1．常规药物的治疗 β受体阻滞药可缓解心绞痛症状，还可降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的病死率，特别适用于交感神经张力较高者。美国心脏学会推荐在无禁忌证的情况下，首选将这类药物用于治疗非ST段抬高ACS患者。
钙通道阻滞药用于左心功能尚好的非ST段抬高ACS患者，发病24～72h起应用，可显著降低再发心肌梗死和心肌梗死后心绞痛的发生率。从缓解症状的效果来讲，长效硝酸盐制剂和钙通道阻滞药联合应用与单一药物治疗效果相同，不能降低病死率。
血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：抗心绞痛治疗常规使用ACEI，ACEI是近年来临床应用较广泛的一类药。随着国内外对急性冠状动脉综合征的研究增多，ACEI被公认为有效的理想药物，它可以使住院期和随访期总的心脏事件发生率降低。目前对ACEI的研究取得了新的进展：抑制血管紧张素Ⅰ产生；可能有抑制粥样斑块破裂的作用；ACEI阻滞了血浆PAI－1活性的上升，从而有可能预防冠脉血栓形成；保护缺血的心肌；抑制左室重构。
他汀类药物可稳定斑块。欧洲心脏病学会推荐所有症状性冠心病患者，继发性预防的总胆固醇水平＜5mmol／L，空腹低密度脂蛋白（LDL）＜3mmol／L，并调节他汀类药物的剂量以达到此标准。1997年美国心脏病学会建议空腹LDL＞3．4mmol／L时应当采用药物降低，如患者LDL水平在2．6～3．4mmol／L时应通过饮食控制胆固醇。
2．抗血小板凝集药物
（1）阿司匹林：因阿司匹林的价廉及其疗效，在临床上使用已超过150年。阿司匹林阻断环氧化酶和血栓素A2的形成，降低血小板凝集而发挥抗凝血作用。临床研究证明，阿司匹林可使不稳定型心绞痛患者发生致命性和非致命性心肌梗死的危险至少下降50%。阿司匹林是治疗急性冠脉综合征和慢性冠状动脉疾病基本用药，发挥有益的疗效至少可持续2年。
（2）噻氯匹定（ticlopidin）：为ADP受体阻滞药。文献报道，噻氯匹定可使心肌梗死后或不稳定型心绞痛患者的死亡、再次梗死、脑卒中和心绞痛的发病率明显下降。胃肠道不良反应比阿司匹林少，但可致中性粒细胞和血小板减少（＜1%）。因此，长期治疗时应定期复查血象。
（3）氯吡格雷（clopidogrel）：系噻氯匹定的衍生物，疗效是噻氯匹定的6倍。患者耐受良好，导致出血事件比阿司匹林少见和血液学的不良反应比噻氯匹定少见。在CURE试验中，12 562例使用阿司匹林75～325mg的急性冠脉综合征或无Q波心肌梗死患者，随机接受氯吡格雷（负荷量300mg后，75mg／d）或安慰剂治疗，时间3个月～1年。结果表明，氯吡格雷组主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死或脑卒中）的相对危险下降20%（P＜0．000 1）。一般认为，在治疗急性冠脉综合征急性期患者中，氯吡格雷与阿司匹林联用比肝素与糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药联用更有效。
（4）GPⅡb／Ⅲa受体抑制药：在急性冠脉综合征患者的试验中，在使用肝素和阿司匹林的方案中加用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药时，可使死亡、再次梗死和难治性心绞痛的发病率下降。静脉应用GPⅡb／Ⅲa受体抑制药（阿昔单抗）的最大效益，是在接受经皮冠状功脉腔内成形术（PTCA）和肌钙蛋白阳性的报道中。
