综合治疗方案

1．化疗　20世纪70年代，Rosen和Jaffe的化疗为骨肉瘤的治疗翻开了新的一页，当时的主要治疗手段是手术加化疗，使5年无病生存率提高到50%。Rosen曾于1982年提出新辅助化疗的概念，强调化疗6～10周后再行肿瘤切除，然后根据肿瘤组织学坏死程度，制定术后化疗方案。如果肿瘤坏死率在90%以上，则继续原方案，如果在90%以下，则换药或增加新药。目前国际上常用的化疗方案是HD-MTX-CF、ADM、DDP联合疗法及Rosen的T10、T12方案。化疗给药途径有静脉给药（以T方案为代表）、动脉给药（Jaffe方案为代表）、双途径给药（COSS方案为代表）以及面部动脉给药灌注、高温局部隔离灌注、术后面部缓释疗法等。令人遗憾的是动脉灌注化疗组和静脉组之间无病生存率并无明显差别，但动脉灌注化疗可以提高肿瘤的坏死反应、降低局部复发率，而有效的术前化疗更可使大部分原发灶内的肿瘤细胞坏死，减少术中活肿瘤细胞扩散及接种的机会，并使肿瘤周围炎性水肿反应区和肿瘤新生血管消失、瘤体缩小，从而能够获得较为安全的手术切除边缘。因此，尽管术前化疗对患者的远期生存意义并不是很大，但却是采取保肢手术的前提。有调查表明即使有了肺部转移灶，通过对主要肿瘤病灶进行切除加化疗，5年生存率也已经达到20%～30%。所以如何提高化疗的疗效就成了研究骨肉瘤保肢治疗的重要方向之一。

（1）1HD-MTX-CF：20世纪90年代，HDMTX-CFR（大剂量MTX配合CF解救）、ADM（阿霉素）及DDP（顺铂）成为治疗骨肉瘤的主要方案。采用超大剂量的药物化疗，可以提高肿瘤组织局部药物浓度，从而提高肿瘤坏死率，降低术后复发，但化疗并发症（主要有骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害、口腔黏膜炎等，少数有皮疹和发热）仍不可避免。但绝大多数患者化疗结束后能恢复，化疗顺应性良好。化疗过程中需对患者血象、肝肾功能实行监测，出院后还要严密随访。化疗期间应采用了水化、碱化及利尿处理，可以降低肾功能损害。为了预防口腔黏膜炎的发生，可以将CF（四氢叶酸钙）100mg和生理盐水500ml配成漱口液，嘱患者每日漱口5～8次，大大降低其发生率。积极预防并发症可提高患者对化疗的耐受性，并保证化疗能顺利进行，故也是骨肉瘤综合治疗中不可忽视的部分。

（2）多药耐药性现象：早在1970年，Biedler等通过对中国仓鼠肺P383肿瘤细胞的研究就发现了多药耐药性现象。所谓多药耐药性系指肿瘤细胞对一种抗肿瘤药物出现耐药的同时，对其他许多结构不同、作用机制不同的抗肿瘤药物亦产生交叉耐药性，它是一种独特的广谱耐药现象。目前多药耐药性已经成为制约化疗药物的主要因素之一。多药耐药性分为内在性耐药和获得性耐药两类，而骨肉瘤主要是内在性耐药。目前认为造成多药耐药性的主要原因是细胞质膜上的一种糖蛋白（permeability glycoprotein，P-gp）过度表达的结果。Kandel应用免疫组化的方法检测出骨肉瘤中P-gp的表达为76.19%（10/13），提示骨肉瘤具有较高的耐药性。P-gp是由MDRl-mRNA转录所翻译的糖蛋白，由1280个氨基酸组成，物质的相对分子质量为170×103，可与多种药物结合形成ATP依赖性膜泵结构，以耗能的方式将药物排出，从而使细胞内药物浓度降低而产生耐药。但P-gp的转运作用是无特异性的，因此，当细胞膜上的P-gp含量恒定时，一些非细胞毒性化合物能与化疗药物竞争结合P-gp。这种能减少P-gp对化疗药物的外排，提高化疗药物在细胞内浓度，增强药物对肿瘤细胞的作用的药物，通称为MDR调节剂、MDR逆转剂或化疗增敏剂，包括钙离子通道阻滞药（维拉帕米及其衍生物）、环孢素（环孢素A及其衍生物）、钙调蛋白抑制药（三氟丙嗪等吩噻嗪类化合物）、抗疟药（如奎宁等）。寻找体内效果好、无明显毒性作用的骨肉瘤MDR逆转药物将是今后发展的方向之一。

