公立医院的利益相关群体

4　基于患者响应的公立医院声誉作用机理

承接上一章的中心问题——公立医院道德风险的分析，本章以患者响应理论作为声誉机制解决公立医院道德风险的理论视角，进而得出公立医院声誉与患者响应的互动机制框架，作为全章的逻辑基础和整体研究框架。

4．1　消费者响应的理论述评

公立医院声誉的形成与维护涉及公立医院的诸多利益相关方，但限于旧有计划性政策体制的影响，医院声誉的合法监督方仍旧是政府。而来自市场的声音，包括医院投资者、患者、第三方部门等主体的反应甚为微弱。现状表明，在“管办不分”的背景下，政府自上而下的规制造成公立医院缺乏自我提升的动力。而医院面对的最直接利益相关者——患者与医院的经营管理和可持续发展等有着密切关系，但对患者通过声誉机制作用于公立医院的理论研究很少。目前学术界从患者角度出发的声誉研究，如患者对医院声誉的认知、反映及两者相互作用机制的实证研究更为鲜有。

毫无疑问，从患者角度开展医院声誉研究是合理而又必需的，鉴于此，本书以患者响应理论作为研究视角。至今，学术界所提出的“患者响应”概念只是指患者对临床诊疗手段的反映，尚缺乏社会学角度的进一步拓展研究。本书赋予患者响应更多的理论和实际内涵，由此揭示了公立医院声誉与患者响应间的作用机制。

4．1．1　组织行为对消费者响应影响的回顾

目前，基于消费者响应视角的研究比较多，国内外陆续有一些学者基于消费者响应，用实验研究方法验证了顾客——公司之间的认同、公司的评价、顾客的产品态度（Berens、Van　Riel ＆Van　Bruggen，2005）具有直接或间接的正性影响。Luo 和Bhattacharya（2006）利用数据库，证明了企业社会责任能通过影响顾客满意度增加企业价值。国内学者金立印（2006）、周延风等（2007）也从消费者响应视角，探索和研究了企业社会责任的测评体系。

在将声誉与消费者响应相连接的研究领域中，潘琳（2007）研究了消费者感知的IT卖场声誉对消费者行为的影响，进而得出了IT卖场声誉与绩效之间的关系。龚杨达（2006）引用计算机模拟仿真技术，分析了消费者忠诚行为对企业声誉影响的过程机理。在有关机理的阐释中，他认为企业的感召力（即消费者对企业的情感）不仅直接作用于顾客行为忠诚，还影响顾客情感忠诚，进而间接对顾客行为忠诚产生作用；企业竞争力（即消费者对企业的认知）并不对顾客行为忠诚产生直接的影响，而是先直接影响顾客的情感忠诚，然后通过情感忠诚作用于顾客的行为忠诚。另外，其他实证研究还表明，在不同的行业，企业声誉对顾客重复购买量的影响权重是不同的。声誉对消费者的影响非常明显，有着良好声誉的企业等组织能够获得超额的收益。

4．1．2　消费者响应对组织行为影响的回顾

在有关消费者响应的研究中，Bhattacharya和Sen（2004）将消费者对企业社会责任的响应分成两种类型：①关于消费者购买意向、购买忠诚等的外在响应；②关于消费者意识、态度以及对企业采取这些社会责任手段归因等的内在响应。可以看出，外在响应具有直接的作用效果，而内在响应则表现为心理或态度方面，并没有直接作用于外界。但两种响应是不同阶段的不同表现形式，在一定情况下可以实现相互转化。

（1）消费者的外在响应

消费者的外在响应，是消费者对企业行为所做出的直接态度或行为表现，如购买倾向和品牌忠诚等方面的现实反应，外在响应比较容易观察。关于外在响应的影响因素，周延风等（2007）在企业社会责任与消费者响应的研究中发现，企业社会责任与消费者的购买意向和行为存在积极的关系，能促使消费者的外在响应。综合其他文献，外在响应的影响因素包括消费者的个人主观兴趣、企业产品质量、价格、企业承担社会责任等。

