食疗综合治疗

晚期肺癌胸腔积液形成多是由于肿瘤侵犯脏壁层胸膜的淋巴管、血管和转移性肿大淋巴结、肺内播散转移的肿块侵犯和（或）压迫血管、淋巴管而导致其破溃和回流不畅，产生渗出和直接漏出，多为黄色和血性液体，其内细胞和蛋白含量较高，并有成团的癌细胞。

1．西医处理现代医学治疗肺癌癌性胸腔积液的常用方法有胸腔穿刺放液术、胸腔内灌注、胸腔内灌注联合全身化学治疗及外科治疗、放射治疗、热疗等，胸腔积液控制有效率多在50%～90%。

（1）胸腔穿刺放液术：为治疗胸腔积液最直接简单的方法，但有一定的不良反应。

（2）胸腔内灌注治疗

①硬化剂：主要有四环素、米帕林等，但近年来临床上已较少使用。

②化学治疗药物：化学治疗为临床常用方法，主要药物有顺铂、卡铂、多柔比星、丝裂霉素、博来霉素、氟尿嘧啶等。由于腔内给药后局部药物浓度高而进入血液浓度低，因而全身毒性反应轻。有人认为其主要机制是：顺铂注入胸腔后直接和胸膜接触，刺激胸膜引起胸膜反应，导致胸膜肥厚、粘连，减少渗出。顺铂不易通过胸膜腔屏障，消除率远远低于体循环，在胸腔内维持较长时间的有效杀伤浓度，保证药物较长时间内和肿瘤接触，通过细胞膜渗入肿瘤细胞，杀伤肿瘤细胞。由于顺铂可渗入肿瘤表面的一定厚度，待坏死的肿瘤细胞被清除后，再次给药则可继续产生杀伤肿瘤细胞的作用。胸腔内化学治疗药物的主要不良反应是恶心、呕吐等消化道反应，部分患者还可出现发热、胸痛等。该方法近期疗效较满意。

③生物制剂：常用的生物制剂有白细胞介素－2（IL－2）、LAK细胞、假单胞菌苗（PVI）、胞必佳（N－CWS）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等。生物制剂除了具有使胸膜纤维化的作用外，还能起到增强免疫的作用。其主要毒性反应为寒战、发热，少数有胸痛及消化道反应，近期疗效肯定。

④联合用药：冯顺来采用抽净胸液后注入丝裂霉素、氟尿嘧啶，观察5～7d后再抽胸液，然后一次注入凝血酶8 000～10 000U治疗恶性血性胸腔积液27例，完全缓解8例，部分缓解l8例，总有效率为96．3%，治疗存活时间为4～30个月，平均12个月，认为胸腔内注入凝血酶后，胸腔积液颜色由血性变为淡黄色，说明凝血酶在胸膜局部起到了局部止血作用。而且该药注入胸腔后可使胸膜粘连、局限包裹和发生网格状变化，控制了胸腔积液的进一步增多。刘新京等采用卡介苗多糖核酸注射液加顺铂治疗肺癌胸腔积液32例，总有效率为81．25%。认为卡介苗多糖核酸注射液主要成分为多糖核酸，可能通过激活巨噬细胞使局部发生炎症反应，使患者的胸膜发生不同程度的包裹和粘连，从而限制胸腔积液的生成，而顺铂通过杀伤侵犯胸膜表面的癌细胞，使胸膜表面恢复其原来的功能，达到消除胸腔积液的目的，其疗效与顺铂在胸腔内的浓度和作用时间成正比，卡介苗多糖核酸注射液限制胸腔积液生成，形成包裹和粘连，正好使顺铂增效。卡介苗多糖核酸注射液还可以增强机体的免疫功能，从而间接降低顺铂的毒性反应，两者联用，疗效协同。还有报道采用肿瘤坏死因子（TNF）和丝裂霉素胸腔注射治疗肺癌性胸腔积液，有效率为83．3%，认为两者联合应用有明显协同抗癌作用。

（3）胸腔内灌注治疗联合全身化学治疗：据报道采用顺铂为主的胸腔内灌注联合全身化学治疗的有效率多在80%以上，并可延长生存期，尤其对原发肿瘤的疗效较好。其毒性反应主要为消化道反应、骨髓抑制、肝功能受损等，局部给药采用胸腔闭式引流远比单纯胸腔灌注效果好。

