第二节骨髓移植护理

骨髓移植（bone marrow transplantation，BMT）属造血干细胞移植的一种，是指将正常的骨髓造血干细胞通过静脉回输至患者体内重建骨髓造血功能的过程。目前，BMT已成为多种血液病和实体瘤公认的合理的治疗手段，并在治疗中占有重要的地位。造血干细胞移植的研究早在20世纪初便开始了，20世纪80年代因血制品、新型抗生素和造血因子的应用，移植成功率得到了很大的提高。目前全世界有400多个造血干细胞移植中心，每年进行的BMT迄今已超过2万例。我国自1963年就开始尝试进行BMT，直到20世纪80年代才有成功的报道。据我国骨髓移植登记处统计，目前全国已有24个省市60余所医院开展了这项工作，移植病例数已达1　840例（统计至1998年底）。

随着BMT理论、实验以及临床治疗的不断发展，BMT的护理亦相应得到了提高，骨髓移植护理的理论性、专业性、实践性及系统性日趋增强，因此对从事该专业的护理人员提出了更高、更新的要求。

一、概述

（一）分类

骨髓移植按供体不同分自体骨髓移植（autologous BMT或auto BMT，ABMT）和异体骨髓移植（allogenic BMT或allo－BMT）。

ABMT是指采集患者缓解期或造血功能未受累的骨髓并进行适当的体外保存，经患者预处理［大剂量化疗和（或）放疗］后，再移植给自身以重建造血和免疫功能的治疗方法。其优点：①不受供髓者的限制；②基本不受年龄的限制；③移植后无移植物抗宿主病（GVHD）的发生；④间质性肺炎（IP）等并发症的发生较轻。ABMT的主要缺点在于移植后复发率较高，其原因是由于回输骨髓中可能含有无法测定的残留白血病细胞，并且缺乏移植后移植物抗白血病细胞的作用。

Allo－BMT是指将他人的骨髓造血干细胞通过静脉回输至患者体内重建骨髓造血功能的一种治疗方法。allo－ABMT需要组织相容性抗原（HLA）与受者配型一致的供髓者，是根治白血病等恶性肿瘤最有效的方法之一。其优点：①部分病例有根治的可能；②移植后无病生存期较长；③移植后复发率较ABMT低。Allo－BMT的主要缺点供髓来源有限，移植并发症相对较重。为了扩大供髓的来源，近年来国内外做了大量的工作，相继建立了骨髓库，并有不少成功的病例报道。骨髓库的建立为Allo－BMT提供了广阔的治疗前景。

（二）适应证

1．allo－BMT适应证　allo－BMT主要用于恶性血液病和实体瘤的治疗，常见的适应证有：

（1）恶性血液病：包括急性淋巴细胞性白血病（ALL）、急性髓性白血病（AML）、慢性粒细胞性白血病（CML）、骨髓增生异常综合征（MDS）、多发性骨髓瘤（MM）。

（2）实体瘤：非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、卵巢癌、黑色素瘤等。

（3）其他疾病：重型再生障碍性贫血、放射病、重症免疫缺陷病、某些先天性代谢性疾病、重症地中海性贫血等。

2．ABMT适应证　凡是对化疗（放疗）较敏感，且骨髓未受累或虽有造血组织受累，经治疗达到骨髓缓解的各种恶性肿瘤患者，在治疗过程中由于对造血系统毒性等作用的限制，化疗和放疗的剂量不能进一步增加，从而使肿瘤得不到根治者，都是ABMT的适应证。ABMT目前主要用于恶性血液病及部分实体瘤的治疗，ABMT常见的适应证有：

（1）恶性血液病：急性髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征等。

（2）实体瘤：非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、卵巢癌、黑色素瘤等。

（三）基本过程

骨髓移植的过程较复杂（图30－1），主要有以下几个步骤。

图30－1　骨髓移植的过程

1．选择受者和移植的种类　患者须具备适宜的身体状况和经济状况。

2．预处理　骨髓移植前为了最大程度地杀灭患者体内残存的肿瘤细胞，须进行预处理，即超大剂量化疗和（或）全身照射（TBI）。TBI的生物效应及临床表现达极重度骨髓型急性放射病的表现，按病程可分为4期，即初期、假愈期、极期和恢复期。TBI可采用60钴源或直线加速器照射（图30－2）。若患者行分次照射，须准备简易层流罩（图30－3）。

3．采髓　若为异体移植须为患者找出组织相容性抗原（HLA）配型一致的供髓者进行骨髓采集；若为自体移植须在患者预处理前采集自身缓解期或造血功能尚未受累的骨髓并进行适当的体外保存。

为确保供髓者的安全，供者多在骨髓采集前1周采集自体循环血400～600ml供手术时回输，以提高骨髓的采集量。骨髓采集术应在手术室无菌条件下进行。常采用硬膜外麻醉或腰麻（国外常采用全身麻醉），采髓部位常选髂后及髂前上棘多点穿刺，抽取病人的骨髓液相当于10ml／kg，所采有核细胞总数要求为3×109／kg。采髓中洗手护士将采集的骨髓和肝素化的保养液（肝素－1640）以2∶1混合成骨髓悬液，经过80目和100目不锈钢网滤筛，去除脂肪颗粒及骨渣，计算骨髓量及细胞数后，按无菌技术装袋，贮存于深低温，骨髓液同时做细菌培养。在骨髓采集中为避免失血性休克，所抽骨髓量与输液量比例宜为1∶2．5～1∶3，液体的组成最好是复方乳酸林格液、右旋糖酐、706代血浆等，与此同时回输自身血，以保证血容量。

