有自主呼吸选择哪项通气模式

近年来机械通气模式有很大进展，出现了多种复合型模式、智能型模式和新型自主性模式，但传统持续指令通气（CMV）、间歇指令通气（IMV）和压力支持通气（PSV）等仍是最常用的模式，是用好其他通气模式的基础。同时，现代CMV、IMV、PSV的内涵也出现了较大变化，需要深入理解和逐渐掌握。

一、控制通气（controlled mechanical ventilation，CMV）

呼吸机完全代替病人的自主呼吸，而不考虑患者的自主呼吸情况，呼吸机总是按预先设置的频率、潮气量（TV）或压力，进行规律地通气，适于自主呼吸消失或很微弱的患者。又可分为：

（1）容积控制通气（volume control ventilation，VCV）：即传统意义上的控制通气，简称CV。该通气模式下，TV、呼吸频率、吸呼比时间完全由呼吸机控制。其压力变化为间歇正压通气，现多加用吸气末正压，时间转换。

（2）压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）：指整个通气过程中的压力、呼吸频率、吸呼气时间比由呼吸机控制。

适应证

1．中枢神经系统功能障碍，患者呼吸微弱或没有能力进行自主呼吸；药物引起的呼吸抑制。

2．重度呼吸衰竭，如呼吸肌麻痹、胸部外伤。

3．心肺功能储备耗竭，如休克、急性肺水肿，ARDS，可减轻心肺负荷。

4．需对患者的呼吸力学如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、呼吸功进行准确测定时。

二、辅助通气（assist mechanical ventilation，AMV）

AMV是在患者吸气用力时提供通气辅助，机械通气的启动由患者自发吸气动作来触发，呼吸频率由病人控制，但输入气量由呼吸机预设值确定，吸／呼比也按设定值进行。为部分通气支持方式，病人自主呼吸易与呼吸机同步，患者吸气做功约占呼吸功的1／3，有利于撤机过程。

适应证

1．呼吸中枢的驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。

2．呼吸中枢的驱动力正常，但由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺的顺应性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。

3．允许患者设定自己的呼吸频率，因而有助于维持正常的PaCO2。

三、辅助／控制通气（assist－controlled mechanical ventilation，ACMV）

是将CMV与AMV的结合，也分定容型和定压型，自主呼吸能力强，超过预设呼吸频率为辅助通气；反之，若自主呼吸能力弱，实际呼吸频率等于预设呼吸频率则为控制通气。预设呼吸频率起“安全阀”作用，有利于防止通气过度或不足，也有利于人机的配合。

四、间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）与同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）

IMV也称为间歇强制通气，也分容积、压力控制间歇指令通气两种模式。呼吸机按预设要求间断发挥指令通气作用，每2次机械通气之间是自主呼吸。在自主呼吸期间可加各种“自主性通气模式”，最常用压力支持通气。IMV与A／C模式的差别在于患者能触发产生自主呼吸的通气量，A／C模式中，潮气量由呼吸机产生恒定通气量；而在IMV模式中，潮气量是由患者自己控制，因而是可变的。SIMV：即IMV同步化，是自主呼吸和辅助通气的结合。它与IMV的区别在于SIMV的每次指令通气都是由病人自主努力触发，从而达到同步目的，而IMV时，呼吸机在一定时间内给予患者以强制性通气，而与患者的呼吸状态无关。在SIMV时，自主呼吸的频率和潮气量由病人控制，间隔一定时间行同步IPPV。若在等待触发时间（称同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，触发窗一般为呼吸周期的25%，位于IPPV前。使用IMV或SIMV的原则是将机械指令频率设置在不能完全满足病人通气量需要的水平，给病人留出自主呼吸代偿的机会。自主呼吸弱者，指令频率较高；自主呼吸较强，指令频率较低。使用IMV或SIMV需设置以下参数：①频率：6～14／min；②潮气量；③吸气时间或吸气流速，以确定吸呼比；④触发灵敏度。