（4）外科治疗：近年来，有报道外科治疗肺癌胸腔积液的疗效优于非手术疗法。周仑等治疗肺癌癌性胸腔积液患者21例，其中施行肺切除术后化学治疗14例，术后胸腔积液均消失；7例剖胸未能切除病肺，用液氮冷冻肿瘤及胸膜上癌结节，术后化学治疗，结果肺切除生存率1年为76%，2年为25%，3年为8%，未切除病肺冷冻治疗者生存率接近前者。认为手术切除肺癌可减少患者的肿瘤负荷，减少肺癌继续向邻近蔓延及扩散，术后化学治疗及放射治疗可继续治疗残存肿瘤及微转移灶，延缓肿瘤复发。有学者用胸膜全肺切除治疗肺癌胸膜转移和癌性胸腔积液、疗效亦优于内科治疗。

（5）其他疗法：康明强等采用（43±0．5）℃温水胸腔循环灌注60min治疗肺癌癌性胸腔积液30例，结果全组均只经1次热疗，胸腔积液控制有效率达100%（完全缓解96．7%，部分缓解3．3%），仅l例于热疗后1年胸腔积液复发，其余29例分别随访2～31个月无胸腔积液复发。13例热疗后复查CT，发现肺部原发灶缩小者5例，无手术死亡及并发症。全组1年存活率达80．0%，28例热疗后生活质量明显提高，光镜、电镜见胸膜转移癌细胞核回缩、碎裂和凋亡小体，末端标记法见带亮黄色荧光的凋亡阳性细胞。认为该疗法具有热启动快、作用均匀、疗效确切、不良反应少、安全等优点。此外，也有研究者探讨用中心静脉导管经皮穿刺胸腔埋管治疗肺癌胸腔积液等方法。胸腔内注入化学治疗药物或生物制剂并与放射治疗综合治疗，局部放射治疗并微波体外加热治疗，疗效亦较满意。

2．中医辨证治疗

（1）水胀：证见胸部胀满，有积液，呼吸困难，胸闷气喘。大便溏，小便少。舌质暗，舌苔厚。脉沉。

［治法］ 消积逐水，补气温化。

［方剂］ 丑苓汤加减。

［药物］ 小茴香、莱菔子、防己、黄芪、猪苓、牵牛子等。

（2）血胀：证见胸部胀满，有血性积液，呼吸困难，胸闷气喘。面色晦暗，心悸气短。舌质绛，脉沉数。

［治法］ 止血，逐水化瘀。

［方剂］ 茅及汤加减等。

［药物］ 生地黄、龟甲、马勃、党参、三七、白及、龙葵、白茅根、仙鹤草等。

（3）中药内服与外治相结合：内服中药治疗本病的同时，可应用中药外敷治疗本病，既可避免药物伤胃、损伤正气的不良反应，又可扬其消癖饮、泄水浊的功效，对改善症状，特别是对缓解气急、疼痛疗效显著。

3．食疗冬瓜皮蚕豆汤：冬瓜皮60g，冬瓜子60g，蚕豆60g。将上述食物放入锅内加水3碗煎至1碗，再加入适当调料即成，去渣饮用。功效除湿、利水、消肿。适用于肺癌有胸腔积液者。

4．注意事项及相关研究注意少食寒凉生冷、滋腻生痰等食物，多食利水、消肿等食物。注意适当锻炼，防寒保暖，生活规律。在进行胸腔积液放液治疗时，需注意控制放液量，当放液过快过多时，导致胸腔负压过大，胸腔积液生成速度加快，反导致患者胸腔积液增多，增加患者痛苦。如放液过快过多，导致患者受压迫的肺叶张开过快，造成患者疼痛。因此，可以将患者稍感疼痛作为衡量放液量的一种标准，分次少量放液。患者肺叶张开过快，有可能形成肺泡破裂，形成继发性气胸，如患者放液后不觉呼吸压迫症状好转，反而加重，需行胸部X线摄片检查，证实有无气胸，根据肺叶压缩面积大小选择处理方式，如肺叶压缩面积较小，不需特殊处理，定期检查，如无继续进展，则可待其自行吸收；如肺叶压缩面积较大，则需进行抽气等处理，帮助气体的吸收。胸腔积液蛋白质含量较高，容易造成粘连生长，形成胸腔积液包裹，一旦患者形成胸腔积液包裹，则无特殊治疗手段，无法缓解患者胸腔积液压迫症状和改善患者生活治疗。胸腔积液蛋白质含量较高，容易造成细菌繁殖，因此进行穿刺、放液、灌液等治疗时，需注意严格遵循无菌操作。