图30－2　TBI时使用的直线加速器

图30－3　Fr TBI时使用的简易层流罩

4．骨髓回输　输注供者（异体或自体）骨髓悬液，异体骨髓回输应尽量在采集后6h内完成，以免影响造血干（祖）细胞的损失。若为自身骨髓移植，回输时间多在预处理后24～70h内，骨髓回输前须将冷冻的骨髓在38～40℃水溶液中复温。回输的途径主要采用静脉输注，输注导管采用无滤网的输液器（防白细胞吸附），回输前静推地塞米松5mg以减少输血反应，滴速按60～70g滴／min静滴，回输时间一般不宜超过3h。与此同时另一处静脉输入鱼精蛋白以中和肝素，一般1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。

5．其他　骨髓移植后须进行GVHD等并发症的预防和治疗以及支持治疗，患者造血功能重建后逐步撤除全环境保护。

（四）全环境保护

1．全环境保护的涵义　全环境保护（total protected environment，TPE）目前国内外尚没有确切的定义，其内涵一般包括两个方面，即空间环境和人体环境。空间环境包括患者的生活环境和医护人员的工作环境。人体环境包括患者和医护人员两种环境，患者环境又包括体外和体内两种环境。全环境保护主要是指通过采用各种措施，最大程度地提高上述环境的洁净度，以保证患者的安全。

（1）空间环境：是指患者所处的无菌生活空间及其连接工作操作系统的整个外部环境。根据移植的工作需要，一般将这个空间划分为5个区域：超净区（百级无菌病室）、洁净区（治疗室、配餐室、药浴室间等）、相对洁净区（医护办公室、值班室、卫生间、风淋区等）、清洁区（更衣室、浴室等）、相对清洁区（探视室、准备间、会客外走廊等）（图30－4），进入各室均有严格的要求。

图30－4　层流病房各区域划分

（2）层流无菌室：层流室的工作基本原理是用电动鼓风机将室外空气先通过有聚酯聚醚型泡沫塑料制成的初效空气过滤器，再经用高级超细玻璃纤维滤纸和硬质波纹纸相间的高效过滤器过滤后，将空气中直径＜0．25μm的微粒滤除达99．99%，形成高度净化的空气。按照美国航空宇宙局（NASA）关于洁净度的标准（表30－1），以每立方英尺容积无菌室中微粒数来定级，可分为：100级、10　000级和100　000级3级。无菌层流室可达100级最佳洁净标准。

根据气流方向，将层流空气分为垂直层流和水平层流两种。前者是指气流从顶部垂直降下，从底部吹出（天棚－地板层流式）；后者则从一侧墙吹出，由对侧墙吸入（墙－墙层流式），临床可根据需要来选用。

无菌层流室的目的是保持患者在骨髓移植期间，在经超大剂量放、化疗及应用大剂量免疫抑制剂致免疫功能极度低下及粒细胞极度缺乏的情况下，处在高度净化的环境中，预防各类严重感染的发生。

表30－1　NASA规定无菌室空气洁净度标准

（3）人体环境：包括医护人员和患者两种环境，后者又包括体表环境和体内环境两部分。体表环境是指与空气直接接触的人体部位如全身皮肤、指（趾）甲、毛发、眼、耳、鼻腔、口腔、咽部、呼吸道等；体内环境包括胃肠道系统、循环系统、各组织器官及浆膜腔等。患者是一个很重要的污染源，正常人每1ml唾液就有6．3亿个细菌，体表有1亿～20亿个皮屑，4d可以掉光但又不断生成，每天要掉2　500万，其皮屑中有5%～10%带菌；另外，手、食物、水和空气中的细菌随时都可能带进无菌病房和体内造成感染。体内环境是内源性感染的主要场所。全环境保护的目的就是最大程度地保持体内外环境的高度净化。

2．全环境保护的基本条件和要求　全环境保护措施在骨髓移植治疗中起到了积极有效的作用，各单位全环境保护设施和措施不尽相同，但要达到最佳全环境保护须具备以下条件和要求：①整个环境必须是独立的（包括独立的护理单元）；②必须具备环境、人体及各种物品、药品的消毒和灭菌装置；③所有空间环境的空气应充分除尘和除菌；④层流无菌室的微生物应迅速而有效地排出室外；⑤整个环境不能有微生物和微尘的堆积；⑥层流无菌室内应预防微生物和微尘的发生，发生后须防止扩散；⑦所有物品均应能够耐受灭菌措施；⑧人体环境（包括医护人员）的消毒和灭菌必须按要求严格而有效的进行。

二、监测与处理

（一）骨髓回输的监测

在骨髓回输中应注意观察以下内容：

1．溶血　异基因骨髓回输时如供体与受体血型不合，虽经分离去除供体的红细胞，但仍可因少量剩留的红细胞产生溶血。而自身骨髓移植者，骨髓须复温处理，由于骨髓悬液中未完全分离的红细胞在融化过程中被破坏，也可产生溶血，出现血红蛋白尿。因此在回输骨髓时应密切观察受体有无腰酸、皮肤黏膜颜色及尿液的变化。输注开始时速度宜慢，10～15min后确无任何不适，方可按规定速度输注。定时测定尿pH值，使尿pH值在7～8范围内。碱化尿液，并嘱患者多饮水，保护肾功能。

