目前治疗策略

HF-PEF的临床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等研究)均未能证实对HFREF有效的药物如ACEI、ARB、β受体阻滞药等可改善HF-PEF患者的预后和降低病死率。VALIDD试验提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。目前对HFPEF的治疗着重于病因的控制和症状的缓解,并力求存活率的提高。针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素,采用综合性治疗。

1.积极控制血压　目标血压宜低于单纯高血压病患者的标准,即收缩压＜130/80 mm Hg(Ⅰ类,A级)。五大类降压药均可应用,优选β受体阻滞药、ACEI或ARB。

2.应用利尿药　消除液体潴留和水肿十分重要,可缓解肺淤血和外周水肿,改善心功能。但不宜过度利尿,以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类,C级)。

3.控制和治疗其他基础疾病和合并症　控制慢性心房颤动的心室率(Ⅰ类,C级),可使用β受体阻滞药或非二氢吡啶类CCB(地尔硫卓或维拉帕米)。如有可能,转复并维持窦性心律,对患者有益(Ⅱb类,C级)。积极治疗糖尿病和控制血糖。肥胖者要减轻体质量。伴左心室肥大者,为逆转左心室肥大和改善左心室舒张功能,可用ACEI、ARB、β受体阻滞药等(Ⅱb类,C级)。使用ACEI、ARB或钙离子拮抗药控制血压可能有效缓解心力衰竭症状(Ⅱb类,C级)。地高辛不能增加心肌的松弛性,不推荐使用。

4.血供重建治疗　由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能,冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血,应做冠状动脉血供重建术(Ⅱa类,C级)。

5.同时伴HF-REF以治疗HF-REF为主　相对于HF-REF,HF-PEF治疗缺乏有力度的循证依据。虽然完成了有关洋地黄、ACEI、ARB、β受体阻断药和钙离子拮抗药的多项随机对照试验,但样本规模不大,证据力度不足,结论存在争议。2003年完成的有关HF-PEF的大规模随机临床试验,发现坎地沙坦虽明显降低HF-PEF发病率,但并未达到设定的一级终点。而I-PRESERVE试验中厄贝沙坦用于治疗HF-PEF也未获得存活率增加的有益效果。对于HF-PEF的治疗仍然基于对生理异常的纠正和控制,如血压、心率、液体量和心肌缺血。同时治疗那些导致HF-PEF的疾病,如高血压病、冠心病或糖尿病等。高血压能改变心脏的结构、功能,进而损害心功能。收缩压升高减慢心肌舒缓速度。HF-PEF高血压病的控制目标应低于无合并症的心力衰竭,收缩压＜130mm Hg,舒张压＜80mm Hg。

心肌缺血与心脏舒张功能不全有关,有心肌缺血症状或证实存在心肌缺血的患者可以考虑冠状动脉血供重建。心动过速会缩短心室充盈时间,减少冠状动脉灌注,减慢心室率有助于缓解HF-PEF的症状。HF-PEF患者对心房收缩功能丧失非常敏感,因此心房颤动患者转律可能有益。目前尚缺乏这方面的循证依据,现有关于心房颤动的临床试验大多排除了心力衰竭患者。循环血量与左心室充盈压密切相关,因此不论是HF-PEF还是HF-REF,利尿药都可以缓解呼吸困难。硝酸酯类和阻断神经内分泌激活的药物也能降低左心室充盈压。需要注意的是,HF-PEF对前负荷非常敏感,尤其是老年人,过度降低前负荷很可能导致低血压病。