适应证

1．呼吸中枢正常，但患者的呼吸肌不能胜任全部呼吸功。

2．患者的临床情况允许设定呼吸频率，以维持正常的PaCO2。

3．撤离呼吸机。

五、压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）

属于部分通气支持模式，由自主呼吸触发呼吸机送气、维持通气压力和决定吸呼气转换，在吸气过程中给予一定的压力辅助，表现为压力限制和流量转换。PSV可用于各种有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。无自主呼吸的患者不能触发PSV送气，不能使用；呼吸中枢兴奋性显著降低，神经－肌肉严重病变，呼吸肌极度疲劳的患者不能有效触发或维持PSV送气，不宜应用；气道阻力显著增加的患者触发和维持PSV通气非常困难，也不适合该模式。患者每次吸气都自动接受预先设定的一定程度的压力支持。用于撤机过程中。自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预设的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，开始呼气。特点：①病人完全自主呼吸，TV的多少取决于PSV压力高低和自主吸气的强度：＜20cmH2O，大部分TV由病人自主获得；＞30cmH2O，TV多由呼吸机提供；②可与CPAP、SIMV、MMV合用。

常用PSV水平为5～30cmH2O，调整PSV水平后，1～2min内可观察到VT和通气频率的变化。当PSV降到5～10cmH2O，如能持续4～8h，即可认为已基本具备完全自主呼吸能力。PSV具有以下优点：①病人控制呼吸频率；②自主呼吸与呼吸机同步性较好，改善了病人舒适程度；③降低呼吸功。

适应证

1．撤离呼吸机：患者呼吸肌所做功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制，可作为撤机的重要模式。

2．长时期的机械通气，通过增加吸气气流，PSV能降低与人工气道和通气机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌，故能减弱呼吸肌的失用性萎缩。

六、持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）

应用于有自主呼吸的患者，在整个呼吸周期中（吸气和呼气）施以一定的气道正压，从而达到防止肺与上、下气道萎缩，改善肺顺应性，对抗严重COPD患者存在的内在PEEP（PEEPi），减少吸气阻力的目的。使用该模式应有稳定的呼吸驱动力和适当的潮气量。CPAP为自主呼吸的病人提供了PEEP所具有的优点，同时减少了PEEP的一些不良反应：①扩张小气道和肺泡，改善功能残气量下降，避免肺泡早期闭合；②严重阻塞性肺疾病可出现动态肺充气过度，产生内源性呼气末正压（PEEPi），CPAP可对抗PEEPi，减少呼吸肌所增加的做功，同时可避免进一步的肺充气过度；③缩短吸气时间（Ti），减少吸气时间与总呼吸周期比（Ti／Tm），增加吸气流速（VT／Ti），改善病人的通气与换气；④降低口腔与肺泡压差，扩张气道，减小气道阻力；⑤改善氧合；⑥避免使用PEEP时造成的对循环系统不良反应及气压伤。

CPAP模式时，患者自主呼吸规则较好，频率设置为0，如合用SIMV，SIMV频率应设置为5～10／min。CPAP的压力水平一般应从2～3cmH2O开始，根据需要增加到10～15cmH2O，最高不超过25cmH2O。可应用于以下情况：①功能残气量下降、肺不张等使氧合作用下降；②气道水肿或阻塞，需要维持人工气道；③准备撤离呼吸机，在撤机的过程中，应用CPAP改善肺泡稳定性和改善功能残气量。

七、压力控制通气（pressure controlled ventilation，PCV）

预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，气流速度很快达到预置压力水平，然后通过反馈系统，使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。表现为吸气压力波上升较陡，平台时间较长，没有尖峰。具有：气道压低，没有峰压；可配合SIMV、PSV和定容方式应用的优点。