2．菌血症　骨髓采集过程中，保养液的准备、骨髓的采集、骨髓的过滤分装、体外处理及回输等各个环节，骨髓均有被污染的可能，虽分离骨髓时加适量的抗生素预防，但在骨髓回输中仍须观察菌血症的表现。自身骨髓移植患者在骨髓回输的过程中，患者可能出现低热、荨麻疹，重者畏寒、高热、抽搐等，其原因主要是冷冻的骨髓在融化过程中白细胞分解释放致热源所致。

3．心肺功能　骨髓回输过程中，由于回输速度相对较快，使循环负荷增加，故应密切观察心率、血压、呼吸变化及肺水肿的体征。

4．脂肪栓塞　骨髓回输过程中，特别是异基因骨髓回输时，未分离的骨髓中往往含有脂肪颗粒，若处理不当，易造成肺及其他组织的栓塞，因此回输时应悬挂片刻后再输注，并且须去除剩余的10ml骨髓。

5．呼气异味　自身骨髓移植患者，由于冷冻的骨髓中含有保护剂二甲酸亚砜（DMSO），在回输后24～36h可从呼吸道排出，表现为呼气中有难闻的大蒜异味，敏感的患者可出现恶心、呕吐。护理中给患者做好解释，并嘱其多漱口或饮薄荷饮料，以减轻不适。

6．出血　骨髓采集时须用一定量的抗凝剂，使用不准或回输过量都将导致出血，故骨髓回输时，须严密监测和观察出血倾向。

（二）医源性急性放射病的监护

骨髓移植前为了最大程度地杀灭患者体内残存的肿瘤细胞，须进行预处理，即超大剂量化疗和（或）全身照射（TBI），其TBI的生物效应及临床表现达极重度骨髓型急性放射病的表现。急性骨髓型放射病按病程可分为4期，即初期、假愈期、极期和恢复期，具体临床表现及护理如下。

1．初期（照射即刻至照射后3d）

（1）临床表现：患者经致死量TBI后，1～2h甚至立刻出现不同程度的胃肠道反应，如频繁的恶心、呕吐、腹痛、腹泻（稀水便、黏液血便）；眼结膜充血水肿；腮腺肿痛；口腔黏膜苍白，舌苔厚腻，口唇肿胀或合并水疱；全身症状明显，如发热、乏力、头昏等。

（2）护理要点：①密切观察生命体征：观察神志，定时测量血压、脉搏、呼吸，详细做好特护记录。②镇静止吐：TBI后患者应绝对卧床休息，保持安静，必要时应用镇静剂。对于恶心、呕吐明显的患者，在使用止吐剂的同时，鼓励患者做深呼吸运动以减轻胃部不适；呕吐时取半卧位或平卧位头偏向一侧，防吸入性肺炎发生。呕吐后用4%苏打水或2%复方硼酸液交替含漱。注意观察呕吐物、排泄物的性状、颜色和数量，有疑问者及时送检。注意有无肠麻痹、肠套叠和肠穿孔的表现，儿童更须加强看护，防止坠床意外，每晨留取大、小便常规。③防高尿酸血症：大剂量TBI后，体内大量血细胞被分解破坏，产生大量尿酸，易引起高尿酸血症。因此照射后应注意观察尿的颜色和量，定时测定尿pH值，嘱患者多饮水，保证每日进水量在2　000～2　500ml，并按医嘱应用碱性药物以碱化尿液。④保证水电平衡：照射后呕吐、腹泻易造成水、电解质和酸碱平衡紊乱，故须定期测定电解质和二氧化碳结合力。护理人员要熟悉水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现，有计划地安排输液顺序，保证出入量的平衡，每日称体重，准确记录24h出入量。

2．假愈期（照射后4～6d，有时不明显）

（1）临床表现：进入此期，患者自觉症状好转，有“痊愈感”，但外周血象却呈直线下降。如果患者此期不注意休息、治疗，被假象所迷惑，可导致病情的加重。由于个体差异，部分患者假愈期不明显或从初期直接进入假愈期，因此在护理上应引起重视，有所准备。

（2）护理要点：①绝对卧床休息，避免过量活动：向患者解释不要盲目乐观的意义，对极期的到来做好思想准备。②密切观察出血倾向：每日对患者全身皮肤黏膜做全面仔细的检查，观察有无脱发、出血点增加等极期先兆表现。密切注意有无鼻出血、咯血、尿血和便血情况，密切观察内脏及颅内出血的各种指征。为预防出血，嘱患者勿食硬性食物；尽量减少穿刺，注射后压迫时间延长；防碰撞、搔抓、擦伤等机械损伤。隔日查血象，了解疾病的发展状况。③密切观察潜在感染迹象：注意观察患者体温变化、热型特点和伴随症状。详细检查可能的感染灶，如扁桃体炎、腮腺炎、肛周炎和尿路感染。加强龋齿护理，有效处理疱疹、疖肿局部感染灶，加强肛周护理。④加强营养，增强免疫力：除静脉补充营养外，鼓励患者多进食，以流质、半流质营养丰富饮食为主，少量多餐。

3．极期（照射后7～28d）

（1）临床表现：患者一旦出现脱发、皮肤黏膜出血点增加、血象急剧下降，标志着极期的到来。极期患者骨髓呈衰竭状态，可出现发热、乏力、纳差等全身症状，可出现皮肤黏膜及重要脏器的出血，也可并发局部和全身的感染，由于患者极期骨髓造血与免疫功能严重抑制，常可并发致死性感染和出血。