此外，有关消费者对企业识别的研究（Sen ＆Bhattacharya）已经证实，顾客忠诚是消费者通过企业与自身一致性的认同而形成的。这些研究有助于企业将自己的形象和所支持的社会事业与感兴趣的消费者联系起来，从而形成顾客忠诚。

（2）消费者的内在响应

消费者的内在响应指的是消费者的内在心理状态，是消费者对自身心理活动的一种感知。消费者内在响应的影响因素主要包括：消费者的意识、对产品和公司的态度以及顾客满意和归因等。它不能通过直接的观察或有形的物质，如能为商家带来多少收益、消费者会在多大程度上购买商家的产品等来衡量，只能通过量表测量等形式的转换来完成。但可以看出，内在响应更多体现的是消费者的主观情感因素，很难测量。因此，在下文关于患者对公立医院声誉的认知研究中，将重点关注外在响应的影响因素，如医疗服务质量、价格等方面。但不容置疑的是，内在响应在一定时段内也能转化为外在响应，最终对医院造成影响，但鉴于测量的精确性和可得性，这里并不对此展开论述。

学者Nguyen和Gaston Leblanc（2001）提出，声誉与消费者行为之间的本质关系确定仍然是摆在理论学者面前的一大挑战。作为声誉价值范畴与因果关系范畴的一部分，声誉与消费者行为之间的互动关系仍旧亟待深入研究。本书从消费者响应视角切入，目的是为声誉机制的发挥，包括声誉的作用、测评工作的开展和声誉的治理途径提供理论切入点。

4．2　患者响应的描述视角

患者兼具两种角色：首先，患者是医疗产品的消费者；其次，这又决定了患者为医院利益相关者中的重要群体。“消费者”概念理解起来较为清晰，而“利益相关者”的概念包含患者行为倾向的内涵，与患者响应联系更为密切。本书对患者响应的研究是由利益相关者理论步步推进而得。

4．2．1　公立医院的利益相关群体

Freeman将利益相关者定义为“能够影响一个组织目标的实现或者能够被组织实现目标过程影响的人”。对于处于社会组织网络中的企业等组织来说，它们面对多个利益主体，因而声誉的形成是由多个利益相关主体共同推动的。而从事实情况来看，各个主体会对声誉给予不同的权重赋值。学者刘志刚（2005）就提出了“企业的专属声誉”和“企业的总体声誉”概念。所谓“企业的专属声誉”，是指企业的不同利益相关者群体各自根据企业的过去行为、基于自身直接经验和间接信息对企业的总体感知和评价；而“企业的总体声誉”则是由各个专属声誉按照一定权重进行叠加所得。在他看来，企业专属声誉由什么构成，要视不同行业的利益相关者群体而定。

的确，不同行业面对的群体是不同的，因而影响企业声誉的利益相关者群体也随之产生差异。同时，即使不同的行业拥有共同的利益相关者群体，同样的利益相关者对不同行业的重要性也是不一样的。德国汉诺威大学的Klaus ＆Peter，Wiedmann（2005）对德国众多行业（包括能源、建筑、农林、批发零售、汽车、机械、运输等）开展的有关企业外部相关者群体声誉重要性差异的研究表明，80．2%的受访者认为声誉与顾客的关联度最大的受访者，48．9%的受访者认为声誉与公众的关联度最大，44．6%的受访者认为声誉与投资者的关联度最大，42．7%的受访者认为声誉与合作伙伴的关联度最大，而只有19．8%的受访者认为声誉与供应商的关联度最大。