在PC－SIMV模式下，既可以压力控制呼吸，也可以自主呼吸压力控制呼吸在吸气时间里维持恒定的吸气压，自主呼吸由患者控制，当压力控制呼吸到来时，辅助窗口打开并等待患者吸气努力，如患者努力达到或超过辅助灵敏度阈值时，呼吸机将送出足够的气流，使气道压达到并保持在所设置的吸气压和PEEP水平。PCV可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者。

八、双相气道正压通气（biphasic positive airway pressure，BiPAP）

BiPAP是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压。病人的基本呼吸方式是连续气道正压（CPAP），但CPAP的水平不恒定，在高、低水平之间切换，是一种无创性通气模式，同时设定呼吸道内吸气正压水平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。与常规通气相比，IPAP等于PSV，EPAP等于PEEP。主要特点是允许自主呼吸在两个压力水平上间断随意发生，从而克服了传统机械通气时，自主呼吸和控制通气不能并存的缺点，提高人机配合程度，避免人机对抗。该模式为一种流量触发系统，应用时需通过鼻面罩进行，因此不需要建立人工气道（如气管切开或插管）。潮气量、流速率和吸气时间均随患者的呼吸力量、所设置的压力和肺顺应性及气道阻力而改变。该模式目前广泛应用于临床，如COPD、哮喘并发呼吸衰竭、ARDS、睡眠呼吸暂停综合征，有创通气向病人自主呼吸过渡。

九、双水平正压通气模式（bilevel ventilation，Bilevel）

Bilevel模式是正压通气的一种增强模式，允许患者在通气周期的任何时刻都能进行不受限制的自主呼气，因而能使患者与呼吸机之间得到较为满意的同步化。Bilevel可使患者在两个不同水平的PEEP上进行自主呼吸。其压力波形如同压力控制通气模式（PCV），但差别在于这种模式能让患者在高水平压力和低水平压力进行自主呼吸。在两个PEEP水平之间转换的通气支持所产生的潮气量，以及患者的自主呼吸共同组成了每分钟通气量。Bilevel包括常规和气道压力释放通气（APRV）两种模式。

常规I∶E比例：Bilevel不受特殊的TH∶TL（高水平PEEP时间到低水平PEEP时间）比例的限制。如果高水平和低水平PEEP上所消耗的时间都足够长，且允许在这两个水平上进行自主呼吸，则称为Biphasic或BiPAP。如设置完好，则患者的自主呼吸在两个PEEP水平上都得到支持。

APRV时，因为所有的自主呼吸均发生在高水平PEEP上，故APRV表示一种TL时间方式（低水平PEEP时间）。在较低PEEP水平所“释放”的压力，其时间只允许肺容量降低，随后即回到高水平的PEEP。

该通气模式具有以下优点：①在PEEP不同水平与患者自主呼吸之间同步转换，增加患者的舒适程度，进一步减少呼吸功。②只要有1．5cmH2O的压力支持，则可在两个PEEP水平上增强所有的自主呼吸。③能扩大压力支持通气的能力。在较低的PEEP水平上，如时间设置足够长则能允许进行自主呼吸，进行压力支持。在较高的PEEP水平，如压力支持水平足够高，也能实现压力支持通气。④Bilevel将BiPAP和PSV的概念结合在一起，通过面罩进行无创通气。

在常规I∶E比例Bilevel通气时，最初设置高和低的PEEP压力水平，可以根据在容量通气时所设置的PEEP和平台压力来调节。设置高和低的PEEP所需时间，可将TH∶TL比例调节为1∶1，与容量通气相类似，较低的PEEP水平可调节至能获得适当的氧合作用，而较高的PEEP水平通常调节至12～16cmH2O，目的是达到适当的潮气量。压力支持水平的设置为辅助患者在高和低PEEP的自主呼吸。

