第五节心脏移植护理

心脏移植是将供体的健康心脏移植于受体胸腔或其他部位，部分或完全替代受体的心脏，维持循环功能。首次心脏移植的动物实验于1905年由Carrel及Guthrie报道。首例成功的人体心脏移植由南非的Barnarel于1967年完成的，此后，其发展较为缓慢。直到1980年，由于环孢素与其他免疫抑制剂联合应用取得了良好的效果，使心脏移植手术在世界范围得到普遍开展，明显提高了终末期心脏病患者的心脏功能、运动能力和生活质量。

一、概述

1．心脏移植手术的分类　根据供体心脏植入的部位，心脏移植手术可分为原位心移植（orthotopic heart transplantation，OHT）及异位心移植（heterotopic heart transplantation，HHT）。OHT是切除受者的心脏，在正常解剖位置植入供者的心脏。HHT是不切除受者心脏，将供体心脏植入右侧胸腔与受者心脏并列，又称并列心脏移植。目前，临床上常用的心脏移植方法是OHT。根据受心移植的次数，可分为初次心脏移植和再次心脏移植，此外还有心肺联合移植、异种心脏移植等分类法。其中心肺联合移植也是当前临床上常用的一种心脏移植方法，即切除受者病变的心肺，再植入同一供体的心肺。

2．心脏移植手术的适应证　心肌疾病（在心肌疾病中，扩张型心肌病最常见，约占心脏移植手术的半数，其次还有克山病、肥厚性梗死型心肌病、心内膜弹力纤维增生症、各类心肌病）、冠状动脉疾病、心瓣膜病、先天性心脏病、心脏肿瘤、心移植术后发生难治性的并发症。

3．心脏移植手术的禁忌证　活动性感染、恶性肿瘤、全身性疾病、其他主要器官功能低下、肺血管阻力上升、消化性溃疡、胰岛素依赖性糖尿病。

4．供体的选择　选择功能良好的供体心脏，对心脏移植的成功至关重要。选择的条件包括：①供体是否有全身性疾病；②供体心脏是否正常健康；③供体心脏的大小是否与受者相匹配；④供体与受体的组织相容性是否匹配。供体几乎都来自脑死亡者。脑死亡者常产生一系列改变，作为供体时，必须针对这一系列的改变进行纠正，维持供体的呼吸、循环等主要器官的功能接近生理状态，当供体器官植入受者体内后，方可发挥其较为正常的生理功能。

5．移植心脏的病理生理特点

（1）移植的供心在采取过程中神经被切断，不受自主神经支配，故有些药物对它不起作用，容易发生心律失常：①移植心对低血压或低血容量缺乏应激反应能力，故调整心率的加压反射消失。②对直接作用于受体的肾上腺素能药物一般可产生正常效应。相反对通过突触释放去甲肾上腺素而产生效应的药物（多巴胺、间羟胺、麻黄素）所起效应却下降。③抗迷走神经的药物对窦房结的兴奋性不产生作用。④对儿茶酚胺的敏感性增高，在应激情况下，首先表现搏出量增加，数分钟后随着血浆儿茶酚胺水平增高，心率加快。

（2）供心在移植前经受了完全性缺血损害，而移植后因受者可能原有不同程度肺血管阻力增高，使供心右心室后负荷增加，容易出现右侧心力衰竭。

（3）容易出现房性、结性或室性心律失常。

OHT术后患者，心电图上可以在QRS波前规律地出现2个P波及各自的节律，胸导联显示无P波的节性节律。分析心电图时，要注意区别供者心的P波和受者心的P波（一个P波来自供体窦房结，另一个P波来自受者窦房结，因为手术时保留心房窦房结部分），后者一般无临床意义。

二、监测及处理

患者离开手术室时，保留气管内插管、导尿管及所有的监测系统和输液系统，转至重症监护室后继续进行监测、治疗与护理。

（一）各系统监测

1．循环系统　循环系统监测是心脏移植术后的重点内容之一。常规监测有创动脉血压、肺毛细血管楔压、肺动脉压、中心静脉压、心电图等。每隔15min记录1次，稳定后可延长至30～60min记录1次。除通过仪器进行循环功能监测外，亦不能忽视对患者的神志、皮肤黏膜的颜色和温度、末梢循环状态等的临床观察，发现问题及时采取相应的措施。

