段抬高型急性心肌梗死

（一）确定冠脉闭塞的部位

1．急性左心室下后壁ST段抬高型心肌梗死　左心室下后壁心肌缺血，可以由右冠脉或回旋支闭塞引起。如图5－71所示。

肢体导联和胸前导联V4R导联反映右冠状脉或回旋支闭塞的情况，而胸前导联反映右心室和左心室后壁缺血。右冠脉或回旋支闭塞引起的心电图改变见图5－72。

2．左心室后壁受累　急性ST段抬高型心肌梗死累及左心室后壁（下后壁）时，水平面ST向量偏移指向后壁。回旋支闭塞时，胸前导联（前壁）出现ST段压低。V4R导联ST压低，T波倒置（图5－72）。

回旋支闭塞引起左心室后壁梗死时，由于胸前导联ST段压低，可能会被误诊为非ST段抬高型心肌梗死。然而，后壁梗死患者在V7～V9导联ST段是抬高的。

图5－71　下后壁心肌梗死的ST段向量偏移。右冠脉闭塞时，ST向量指向右下，更接近Ⅲ导联方向，而回旋支闭塞时，T向量指向左，更接近Ⅱ导联

图5－72　回旋支闭塞引起下后壁ST段抬高型心肌梗死。ST段抬高幅度STⅡ＞STⅢ，V4R导联ST段压低，T波倒置。Ⅰ导联T波直立。值得注意的是，在Ⅱ，Ⅲ，aVF导联QRS波终末切迹是回旋支闭塞致左心室基底部外侧延迟初级时的典型心电图表现

3．左心室侧壁受累　当下后壁心肌缺血累及左心室侧壁时，水平面ST向量指向侧壁，Ⅰ，aVL，V5及V6导联ST段抬高。右冠脉或回旋支闭塞时，可引起侧壁缺血，回旋支闭塞最易引起左心室侧壁缺血。图5－73显示回旋支闭塞引起急性急性下后侧壁心肌梗死心电图。

图5－73　下后壁ST段抬高型心肌梗死累及左心室侧壁。注意在左心室侧壁导联（Ⅰ，aVL，V5及V6导联）ST段抬高。V1～V4导联ST段压低，提示回旋支主干闭塞

4．右心室梗死

（1）右冠脉近端闭塞：当左心室下后壁缺血累及右心室时，右胸前V4R导联出现ST段抬高伴T波直立（图5－74）。上述表现提示右冠脉近端的右心室支闭塞。另外，还提示患者十分容易出现房室结阻滞。

（2）右冠脉远端闭塞：右冠脉的右心室支远端闭塞时，右心室不被累及。V4R导联ST在等电位线，T波直立（图5－75）。

★总结：

（1）右冠脉闭塞：左心室下壁和后壁中部、右心室和房心室结常由右冠脉供血。右冠脉闭塞时，额面ST向量偏移指向Ⅲ导联（图5－71），ST段抬高幅度STⅢ＞STⅡ（图5－72）。而且，ST向量背离Ⅰ导联的负极，造成Ⅰ导联ST段压低，详见表5－1。

图5－74　右冠脉近端闭塞累及右心室表现为下后壁导联ST段抬高。Ⅰ导联ST段压低、下壁导联ST段抬高（抬高幅度STⅢ＞STⅡ），提示右冠脉闭塞。V4R导联ST段抬高伴T波直立提示右冠脉近端闭塞

图5－75　ST段抬高型下后壁心肌梗死未累及右心室。注意Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ导联ST段改变提示右冠脉闭塞，Ⅰ导联ST段压低，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高，抬高幅度STⅢ＞STⅡ。由于梗死部位在右冠脉的右心室支远端，V4R导联无ST段抬高

表5－1　下后壁心肌梗死时（右冠脉或回旋支闭塞）的心电图表现，显示心肌缺血的范围及“罪犯冠脉”闭塞的部位

（2）回旋支闭塞：左心室后侧壁由回旋支供血，与右冠脉闭塞相比，回旋支闭塞时，ST向量偏移指向Ⅱ导联，ST段抬高的幅度STⅡ＞STⅢ，Ⅰ导联ST段在等电位线或抬高（图5－76和表5－1）。当ST段抬高的幅度STⅡ＝STⅢ时，V4R导联对于诊断回旋支闭塞有重要意义（图5－77）。