附病例：曹某，女，23岁。

［病情摘要］ 患者于1958年9月间，曾因葡萄胎先后行刮宫术，做病理检查为子宫内膜炎，11月24日因不规则发热做胸部X线检查，结果右肺尖及锁骨下、靠腋侧，以及第2前肋处，有4个圆形密度均匀、边缘清晰、如葡萄或黄豆大之阴影；第6前肋亦同样有一圆形阴影，左肺清晰。于12月21日发生右侧出血性胸腔积液，患者消瘦、贫血，血红蛋白4．5g／L，红细胞2．4×1012／L，阴道时有流血，子宫前倾稍大、质软，无压痛，附件、宫颈及阴道壁等未见异常，诊断为绒毛膜上皮癌并发肺转移，因病情属晚期，不适宜手术及化学疗法。

初诊（1958年12月23日）：患者身体消瘦，脸色苍白，阴道流血淋漓不断，头晕心悸，右侧有出血性胸腔积液，淤血不散。诊得脉象沉涩为气血两亏，瘀血恶毒停滞。

治法：虚者当补，实者当泻。病实于里者攻而去之，此正治也，见虚则补而行之，此反治也。本病系气血两亏，其邪虽盛亦不能剧攻，诚恐邪未去而正未脱，必须兼顾正气。攻有所过，补有所壅，宜用消法，拟以“利肺消水，祛瘀生新，佐以止血”。

处方：薏苡仁30g，云茯神6g，茯苓6g，党参9g，郁金4．5g，阿胶9g，当归9g，香附9g，血余炭1．5g，蒲黄（半生半炒）6g，甘草6g，五灵脂3g。每日1剂。

方中采用以薏苡仁为主，云茯神利肺消水，消胸中积液重度。香附、郁金、蒲黄、党参、阿胶祛瘀生新，血余炭、五灵脂止血，甘草和诸药解毒。

二诊（2月28日）：服上方50余剂，有显著的疗效，4次X线摄片，病灶逐次缩小，2月14日及25日X线摄片检查证实，右第1前肋病灶密度渐低，仅隐约可见；第2前肋病灶，稍有缩小，表示病情好转。3次复查血红蛋白，由4．5g／L增至13．5g／L；红细胞由2．4×1012／L增至4．25×1012／L。精神气色好转，阴道仍有少量淤血，诊得脉象沉细，为气血不足，淤血未净，改用“调养气血，保肺逐瘀”之法。

处方：薏苡仁24g，山药24g，云茯神15g，党参15g，白术6g，白芍9g，当归9g，苍术9g，鸡内金6g，阿胶9g，百合15g，海螵蛸15g，制何首乌9g，白及9g，茜草6g。

以上方为主，继用郁金、陈皮、神曲、砂仁、生姜、大枣等加味，以疏肝健脾。

服上药后病情继续好转，2周来阴道已无流血，病者无自觉症状，月经来潮。

三诊（4月22日）：经服中药治疗3个月，肺内转移病灶及右侧出血性胸腔积液已逐渐吸收消失。患者自述，3个月以来，月经周期45d，患病前也是如此。月经来时腰及小腹胀痛，量少色黑，诊得脉象弦细，为气血不足，内有瘀血停滞，并在阴分，但比初诊之时，精神气色均有好转，改用攻补兼施之法，以除病根，拟以养血行瘀，清除余毒。

丹参15g，阿胶9g，当归9g，赤芍9g，金银花9g，桃仁9g，红花1．5g，山茱萸9g，没药3g，熟地黄9g，泽兰6g，甘草6g。

继用楮实子、蒲公英，加入上方十倍余，用蜂蜜750g、红糖250g熬成膏，每次一茶匙，每日3次，饭前服。

服上药后，分别于6月、8月两次到湖北某医院门诊复查，X线胸片均为阴性，子宫、附件大小正常，无异常发现。血红蛋白13．5g／L，红细胞4．5×1012／L。体重增加2kg，无自觉症状。

［案语拾粹］ 癌症而致转移，病情已至严重阶段，根据中医学辨证论治，应用消法，利肺消水，祛瘀生新，调养气血，疏肝健脾，竟得邪去正复。攻不伤正，补不腻邪，法度谨严，丝丝入扣，辨析细微，识见老到，乃能进退裕如，卒起沉疴。