由此可见，不同的利益相关者群体对声誉的影响作用是不同的。同样对于公立医院来说，它也面临不同的利益相关者，存在“公立医院专属声誉”和“公立医院总体声誉”。公立医院因其公益特殊性而不同于企业等一般组织，但处于社会网络中的公立医院，也面临包括患者、其他竞争者、政府、医院员工、药品和医疗器械生产商等在内的相关利益群体，因而对它的分析也离不开利益相关者理论。对处于社会关系契约网中的公立医院来说，各主体按确定程度可以分为：①确定型利益主体：包括患者、政府、供应商、医院员工等；②预期型利益主体：其他医疗机构、医疗鉴定机构、工会等；③潜在型利益主体：社区、媒体等。从图4－1中能清晰地看出这些利益相关主体在社会契约网中的定位、与公立医院的密切程度等。从声誉内涵出发，其建立离不开各利益相关者的认知，因此公立医院声誉机制的理论研究与工具开发也必须建立在以利益相关主体为中心的研究基础上。

图4－1　公立医院的利益相关者网络图

4．2．2　利益相关者理论

自从Freeman（1984）提出利益相关者理论以来，诸多应用使得此理论逐渐成为企业声誉测评与分析的显学理论。利益相关者理论的提出使企业明确不仅应对股东利益负责，而且应对界定清晰的其他利益相关者负责。

目前，利益相关者理论是分析主体诉求的显学理论，公立医院处于复杂的社会契约网中，各相关利益主体对医院都有期望，从利益相关者理论出发能很好地明晰各主体的需求。但也有学者对利益相关者理论提出了批评，周清杰（2003）认为，利益相关者理论目标多元化会导致对谁都负不了责；各利益相关者之间会存在难以协调的利益冲突；每一利益相关者如何对企业行为产生影响是难以操作的。也就是说，它的优势在于涵盖面广，但它的劣势也就在于因面广而造成的力量分散，使得设想目标无法达到。

对于声誉研究来说，满足声誉获取的精确性和可及性都是需要考虑的。但从目前阶段来看，面面俱到确实是很难实现的。患者作为医院的服务对象与道德风险的最直接受影响群体，其与公立医院的关系是最密切、最直接的。在现阶段患者的利益诉求问题尚未得到根本解决的情况下，只能着力先解决这个首要矛盾，以患者群体作为研究对象，深入探究患者响应与公立医院声誉之间的关系。这样，就不会因为对象的宽泛而分散声誉认知获取与解决对策的有效性，使得声誉能在目前阶段最大限度地起到降低公立医院道德风险的作用。为保证研究可操作性与精准性目标的实现，本书只是从患者对声誉的回应角度出发。

4．2．3　患者响应视角的确立——患者响应与患者视角的区别

本书所述的患者响应概念，与上述利益相关者出发的患者视角是有区别的。这里的患者响应是结合了主体“患者”和行为“响应”的概念。作为利益相关者之一，“患者”已被详细分析过，而“响应”是影响组织行为、改变组织价值的重要环境影响要素，这一概念可以追溯到社会学中的社会回应。所谓社会回应，是一种在组织行为与价值创造之间起到正反馈调节作用的机制，这种回应不是指组织本身对社会的回应，而是外部社会环境对组织的回应，具体而言是利益相关者对于组织行为的反应和态度。当然，这种反应和态度是有路径依赖特点的，即它既受组织当前的行为表现所影响，也受组织过去的行为表现的影响。某组织如果曾经有过损害利益相关者的行为，即使现在表现甚佳，也很难改变社会环境参与主体对于企业既往行为所形成的态度。若按照回应主体来分，社会回应可以分为消费者响应、政府回应和非政府组织（媒体、行业协会等）回应。按照认可的态度层次结构，可以分为认知、满意、忠诚（包括传播）这三个阶段。目前，社会回应运用于医院领域的研究较少，而企业领域则较多，很多文献主要从消费者响应视角出发，研究企业行为与消费者态度之间的关系。本书关于公立医院声誉的患者响应分析，也是为了确立由声誉解决道德风险的逻辑基础，有助于清晰理解公立医院声誉与患者行为选择进而与道德风险解决之间的关系。

