段抬高急性心肌梗死的治疗

（一）一般药物治疗

1．缓解疼痛、呼吸困难和焦虑　疼痛能激活交感神经，导致血管收缩，增加心脏作功，应尽快予以缓解。通常采用吗啡3～8mg静脉注射，以后每隔5分钟静脉注射2mg，直至疼痛缓解。吗啡的主要不良反应包括恶心、呕吐、低血压伴有心动过缓以及呼吸抑制。使用前应备有阿托品和纳络酮，前者具有缓解低血压伴心动过缓，后者用于缓解呼吸抑制。若重复使用阿片类药物后仍不能有效缓解心绞痛，静脉注射β受体阻滞药或硝酸酯通常有效。一般应给予面罩或鼻导管给氧（2～4L／min），特别是伴有气短或存在心力衰竭与休克特征的患者。焦虑往往是疼痛或心脏病发作前后的自然反应，部分患者可能需要使用镇静药。

2．抗血小板药物　一旦高度怀疑AMI，所有患者均应立即给予口服阿司匹林。除少数高度敏感、存在出血性溃疡、血液异常或严重肝病的患者不宜使用外，多数患者耐受较好。

研究表明，与单独使用全量溶栓药相比，使用GPⅡb／Ⅲa抑制药＋半量溶栓药＋减量肝素患者的TIMI　3分级血流率相当或稍高，ST段回落更完全，提示其组织灌注更好。两项研究显示，尽管上述联合用药能减少住院再梗死，不增加30d病死率和颅内出血率，但能增加非脑血管出血并发症，尤其是在老年患者。因此，目前不推荐常规使用减量溶栓药与阿昔单抗或其他GPⅡb／Ⅲa抑制药。

3．肝素与直接凝血酶抑制药　肝素已被广泛用于溶栓治疗中或溶栓治疗后，尤其是使用阿替普酶（t－PA）的患者。但是，在冠状动脉造影显示溶栓成功的患者，延时使用静脉肝素并不能预防再闭塞。使用阿替普酶溶栓后，静脉肝素应在24～48h停用。使用静脉肝素期间应密切进行监测，当aPTT＞ 70s时死亡、出血增加。有证据显示，频繁监测aPTT并根据体重调整肝素用量能够降低脑出血以外的出血并发症风险。

理论上讲，低分子肝素（LMWH）具备诸多优点。与普通肝素相比，达肝素（dalteparin）能降低再发缺血和室壁血栓形成风险，但出血发生率增加。使用依诺肝素（enoxaparin）或达肝素有减少再闭塞和增高后期梗死血管开通率的趋势。目前认为，溶栓治疗联合使用LMWH的安全性和有效性还有待进一步研究，尤其是在老年患者。

研究显示，与肝素相比，溶栓治疗时使用直接凝血酶抑制药水蛭素无明确临床得益。ESC指南建议的肝素用法为，静脉推注60U／kg（＜4　000U），随后以12U／kg（＜1　000U／h）静脉滴注，持续24～48h。肝素开始使用3、6、12、24h监测aPTT，并将其维持在50～70ms。

4．抗心律失常药物　尽管在AMI急性期使用利多卡因能减少室颤的发生，但其能明显增加心室停顿危险。一项包括14项试验的荟萃分析显示，与对照组相比，使用利多卡因有增加病死率的趋势。因此，目前不主张对AMI患者常规使用利多卡因预防性治疗。

5．β受体阻滞药　一项包括28个临床试验（溶栓治疗前）的汇总分析显示，静脉内使用β受体阻滞药能使7d死亡率由4．3%降低至3．7%，每治疗1　000名患者能多挽救6个生命。在广泛使用溶栓治疗后，早期静脉使用β受体阻滞药是否有益尚缺乏依据。但当存在心动过速（无心力衰竭）、高血压或使用阿片类药物后疼痛仍不能缓解时，静脉使用β受体阻滞药可能有益。为谨慎起见，可首选用短效制剂。多数患者可直接选用口服制剂。