（2）护理要点：①加强全环境保护护理：定期对环境、物品及人员作监测。以往的监测结果表明，加强鼻、咽、肛部护理极为重要。②密切观察病情：对重要脏器的功能进行监测。③有效防治感染：积极有效地处理口腔疾患，如水疱小则让其自行吸收，大则无菌下穿刺；溃疡可用膜、悬液、散剂等外贴、涂布和喷洒；真菌感染可用龙胆紫、制霉菌素悬液涂布，并加用碳酸氢钠等漱口液含漱。积极有效地控制腹泻，腹泻后注意肛门清洁，肛周涂2%氯己定（洗必泰）冷霜；便后及每晚予1∶5　000高锰酸钾坐浴，氯己定栓纳肛；痔脱出或肛旁脓肿者，可予30%硫酸镁湿热敷，有切开指征的肛旁脓肿要及时切开，定时换药，局部使用抗生素。④有效防治出血：制定预防出血措施，包括选用质软、少纤维的食品，禁辛辣油炸之食；禁忌刷牙，口腔护理动作轻柔；禁掏鼻及用力擤鼻；擦浴时注意水温，皮肤细嫩处擦洗动作轻柔；提高穿刺成功率，尽量减少肌注，压迫时间宜长；极期绝对卧床休息防外伤；做好输注血制品的观察和护理。⑤加强心理支持：帮助患者解除忧郁，树立战胜疾病的信心和勇气。

4．恢复期（照射后29d以后）

（1）临床表现：患者恢复期症状改善，精神食欲恢复，骨髓造血功能及免疫功能重建，血象回升。

（2）护理要点：恢复期实行逐步开放式护理，以完全隔离状态过渡到半隔离状态，最后完全撤除隔离；饮食从无菌饮食过渡到普食。由于患者长时间卧床，可影响骨关节和肌肉的功能，因此须循序渐进地进行功能锻炼。恢复期还须注意加强营养，防治受凉感冒，保证充足的睡眠。

（三）骨髓移植后并发症的监护

1．口腔黏膜炎　口腔黏膜炎多发生于舌、颊、唇等不角化或不全角化的黏膜，而硬腭、牙龈等角化黏膜受累较少，是骨髓移植患者常见而严重的并发症。其发病率高、危害严重，不仅影响移植患者的供给和治疗的连续性，而且也是致死性感染的主要因素，直接影响移植的成败。据文献报道64%化疗患者的败血症是由口腔黏膜炎所致。应重点予以监护。

（1）原因：①移植预处理严重地影响了口腔黏膜的周期；②骨髓抑制，中性粒细胞骤降；③口腔中单纯疱疹病毒阳性者口腔黏膜炎发生率高；④有移植物抗宿病者，口腔黏膜炎发生率高。

（2）防护：①移植前，彻底检查口腔的情况，去除隐患；②入层流室后须加强口腔护理，定时漱口水交替含漱。对行甲氨蝶呤预处理的患者，予生理盐水500ml＋甲酰四氢叶酸钙9mg＋维生素B121mg＋胰岛素12U含漱；③饮食选用质软、少纤维，禁辛辣、禁油炸食物；④每1～2周对口腔黏膜及咽部做微生物检测；⑤口腔黏膜炎的处理。疼痛者给予1%达可罗宁液含漱；溃疡者给予溃疡膜、溃疡液、锡类散外贴或外涂；唇周疱疹者给予无环鸟苷或干扰素外涂；口腔真菌者给予龙胆紫、制霉菌素悬液外涂。

2．感染

（1）易感因素及病原菌：骨髓移植患者移植后容易发生感染，主要因为患者预处理后，造血及免疫功能受到严重破坏，加之预处理后易并发口腔黏膜溃疡及其他部位黏膜的损伤，锁骨下静脉导管的放置等，均易造成微生物的入侵。感染的病原菌，列居首位的是大肠杆菌，其次为绿脓杆菌、肠杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、厌氧杆菌等。病毒感染常见有巨细胞病毒感染（CMV）和带状疱疹病毒，其发生率可高达40%以上。真菌的病原体常为念珠菌、曲霉菌。

（2）防护：①及时发现感染病灶，注意有无典型症状和体征，注意血、尿、粪等培养的结果，注意体温的变化；②严格全环境保护措施，加强分期护理。

3．出血

（1）观察内容：①出血部位：常见于口腔和鼻黏膜，躯干、四肢皮肤也多见。口腔黏膜出血多见的原因是其毛细血管表浅、黏膜薄，加之咀嚼运动及口腔擦拭，增加了损伤的机会。②出血时间：出血主要发生在极期，而出血初发时间在极期前1～3d，这时血小板一般为16～45×109／L，一旦出现出血，提示极期即将来临。出血持续时间与血小板水平不一致，血小板＞50×109／L仍存在出血，说明出血不仅与血小板数量有关，而且与其质量有关。

（2）防护：①避免外伤引起出血，各种处置及操作动作轻柔，避免肌注，减少静脉穿刺；②注意饮食和口腔护理，饮食质地柔软，禁辛辣、油炸食物，禁刷牙，予口腔护理；③注意皮肤黏膜护理，避免刺激、摩擦，衣着松软，毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血；④浅表部位出血可予压迫止血，严重出血应遵医嘱予止血剂及输注血制品。