4．3　公立医院声誉与患者行为选择的双向关系分析

本书根据声誉理论及与此有关的利益相关者理论、消费者响应理论、激励理论等已有成果，在对声誉内在机理的解释基础上，研究公立医院声誉与患者响应的互动框架。一方面，声誉会影响和改变患者的行为选择；另一方面，患者的行为也会促成公立医院解决道德风险来提升声誉的自我鞭策行为。

4．3．1　公立医院声誉对患者行为选择的影响

首先需要解决的问题是，公立医院声誉是如何对社会群体中的患者产生作用的。分析这个问题包括两个过程：一是患者识别公立医院声誉，二是患者感知公立医院声誉后的行为表现。第一个过程是第二个过程的前提条件，即只有明确了声誉的驱动影响要素后才能获取对声誉的感知和态度，这需要做的是通过实证研究获取公立医院声誉影响要素，企业界至今做出的研究积累很多。在第五章的声誉测评体系构建中将展开具体实证活动。

第二个过程是支持全书逻辑思路推进的重要过程，即声誉为何会对行为产生影响。没有这一架构，研究声誉也就失去意义了。从现实情况可以看出，公立医院声誉的作用和患者的某种特定行为是紧密联系在一起的，如患者对声誉的高度正向感知带来的是患者对此医院的行为购买和选择等行为。因此，在研究声誉的对外作用机制时，可以借鉴消费者行为学中的“态度－行为”模型。TRA模型是较为经典的研究态度与行为关系的理论模型。这一模型由美国学者Ajzen和Fishbein创立，是一个在消费行为研究中被广泛采用的分析框架，它来源于社会心理学领域，主要阐释了人们的态度是如何影响行动的。最初，这一分析框架认为态度包括行为和认知成分，并且态度和行为正相关。后来，该理论又得到拓展，认为行为意愿决定行为，而行为意愿往前延伸受态度和主观规范影响。此后，该理论被广泛用于研究各种人类行为。截止到现在，将TRA理论应用到各种消费行为研究领域中已有多年，涉及的研究对象包括汽车消费、银行服务、计算机软件、优惠券、饮料和快餐等其他行为。这些研究均表明，TRA模型在解释消费者购买行为等方面的作用都是非常突出的。因而本文将借用这一理论，作为医院声誉影响患者行为选择这一关系的理论链接。

4．3．2　患者行为选择对公立医院声誉的影响

针对“患者选择又是如何促进公立医院提升声誉”这一问题，本书主要依据管理学中的激励约束理论，研究声誉如何激励约束医院。公立医院是提供医疗服务这一特殊商品的主体，它的经营和发展同样离不开作为消费者的患者群体。因此，患者的行为选择对公立医院的作用是毋庸置疑的，而这一作用最为显著的表现机理就是激励约束机制。

经济学中对激励问题的研究开始于Berle和Means最先提出的所有权和控制权分离的命题，即由于所有权和控制权的分离，造成了委托人和代理人行为目标的不一致。为了解决目标不一致而产生的矛盾与冲突，激励手段被广泛运用。声誉的激励约束作用体现在多个方面，可以分为对个人的激励约束和对组织的激励约束。在本书中，对个人的作用即为对公立医院医务人员和管理者的激励约束；而对组织的激励约束，则是在将公立医院视为整体的情况下，声誉如何促进和规范公立医院整体运行、管理等各个方面的活动表现。如在企业界，Diamond（1989）用一个道德风险和逆向选择模型研究了声誉的形成及声誉对于借款人激励效应的演化过程。Holmstrom（1999）的研究涉及了市场促进经理能力学习的作用，其中包含了经理声誉的动态变化研究。借鉴这些理论研究，本书在激励理论基础上，分析患者行为选择又是如何促进公立医院提升声誉的。

本质上，上述的公立医院声誉与患者行为选择的双向关系直接贯穿了公立医院与患者这两个核心主体间的关系，是维系整个研究的内核。它阐明了研究的目的、意义及研究开展的方向。下文中，笔者通过对应的公立医院声誉互动机制框架图来详细剖析这一内核，以此说明声誉机制的整个循环过程。