6．硝酸酯类　早期的一项荟萃分析表明，AMI早期静脉使用硝酸酯能显著降低病死率。然而，随后的GISSI－3、ISIS－4和 ESPRIM试验表明，AMI后常规使用硝酸酯、口服单硝酸酯或吗多明（NO供体）均无明确得益。目前一般认为，在AMI发病初期常规使用硝酸酯无明确得益，不推荐常规使用。

7．钙拮抗药　荟萃分析表明，AMI早期使用钙拮抗药可能有害，在AMI早期预防性使用钙拮抗药缺乏依据，不应常规使用。

8．血管紧张素转化酶抑制药　大量研究显示，AMI早期使用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）能降低30d病死率，其主要得益见于第1周以内。目前一般认为，ACEI应在AMI后24h以内开始使用，但ACEI是否应被用于所有患者还尚存在争议。

9．镁　早期荟萃分析显示，AMI患者使用镁有益。但随后ISIS－4和MAGIC试验均发现，使用镁并未得益，因而不推荐使用。

10．极化液　部分实验和临床研究显示，极化液能改善缺血心肌的代谢，可能存在临床得益。一项包括1　928名患者的荟萃分析显示，使用极化液能使住院病死率降低28%，每治疗1　000名患者能挽救49个生命。极化液的确切价值还有待于正在进行中的一项大规模试验证实。

（二）再灌注治疗

急性心肌梗死属于冠心病的急危重症，随着人们生活水平的不断提高和对健康需求的日益增长，“卧床＋药物＋监护”的旧的心肌梗死治疗模式已远远不能满足人们的需要，“时间就是心肌，时间就是生命”呼唤新的更为有效的心肌梗死治疗策略。对于临床表现为AMI、伴有ST段抬高或新出现束支传导阻滞的患者，除非有明确禁忌证，应尽早行药物或机械再灌注治疗。

1．溶栓治疗　对于症状发作在12h以内的AMI患者，溶栓治疗具有明确的疗效。

（1）溶栓药物

尿激酶（UK）：1　500kU左右，溶于100ml生理盐水或5%的葡萄糖液中，在30min滴完。配合肝素皮下注射7　500～10　000U，每12小时1次；或低分子肝素皮下注射，每日2次。

链激酶或重组链激酶（SK与r－SK）：1　500kU左右，溶于100ml生理盐水或5%的葡萄糖液中，在1h内静脉滴完。配合肝素皮下注射7　500～10　000U，每12小时1次；或低分子肝素皮下注射，每日2次。可在用药前静脉注射地塞米松5mg，以减少过敏反应。我国研制的重组链激酶（r－SK），1　500kU于1h内输完，经临床验证是安全有效的溶栓药物，再通率54%。

阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活药，rt－PA）：现在一般采用3h100mg，先静脉注射10mg，继而于1h内静脉点滴40～50mg，再后1h内继续静脉点滴40～50mg。另外还有几种分剂量给药方法。国内有用半剂量治疗，首先静脉注射80mg，继而于90min内静脉点滴42mg。再通率70%。同时给予肝素或低分子肝素注射。

茴香酰化纤溶酶原激活复合物（APSAC）：由链激酶和纤溶酶原分子结合构成的复合物，半衰期长，一次在5min静脉注射5mg即可。用药后3～4h开始肝素和阿司匹林治疗，再通率72．1%。

重组单链尿激酶型纤溶酶原激活药或尿激酶前体（r－SCU－PA或pro－UK）：是一种从天然存在的生理性蛋白酶获得的前体药，现在基因重组技术制造。在体内半衰期为7～8min。首次静脉注射20mg，继而在60min内静脉点滴完，随后用肝素和阿司匹林。也有主张先静脉注射肝素5　000U。再通率79．90%～81．4%。

