深化医药卫生体制改革研究

深化医药卫生体制改革研究_对中国经济社会改革发展的若干思考

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《改革意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（以下简称《实施方案》）公开发布。《改革意见》的主要内容是“一个目标、四大体系、八项支撑”。一个目标，即建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。四大体系，即建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系，构建我国的基本医疗卫生制度。八项支撑，则是完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才体制机制、信息、法律的建设，保障四大体系有效规范运转。《实施方案》主要内容是“四项基本”和“一个试点”，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。抓好五项重点改革，将使公共卫生服务基本普及，基本医疗保障制度全面覆盖，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民医药费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。目前，各地各部门都在抓紧组织实施，一些省市已经出台深化医改方案，中央有关部门也正在抓紧研究制定配套政策和实施细则。

深化医药卫生体制改革研究仍具有重要的现实意义。新医改及其实施方案是针对当前城乡广大群众“看病难、看病贵”的现状而制定的，在注重政策的连续性、互补性与增益性的基础上，充分体现科学发展观和以人为本的新思想、新理念。新医改的实施将有助于推动为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，使老百姓真正做到平时少得病、得病有保障、看病更方便和治病少花钱。这次医改方案在很多方面都比过去有了很大的进步和改善，特别是在体现以人为本和亲民惠民的宗旨上有了不小突破。当然，任何一项改革方案都需要在实践中根据情况变化和事业发展作适当调整和不断完善。新医改方案在实施中也发现一些需要进一步研究解决的问题。有些方面理论上讲清了，但操作性还不强。例如，提出“三改并举”，但没有明确医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革中“三改并举”的具体措施。又如，虽然明确提出建立医保定点医院，改革国有医院，但对营利医院和非营利医院的分割和定位并没有清晰的界限和标准。在医药改革方面，提出在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，但如何使医院在摆脱以药养医的情况下做到自我维持和自我发展却没有明确的工作思路，等等。目前，新医改方案只是原则性和框架性的，还需要有关部门拿出相应的更加具体、可操作性强的实施细则，许多问题还有待深化研究和提出进一步完善的方案。因此，深化医药卫生体制改革研究仍是必要而迫切的。本课题将在此方面作进一步的深入研究，并主要侧重研究和解决医药体制改革的实施对策建议问题，为下一步新医改方案的具体实施提供参考。

一、社会各界对新医改方案给予高度评价

新医改方案公布以来，社会各界高度关注，专家学者和业内人士给予了充分肯定。主要有以下几点：

（1）方案强调了政府责任、社会公平，强调了公益性，这是最大亮点。新医改“四梁八柱”，完善了过去改革中政策不配套的问题，特别是“覆盖全民”的提法具有里程碑意义。方案给“看病谁埋单”的问题提出了明确的答案：政府埋单，实现人人享有的全民医保。新方案中最重要的是在于强调医保的“全覆盖”和“四个分开”，这是前所未有的。最难解决的农民医保、城市非就业人口医保问题都将被全面覆盖。

（2）基本医疗卫生制度成为公共产品，实现了重大理念创新。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，这为深化改革明确了方向和目标，为解决群众反映强烈的突出问题，使人人享有基本医疗卫生服务提供了制度上的保证。这一制度强调保障基本、加强基层、扎实基础，既体现了初级阶段的国情，又体现了卫生工作追求“社会公平”的重要原则，很有针对性。建立政府主导的基本医疗卫生制度，回归公益性，这不但符合医疗卫生事业的基本属性固有特点，也是绝大多数发达市场经济国家和多数发展中国家的其他人口大国的通行做法。

（3）实行全民医保，是有效缓解“看病贵”顽疾的良药。建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担，这是解决老百姓“看病贵”最核心的措施。如果人人都有医疗保障，个人付费比例大幅度降低或者不付，就没有人会喊“贵”。同时，医保覆盖全民也是实现社会公平的重要手段。健全医疗保障体系确实抓住了问题的症结。因为医疗费用高，往往是一个人生病全家都被拖垮，如果有比较好的医疗保障体系，“看病贵”就能有所缓解。这项制度给老百姓吃了一颗“定心丸”。”