4．4　患者响应的公立医院声誉机制分析

根据前面对患者响应视角的公立医院声誉的作用、意义、与各利益相关群体的关系、比较优势等的研究分析，我们对公立医院声誉的形成和变化有了初步的认识。以此为基础，本节着重于从理论层面，系统地解释公立医院声誉的形成机理和过程，提出公立医院声誉与患者响应的互动机制框架图，力求从整体上把握声誉治理道德分析的可行性，为后续的公立医院声誉测评活动的开展和声誉作用的发挥奠定理论基础。

4．4．1　基于患者响应的声誉互动机制框架图

本书将患者响应、消费者行为学中的“态度－行为”模型及激励约束理论作为基本的理论支撑，对整个声誉作用机制进行了具体化分析及处理，主要从以下两个方面阐述：

（1）患者对公立医院声誉的认知和态度形成，即为路径Ⅰ——“公立医院声誉－患者感知－态度”

公立医院声誉通过各种信息传播渠道会传导给患者，而患者在对声誉信息认知的基础上将产生不同的态度，进而患者因认知所形成的态度会进一步影响到患者的行为选择，而行为表现根据患者认可的层次和归属度强弱来看，可以分为认同（Berger　et．al．，2006；Sen ＆Bhattacharya，2001）、满意（Crosby　et．al．，2001）和忠诚（Oliver，1999）。在这一过程中，声誉的量化测定有助于患者获取客观、有效、真实的声誉值，为实现这个目标，下文将阐述开展公立医院声誉测评体系的构建活动，由此实现声誉值的获得，作为患者行为选择的判断基础。

（2）公立医院声誉促进与道德风险治理，即为路径Ⅱ——“态度－行为－公立医院声誉”

除了前一过程中公立医院声誉行为表现会影响到患者的选择之外，声誉机制中也存在反馈机制，即医院也会根据患者的选择行为调整自己的行为，通过声誉评价反馈的信息寻找和反思自己的不足之处。在这一过程中，公立医院的道德风险治理与声誉提升是殊途同归的。路径Ⅱ是本书的重点部分，是后续声誉治理的理论支撑。由此，全书所构建的基于患者响应的声誉互动机制作用过程可参见图4－2。

图4－2　患者响应与医院声誉的互动机制框架图

4．4．1．1　互动机制成立的假设条件

整个研究是在缜密的思路之下按照框架图的结构安排来进行的，从归纳及演绎方法的理论要求来说，任何理论的成立都必须满足一定的前提假设，如此也才会使得研究的信度和效度更强。鉴于此，本书也结合客观实际与逻辑推理，得出上述互动机制的推进过程中需要满足如下的假设条件：

（1）患者态度会对患者的行为选择产生影响

患者都是理性人，行为与态度倾向是保持一致的。一般而言，行为人在态度上倾向于某一事物继而产生好感时，也就会依照态度的指令行事，因此并不会出现患者选择并不喜欢的医院的情况。

（2）患者评价声誉的标准是科学有效的

患者都是从自身的认知水平出发，客观有效地从各个方面，包括医疗水平、医院就医环境、医院管理、承担公益性责任等来评价医院的声誉。因此，声誉标准也是客观合理的。

（3）患者把声誉信息作为可靠的挑选标准

患者会选择声誉好的医院就医，避免选择声誉不好的医院，并且会向其能影响到的其他群体继续传播他本人所获知的医院声誉信息。

（4）声誉激励约束机制是有效的

患者通过不同选择行为实现对医院的激励和惩罚会影响到医院的行为改变。如通过口碑影响医院绩效进而影响医院行为，由于医院关注自身受到的激励和惩罚，因此会依据患者所反馈的声誉信息，有动力来调整自身的行为。

4．4．1．2　互动机制的路径分析

（1）路径Ⅰ——“公立医院声誉－患者感知－态度”