2．呼吸系统　术后呼吸支持是保证循环稳定的前提，病人在监护期间，一般保持机械通气18～36h，在有低心排血量、急性右侧心力衰竭、神经障碍、肺淤血等情况下，机械通气时间延长。气管插管患者肺部感染是移植后最常见的并发症，因此，应用呼吸机期间，护理人员应加强护理，定时吸痰，注意观察患者有无咳嗽、气促或发热等不适。呼吸机撤离是监测护理中一个重要步骤，停机前要全面评估，判断患者心、肺功能的情况及预后，同时要考虑机体的恢复情况。拔管后的呼吸处理非常重要，因为这是一个容易使人麻痹的重要阶段，注意有无鼻翼煽动、呼吸增快、三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象。拔管后30min复查血气，拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松。

3．泌尿系统　心脏移植患者术前可能存在肾脏损害，加上体外循环的影响以及手术后心功能不全和免疫抑制剂的应用，都可造成进一步肾脏损害。故需做好术后泌尿系统的观察和护理，准确记录24h尿量，每隔15～60min记录1次尿量、尿比重和颜色，尿量每小时保证在30ml以上，如2h尿量低于30ml时，应分析原因并告知医生采取相应措施，考虑停止使用环孢素。患者在心移植后体内水分过多可能是由于术前心力衰竭、体外循环及类固醇免疫抑制剂的作用，使用适量利尿剂即可恢复正常。术后要每天测定血清肌酐、尿素氮，电解质。

4．神经系统　由于低温、体外循环及手术的创伤容易导致脑动脉空气栓塞、脑血栓塞、颅内出血等并发症。术后应严密观察患者的意识状态、瞳孔大小、四肢感觉与活动度情况，及时记录术后清醒的时间。

5．消化系统　术后消化系统功能紊乱较为常见，其原因与手术、麻醉、药物的毒性作用有关，特别是用大剂量激素治疗时，更易并发出血。术后注意观察胃管内吸出液体的色、质、量及大便的颜色与性质，注意患者的主诉，如腹痛、腹胀等。

（二）急性排斥反应的监测

排斥反应分为超急性、急性和慢性3种类型。其中以急性排异反应最常见，是导致术后死亡的第2大原因，多发生在术后数天至几周之内。急性排斥反应主要表现为：各种心律失常、奔马律（第3心音）、发热、乏力、胸闷、体重增加、右侧心力衰竭症状。

（三）并发症的监测及处理

1．出血

（1）症状：主要表现心包及纵隔引流管内引流液较多，并伴有心率增快、血压下降。

（2）处理：出血的多少，与术中止血是否彻底、体外循环后肝素的中和是否完全、以及患者凝血机制是否健全密切相关，应对症处理：全身用药或再次开胸。护理上须定时准确记录单位时间内引流液的量、颜色，及有无凝血块。

2．低心排血量

（1）症状：血压下降、心率加快、神志异常、肢体湿冷、苍白或发绀、尿量减少等。心脏移植患者可因多种原因发生低心排血量，术后早期发生低心排血量的两个最重要原因是：供心在采取和运输过程中发生损害和急性排斥反应。

（2）处理：注意维持合适的血容量。若血红蛋白在100g／L以上及血细胞比容在0．35以上，则应考虑补充血浆及晶体溶液。有心功能低下时常用正性肌力药物（异丙肾上腺素、多巴胺或多巴酚丁胺）和血管扩张药物，护理人员应熟悉此类药物的药理作用和常用剂量，使用微量泵静脉输注时应标明其浓度、速度，密切观察用药效果，并保证用药通路的通畅。

3．心律失常

（1）症状：心脏移植术后可出现房性、室性心律失常，严重威胁患者生命。室性心律失常可见于半数心脏移植病人。房性心律失常比室性心律失常更为常见。

（2）处理：出现心律失常时应寻找原因，予以纠正。常见的原因有缺氧、酸中毒、低钾血症、低镁血症、排斥反应、机械性刺激（如肺动脉导管）或药物的作用（异丙肾上腺素等正性肌力药物）等，如伴有心室率增快或影响到血流动力学稳定，须进行对症处理。

4．心包填塞

（1）症状：如果患者出现心率增快、血压迅速下降、心包及纵隔引流管内引流液较多，且连续在3～4h内失血量等于或超过患者全身血量的5%，同时中心静脉压（CVP）增高等则需要注意有无心包填塞（心包压塞）发生。