2．物理疗法　物理疗法即热疗，一般肿瘤细胞以无氧代谢为主，周围环境pH低，对热敏感性较正常细胞高，因此利用热效应可以使其DNA、RNA和蛋白质合成被抑制，改变细胞膜的通透性及生物膜各种功能，从而导致细胞破坏、死亡。体外实验研究表明，癌细胞致死所需的最适温度是42℃以上。术前热化疗可以减轻患者疼痛，缩小肿瘤体积，有利于手术切除肿瘤，很大程度上保留肢体功能。目前主要有微波加热原位灭活及高强度聚焦超声灭活肿瘤两种。微波加热原位灭活主要适用于肿瘤能充分显露的软组织肉瘤及非负重区骨肉瘤，具有保持骨原有形状及连续性、无免疫排斥反应及传播疾病的危险、操作简单等优点。高强度聚焦超声能聚焦定位并瞬间产生高温（70℃左右）和空化效应。与微波相比，高强度聚焦超声具有可针对深部癌组织聚焦而使其产生凝固性坏死，又减少对周围组织的影响的优点。

3．免疫治疗

（1）非特异性免疫治疗：主要有干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等。Jia曾用肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、干扰素对人骨肉瘤细胞系做抗瘤活性的体外研究，证实这3种因子均有抗瘤增生活性，联合3种因子的协同抗瘤作用最佳。近年来，对微脂粒包裹的戊基壁三肽磷脂酰乙胺醇治疗骨肉瘤肺转移研究引起重视，戊基壁三肽磷脂酰乙胺醇经静脉注射后，能选择性作用于肺部巨噬细胞及单核细胞，使它们激活，原因可能与一系列细胞因子，如白细胞介素1α、白细胞介素1β、白细胞介素6、白细胞介素8、肿瘤坏死因子、单核细胞趋化活化因子增加此类活性细胞对肿瘤细胞的黏附作用；同时减少其漏入血液循环减轻其不良反应。最近有一种新的利用TNF治疗骨肉瘤的手段，即四肢隔离灌注法（isolated limb perfusion，ILP），发现其可以提高保肢率。其原因可能是加强化疗的渗透性、选择杀死肿瘤细胞，而且低剂量TNF却可以产生很高的疗效。

（2）过继性免疫疗法：免疫治疗中免疫活性细胞的过继性免疫疗法是最引人注目的手段之一。早在1986年Rosenberg等通过动物实验证明白细胞介素2激活的肿瘤浸润淋巴细胞的抗肿瘤作用比淋巴因子活化的杀伤细胞（LAK）强50～100倍。有研究表明骨肉瘤特异诱导细胞毒T淋巴细胞比肿瘤浸润淋巴细胞有更强的抗肿瘤活性，是一种新的高效免疫效应细胞，成为近年来的研究热点。

（3）特异性免疫治疗、免疫导向疗法：这两种方法主要针对肿瘤特异抗原和肿瘤相关抗原及其抗体。前者针对抗原，后者针对抗体。肿瘤相关靶分子（如肿瘤特异抗原、肿瘤相关抗原、细胞因子受体、癌基因产物等）的抗体是药物、毒素、放射性核素、酶或其他效应分子的良好载体，故可用于疾病的导向治疗。骨肉瘤免疫治疗意义日趋明显，也代表着骨肉瘤未来治疗的一个方向。

4．基因治疗

（1）免疫基因治疗：免疫基因治疗是把免疫原性相关分子导入肿瘤细胞并使其表达，增加肿瘤细胞的免疫原性，就可对机体免疫系统产生较强的免疫刺激，激活体内CTL细胞产生特异性抗肿瘤作用。

（2）抑癌基因的基因治疗：抑癌基因治疗策略是恢复由于突变或缺失而丧失的抑癌基因的正常功能。p53是一种重要的抑癌基因，它参与细胞发育的多个步骤，主要有细胞周期的调节及DNA损伤介导的凋亡。Tsang等研究认为突变型的p53基因参与或激发肿瘤细胞多药耐药的产生。Hellwinkelenen等将野生型p53蛋白导入骨肉瘤细胞，以促进肿瘤细胞凋亡，达到治疗骨肉瘤的目的。Song等将p53基因治疗与化疗（阿霉素）联合应用能协同且有力地杀伤肿瘤细胞，表明野生型p53对维持化疗敏感性很重要。Nakase等研究发现转铁蛋白受体转导基因在肿瘤细胞中高表达，可明显提高肿瘤的基因治疗效果，他们利用含转铁蛋白的阳离子脂质体作为p53基因的载体，研究此基因在人类骨肉瘤细胞（HOSM-1）中治疗作用，结果显示60.7%的肿瘤细胞被抑制，20.5%的肿瘤细胞被诱导凋亡。利用含转铁蛋白的阳离子脂质体作为p53基因的载体将成为基因治疗骨肉瘤的一个有效策略。