患者对公立医院声誉的认知和态度形成。认知对象本质上是信息，而信息的真实有效是保证声誉机制运作的关键，因此这一路径的实现依靠的是患者对公立医院声誉认知的声誉测定标准的确立。声誉是个定性的概念，如何将其识别并转化为定量的可测量指标，是确立声誉作用的重要前提。目前，关于声誉测评标准的研究有很多积累，国外学者Fombrun等（1990）是最早倾向于把企业声誉定义为态度的学者，他认为影响企业声誉的因素源于受众的情感诉求力。多数研究者认为，不同的认知客观因子才会对企业声誉造成直接影响，而这些客观因子更有说服力，所以在进行测评和分析时需考虑这些影响因素。随着研究的深入，另一些不同观点也逐渐出现，如企业声誉并非是单一结构，除认知或理性因素之外，情感因素也能对企业声誉造成影响。而关于声誉结构比较全面的是Manfred的二维结构模型，他在模型中提出：声誉的构成应该是一种态度结构，而态度结构包括认知要素和情感要素。首先，认知因素是通过感觉、知觉和思维等认识活动来实现的，是属于理性层面的因素；其次，情感因素是对客观事物的感情体验，它属于感性层面的因素（即指也许声誉表现并不佳，但是鉴于患者对医院固有的好感便认为它就是好的）。在具体声誉测评时，他认为必须同时考虑到这两个层面。

此外，刘彧彧（2009）提出在态度和行为之间还有行为倾向这一中介变量的作用。所谓行为倾向，是指对态度对象做出某种反应的意向，而意向并不是行动本身，只是采取行动之前的准备状态。鉴于研究的重点安排，在本书的研究中并不对声誉的构成结构因素做过多研究，而是将重心放在声誉的驱动（影响）要素的识别和确立。由于外在的公立医院声誉表现必须通过患者的认知才能被感受到，因为情感毕竟是难以衡量的要素，因此本书在对公立医院声誉测评时，对情感的作用成分有一定的忽略，主要是从公立医院声誉外在驱动（影响）因素考虑。在外在驱动因素的提取中，主要是以患者为调查对象，提取出反映患者期望的声誉驱动的要素和指标。

（2）路径Ⅱ——“态度－行为－公立医院声誉”

内容是公立医院声誉促进与道德风险治理，即所得声誉值表现对医院行为的影响。

关于“态度－行为”，揭示的是不同的患者态度会导致不同的行为。根据声誉测评所获知的声誉值，不同的声誉值区间会对应不同的正向与负向态度表现。关于正向态度，本书将其进一步划分为认同、满意和忠诚。这里所做出的假定是：这三个层次的行为表现在程度等级上是逐渐递增的。当然，这三个层次分类并不是绝对的，也有学者将其分为认同、承诺、满意和忠诚，并对其分类下的消费者忠诚做了进一步的细分，如Oliver（1999）认为，每个态度所处的阶段会发展出与不同态度结构相关的消费者忠诚。首先是在认知上形成意识，然后是在情感方面，接着是意图的态度，最终表现为行为举止（可被描述为行动惯性），因此忠诚也对应了四个阶段：认知忠诚、情感忠诚、意图忠诚、行为忠诚。此外，忠诚的表现形式还可以是对医院进行口碑传播等。徐金发等（2005）就企业声誉对顾客忠诚的作用机制进行了探索性的研究。他们在Manfred的二维模型和Oliver关于顾客忠诚度形成过程的研究基础上，通过实证研究将企业声誉分成竞争力和感召力两个部分，将顾客忠诚分为情感忠诚和行为忠诚，并分别把企业声誉的两个组成部分和两种类型的忠诚之间的关系用量化的理论模型来表示。这些逐渐递增的行为倾向之间是可以相互转化的，但考虑到心理因素等复杂因素的参与及研究篇幅所限，本书并不对转化机制进行具体分析。