（4）建立基本药物制度，有利于遏制虚高药价。国外很多国家都建有基本药物制度，推进这一制度旨在降低费用，是保证老百姓有药可用，用得起药，能合理用药的重要手段。以前我国有医保药物目录，没提出过基本药物制度，具有划时代的意义，但“基本”是动态的，随着经济社会的发展其内涵也会有变化。建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购，这将规范药品的生产，保障基本药物的供应，同时还将减少药品流通的中间环节，有利于挤掉药价中的水分。

（5）增设药事服务费，有利于推行医药分开。药事服务费主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，与销售药品的金额不直接挂钩。这将从体制机制上切断医院收支与药品销售的联系，规范用药行为，减轻群众用药负担。对于看病就医的患者来说，虽然增加了几元钱的药事费支出，但却大大减轻了医院以往多开药、开高价药带来的负担。而调整部分技术服务收费标准，使其真正反映医疗服务成本，将体现医务人员的技术和劳务价值，调动医务人员积极性。

（6）实行管办分开，有利于转变政府职能。改革方案将明确医院所有者和监管者的责权，解决政府卫生行政部门既办医院又管医院的问题，有利于多元化办医和加强对公立医院的监管。国内很多行业没有实行管办分开，应当及早加以解决。从政府转变职能来看，政府部门不能既当运动员，又当裁判员。

（7）改革医师执业制度，有助于促进人才合理流动。新医改方案提出“研究探索注册医师多点执业”，这意味着我国医师制度将发生重大变革，是医师执业制度的重大改革，其意义和影响重大而深远。我国医疗人才管理是封闭式的，医师为医院所有，人才流动受制约。医师多点执业一方面可以增加医务人员的经济收入，而且自身价值也得到社会认可；另一方面也使得基层群众能就近得到较高质量的医疗服务。

二、我国现行医药卫生体制存在的主要问题和新医改方案出台后需要解决研究的突出问题

（1）目前医药卫生体制中存在的主要问题

新中国成立以来，我国卫生事业发展经历了计划经济和改革开放两个时期，积累了丰富的经验，也存在着不少体制机制性矛盾和问题。经过上世纪90年代以来特别是近年来的改革和发展，我国已基本构建起一个覆盖城乡居民的公共卫生和基本医疗制度的框架。建立社会医疗保险制度，由社保机构为居民购买基本医疗服务，是上世纪90年代以来我国医疗卫生改革的基本方向，也已被大多数城乡居民接受和认可。目前已经初步建立起城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度，城市居民基本医疗保险制度也已开始试点。这些制度将为建设国家基本医疗卫生制度奠定基础。此外，还有城乡医疗救助制度、商业健康保险制度。不断发展和完善这些制度，就可以为城乡居民的基本医疗提供越来越完善的保障。但是，群众“看病难、看病贵”的矛盾仍然十分突出，存在的主要问题是：

一是在医疗服务方面：国有医疗机构功能定位不明确，其经营权、使用权和剩余索取权等权力归属不清晰，费用筹措存在严重问题，导致医院创收压力增大，公益性作用下降。同时，非公有医疗机构发展严重滞后，影响了整个医疗体制改革的进程。加之医疗资源分布的不平衡，公共医疗资源主要集中在大城市和大医院，而城镇社区和乡村医院萎缩和发展严重滞后，造成广大群众“看病难”。一些基层医院形同虚设，几天等一个病人，而城市大医院却是几天也排不上号。可谓大医院门庭若市，社区医院则门可罗雀。在广大农村，农民缺医少药的状况还没有真正改变，不少群众长途跋涉，异地就医，增加了就医困难，也加大了经济负担。更多的人是小病不看，酿成大病才看，既费线，又毁了身体。