Bilevel在APRV通气时，最初设置的频率与在常规机械通气时设定的频率相似（能达到理想的肺泡通气的频率）。高PEEP水平（通常为10～30cmH2O）由肺部顺应性来决定，调节到理想的平均呼吸道压力（MAP）和每分钟通气量，在此水平的PEEP，能增强自主呼吸。较低水平的PEEP最初设置在3cmH2O，调节至能释放出适当的容量。“释放”时间较短，为1～1．5s。如释放时间超过2s，气体交换可能恶化。呼气时间的设定原则为，使内源性PEEPi保持在低水平，但能防止低顺应性肺泡塌陷。随后再调节呼吸频率和高压水平，以维持理想的PaCO2和pH。当APRV脱机时，随自主呼吸增强，应逐渐降低PEEPH和频率，直到通气单元用CPAP维持。

临床应用APRV时应注意其相对禁忌证，凡气道阻力增高的病人（如COPD和哮喘），临床如听诊发现患者有呼气相的哮鸣音或呼气延长，由于不能在2s内将肺泡排空，故不适合应用APRV。总之，APRV能应用于ARDS病人，可支持ARDS的治疗，并以最佳状态与自主呼吸同步。

十、无创正压通气（non－invasive positive pressure ventilation，NIPPV）

机械通气作为呼吸衰竭和呼吸支持治疗的重要手段，在临床得到广泛普及和应用，但常规人工通气需要气管插管或气管切开，被称为“有创”通气，给病人带来了一定痛苦，而且有些病人不宜进行气管插管或切开，慢性呼吸衰竭病人不可能反复切开，轻、中度可康复期病人难以接受“有创”通气。近年来随着技术的进步，无创通气（指不经过气管插管或气管切开进行的通气）日益广泛应用于临床，并取得了较好的临床疗效。目前无创正压通气主要应用于轻、中度呼吸衰竭，如COPD、哮喘、重症肺炎、肺水肿、睡眠呼吸暂停综合征以及预防呼吸衰竭和COPD的康复治疗。然而对呼吸道分泌较多、严重二氧化碳潴留、呼吸中枢功能障碍、呼吸停止、严重面部创伤等应采用有创通气为宜。目前，无创正压通气多使用CPAP、IPPV单用或两者合用。在不同的呼吸机有不同的模式，如BiPAP、Bilevel等。

十一、适应性支持通气（adaptive support ventilation，ASV）

根据被通气者的胸肺顺应性、气道阻力和呼吸功，设置合适的初始通气参数。通气过程中，呼吸机自动测定上述阻力和呼吸功的变化，并自动调节通气参数。ASV是一种正压通气模式，为一种目标选择性通气。无论病人有无自主呼吸能力，该模式都能适应。当病人无力呼吸或中枢呼吸停止，ASV自动提供控制（指令性）通气，而当病人自主呼吸功能恢复时，ASV又自动转为支持通气，而且在这两种情况下，都是以最小的气道压，最佳的呼吸频率来适应病人的通气目标。因此，在理论上，ASV应能有效防止气压－容量伤、可自动引导病人进入撤机过程，有利于早期顺利撤机。ASV的预设参数有如下。

（1）每分钟通气百分数（%MV）：100%，为成年人提供0．1L／kg的分钟通气量。

（2）气道压报警上限。

（3）体重（kg）。

（4）流量触发／压力触发。

（5）压力斜坡：在压力控制或压力支持通气中可决定所释放压力的上升时间。

（6）呼气触发灵敏度（ETS）：一般情况下，当吸气流量减少到峰流量的25%（＜25%）时，开始呼气，这是PSV时常用的呼气触发灵敏度。Galieo呼吸机可根据具体情况调整ETS从10%～40%，在ARDS病人，可采用＜25%的ETS，而在COPD可采用＞25%ETS。

ASV的撤离：①每次降低吸氧浓度5%～10%。②PEEP／CPAP水平：每次降低2～3cmH2O。③手术后通气：降低每分通气百分数（%MV）到80%，第二步可降低到50%；如果压力支持的吸气压力低于7cmH2O，而且病人能维持正常的每分通气量，可考虑拔出气管插管。④长期通气：每次减少%MV20%，观察病人自主呼吸活动（触发）和每分通气量。如果压力支持的吸气压低于7cmH2O，而且病人能维持正常每分通气量，气道闭合压力（P0．1）、浅快呼吸指数达力量值时，可考虑拔管。