4．出血性膀胱炎

（1）发生因素：①大剂量环磷酰胺（CTX）是骨髓移植合并出血性膀胱炎最主要的原因。临床分急性和迟发性两种类型，急性者用药后即发生，停药后即恢复，迟发性一般在治疗后4～6周出现；②TBI可致出血性膀胱炎；③长期应用白消安者易出现出血性膀胱炎；④有腺病毒Ⅱ型、巨细胞病毒、流感病毒A型阳性者出血性膀胱炎多见。

（2）临床分级：根据血尿程度不同，可分为4级：Ⅰ级：镜下血尿；Ⅱ级：肉眼血尿；Ⅲ级：肉眼血尿伴血块；Ⅳ级：肉眼血尿伴泌尿系梗死。

（3）防护：①充分补液：一般在用药前日或用药后2d，每日输液量在4　000～ 5　000ml，鼓励患者每小时排尿1次，维持尿量在150～200ml／h，使CTX代谢产物稀释并迅速排出体外。②利尿：因CTX对肾脏有抗利尿激素样作用，故应用CTX前后可应用呋塞米（速尿）20～40mg肌注或静脉给药。③碱化尿液：应用大剂量CTX后，体内大量血细胞被破坏，产生大量的尿酸，经尿排出体外，尿酸浓度高易损伤膀胱黏膜致出血性膀胱炎，因此须输注5%碳酸氢钠中和尿酸，减少刺激，同时须定时测定尿pH值，使尿pH值保持在7～8。

5．移植物抗宿主病（GVHD）

（1）发生因素：在异基因骨髓移植中植活的骨髓中的T细胞可以损伤宿主组织，引起移植物抗宿主病（GVHD）。GVHD分急、慢性两种，一般急性GVHD在骨髓移植后3个月内发生，慢性GVHD则在骨髓移植后3个月后发生。在10d内发生的GVHD又称为超急性GVHD，病情凶险，急性GVHD包括超急性GVHD，是allo－BMT的主要死亡原因。

（2）临床分度与分级：GVHD器官损伤程度及分级标准见表30－2、30－3。

（3）防护：①移植前须仔细地检测供受者的组织相容系统，注意准确地留取标本；②全环境保护措施对减少GVHD有重要价值；③免疫抑制剂的应用，如甲氨蝶呤（MTX）、环胞霉素A（CSA）、环磷酰胺（CTX）、抗胸腺球蛋白（ATG），在应用中护士应熟悉有关免疫抑制剂的特点，注意不良反应的观察；④供者骨髓经体外清除T细胞可减少GVHD的发生率。

表30－2　GVHD器官受损程度

表30－3　GVHD分级标准

6．间质性肺炎（IP）

（1）发生因素：①感染。主要为巨细胞病毒感染、卡氏肺囊虫感染；②全身照射的剂量和剂量率。尤其与肺组织的吸收剂量有密切关系，肺的吸收剂量＞8GY时，IP发生率明显增加；③异基因骨髓移植患者发生GVHD后，可使巨细胞病毒（CMV）感染的机会增加，从而提高了CMV－IP的发生率；④其他因素，如原发病、移植种类、免疫抑制剂治疗、年龄偏大等。

（2）临床表现：IP主要发生在移植后3个月内，平均发病时间为移植后50～75d，多数患者有轻到中度咳嗽，突发性呼吸急促或进行性呼吸困难，心动过速、发绀，低氧血症或伴心力衰竭，肺部听诊为音，X线示弥漫性间质性浸润。重者在发病后10～15d死亡，呼吸衰竭是死亡的原因。

（3）防护：移植前应对患者进行病原学检测，CMV阴性者移植后2周左右预防性注射CMV抗体，CMV阳性者可输注免疫球蛋白，抗CMV的高免疫球蛋白对CMV预防作用较强，并对疱疹病毒引起的IP也有效，但价格昂贵。另外，采用低剂量率照射和肺部屏蔽等方法，可有效地降低IP的发生率。强调移植后3个月内须加强呼吸道症状的观察，合理有效地安排药液输注。

7．肝静脉闭塞病（VOD）

（1）发生因素：肝静脉闭塞病是最为严重的肝脏并发症，它是以肝内小静脉纤维性闭塞为病理性改变，其病因不仅与大剂量放、化疗有关，而且与GVHD的发生有着重要的关系。

（2）临床表现：①肝脏肿大和（或）肝区疼痛；②黄疸，血清总胆红素＞34．2μmol／L；③腹水，水钠潴留，不明原因的体重增加并超过基础值的2%。患者具备以上3项中的2项，排除其他原因的肝损害，即可诊断VOD。

（3）防护：目前虽无特异性治疗方法，但前列腺素E1静脉持续点滴防治异基因骨髓移植后VOD有一定疗效，另外支持治疗和护理也很重要，包括保持水电平衡、改善肾的灌注、限钠补钾、利尿剂的应用等。为防治脑病，应尽量避免使用镇静止痛药。

三、护理

（一）骨髓移植分期护理

经多年的临床护理实践，参加骨髓移植的护理人员摸索出了一套行之有效的骨髓移植的分期护理常规，分期护理常规的标准是根据患者的血象情况进行划分。即当粒细胞＜0．5×109／L（称为无骨髓期），采用一期护理常规；当粒细胞为0．5～1．0 ×109／L（称为骨髓恢复期），采用二期护理常规；当粒细胞＞1．0×109／L（称为恢复期），采用三期护理常规。具体三期护理常规如下：