二是在医疗保障体系方面：由于有效的财政支持机制和强制参保机制尚未建立，城镇职工基本医疗保险面临国有困难企业和关闭破产企业退休人员参保资金难以落实；就业流动性强的农民工难以保持连续参保；个体、私营企业及灵活就业人员存在有病时参保、无病就退保的“逆向选择”等问题，导致还有1.2亿就业人口没有参保。新农合尚有不少农民没有参合，既面临进一步扩大实施范围的问题，也面临制度筹资水平低，受益面窄，补偿水平不高，农民疾病经济负担仍较重的问题。医疗救助由于资金局限，目前受益面还比较窄，救助水平也很低，实际救助对象与需要救助的贫困人口和家庭相比差距很大。此外，各项医疗保障制度由于分属不同部门管理，缺乏统筹协调。目前突出的问题是大量农村劳动力在城乡之间双向流动，在城镇参加城镇医疗保险和在农村参加新农合之间缺乏有效的制度衔接。此外，还有农场、林场、渔场等职工参合政策也不明确。同时，商业健康产品提供与各项社会保障制度在保障范围上有交叉，相互之间缺乏有机衔接，没有形成对健全医疗保障体系的有效补充。

三是在药品供应保障方面：药品生产的市场准入机制不健全，监管措施不力，药品生产设施建设也程度不同地存在着低水平重复的问题；部分基本药物的生产和市场供应短缺，尤其是西部地区农村这一问题较为严重；药品市场流通秩序经过近年的治理，已有较大改善，但某些地方的局部混乱仍然存在，价格管制失灵的问题也时有发生，致使药品费用持续上涨，超过居民可承受能力；药品不合理使用现象普遍，药价虚高成为群众反映强烈的问题之一。成本只有几十元钱的药品，经过定价、销售等环节后，到患者手里可以高达几百元。据了解，2007年，在医药纠风专项治理工作中全国分3批降低了726个品种药品价格，降价金额达100亿元。尽管多次降价，但老百姓感觉并不明显。

四是在医疗卫生投入、管理和监督体制方面：筹资水平低于世界卫生组织推荐的发展中国家水平；政府和社会筹资比例偏低，个人负担较重；资金分配失衡，重城市、轻农村，重医疗、轻预防，重高端、轻基层等现象普遍存在；资金使用效率不高，存在较严重的浪费现象；筹资渠道少，企业和社会个人捐资能力不足。随之出现的是，政府投入不足，医疗机构趋利明显，医药费用迅速上涨，老百姓就医负担加重。据了解，我国卫生总费用由1980年的143.2亿元猛增到2006年的9843.3亿元，增长了68倍，同期政府和社会投入由78.8%下降到50.7%，个人支出由21.2%增加到49.3%。政事不分、管办不分，医疗卫生行业管理薄弱。一是政府医药卫生行政管理职能和公立医院出资人职责不分，政府行政部门既办医院又管医院，难以实现严格监管。二是不同层级卫生行政管理部门职责分工不清，各级都在做相同性质和内容的工作，导致卫生资源配置难以合理，资源利用效率也不高。三是举办公立医疗机构的责任分散在财政、发改、人事、编制、组织、卫生等行政部门，公立医疗卫生机构的出资人代表不明确，缺乏合理的法人治理制度。四是监管制度执行不严，监管机构力量薄弱，监管手段落后，“重审批、轻监管”的问题普遍存在。