图5－76　右冠脉闭塞（A）或回旋支闭塞（B）引起的急性下后壁心肌梗死典型的心电图表现

A．右冠脉闭塞时，Ⅰ导联ST压低，下壁导联ST段抬高幅度STⅢ＞STⅡ。V2～V6导联ST段压低，提示左心室后壁受累，三度房室阻滞。B．回旋支闭塞时，ST抬高幅度STⅢ＞STⅡ，Ⅰ导联ST在等电位线，T波直立。胸前导联ST压低提示左心室后壁受累；V6导联ST抬高提示左心室侧壁缺血

图5－77　急性下壁心肌梗死ST段抬高幅度STⅡ＝STⅢ时，Ⅰ导联ST段在等电位线，T波直立。V4R导联ST段抬高，提示右冠脉近端闭塞。如果未记录右心室对应导联，测量并计算V1～V3导联ST段压低值之和与Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高之和的比值，该比值≤1，提示右冠脉闭塞

（3）V4R导联的诊断价值：下后壁心肌梗死时，V4R导联对于判断冠脉闭塞部位有重要的意义（图5－78）。然而，由于右心室壁较薄，ST段改变在右心室对应导联比左心室对应导联持续时间短（图5－79）。

图5－78　V4R导联ST－T改变对急性下后壁心肌梗死的诊断价值

当Ⅰ导联ST段在等电位线，ST段抬高的幅度STⅡ＝STⅢ时，如果未记录V4R导联，较难判断是右冠脉或回旋支闭塞。

图5－79　左心室下后壁伴右心室梗死患者的系列心电图（注意对右心室梗死有诊断意义的V4R导联ST－T改变在胸前发作后7．5h消失）

Fiol等指出，当未记录V4R导联时，V1～V3导联ST段压低值之和与Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段抬高值之和的比值有助于判断梗死相关冠脉。该比值＞1，提示回旋支闭塞；该比值≤1，提示右冠脉闭塞，右冠脉闭塞时，左心室侧壁常受累。

（二）孤立性右心室对应导联ST段抬高型心肌梗死

注意右胸导联ST段抬高，由于左胸前导联位于右心室前方，左胸前导联可能出现ST段抬高。最初这种心电图表现可能与前壁ST段抬高型心肌梗死相混淆，但后来发现，其与前壁梗死时的心电图表现是不同的（图5－80）。

（三）ST段抬高型急性前壁心肌梗死

急性前壁梗死时，胸前导联ST段抬高。值得注意的是，通过判断额面ST向量的方向确定犯罪冠脉闭塞的部位（例如前降支闭塞），如下文及表5－2所述。

1．第一间隔支和第一对角支近端闭塞　闭塞部位越靠近前降支近端时，即第一间隔支和第一对角支近端闭塞时，主要缺血区在左心室基底部，因而ST段抬高向量指向心脏基底部（指向aVR和aVL导联），段背离心尖部（背离Ⅱ，Ⅲ和aVF导联）。

图5－80　急性孤立性右心室梗死。右胸和左胸前导联ST段抬高，注意与前壁ST抬高型心肌梗死相鉴别

表5－2　根据ST段抬高型急性前壁心肌梗死的心电图表现判断前降支闭塞部位

而且，由于第一间隔支给房室结以下传导系统供血，该部位冠脉闭塞时，可能出现希氏束和右束支阻滞伴或不伴左前分支传导延迟或阻滞（图5－81）。

图5－81　前降支第一间隔支和第一对角支近端闭塞引起的急性前壁心肌梗死心电图。左心室前壁和间隔形成球形透壁性心肌缺血时，可引起显著ST向量偏移，其指向前壁基底部，该部位是主要缺血区。该向量引起aVR，aVL和V1导联ST段抬高，Ⅱ，Ⅲ，aVF，V1－3导联ST段抬高V5－6导联ST段下移