对4个应用这些制剂的患者进行研究汇总分析显示，与安慰剂比较，再血管化前与再血管化后，应用GPⅡb／Ⅲa受体抑制药者死亡和心肌梗死的相对危险性分别下降了34%和41%。对于非ST段抬高ACS患者，标准的抗血栓治疗已被认为不够。可能许多非ST段抬高ACS患者及所有进行介入治疗的患者，均要应用GPⅡb／Ⅲa受体抑制药。考虑其价格昂贵，在非ST段抬高ACS患者的应用指征包括24h内至少有2次心绞痛或ST段压低、肌钙蛋白阳性、血流动力学受损和年龄超过65岁，特别是考虑行冠状动脉再通术的患者。急性冠脉综合征伴糖尿病患者尤其适用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药。
3．抗凝治疗
（1）低分子量肝素（LMWH）：LMWH比未分馏肝素更具抗Ⅹa活性，抗凝作用强，引起血小板的不良反应较少。近年来，随机试验对比了LMWH治疗不稳定型心绞痛的疗效。结果发现，在减少病死率方面比单用阿司匹林及无分级肝素更有效。LMWH疗效与普通肝素相比，有血小板减少症发生率低、使用方便无须监测凝血功能、皮下注射代替静脉给药等优点。
（2）普通肝素：普通肝素由多糖类异型的化合物组成，通过抗Ⅻa，Ⅺa，Ⅸa和Ⅶa，而发挥抗凝作用。未分馏肝素可使不稳定型心绞痛发展为心肌梗死的危险下降。未分馏肝素使难治性心绞痛和心肌梗死的发病率比安慰剂明显减少。肝素与阿司匹林联用比单用肝素或阿司匹林更有效。在一项荟萃分析中，接受阿司匹林治疗的不稳定型心绞痛患者加用肝素治疗时，使死亡和心肌梗死发病率下降33%。
（3）凝血酶抑制药：直接凝血酶抑制药水蛭素（西卢定，hirudin），从吸血医蛭中提纯研制而成，可与凝血酶高度特异性和敏感性结合。有几个试验比较了水蛭素与未分馏肝素治疗急性冠脉综合征的疗效表明，水蛭素治疗的患者主要终末事件发病率减少，使心肌梗死或死亡的相对危险度下降。目前，已批准水蛭素用于肝素治疗发生血小板减少的患者。这类药物将可能替代肝素用于不稳定型心绞痛和冠脉成形术。
（4）华法林：在英国和其他西方国家已广泛使用的抗凝药。其化学结构似维生素K，可抑制维生素K依赖因子的活性，使凝血酶原时间延长。在许多研究中，急性冠脉综合征患者使用阿司匹林和华法林联合治疗时，可降低心脏事件的发病率。华法林治疗期间有潜在出血的危险。因此，华法林治疗时需监测INR。华法林常见的不良反应有出血、过敏、皮疹、脱发和紫癜。
（5）各种抗血小板药物：分别作用于血小板聚集与血栓形成过程中的不同环节（图16－2）。
图16－2 抗血小板与抗凝血酶制剂的作用环节
4．溶血栓治疗 溶栓治疗ACS是通过静脉注入纤维蛋白溶解药，使内源性纤溶酶原转变为纤溶酶，从而由纤溶酶水解形成的纤维蛋白来溶解血块，使冠状动脉再通。快速冠脉溶栓可限制梗死范围扩大，减少左室功能不良，提高生存率，这一方法已被临床广泛接受。溶栓药物的使用有20余年的历史，目前临床上使用的溶栓药物可分成两代。第1代为以尿激酶、链激酶为代表的溶栓药物。第2代为以组织型纤维蛋白溶酶原激活药（tPA）、重织型纤维蛋白溶酶原激活药（rt－PA）、链激酶激活药复合物（APSAC）、重组单链尿激酶（rscu－PA）为代表的溶栓药物。另外，第3代溶栓药物即将在临床推广应用。但是，溶栓的同时激活凝血因子和血小板，引起全身纤溶反应，增加出血危险性，最严重的不良反应是颅内出血，是目前需要克服的难点。资料表明，高龄（＞75岁）、低体重、女性、黑色人种、以往脑卒中、高血压［SBP＞21．3kPa（160mmHg）］及溶栓药物（tPA）、时间（＞24h）等是影响溶栓预后的独立危险因素。
5．介入治疗 随着血管介入治疗技术的发展与围术期改善再灌注药物的使用，STEMI的直接经皮冠脉介入（PCI）技术已日臻成熟，临床结果也体现出直接PCI较药物溶栓治疗有较大的优势：存在溶栓禁忌者也能恢复IRA的血流灌注；可及时了解冠脉病变部位和严重程度；能充分地开通梗死相关动脉（IRA）且开通率高；可大大提高心源性休克患者的存活率；减少致命性出血发生率，使总病死率下降。介入治疗分为：①直接经皮冠脉介入；②补救性（rescue）PCI；③易化（facilitated）PCI。
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