五是在公立医院体制和管理方面：公立医院是我国医疗机构的主体，却面临着经费不足、需要千方百计自谋生路的压力。据了解，目前政府每年投入仅占公立医院经费的15%，其余部分都得靠挣钱自筹。医院为了生存和发展，必然出现一些趋利行为，公益性因此大为弱化。一些公立医院成为变相药店，药品收入占总收入的半壁江山。大处方、大检查等现象屡见不鲜。而且医院的趋利动机也在一定程度上导致了医患关系的紧张。由于财政投入不足，医院收入的大部分来自药品收入，以药养医现象严重；财务不公开，医院的收入和支出不明晰；过分重视营利性业务，社会评价低；政府社会服务效率低，缺乏监督的有效性。医药不分、营利性与非营利性不分、成为公立医院运行机制偏离公益性目标的重要原因。一是在经济社会环境发生巨大变化的条件下，“以药补医”做法的弊端日益突显，医院运营和发展严重依赖药品收入，导致过度用药。二是医疗机构分类管理的相关政策不完善，措施不落实，难以有效纠正非营利性医疗机构的政策待遇，两者的服务功能都不能充分实现。三是公立医院实行收支结余自行支配，医务人员收入分配与“创收”挂钩，一定程度上刺激了过度医疗服务，导致诊疗行为扭曲，加重了患者负担，也造成医疗资源浪费。实际上，形成了“发展市场化、运行商业化、行为利益化、管理分散化”的局面。大部分公立医院仍受体制机制限制，管理能力消弱，运行效率不高，如用人机制和编制、服务项目及资本支出决策等都存在一些问题。

（2）新医改方案出台后需要进一步深入研究和解决的突出问题

长期以来，社会各界对药价高、看病难、个人负担重、公立医院现行机制弊端多等“痼疾”反映强烈。从各方面情况看，专家学者认为新医改方案在推行中和进一步深化医改研究中要准确命中以下四大重点症结：一是遏制高药价，切断“以药养医”链条，实现基本药物“有效不贵”。医改征求意见稿明确要求，基层医疗卫生机构要实行药品零差率销售，公立医院要通过多种方式逐步改革或取消药品加价政策。二是基层医院做好健康“守门人”，广大患者不再都挤大医院，切实缓解“看病难”。这次医改提出，在城市，由社区医院提供一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。在农村，政府重点办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，支持村卫生室建设。三是补上医保网“缝隙”，提高报销比例，真正减轻个人负担。国务院常务会议决定，从2009年到2011年，3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，相应提高报销比例和支付限额。四是推动公立医院改革，调动医生积极性，防止重吃“大锅饭”。医改征求意见稿对公立医院改革做试点安排。提出探索建立比较规范的公立医院管理体制和运行机制，采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。

此外，我们在调研中，社会各方面反映比较集中和突出的问题还有以下几个方面：

一是在城镇居民医保和新农合管理中的问题。城镇居民医保和新农合两项制度虽然名称不同，但制度设计和运行模式基本相同，都是政府主导、居民自愿参加、政府与居民共同出资。分别由社会保障和卫生两个部门管理，这在县市以下产生的问题和矛盾较多。一是农民工和进城上学的农村中小学生重复参保问题比较突出。由于他们可以自愿选择参加城镇居民医保或新农合，一些地方为了完成医保扩面的工作目标，争相把他们作为医保扩面对象，造成大量重复参保，既增加了政府财政支出，也增加了居民负担。二是增加了管理和运行成本。两个部门都要设置经办机构和人员编制，都要有专门的工作经费，大部分地区都是两家各自建立信息网络管理平台，造成政府管理资源浪费。三是分头管理不利于两项制度的统筹规划和政策衔接。

二是在基层医疗卫生设施建设中的问题。建设和完善城乡基层医疗卫生设施，是这次医改的重要任务。但有些地方在建设中也存在一些问题：一是标准偏高。我们看到西部地区的一个山区乡，只有1万多人口，新建的乡卫生院是一幢四层大楼，有30个病房，都是2个人一间，共60张床位，每个病房都有空调、电视、卫生间、阳台。除诊室、药房、检验室、病房等外，还有许多闲置房间。从乡镇卫生院的功能和满足覆盖人口医疗需求看，即使在发达国家，这样规模和标准也明显偏高。据反映这种情况比较普遍。二是借贷建设。据了解，市县及以下医疗卫生机构借贷建设现象普遍，有的数额还比较大。据广东省卫生厅统计，截止2008年底，全省县及以下医疗机构基建债务累计250亿元；东莞市领导介绍，该市投资10亿元新建一所公立医院，除政府投入外，也要大量贷款。四川省一个市改建所属医院，共投入1.7亿元，贷款1.2亿元。重庆市一个乡新建的卫生院，建设费用280万元，借贷180万元。有些人担心，这样下去，几年后将会形成大量债务，就像前些年学校建设的情况一样，成为政府的沉重负担和社会问题。借贷建设的原因，主要是各地普遍都想利用这次医改机会改造、扩建当地公立医院，把公立医院做大做强，因而进行超规模、超标准建设，或是地方政府配套资金不到位。各商业银行也都愿意为公立医院建设贷款。