2．第一间隔支远端和第一对角支近端闭塞　当前降支闭塞部位位于第一间隔支和第一对角支之间时，主要缺血区位置较高，位于左心室前侧壁，ST向量指向aVL导联，背离aVR导联（图5－82）。

图5－82　前降支第一间隔支远端、第一对角支近端部位闭塞引起的急性前壁心肌梗死心电图。ST向量偏移方向指向左心室前侧壁，该部位为心肌缺血的主要部位。心电图表现为Ⅰ和aVL导联ST段抬高，Ⅲ导联ST段压低。由于ST向量垂直于Ⅱ导联，Ⅱ导联ST段位于等电位线

3．第一间隔支近端闭塞和第一对角支远端　偶尔，对角支或中间支在第一间隔支之前从前降支直接发出。该部位闭塞时，前间隔为主要缺血区。ST向量偏移指向aVR和Ⅲ导联，背离aVL导联（图5－83）。

图5－83　前降支第一对角支或中间支远端、第一间隔支近端闭塞引起的急aVR，性前壁心肌梗死心电图。该部位闭塞时，前间隔为主要缺血区，ST向量偏移指向右下，心电图表现为aVR，V1，Ⅲ导联ST抬高，Ⅰ，aVL导联ST段压低

4．前降支远端闭塞　当前降支远端闭塞时，ST段抬高向量指向心尖部指向Ⅱ导联，段背离心脏基底部［背离aVR导联（图5－84）］。心电图出现下壁导联ST段抬高，ST段抬高幅度STⅡ＞STⅢ。

图5－84　前降支远端闭塞引起的急性前壁心肌梗死心电图。由于左心室下壁心尖部位为主要缺血区，额面ST向量偏移指向心尖部，心电图表现为Ⅱ，Ⅲ，aVF，V3及V6导联ST段抬高，ST段抬高幅度STⅡ＞STⅢ

5．左主干闭塞　急性左主干闭塞时，前降支和回旋支供血区均受累，ST段偏移方向指向aVR导联。另外，除aVR导联ST段抬高，V1导联ST段也抬高（图5－85）。

图5－85　左主干闭塞心电图。aVR，aVL和V1导联抬高提示第一间隔支闭塞。Ⅱ，aVF，V4和V5导联ST段抬高提示左心室后基底部缺血。ST段抬高幅度STaVR＞STV1，ST段压低幅度STV6＞STV1

Yamaji等报道，ST段抬高幅度STaVR＞STV1。Ⅱ，Ⅲ，aVF导联ST段压低提示左心室基底部心肌缺血。左侧胸前V2导联出现ST段压低提示左心室后壁心肌缺血，左胸前导联（V4导联最常见）常出现显著ST段压低，ST段压低幅度STV6＞STV1。由于房室结以下特殊传导系统供血中段，常出现右束支阻滞（图5－86）。

总之，急性左主干闭塞时，ST段可能出现以下改变。

（1）aVR导联ST段抬高（ST向量偏移指向该导联）。

（2）V1导联ST段抬高（ST段抬高幅度STaVR＞STV1）。

（3）Ⅱ，aVF导联ST段压低（左心室基底部缺血）。

（4）V2左侧胸前导联ST段压低（左心室后壁缺血）。

另外，常出现右束支阻滞或不伴分支阻滞。

可见，ST向量偏移对心肌梗死定位诊断的局限性。如以往文献指出，不同部位心肌梗死ST向量偏移是总结单支冠脉闭塞患者心电图表现得出的。其特异性和阳性预测价值很高，但敏感性相对较低。另外，ST向量偏移在某些情况下无意义或意义有限。

·陈旧性心肌梗死。

·原有ST段异常改变。

·心室激动顺序改变（完全性左束支阻滞、心室起搏节律或心室预激）。

图5－86　左主干闭塞心电图。注意右束支阻滞伴aVR和V1导联ST段抬高，其余导联ST段普遍压低

·冠脉多支病变。

·冠脉优势分布异常或先天发育异常。

·冠脉起源部位异常。