TNK－组织型纤溶酶原激活药（TNK－t－PA）：TNK－t－PA是t－PA的突变前体，通过生物工程技术获得野生t－PA的全部纤溶活性，但药物清除减慢4倍，可以1次性静脉冲击量治疗，方便患者，延长作用时间。试用剂量为30～40mg，一次性静脉注射。

Lanoteplase（nPA）：nPA是t－PA的缺失和点突变体，半衰期延长。推荐用量为一次性静脉注射，按每千克体重120kU给药。

重组葡萄球菌激酶（rSaK）：重组葡萄球菌激酶源于金黄色葡萄球菌的纤溶酶原激活药。30min内静脉点滴10～20mg。由于其分子量小，可口服给药，用作预防。

（2）溶栓药的选择：溶栓药的选择，要根据患者年龄、梗死部位、发病时间、有无高血压史及经济能力等来定。如患者男性，年龄≤55岁，前壁广泛梗死，来院距发病时间≤4h，无高血压等病史，有经济能力，因梗死相关血管再通的速度十分重要则首选阿替普酶加速静脉溶栓；而年龄≥70岁，下壁心肌梗死，距发病时间≥6h，梗死血管再通速度不很重要，如又有高血压病史，则不选阿替普酶，因导致脑出血风险大，阿替普酶可能发挥作用亦小，可选链激酶加速溶栓或尿激酶溶栓。

（3）溶栓治疗的适应证与禁忌证

①心电图有2个或2个以上相关导联的ST段持续抬高＞0．1mV者宜溶栓。

②有束支传导阻滞影响ST段观察者应慎重。

③无年龄限制，但对75岁以上的老年人要慎重。对＞75岁而有ST段持续升高者相对适应性强。

④收缩压＞24．0kPa（180mmHg）和（或）舒张压＞14．7kPa（110mmHg），应慎重对待溶栓治疗。

⑤ST段抬高＞24h，心绞痛已经消失者，不适合溶栓治疗。

⑥仅有ST段降低者，诊断不稳定型心绞痛、非Q波心肌梗死或无ST升高的心肌梗死，不考虑溶栓治疗。

⑦有出血倾向或近期有出血、创伤、手术、妊娠或产妇等为溶栓禁忌证。

（4）对溶栓治疗的评价：溶栓治疗的并发症有药物的过敏反应、出血并发症、再灌注心律失常等，这些症状在严密的监护下，可以降低到最低点，并给予及时处理。

溶栓治疗能使60%～85%闭塞的冠状动脉开通，50%～60%的病例可达到TIMI　3级血流。溶栓后90min达到TIMI　3级血流者更少，为25%～50%；仅有20%～40%的患者可达到正常的组织灌注。约有10%的患者住院期间可发生急性血管再闭塞。

2．经皮冠状动脉介入治疗　根据在AMI治疗中的作用，一般将经皮冠状动脉介入治疗（PCI）分为直接PCI、PCI与药物再灌注联合以及药物再灌注失败后行“挽救性PCI”。

若能在就诊后90min以内完成，直接PCI应作为首选治疗。对于合并心源性休克的患者，应首选直接PCI。对有溶栓禁忌证的患者，尽管直接PCI的并发症发病率和病死率稍高，但多数患者PCI仍能获得成功。

多个研究显示，溶栓后PCI有增加并发症和死亡的趋势。随着经验的积累、支架和强力抗血小板制剂的广泛应用，溶栓后PCI变得更为安全有效。院前使用药物再灌注与机械再灌注联合治疗是否更为有效，目前还有待研究。

有限资料显示，溶栓失败后行挽救性PCI可能有临床疗效。然而，在使用全量溶栓药和GPⅡb／Ⅲa抑制药后行挽救性PCI可能增加出血并发症。

3．冠状动脉旁路移植术　AMI急性期需要行冠脉旁路术（CABG）患者不多，CABG仅限于PCI失败、介入治疗时冠状动脉突然闭塞、不适合PCI、部分合并心源性休克的患者或需要手术的部分患者（因室间隔缺损、乳头肌功能不全或断裂导致二尖瓣关闭不全）。