关于“行为－公立医院声誉”，揭示的是患者根据声誉表现做出的行为如何影响公立医院的行为调适，包括公立医院为提升声誉而减少道德风险行为。也就是说，患者这一利益相关方的诉求将通过声誉机制被反馈到公立医院，由此促进医院动态地改进声誉机制所反映的薄弱部分，包括道德风险行为的遏制。而在这个反馈式的路径中，声誉的激励约束便是理论核心，这被作为后续公立医院道德风险治理和声誉提升的逻辑理论。

患者响应的两种行为表现都会对医院声誉产生反馈，而这一反馈功能的本质就体现为通过激励和惩罚作用促使行为主体自发改进，减少医院的道德风险行为。激励开展的方式多种多样，有的理论认为委托人可以通过货币激励或订立契约限制代理人的行为来解决双方的冲突；有的则认为可以通过让代理人享有完全剩余索取权来降低代理成本（高洁，2004）。可以看出，这些理论是基于代理人经济理性的基础，侧重解决因委托代理关系导致的信息不对称问题，从而减少代理人的“道德风险”和“逆向选择”。然而，经理人也是有双重属性的社会人，除了具有经济属性外，他们还具有追求更长远利益的社会人属性。而声誉的优势恰恰在于，不仅能缓解因信息不对称而带来的委托代理问题的矛盾，而且也能通过长效的激励来满足经济人的社会属性需求，这里我们选取公立医院的经营者作为研究对象，来分析经营者的声誉激励机制。对于公立医院管理者来说，为了获得长时期的人力资本增值，他会在意声誉对自身长期资本的形成和积累（郑志刚，2002；李春琦，2002）。声誉激励作为一种隐性激励机制，实质上是管理者将自己的职业生涯与远期最大化收益有机结合之机制（高洁，2004）。而约束机制主要表现为通过惩罚手段来制约行为，坏的声誉表现会通过声誉机制带来惩罚，在信息传播等作用下会直接降低医院的经营绩效，给医院的发展带来不利影响。在这种情况下，医院受制于竞争压力，将做出改良自我、减少道德风险、提升医疗服务质量等行为，由此实现公立医院提升自身声誉、减少道德风险的主旨。之于公立医院管理者和内部医务人员，声誉激励约束机制是促使其主动或被动规避道德风险行为的有效手段，因而这一研究是可行并且必要的。

4．4．1．3　声誉机制的动态循环特性

从整个框架图可以看出，声誉机制的作用机理在于：面对信息不完全和非对称的现实情况，力求使医院的行为置于透明和公开的环境下，通过声誉机制遏制道德风险产生，从而为患者这一信息需求方搜寻和获取拟选择的医院信息提供便利，最终回归于医院声誉的提升。

通常情况下，有些理性的患者会选择与声誉好的医院合作，而拒绝与声誉不好的医院合作。而在合作契约执行过程中，如果已经具有良好声誉的医院仍然积极进行声誉管理，并按照良好声誉的标准来规范自己的行为，则会持续获得患者的青睐，实现自我声誉的巩固；如果医院为达到牟利的目的，采取了机会主义等道德风险行为，那么它就会因为违背患者和社会的利益而受到惩罚。进一步地，正面和负面的声誉信息会再反馈给重视声誉的医院，从而促使其继续为生产良好声誉而努力，整个过程具体可简化为图4－3。

图4－3　声誉机制动态循环机理简化图

图4－3即是声誉与患者响应框架图的简单描述，从图中可以更直观地看出声誉的循环流动作用过程。声誉机制是不断重复进行的，Mahon和Wartick（2003）的声誉动态模型认为，声誉的形成是一个动态变化的过程，并不是静止不动的。患者通过获得声誉和在此基础上掌握的更多相关信息，会增加他连续和长期地信任认同公立医院的声誉。而只要声誉形成的前提条件（交易重复进行；信息传递足够快；明晰的产权；失信者必须受到惩罚）同时得到满足，那么在公立医院的存续期间，声誉作用过程将周而复始地循环进行下去。

声誉机制是全书的逻辑基础，在这一机制分析的基础上，下文的声誉治理道德风险将更有说服力和系统性。