（2）处理：心动超声检查即可诊断心包填塞，一旦确诊，若凝血机制正常，应再次开胸探查。

（四）应用免疫抑制药的监测及处理

为了防止对移植心脏产生排斥反应，患者必须每日使用免疫抑制剂，这样不仅要求护理人员严格遵照医嘱及时准确用药，而且要了解药物药理特性、给药途径及药物不良反应，同时也要正确按时进行免疫抑制剂浓度的测定，监测其浓度的谷值与峰值，谷值是服药后至下次服药前药物在血浆内的最低值，峰值为药物在血浆内达到的最高值，一般在服药后2～4h。由于患者个体间对各种免疫抑制剂的吸收不同、监测药物的测定方法不同及患者应用不同药物配伍对免疫药血浓度造成的影响不同，所反映的值也不同。因此，必须根据多方面资料综合判断分析。术后早期每日抽血测定肝功能，了解免疫抑制剂对肝脏的损害情况。

三、护理

心脏移植术后的精心护理和手术技术一样的重要，它直接关系着移植与治疗的效果。

（一）呼吸系统管理

1．机械通气　必须保证呼吸机的各项参数设置安全有效。

（1）呼吸方式：未清醒者，容量控制（CMV）；清醒后改同步间歇指令呼吸（SIMV）。

（2）通气量（VE）：正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。每分通气量（VE）＝潮气量（VT）×呼吸频率（f），VT成人按10～15ml／kg计算。

（3）吸入氧浓度（FiO2）：具有空氧混合装置的呼吸机，可随意调节，尽可能降低FiO2。长期机械通气的病人，FiO2以45%～50%为宜。当病人出现缺氧表现时，应提高氧浓度，但FiO2＞70%并超过24h者，易导致氧中毒，应引起注意。

（4）呼吸频率：成人10～12／min。

（5）吸／呼比率（I／E）：1∶1．5～1∶2．5。

（6）气道压力（PAW）：成人一般设定在1．5～3．0kPa（15～30cmH2O）。影响气道压力的因素是：胸、肺顺应性，气道通畅情况及潮气量大小3个方面。应力求以最低的气道压力获得足够的潮气量，同时以不影响循环功能为原则。

常规使用5cm呼气末正压通气，使动脉内二氧化碳分压达到6．0kPa（45mmHg），动脉血内氧分压达到13．3kPa（100mmHg）以上。在最初2d内，每隔4～6h检查动脉血气分析，根据血气分析报告调整好呼吸机使用的有关参数。当FiO2为 40%，停止使用呼气末正压通气，SIMV减至4～6次的动脉血内氧分压超过10．0kPa（75mmHg），患者的呼吸次数在正常范围，无呼吸困难感觉超过1h，可以停止使用呼吸机。

2．拔管之前备好吸氧用物　包括：面罩、鼻导管、呼吸气囊。再次吸痰后快速拔出气管插管，立即给予鼻导管或面罩吸氧。将呼吸机备在患者床旁24h。

3．其他　对气管插管的患者，清醒者做好解释工作以取得配合，妥善固定气管插管，用70cm寸带、胶带做好双固定，每班测量门齿与气管插管接头处距离并做好记录，保证气管插管位置在第3、4胸椎水平之间，固定好牙垫。

（二）循环系统监护

1．血流动力学监测

（1）有创动脉血压监测：可以了解术后早期患者可能出现的循环衰竭，各种严重休克，尤其是低心排血量。

（2）肺毛细血管楔压（PCWP）与肺动脉压（PAP）监测：常用的导管为Swan－Ganz热稀释球囊漂浮导管，采用颈内静脉穿刺置放导管测定。还可测定右房压与右室压。PCWP反映左心室前负荷，正常值8～12mmHg，如低于5mmHg表示血容量不足，如＞18mmHg提示肺淤血、肺水肿。在心功能正常的情况下PAP收缩压峰值等于右心室收缩压，PAP舒张压反映左心室舒张末压。

有创动脉血压监测及PCWP与PAP监测，均通过换能器将导管监测到的压力转变为电能，并形成图像与数据显示反映到荧屏上供临床监测。因此，护士应熟悉各种图像及正常值，力求判断正确。每次测压前要调试零点，动脉测压管连接处一定要衔接紧密，避免脱开后造成出血。当监测仪上压力曲线异常时应查找原因，如为管道内有凝血而发生部分堵塞的情况时应抽出凝血块，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞。护理要密切观察生命体征变化，1／h，可根据具体情况逐步缩短监测时间。

（3）中心静脉压（CVP）监测：其正常值为6～12cmH2O，通常心脏手术患者以8～15cmH2O为宜。但用血管收缩药物时，可致假性增高，辅助呼吸时因腹内压增高，也可影响中心静脉压。