ASV具有以下优点：①可自动调节适应患者的通气需要；②避免患者发生压力伤、容量伤、防止窒息和呼吸频速，预防PEEPi的发生；③可提供安全的最低每分钟通气量；④可用作自动撤机支持系统。

十二、按比例辅助通气（proportional assist ventilation，PAV）

简称成比例通气。传统呼吸模式是呼吸机控制人为主，被通气者仅能进行有限的调节；PAV则是被通气者完全控制呼吸机，而呼吸机对人的呼吸能力进行不同比例的放大。在整个吸气过程中对病人瞬间吸气努力进行通气支持，呼吸机产生与病人用力成比例的压力，病人用力越大，机器产生的压力就越大。例如：PAV1∶1指吸气气道压的1／2由呼吸肌收缩产生，1／2由呼吸机给予，患者通过改变自主呼吸的用力程度改变呼吸机提供的通气量，而两者的呼吸功比例维持在1∶1不变，即呼吸机放大自主呼吸能力1倍。理论上PAV较PSV有更好的同步性和生理学效应，但实际上并非如此，可以出现辅助通气不足或过度，甚至通气失控，目前PAV处于临床应用的初期阶段，需进一步完善。

十三、反比通气（inverse ratio ventilation，IRV）

常规通气和自然呼吸时，吸气时间（Ti）＜呼气时间（Te），若设置Ti＞Te，即为反比通气。因不符合呼吸生理，常需镇静药、肌肉松弛药抑制自主呼吸。有定压（PC－IRV）和定容（VC－IRV）两种形式。后者常需大量的镇静药、肌肉松弛药抑制自主呼吸，一般不宜应用。前者对镇静药、肌肉松弛药的需求量较小。曾较多用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗，现在使用较少。

主要优点：①Ti延长，气体分布更均匀；气体交换时间延长，改善气体交换；气道峰压和平台压相应下降，可以预防气压伤。②Te缩短，气道产生PEEPi，增加FRC，有利于萎陷的肺泡复张。主要缺点：①与自主呼吸不能协调，需用镇静药、肌肉松弛药抑制自主呼吸；②Ti延长，肺泡扩张时间延长，与PEEP或PEEPi共同作用可加重对心血管系统的抑制；③PEEPi在肺泡内分布不均，改善换气功能的效率较低。

例如：ARDS时，肺部弥漫型病变呈不均匀分布，各肺泡单元阻力和顺应性变化不一。病变严重的肺泡需较长时间去充盈，而常规比例的通气肺泡不能得到适当的充盈仍处于塌陷状态，导致肺内分流持续存在、严重的低氧血症。IRV增加了吸气时间，使肺泡得到适当的充盈，故能改善肺内气体分布。同时在呼气相，肺泡内没有时间排空到静止容量，气体在肺部陷闭，陷闭的气体在肺内产生内源性PEEP。IRV的使用可使功能残气量增加、肺内分流量降低和无效腔通气减少，因而改善氧合。但由于平均气道压和总PEEP的增加，这一模式对血流动力学的影响较大。

呼吸机设置：①FiO2为1．0。②I∶E为1∶1。③调节吸气压力，使潮气量达10～12ml／kg，通常压力设为吸气峰压（PIP）的1／3～1／2。一般应采取较低的压力以期获得较大的潮气量、每分钟通气量和合适的PaCO2；若肺的顺应性较差，可试用较小的潮气量。④呼吸频率：20～25／min，使呼吸增快，在呼气完成前，下一次呼吸已经开始。⑤PEEP的设置：一般为5cmH2O，由于应用IRV尚有PEEPi。