1．一期

（1）住层流病房，特别护理，绝对卧床休息，进无菌饮食。

（2）测体温、脉搏、呼吸4／d，测血压2／d，放化疗后测尿pH值4／d，称体重1／d，记24h出入量。

（3）1∶2　000氯己定液擦浴，1%氯己定冷霜涂全身1／d，清洁洗澡1／周。

（4）氯己定棉球口腔护理3／d，0．8%甲硝唑液，0．05%氯己定液，2．5%碳酸氢钠液交替含漱1／2h，庆大霉素稀释液咽部喷雾3／d，利福平、庆大霉素、无环鸟苷眼液交替点眼3／d，耳、鼻、手0．05%氯己定液擦洗3／d。

（5）1∶5　000高锰酸钾液坐浴1／便后、1／晚，氯己定栓纳肛1／便后、1／晚。

（6）留血、尿、粪常规1／隔日。

（7）空气、体表、物品微生物检测1次／周；

（8）严密隔离，谢绝探视。

2．二期

（1）住层流病房，特别护理，保持卧床休息，适当床上活动，进无菌饮食。

（2）测体温、脉搏、呼吸2／d，测血压1／d，称体重1／3d，记24h出入量。

（3）1∶2　000氯己定液擦浴，1%氯己定冷霜涂全身1／d，清洁洗澡1／周。

（4）氯己定棉球口腔护理2／d，0．8%甲硝唑液、0．05%氯己定液、2．5%碳酸氢钠液交替含漱4／d，庆大霉素稀释液咽部喷雾3／d，利福平、庆大霉素、无环鸟苷眼液交替点眼3／d，耳、鼻、手0．05%氯己定液擦洗3／d。

（5）1∶5　000高锰酸钾液坐浴1／便后、1／晚，氯己定栓纳肛1／便后、1／晚。

（6）留血、尿、粪常规2／周。

（7）空气、体表、物品微生物检测1／2周。

（8）按规定与要求探视。

3．三期

（1）逐步撤除隔离，转普通病房单人病室，户外活动2／d，生活基本自理。

（2）进普通饮食，注意饮食卫生。

（3）测体温、脉搏、呼吸1／d，测血压1／周，称体重1／周，清洁洗澡2／周。

（4）指导刷牙，0．8%甲硝唑液，0．05%氯己定液，2．5%碳酸氢钠液交替含漱4／d。

（5）1∶5　000高锰酸钾液坐浴1／晚。

（6）留血常规2／周。

（7）空气、微生物检测1／月。

（8）按院正常探视。

（二）全环境保护的护理

1．全环境保护的初始措施

（1）环境、物品的消毒：为最大限度地清除骨髓移植患者体内肿瘤细胞以及抑制或摧毁宿主的免疫系统，移植前须对其进行超大剂量的放化疗。在造血和免疫功能重建之前，患者处于骨髓衰竭状态，严重的全血细胞缺乏和免疫缺乏，极易并发严重的感染，因此，移植前必须为患者创造一个高度洁净的环境，移植患者必须入住空气层流无菌室（laminar air flow bio－clean room，LAFR）。移植前，须进行以下处理：①无菌室所有墙面、天花板、地面、床、桌椅等先去污，清水彻底冲刷后，用1　000mg／L有效氯消毒液或1%的过氧乙酸擦拭消毒；②医疗器械、设备及患者的日常物品可根据其性质不同分别采用1　000mg／L有效氯消毒液或1%的过氧乙酸液表面擦拭或浸泡，或用紫外线消毒或环氧乙烷处理；③患者床上用品、衣裤、毛巾、隔离衣、工作服等棉制品均采用高压灭菌处理；④所有物品处理后妥善保管，封闭无菌室，采用甲醛10ml，高锰酸钾5g，水10ml／m3熏蒸，封闭24h后开机通风1～2d，再用1　000mg／L有效氯消毒液或1%的过氧乙酸液擦拭全室。也有用乳酸熏蒸或用1%氯己定醇喷雾，1／d，消毒2d替代甲醛。在患者入室前，空气、物品等均须做细菌培养，空气培养结果细菌菌落数须≤10cfu／m3

有研究显示，当甲醛熏蒸加上层流系统通风后，除落下真菌数外，其他指标均明显低于一般空调病房。至于落下真菌数，水平层流装置也可降为对照的1／4，而在垂直层流装置的真菌数却高于对照组。尤其是床下处最高，其次是床上方。有作者认为床垫和布类含有一定水分，可能对于真菌的生长有利，加上垂直层流气流投影面积较大，发生气流扰动或停滞，造成局部真菌污染。从表30－4中可见，甲醛熏蒸及通风后，可使细菌和真菌数明显降低，因此无菌病房必须在使用一定时间后进行灭菌处理。

表30－4　长期使用的LAFR的微生物监测结果

（2）体表及体内环境的消毒

①体表消毒：患者入室前1～2d剃去全身毛发，修剪指（趾）甲，并予沐浴，沐浴后经1∶2　000氯己定液药浴30min，药浴时特别要注意腋窝、脐部、腹股沟、会阴、肛门处的消毒，药浴后穿上无菌病号衣裤，再包裹无菌被套进入无菌室。然后对患者进行五官处理：即眼睛用庆大霉素或利福平眼液点滴，鼻腔、外耳道用0．05%氯己定液擦拭，口腔用氯己定液棉球进行口腔护理，咽部用庆大霉素稀释液喷雾，最后行1∶5　000高锰酸钾液坐浴30min并肛塞氯己定栓。经上述处理后可以清除患者体表和体腔大量的细菌。