根据上述4项监测数据，通过计算可获得心排血量资料，心排血量是左心功能最重要的指标。

2．心电监测　心脏移植术后由于供心心率的变化主要依赖体液因素来调节，术后早期心率很不稳定，虽为窦性节律，但不受呼吸影响。心率最好维持在90～110／min之间，此时的心搏量最佳。心动过缓可以使用异丙肾上腺素，或者使用起搏器。每天要记录标准的心电图，记录时应保证每天各导联的电极位位置正确。

3．起搏器护理　在心脏移植手术过程中，为了预防可能出现的传导阻滞或心律失常，常安装心内膜心脏起搏器来作为“保护性”手段。术后应注意：起搏器工作时，须监测有无起搏信号和起搏效果，了解起搏器设定的参数，观察患者有无晕厥及脉搏低于起搏器频率的表现。更换伤口敷料时注意妥善固定、防止误扯或误剪起搏导线、检查电池能否继续使用、引出的起搏导线是否有脱落。

4．动脉测压管的护理　动脉测压管每隔30～60min用肝素稀释液（生理盐水500ml内加入肝素20mg）冲洗1次，每次冲入1～2ml以防止血液凝固保持管道通畅。冲洗时要严格控制肝素液入量，以免入量过多而造成出血。测压管抽取血标本时，应先将管道内液体全部抽出后再取血，以避免血液稀释而影响检验结果。要严防血管内进气而造成空气栓塞。动脉测压管长度要适宜，避免因反复抽血及冲洗引起血液污染。循环稳定后应尽早拔除测压管，除去感染途径且有利于患者活动。注意观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色、温度有无异常，以防止出血。

5．深静脉导管护理　通常是连接中心静脉测压管，注意观察穿刺点有无脓肿、疥肿，穿刺部位有无液体外渗、皮下血肿。保持静脉导管通畅妥善固定，防止扭曲、按压。深静脉导管一般保留5d，病情稳定后尽早拔除并改外周静脉注射。

6．一般情况的护理　由于供心缺乏神经调节机制及对药物的反应与普通心脏术后的反应也不同，故易发生体位性低血压。因此，护理人员在协助病人坐起或起床站立时应特别注意。在判断病情时，应考虑上述特点。

（三）体温管理

心脏移植患者必须要重视体温护理，注意做好保暖工作。术后由于气管插管口腔不能紧闭的患者，及神志不清易咬破口表的患者，常规用肛表测量体温。

1．术后测体温1／2～4h，第2天起1／4h，直至体温连续正常2周后可改为2／d。

2．大量输入库血及冷冻血浆时一定要加温，防止因输入低温血而降低体温。

3．保持室内恒温20～22℃，病人回ICU后要注意盖好被子特别是四肢末端。

4．体温低（肛温＜36℃）主要是由于低温体外循环所致，应积极复温，可用电热毯或热水袋（注意水温不宜超过40℃）保暖。体温高时（肛温39℃以上）主要是由于感染及排斥，不论何种原因都应采取综合性降温措施，即物理降温与药物降温联合使用。

（四）基础护理

1．预防感染　感染是导致术后死亡的原因之一，病原以细菌最常见，其次为真菌和病毒。感染部位以肺部最常见，其次为中枢神经系统、伤口、尿路、皮肤和口腔等。严格执行消毒隔离工作是预防感染的重要措施，应自始至终贯穿于护理工作中。理想的病房应备有空气净化装置。隔离病房内每班用紫外线照射30min／次，每天用含有1　000mg／L有效氯消毒液消毒台面、拖地板3次，病室门口设2块含有2　000mg／L有效氯消毒液浸湿的踏脚垫及1块粘垫，工作人员进出必须更换无菌隔离衣、帽子、口罩及鞋，用0．1%～0．2%苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液浸手消毒，带入无菌室的物品需经过消毒液擦拭或紫外线照射后方可进入。

2．预防褥疮　移植患者术后应用激素等免疫抑制剂，引起皮肤弹性增加、形体变化、骨质疏松、抵抗力降低、食欲改变等，使患者易发生褥疮。术后需保持床褥平整、清洁、干燥，按时翻身。

3．口腔护理　术后口腔易发生感染，因此必须要加强口腔护理，每日护理3次，同时需严密观察口腔有无白斑、溃疡等，每天做咽拭子培养。

（五）饮食护理

术后饮食根据病情逐渐增加。患者循环稳定、拔除气管插管后6h即可进食流质，后逐步过渡到半流质、普食。进正常饮食后应少量多餐，每天保持一定热量，以高蛋白（总量约150g／d，）、高维生素（新鲜水果与蔬菜）、低糖（总量约100～200g／d）、低盐（总量不超过3g／d，禁食盐腌制品）、低胆固醇（总量约300～500mg／d，禁食脑、蛋黄、肝）、低脂肪（限制动物脂肪与饱和脂肪酸较高的油脂）饮食，避免生冷及刺激性食物，禁烟酒。供心冠状动脉硬化和狭窄是心脏移植晚期死亡的病因，术后长期低脂饮食可减少动脉硬化。