应用IRV时，应监测呼出气的潮气量、PEEPi水平、PIP（吸气压力＋设定的PEEP）以及血流动力学变化。对患者需适当应用镇静药或肌肉松弛药。

十四、气道压力释放通气（airway pressure release ventilation，APRV）

在APRV期间，患者在自主呼吸的基础上接受CPAP，在呼气阀门间断打开，释放出一定的压力低于预先设置的压力或低于周围的压力，因而同时间应用了两种水平的压力：CPAP水平、气道压力释放水平。气道压力释放后，仍保留CPAP水平。呼吸机需要设置：CPAP、气道压力释放频率，气道压力释放的压力水平和气道压力释放的时期。

应用APRV模式，在CPAP水平期间，FRC保持在一定水平；压力释放期间，在气体被动释放出后，FRC降至一个新水平。在气道压力释放时肺部被动排空，使肺泡通气增加并促进CO2呼出。压力释放与呼气末暂停相似，应考虑到最佳释放时间，压力释放的时间通常为1．5s。严重的限制性肺部疾病患者，这一时间对于完全呼出气体是不恰当的，因而这类患者应列为APRV的相对禁忌证。APRV可增加肺容量和顺应性，防止呼吸肌萎缩，通过降低肺容量来促进CO2排出。平均气道压也不超过CPAP水平，PIP也较低，因而降低了气压伤的可能性，对循环系统的影响也较小。APRV为自主呼吸模式，不需对患者使用镇静药及肌肉松弛药。该模式可应用于：①ALI引起的FRC降低，以及肺顺应性减少，但呼吸肌的强度或呼吸中枢驱动力尚正常；②手术后轻度的呼吸功能不全。

十五、适应性压力通气（adaptive pressure ventilation，APV）

根据测定的呼吸力学参数自动调节气道压力及流量，来达到目标潮气量，而且目标潮气量是以最低的气道压力来提供的。在通气切换的任何时相，理想的自主呼吸并不受损害，因此APV可用于压力预置型通气的各种模式，如PCV、P－SIMV等。此模式与西门子公司Servo300通气机上配备的“压力调节容量控制通气（PRVCV）”基本相同。

十六、容积固定压力支持通气（volume－assured pressure support ventilation，VAPSV）和压力调节的容量控制（pressure－regulated volume control，PRVC）

是保证容积的压力支持通气。呼吸机以最低的压力达到预设的潮气量。呼吸机随着肺的顺应性、阻力、通气／压力关系的变化而自动调节吸气压力。呼吸机的设置包括，呼吸频率、吸气时间、潮气量。适于呼吸肌力较弱或不稳定的患者，而确保每分通气量不减少。

VAPSV与容量支持通气（volume support ventilation，VSV）：患者每次吸气得到压力支持，而且每一预置的潮气量得到保证。为PRVC与PSV的联合应用。其基本模式为PSV，为保证PSV时的潮气量稳定，呼吸机根据每次呼吸所测定的顺应性和压力－容积关系，自动调节PS水平。

上述模式可应用于缺乏稳定和可靠的呼吸驱动、准备撤机的患者，对肺顺应性差的患者也是一种有用的通气模式。该模式是压力控制和容量控制的结合，所需的通气压力低，而潮气量得到保证，减轻了肺气压伤的可能。

十七、压力增强（pressure augmentation）

压力增强是一种不仅可提供与病人同步的压力支持通气，同时也能提供有容量保证作用的容量支持通气的机械呼吸模式。压力增强可用于容控呼吸的任何模式，包括ACMV／SIMV期间。一旦压力增强被使用，所有在这些模式里的“容量控制”呼吸变成“容量保证”。压力增强需进行以下设置：吸气压、潮气量、启动压力增强、调节吸气峰压报警、设置峰流速。