（三）常见并发症与处理

1．泵衰竭与休克　对于轻至中度心力衰竭患者，应采用面罩或鼻导管给氧，监测氧饱和度。使用利尿药多可迅速缓解症状，一般选用呋塞米（速尿）20～40mg缓慢静推，必要时每1～4小时重复1次。若使用利尿药后反应欠佳，可加用静脉硝酸甘油或口服硝酸酯治疗，但应监测血压变化。若无低血压、低血容量或严重肾功能衰竭，应在48h以内开始使用ACEI。

严重心力衰竭患者除给氧和使用利尿药外，若无低血压，应静脉使用硝酸甘油，从0．25μg／（kg·min）开始，每5分钟增加剂量直至血压降低2．00kPa（15mmHg）或收缩压降至12．0kPa（90mmHg）。使用正性肌力药物存在低血压的患者可能有益。若存在肾灌注不足的表现，推荐静脉使用多巴胺［2．5～5．0μg／（kg·min）］。若肺淤血明显，可首选多巴酚丁胺，开始剂量2．5μg／（kg·min），每隔5～10min增加剂量直至10μg／（kg·min）或血流动力学改善。应监测血气变化，若使用纯氧面罩吸入（8～10L／min）和支气管扩张药后仍不能将氧分压维持在8．00kPa（60mmHg）以上，应给予气管插管辅助通气。

心源性休克表现为严重灌注不足，收缩压＜M12．0kPa（90mmHg），中心充盈压＞2．67kPa（20mmHg），或心脏指数＜1．8L／（min·m2）。若需要使用静脉正性肌力药物或主动脉内球囊反搏（IABP）才能将收缩压维持在12．0kPa（90mmHg）以上、心脏指数维持在1．8L／（min·m2）以上，也应诊断为心源性休克。最好采用漂浮导管进行血流动力学监测，使用小剂量多巴胺［2．5～5．0μg／（kg·min）］改善肾功能，也可考虑加用多巴酚丁胺［5～10μg／（kg·min）］治疗。氧分压低下时可考虑机械通气。应早期进行血运重建治疗，在血运重建治疗前可以使用IABP等循环支持过渡。

2．机械并发症　急性游离壁破裂一般表现为心血管崩溃和电机械分离，患者多在数分钟内死亡，常规心肺复苏无效，也罕有机会进行急诊手术。亚急性游离壁破裂可表现为胸痛再发和ST段再次抬高，易被误认为再梗死，多数患者表现为血流动力学突然恶化伴有一过性或持续性低血压。超声心动图发现心包内回声增强致密影为典型表现，提示心包存在血凝块（血心包）。AMI后单纯心包积液并不鲜见，不能轻易诊断亚急性游离壁破裂。

AMI室间隔破裂的发生率为1%～2%，若不进行手术治疗，54%～92%的患者将在1周内和1年内死亡。药物治疗可选用血管扩张药如静脉硝酸甘油等，但IABP是术前最为有效的循环支持措施。由于缺损可能会逐渐加重，即使是血流动力学暂时稳定的患者也应考虑早期手术，术前应进行冠状动脉造影，必要时可同时行CABG。目前，经皮堵闭AMI患者合并的室间隔缺损还缺乏经验。

AMI并发二尖瓣关闭不全（MR）较为常见，多因左心室扩张与功能不全导致瓣环扩张、下壁心肌梗死导致乳头肌功能异常或断裂所致。严重MR合并心源性休克和肺水肿的患者需要急诊手术治疗（瓣膜置换或修补），术前采用IABP支持可能有益。