（六）导管的护理

1．心包、纵隔引流管的护理　心脏移植术后患者分别在心包、纵隔区域置入2根引流管，以利引流及观察出血情况。护理上必须保持引流管通畅，避免扭曲或打折。术后4h之内应每15～30min挤压引流管1次，以防导管阻塞，病情稳定后逐渐减少挤压次数。患者循环稳定后应取半卧位以利呼吸及引流。术后引流液如突然停止则须仔细查明原因，并密切注意有无心包填塞征象。如胸腔无积气或引流液每日＜50ml，且引流液逐渐转为淡红色或黄色即可拔管。

2．导尿管的护理　留置导尿管粗细应合适，最好用带球囊的尿管以利固定．导尿管与延长管衔接紧密。当导尿管无尿排出时，应先检查导尿管外露部分及延长管有无折曲、堵塞以及导尿管是否脱落，再判断无尿的因素。

（七）心功能康复

术后合理的锻炼计划有利于患者的康复及生活质量的提高，但必须要在有监护条件下进行。

1．心脏移植患者锻炼开始的时间、强度，应根据术后心功能恢复的情况而定。一般于术后3～7d（拔除气管插管后）在床上开始活动，如做轻缓的四肢活动，重点是下肢的伸屈动作，也可给患者做适当的被动活动及肌肉按摩，以促进血液循环，防止静脉血栓形成和肌萎缩；7～10d以后逐渐可以在床上坐起饮水，吃饭，洗脚等；15～20d开始下床活动，先在床周围扶撑活动，逐渐在室内活动，上厕所；25～30d可在室外走廊散步。

2．术前可测定患者的运动能力，参照所测结果并根据术后情况制定合理的锻炼计划。计划强度应慢慢增加，并可随时调整方案。活动原则：逐渐增加活动量，每次活动均以不引起患者自觉心慌为宜，但也需密切观察患者心电图的演变情况。

3．一般锻炼从轻量运动开始，如活动太剧烈，会使心脏负担增加，心肌因缺血缺氧而自律性增高，易发生心律紊乱。锻炼方式应先做稳定状态踏车需氧锻炼，开始时每锻炼2～5min后休息1～2min，经过6～8周后可逐渐耐受35～45min的锻炼。待手术处胸骨痊愈后（常为术后6周）再进一步做上身运动，如臂力锻炼（提物）。

4．由于心脏去神经作用，患者不能感知心绞痛，感觉的胸痛常为手术切口痛或胸壁损伤，故除须很好地把握运动量外，还需通过心电监护做进一步鉴别诊断。

5．同样由于心脏去神经作用运动开始时心率加快延迟，每次运动前应做预备活动，使其逐渐适应。

（八）健康教育

1．做好心理护理　术前指导患者正确认识疾病，要对病人进行有关心脏移植的基本知识教育，使其逐渐认识到心脏移植后治疗是一个长期过程，不能急于求成。术后患者的体力在逐步恢复时，也应及时对患者如何调整精神及心理状态及如何维护此新植入的心脏进行教育，并坚定其长期治疗和终身接受随访的信心。

2．用药指导　指导患者正确、准时服用各种药物，如普乐可复（FK506）需在餐前服用。讲解并指导患者学会观察各种药物的不良反应（如FK506血糖升高的表现，需定时监测血糖变化）。

3．出院宣教　在出院前做好对患者有关知识的健康教育，使病人能自觉自愿地与医务人员密切配合。

（1）在健康记录手册上教会患者每日记录体温、血压、脉搏和体重。并在上面登记每日用药的剂量和时间。

（2）指导患者掌握关于用药和后续治疗的知识，如出现头晕、乏力、纳差等现象及时就诊。注意慢性排斥反应的发生，做好自我监测。

（3）合理安排作息制度，劳逸结合，并可进行适当户外活动等，平时注意保暖及个人卫生。

（4）让患者了解可引起心脏病的各种危险因素，了解排斥反应和感染的危险性，认识按时服药和定期复查的重要性。

（5）服用激素的病人易激怒，要告诉家属应体贴，理解、关心病人。保持心情愉快，这些均对延长移植物的存活非常有利。

（刘慧珠）