十八、强制每分钟通气量／最小分钟通气量（mandatory minute ventilaion，MMV）

MMV是呼吸机按照预先设定的某一恒定的分钟通气量进行机械通气治疗。如果患者的每分钟自主呼吸通气量小于预定的每分钟通气量，不足部分由呼吸机来提供；如自主呼吸的通气量已大于或等于预定的每分钟通气量，则呼吸机不再提供通气辅助。在SIMV／CPAP模式下，当呼吸机监测到分钟通气量下降，低于设置的MMV水平或窒息报警产生，则MVV功能启动，呼吸机将按一定的频率执行容控呼吸直到所监测到的分钟通气量达到或超过MMV为止。当监测到分钟通气量超过临床设置MVV水平1LPM或10%时，呼吸机自动回到原来临床的设置频率。MMV可由容量切换或压力切换的通气模式来执行。能提供MMV的通气模式包括：最低每分钟通气（minimum minute ventilation），增强型每分钟通气（augment minute ventilation）和延伸型强制每分钟通气（extended mandatory minute ventilation，EMMV）等。

MMV的应用指征为：①一种撤机方式，在撤机过程中保证有效通气量，从而减少监护程度；②当患者的通气驱动中枢变化较大时，MVV可作为通气支持的过渡阶段；③能保证为有呼吸暂停、呼吸肌无力以及其他呼吸功能不全的患者提供足够的通气量。

十九、液体通气和俯卧位通气（liquid ventilation and prone position ventilation）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见的一种危重症，病死率高，尽管有多种通气模式可供选择，但效果仍不理想。液体通气（liquid ventilation，LV）治疗ARDS是20世纪90年代提出的一种新的通气模式，基础和临床研究表明，能改善ARDS的气体交换，提高肺顺应性，降低气道压力，且不良反应小，但目前尚需大量的临床试验进一步验证。液体通气可分为全液体通气和部分液体通气。全液体通气是指肺内注入相当于肺总量的全氟化碳（PFC）液体，通过特殊液体通气装置进行LV。部分液体通气是指向肺内注入相当于功能残气量的PFC，用传统的方法进行通气。通过气体潮气量通气使肺内PFC持续的氧合并与肺泡行气体交换，不需要体外氧合及除去二氧化碳的装置。研究显示，部分液体通气72h后，ARDS病人肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响，但病人预后均无明显改善，病死率仍高达50%左右。对于年龄＜55岁的病人，部分液体通气有缩短机械通气时间的趋势。部分液体通气能改善ALI／ARDS病人气体交换，增加肺顺应性，可作为严重ARDS病人常规机械通气无效时的一种选择。

俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。虽然俯卧位通气尚未作为ARDS常规的治疗手段，但对于需要高吸氧浓度或高气道平台压力通气的重度ARDS患者，应考虑采用俯卧位通气。此外，有研究显示，肺外原因导致的ARDS应用俯卧位通气的效果可能较肺内原因导致的ARDS效果好。严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为相对禁忌证。另外，体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见。

二十、神经电活动辅助通气（neural adjusted ventilatory assist，NAVA）

NAVA是一种全新的通气模式，其工作原理是通过监测膈肌电活动，感知患者的实际通气需要，并提供合适的通气支持。NAVA的工作流程可以描述为膈肌电活动强度信号的感知、传输和反馈的过程。与传统的机械通气比较，NAVA的工作原理发生了根本性的变化，无需设置压力、流量触发以及压力、容量支持水平等参数，取而代之的是膈肌电活动强度（Edi）信号触发水平和NAVA支持水平。当患者的Edi信号强度达到预设的触发水平时，就启动一次通气，此时呼吸机根据预设的NAVA支持水平给予压力驱动。整个呼吸过程的启动、维持和吸呼气转换均由患者控制，实际获得的潮气量由患者呼吸驱动的大小而定。NAVA是新近进入临床的机械通气模式，临床经验应用有限。根据目前的临床使用经验，以下病人可能将从中获益。①存在明显呼吸疲劳的呼吸衰竭患者；②准备脱机或脱机困难的患者；③应用传统机械通气存在明显人机不同步的患者；④婴幼儿及呼吸中枢发育尚不完善的病人。NAVA通气也存在一些禁忌证，包括严重呼吸中枢抑制、高位截瘫、严重神经传导障碍、严重电解质紊乱导致的膈肌麻痹以及食管梗阻、穿孔、严重食管静脉曲张出血、上消化道手术等。NAVA应用中还存在很多尚待明确的问题。包括①NAVA水平设置：Edi可以用来直接调节通气支持水平，而通气支持水平过高对Edi有抑制作用。因此，需要设置合适的NAVA水平，既能减轻患者呼吸肌肉负载，还要保证通气效果。②膈肌电极导管的正确定位。需要防止打嗝、呕吐、体位改变等意外事件对膈肌电极导管位置的影响。③后备的安全通气模式：若膈肌电活动长时间停止时，NAVA则无法运行，呼吸机上需设置合理的后备安全通气模式。虽然NAVA的应用还处于起步阶段，但其具有良好的前景。从利用压力／流量触发转变为利用Edi触发的机械通气技术是一个大的转变，这将涉及人们对于原理方法、操作程序、设置装备认识的改变，将是一个长期的过程。