（3）反义基因治疗：反义基因治疗是针对性地选择在骨肉瘤恶变中发挥重要作用的癌基因、抑癌基因、生长因子和（或）其受体基因，通过反义核酸技术进行特异性封闭，诱导肿瘤细胞发生凋亡，使肿瘤细胞消退或彻底消失以达到治疗骨肉瘤的目的。p53下游的调节基因（mdm2和P21WAF1/CIP1）对其介导的细胞凋亡过程起到负性调节作用，而mdm2在骨肉瘤、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤细胞中又大量扩增和高度表达。Sato等先使用顺铂和丝裂酶素作用于U2-OS细胞株，结果发现mdm2和P21WAF1/CIP1基因表达上调，然后顺序加入mdm2和P21WAF1/CIP1ASODN转染U2-OS细胞株。结果观察到ASODN能够显著增强药物介导的肿瘤细胞的凋亡作用。最近还出现一些基因治疗手段通过抑制MRP基因的表达从而提高化疗敏感性。

（4）自杀基因治疗：肿瘤自杀基因疗法又称病毒导向酶解药物前药疗法。将某些病毒细菌中特有的前药转换酶基因-自杀基因，用基因工程技术构建在一定的表达载体上并导入肿瘤细胞中，自杀基因编码的特异性酶类能将无毒药物前体在肿瘤细胞中代谢成毒性药物，达到杀死肿瘤的目的。目前针对骨肉瘤基因治疗的多种自杀基因-前药系统中，研究最多的是Ⅰ型单纯疱疹病毒胸苷嘧啶激酶/丙氧鸟昔系统。Ⅰ型单纯疱疹病毒胸苷嘧啶激酶/丙氧鸟昔基因治疗系统能选择性杀死Ⅰ型单纯疱疹病毒胸苷嘧啶激酶阳性细胞尤其是快速增殖细胞，并出现旁观者效应，对静止正常骨组织不良反应小，避免了全身化疗药物毒性作用。适用于化疗不敏感或不能化疗的骨肉瘤患者，旁观者效应也加大了该系统杀伤肿瘤细胞效果，可有效治疗局部骨肉瘤或骨肉瘤转移灶。

5．介入治疗　介入治疗主要包括选择性动脉栓塞治疗及动脉灌注化疗，它主要作为骨肿瘤术前辅助疗法、不能手术或其他治疗无效的骨肉瘤姑息治疗。肿瘤内血管生成和形成微血管网是肿瘤生存、生长的先决条件，选择性栓塞肿瘤供血管使肿瘤细胞发生坏死，不能建立有效的侧支循环。动脉内灌注化疗可提高局部化疗药物浓度，降低化疗药物的全身毒性，减少手术时出血及肿瘤边缘因手术而发生种植转移危险，从而提高手术切除率及保肢率。适用于血供丰富的原发骨肉瘤和软组织肉瘤及单发性骨转移瘤。

6．放射治疗　对骨肉瘤放疗研究的进展主要有：①应用能量为4～25mV的高能射线治疗，它穿透力强，并且诱发骨肿瘤的发生率远低于以前低能射线；②快中子治疗，具有杀伤作用高、对细胞含氧量依赖性低、对细胞周期中不同时期细胞的放射敏感性差别小的特点；③内照射，将放射源直接插植在肿瘤组织内进行治疗；④放射增敏剂。

尽管放射治疗研究取得一定的进展，但笔者认为以下几个因素仍是制约着放射治疗应用于骨肉瘤保肢治疗的重点：①骨肉瘤对放射治疗不敏感；②放疗造成周围正常组织的放射损伤，增加了保肢手术的难度，影响了术后患肢的功能；③在放疗疗程中，细胞增殖速度不一，在某一时间内会出现细胞的加速增殖现象，称为加速再增殖。正常细胞的加速再增殖有利于急性放射损伤的修复，而在肿瘤中发生的加速再增殖现象则不利于肿瘤控制。或许放射治疗短期内仍然只能是姑息疗法中的一种手段，因为它在缓解患者疼痛方面具有良好的效果，即使已经发生肺部转移。