②体内环境消毒：正常人肠道存在大量细菌，当粒细胞及免疫功能低下时肠道的细菌易引起败血症，而化疗、放疗毒性及移植物抗宿主反应对肠道黏膜的损伤，更为肠道细菌入血创造了条件，因此，患者在BMT前10～15d，须口服肠道不吸收的抗生素和进无菌饮食，以抑制肠道细菌的繁殖，预防内源性感染。

口服肠道不吸收抗生素的选择要根据每一位患者的肠道敏感性来决定。美国常用巴龙霉素、万古霉素、多粘菌素等；国内常采用制霉菌素、新霉素、复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）等。另外，长期服用抗生素可致真菌的繁殖，故须同时服用抗真菌药物，常用有制霉菌素、二性霉素B或卡达西定。

患者服用抗生素的同时须进无菌饮食。饮食经高压蒸气消毒200℃，15min（或250℃，10min），或微波炉微波消毒。水果则采用1∶5　000高锰酸钾或1∶2　000氯己定液浸泡消毒后去皮食用。口服药用紫外线两面各照射30min消毒。

2．全环境保护的日常措施

（1）环境和物品的日常消毒：患者入住层流病房后，为了保证层流无菌病房的洁净度，必须对全室的地面、墙壁、天花板及所有的物品用1　000mg／L的有效氯消毒剂或0．5%过氧乙酸擦拭，2／d；紫外线照射30min，3／d；用0．4%过氧乙酸喷雾消毒所有房间，1／周。

凡患者接触过的物品、医疗护理器械、药品等根据物品的性状和耐受程度，采用不同的消毒灭菌方法。衣被类、脸盆、便器、痰杯等采用高压灭菌法灭菌，餐饮具采用煮沸灭菌，各类文书采用熏蒸处理。

（2）患者日常的净化处理：患者入室后用1∶2　000氯己定液擦拭全身皮肤，2／d，尤其注意脐部、腹股沟、肛门及会阴等处；眼睛用庆大霉素、利福平、病毒唑眼液交替点滴，3／d；鼻腔、外耳道用氯己定液棉球擦拭，3／d；口腔用氯己定液棉球护理，3／d；咽部用庆大霉素稀释液（庆大霉素8万U加生理盐水20ml）喷雾，3／d；用0．05%氯己定液、2．5%的碳酸氢钠液、0．8%甲硝唑液交替含漱，1／2h；患者手用1∶2　000氯己定液擦拭，经常；肛门、会阴部用1∶5　000高锰酸钾液坐浴30min，便后、每晚一次。患者每日食用无菌饮食。

（3）医护人员日常净化处理：加强个人卫生、严格无菌观念，严格做到三勤（勤更衣、勤洗澡、勤洗手）、三短（发短、指甲短、胡须短）、三紧（袖口紧、裤口紧、领口紧）。患上呼吸道感染或其他传染性疾病均严禁入室；医护人员入室前须用500mg／L有效氯消毒液或0．5%过氧乙酸泡手3～5min后，更衣、帽、鞋入相对洁净区，若须接触患者，须再次泡手，并进行五官处理（眼睛用庆大霉素眼液点滴；鼻腔、外耳道用氯己定液棉球擦拭；口腔用氯己定液含漱），经风淋吹淋后外加无菌隔离衣、裤、帽、脚套，戴无菌手套。

3．全环境保护的监测　为了判定全环境保护措施的效果，每1～2周须对层流病房的空气、物品、患者及医护人员体表进行微生物检测。

（1）空气中落下菌及浮游菌测定。采用琼脂培养皿放置法，放置时间为5min，放置部位为层流病房各个区域，检测标准为细菌菌落数≤10cfu／m3。

（2）环境、物品表面细菌监测。采用表面涂擦法，检测物品选用患者床单位常用物品及医护人员常使用的物品。检测方法采用无菌生理盐水浸湿的棉签在物体表面约5cm×5cm大小处纵横左右反复涂擦各5次，将采样棉签放入10ml采样液中送检。检测标准为细菌菌落数≤5cfu／m2。

（3）患者体表及排泄物细菌监测。采用表面涂擦法对患者体表、口咽部、肛周、会阴部、插管处皮肤进行细菌培养。

（4）对医护人员手及口咽细菌进行培养，重点检测手。皮肤及手的检测与物品类似，手的采样面积为30cm2，采样标准为细菌菌落数≤5cfu／m2。

（5）对各种消毒液、敷料等进行培养。

（三）骨髓采集的护理

1．采髓前护理

（1）卫生宣教：采髓前病人及家属有种种疑虑和畏惧，因此应向他们讲解治疗过程，介绍成功的病例，增强他们战胜疾病的信心和勇气，并积极配合治疗。

（2）了解病情：了解病人全身脏器功能，检查口腔、肛周及全身皮肤黏膜的完整情况，做好备皮，青霉素、普鲁卡因皮试及术前常规用药等。

（3）备采髓包：采髓包包括采髓针、注射器、采髓罐、不锈钢滤网、不锈钢碗、杯、不锈钢漏斗、剪刀、止血钳等，另备抗凝剂、培养液、贮髓袋等。

2．采髓中护理　术中巡回护士应注意病人的面色、血压、呼吸及肢体活动情况，防虚脱；常与病人交谈，分散其注意力，并做好详细的记录，配合添加保养液等，采集完毕，穿刺部位用绷带加压包扎。