二十一、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）

ECMO是指通过胸腔外血管插管进行的长时间体外心肺支持。ECMO作为一种危重患者的治疗手段，主要用于循环支持、呼吸支持及替代体外循环3个方面。经过40余年的研究与临床应用，在新生儿呼吸衰竭领域已成功地应用于体外呼吸支持和（或）循环支持，成为新生儿顽固性呼吸衰竭的标准治疗方法，在成人型呼吸窘迫的患者也有部分报道。目前认为ECMO是治疗ARDS、外伤后急性呼吸衰竭等可逆性、严重呼吸衰竭的重要手段。在新生儿和小儿呼吸衰竭的存活率显著提高，尽管对成年患者的生存率改善不明显，但在防治VALI方面取得了良好的效果。当ARDS患者在机械通气治疗无效的情况下，ECMO作为一种改良的人工心肺机，通过体外膜肺氧合器的作用，进行O2和CO2的气体交换，是一种维持患者生命的办法。ECMO按循环线路的不同，主要分为静脉－静脉转流（V－V）、动静脉转流（AV－V）和静脉－动脉转流（V－A），其中静脉－静脉转流（V－V）多用于单纯呼吸功能衰竭的患者，采用体外呼吸支持的益处是将部分血液引流到体外氧合后再注入体内改善机体供氧排除CO2，部分代替肺的气体交换，使肺负担减轻，避免过高条件的机械通气导致肺损伤。ECMO的使用，能保证患者机体有充分的氧供与循环灌注，此时呼吸机模式可以调到较低辅助模式，维持有效循环，使心肺获得休息，在改善组织脏器缺氧的同时，为肺功能恢复争取了时间。研究表明，基础肺病变可逆者疗效好、存活率高，而衰竭脏器多者病死率高。据文献报道，呼吸机应用7d以上是ECMO应用的相对禁忌证，在决定使用ECMO之前，要充分考虑肺功能是否能够恢复，如果判断肺功能无法恢复，则应用ECMO亦不能挽救患者生命，因为ECMO只能起到改善缺氧减少呼吸机相关肺损伤的作用，仅仅是支持治疗，对肺功能本身的恢复没有帮助。

临床应用ECMO需注意以下几点：①ECMO不是治疗性手段，仅能延长患者的生存时间，一旦估计病变不可逆，就不应选择ECMO；②ECMO必须与常规机械通气同时应用，因为ECMO仅能对一部分血液进行气体交换，即仅能取代部分心、肺功能；③ECMO的血流量必须足够，一般至少需要每分钟1．3L／m3；④机械通气参数的选择无统一标准，总体上以不增加气压伤的发生为原则，PEEP的选择与常规机械通气相似，一般在8～12cmH2O；⑤体外氧合疗法属于高技术、复杂的治疗手段，所需人力、财力、物力都很大，一旦病情缓解，应尽早撤机，或用常规机械通气过渡后撤离。