3．心律失常与传导障碍　室性异位搏动在AMI的第1天十分常见，其他复杂室性异位心律失常（如多形、短阵或RonT等）也不少见，但由于其预测室颤的价值不明确，一般无需特殊治疗。短阵非持续性室速一般多可耐受，不一定需要处理。但发作时间较长的室速能导致低血压或心力衰竭，甚至恶化为室颤，若无禁忌证，应首选β受体阻滞药治疗。若估计室颤发生或再发的危险较高，可首选利多卡因（负荷剂量1mg／kg，以后每8～10分钟半量重复静推，直至最大剂量4mg／kg，或1～3mg／kg持续输注）治疗。对于反复发作需要电转复的顽固性室速或室颤患者，使用胺碘酮（第1小时5mg／kg，随后900～1　200mg／h）可能更好。应注意区别真性室速与加速室性自主心律，后者通常为恢复再灌注后的无害反应。心室率一般低于120／min。

AMI第1天发生室速或室颤预测后期心律失常的价值较低。后期发生的心律失常更易于复发，死亡风险更高。若心肌缺血导致心律失常的可能性较大，应考虑血运重建治疗；反之，则应考虑使用β受体阻滞药、胺碘酮、电生理指导的药物治疗和（或）植入式转复除颤器等治疗。

AMI患者房颤的发生率为15%～20%，且往往伴有严重左心室损害与心力衰竭。房颤发作通常为自限性，多数患者心室律不快，患者往往耐受良好，无需特殊处理。若房颤伴快速心室率，因可诱发加重心力衰竭，应予积极处理。尽管多数患者使用β受体阻滞药和地高辛能减慢心室率，使用胺碘酮终止房颤可能更为有效。由于房颤易于复发，除非必须，一般不宜常规电转复。其他室上性心动过速多为自限性，β受体阻滞药治疗往往有效，一般不推荐使用维拉帕米。若能除外心房扑动且血流动力学稳定，也可选用腺苷。若无法耐受，则应考虑电转复。

窦性心动过缓伴有严重低血压的患者，应给予阿托品静脉注射（0．3～0．5mg，总量1．5～2．0mg），必要时可考虑临时起搏。一度房室传导阻滞（AVB）无须处理。二度Ⅰ型AVB通常对血流动力学无影响，若有影响可先给予阿托品，无效时考虑起搏。二度Ⅱ型AVB或完全性AVB若伴有心动过缓和心力衰竭，应予临时起搏。存在血流动力学障碍的患者，应考虑房室顺序起搏。对于已接受溶栓治疗或抗凝治疗的患者，不宜选用锁骨下静脉进行临时起搏治疗。

4．深静脉血栓　除长期卧床的心力衰竭患者外，深静脉血栓（DVT）已相对少见，预防性使用LMWH能减少其发生。一旦发生DVT，应给予治疗量的LMWH，并口服抗凝药3～6个月。

5．心室附壁血栓　心室附壁血栓多见于大面积前壁心肌梗死患者。若血栓活动且向心腔突出，应首先给予静脉肝素或LMWH，随后给予口服抗凝治疗3～6个月。

6．心包炎　AMI伴有心包炎往往提示预后不良。患者常伴有锐性胸痛，并与体位、呼吸有关，应注意与再发心肌梗死或心绞痛鉴别。体检闻及心包摩擦音可确定诊断。若疼痛较重，可给予大剂量口服或静脉阿司匹林、非甾体类抗炎药或激素治疗。多数患者没有血流动力学障碍，无需心包穿刺治疗。

7．梗死后心绞痛与心肌缺血　心肌梗死后早期出现心绞痛、复发／可诱发的心肌缺血需要进一步评估处理。研究表明，对无自发或可诱发心肌缺血的患者常规择期PCI并不改善左心室功能与生存。无论是再闭塞或残余狭窄导致的心绞痛或再发心肌缺血，均可采用PCI或CABG治疗。其中，对于左主干病变、三支病变伴有左心室功能减低的患者，CABG能改善预后。