3．采髓后护理　供者采髓后按腰麻或硬膜外麻醉常规护理，应观察患者意识和肢体活动情况、伤口渗血情况；保持伤口敷料清洁、干燥，嘱病人近期内勿洗澡，勿搔抓；穿刺伤口疼痛可遵医嘱予止痛剂。术后注意营养。

（四）TBI前护理

1．环境准备　TBI前须彻底消毒放射治疗室，并进行装置的测试及彻底的消毒。若层流室与放疗室距离较远，须准备救护车并彻底消毒。患者离开层流室后，室内须整理消毒，并铺备用床迎接其归来。

2．物品、药品及医疗器械准备　须备担架及平车，准备急救箱1只（内备各类急救药、急救用品），备便器、量杯、特护记录等，备消毒包2只（患者外出被装及TIB时防呕吐布垫等），备足够的无菌手套。若行分次照射，还须备中心静脉导管护理的用品。

3．患者准备　患者TBI前须禁食，去放射治疗室前30min，静推50%的葡萄糖40ml、静脉输注止吐剂如枢复宁8mg，肌注抗放药如苯甲酸雌二醇4mg及镇静剂如地西泮等。然后帮助患者着无菌隔离衣，戴无菌帽、口罩、手套，穿无菌脚套，最后无菌大单包裹后出仓，由平车送至救护车上。

（五）骨髓移植的心理护理

1．移植前的心理护理　移植前患者及家属均处在一个矛盾的心理状态中。一方面强烈的求生欲望，使患者非常渴望得到最好的治疗，患者及家属常常表示只要有1%的希望就会尽100%的努力，另一方面又非常害怕移植的失败、治疗中的危险及治疗所带来的痛苦，他们常常将骨髓移植比作是“人生的赌博”。因此，移植前的宣教及周密细致的护理工作非常重要。医护人员须共同配合，向患者及家属讲解移植的全过程、移植中可能出现的不良反应和并发症，须患者及家属准备及配合的工作，带患者及家属参观层流病房，并介绍入住层流病房后的注意事项，向患者及家属介绍成功的病例，以增强他们对移植的信心，并以最好的生理、心理状态迎接骨髓移植的治疗。

2．移植时的心理护理　对于自身骨髓移植患者，在骨髓移植时常常会担忧输入的骨髓中仍存有肿瘤细胞，害怕因此导致复发。此时应向患者做好解释工作，告诉患者在移植前为防止复发无论是机体还是所采集的骨髓均做了预处理，并可将移植成功的患者作现身说法，以消除患者的不安。对于异基因骨髓移植患者，在骨髓移植时常常承受着巨大的精神压力，常为供髓亲人的安危焦急万分，特别是有些患者传统观念较强，认为血、骨髓是人体最宝贵的东西，失去一定量的骨髓会造成终身的影响。这时就需要医护人员进行耐心说服工作，介绍骨髓采集是安全的，只要术后很好地休息、补养，会很快恢复健康的。同时让家属共同做好此时的心理护理，因家属的鼓励和支持是患者很重要的精神支柱。

3．移植后的心理护理　患者入住层流病房须1个月左右的时间，虽层流病房条件较好，但长期的隔离、治疗的痛苦及繁琐的护理，加之机器运转的躁声、消毒液的异味，常使患者感到孤独、抑郁、失眠，自觉“度日如年”。此时医护人员应以热情诚恳的服务态度，极大的同情心，主动与患者交流，设身处地为患者着想，让他们说出心中的苦闷，了解并唤起患者原有的兴趣和爱好，使他们心情舒畅，体验到家庭般的温暖和亲人般的关怀，极大地满足患者合理的心理需求。

4．病情危重时的心理护理　患者移植后一度骨髓呈衰竭状态，有可能出现严重的并发症。此时患者心理紧张、恐惧，常常对护理产生厌恶、对治疗失去信心，表现出消极抵触情绪、脾气暴躁。此时，医护人员须以高度的责任心积极全力救治，精心护理，并加强保护性措施，理解患者的心情和处境，以加倍的热情和无微不至的关怀鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心和勇气，帮助患者渡过危险期，以取得骨髓移植的最后成功。

（六）骨髓移植患者营养与饮食护理

骨髓移植患者须根据病情的不同阶段及个体差异进行营养与饮食的护理，这里主要介绍预处理为大剂量化疗＋致死性放疗后患者的饮食护理。

1．初期　采用流质或匀浆膳。使食物呈糊状，极易消化吸收，渗透压不高，对胃肠黏膜无刺激。如稀饭、米糊、藕粉等。热能按10～20kcal／（kg·d）供给，蛋白质占总热能的12%。

2．假愈期和极期　均选用少渣、极细软的高蛋白质半流质，如鸡肝泥、蒸嫩蛋、牛奶、菜泥、水汆小肉丸、软烧青鱼中段、鸭泥、小馄饨小笼包子等。不用带碎骨的禽类或含刺多的鱼类。假愈期需要增加营养和提高机体抵抗力，故热能予以提高，按20～38kcal／（kg·d）计算，蛋白质占总热量的16%。极期多有出血及感染，胃肠功能进一步出现紊乱与代谢失调，故应少量多餐，热能按20～30kcal／（kg·d），蛋白质占总热量的15%。

3．恢复期　逐渐改用高蛋白质半流质或高蛋白质软饭，不宜吃很甜的食物，因葡萄糖、蔗糖过多易反酸。热量一般按40～60kcal／（kg·d）补给，蛋白质占总热能的15%。

（丁小萍）