三是社会资本办医的问题。这次医改一个很大的亮点是提出“基本”和“非基本”的概念，政府主要责任是“保基本”，“基本”以外主要让社会办，“基本”以内也要建立竞争机制，鼓励民营资本举办非营利医院。调查中，我们接触到的民营医院管理人员和医务人员，对此表示赞同。他们都愿意按政府规定的服务价格向居民提供基本医疗卫生服务。但也了解到，当前我国民营资本办医的社会环境并不好，医疗卫生领域对民营资本进入的实际限制还很多，进去后的发展空间也受到多方挤压；政府在医疗资源规划布局方面，一说建医院就是政府投入、政府建，基本不考虑甚至挤压社会力量办。许多医疗资源不足的地方，政府宁可举债办医，也不愿意让民营资本进入；民营医院购买大型诊疗设备，需经卫生部门审批，如果与公立医院形成竞争，就禁止民营医院购买。政府对民营医院没有任何投入，而且还要征税。据了解，民营医院的税负约占医疗服务总收入的8—10%。

四是在执业医师和执业药师制度建设中的问题。医改方案提出鼓励探索注册医师多点执业的办法和形式，允许有资质的医师开办诊所和个体行医。据我们调查，公立医院的医生对此普遍表示欢迎，认为这是医院人事制度改革的重大突破。大家认为，我国现行医疗人力资源管理制度过于僵化，公立医院与医生之间还是行政隶属关系，不能多点执业、自由行医。这种管理体制限制了优质医疗资源的充分合理利用，也造成公立医院人才拥挤和智力浪费。据民营医院和社区医疗机构反映，好医生都集中、固化在城市较大公立医院，他们聘不到优秀医生，这也是基层医疗服务机构和民营医院难以发展的重要原因之一。另外大家还反映，我国执业医师准入门槛过低。一些医学专家说，境外取得执业医师资格很难，医学院校毕业生，一般要做5年以上住院实习医生后才能报考执业医师。在美国拿到执业医师证的医生一般都在35岁以上。而我国，从本科医学院校毕业一年后即可考执业医师，20岁出头就可以拿到执业医师资格；他们临床经验少，很难独立承担行医责任。这也是我国医疗事故和纠纷多的重要原因。允许执业医师多点执业、开办诊所和个体行医，前提是必须建立更严格的执业医师考核制度。执业药师承担着监督检查医生所开处方是否合理和指导病人安全用药的责任，是必不可少的医疗和药学服务。在西方国家，药品零售、医疗机构药学服务只能由执业药师承担，执业药师与人口的比例大约为1∶1500，平均每个药店有2名执业药师。目前我国执业药师仅为16万人，而实际需求至少100万人以上，缺口很大。另外我国执业药师分布极不合理，绝大多数集中在医疗机构和药品生产、批发企业，在药品零售领域的数量很少，再就是他们大都集中在大中城市，县城、乡镇数量极少，农村几乎没有。

五是公立医院改革的问题。从调研情况看，地方对改革公立医院现行体制机制既有迫切的要求和愿望，又有畏难情绪。有关管理人员和专家提出，公立医院改革，核心是控制成本，把看病就医费用控制到合理水平，要围绕这个问题探索建立新的体制和机制。大家认为，两个医改文件为公立医院改革理清了思路、指明了方向。改革管理体制、运行机制和监管机制，推进政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开；推进补偿机制改革，逐步取消以药补医机制；探索建立由利益相关方和专家参与协商的医疗服务定价机制、质量监管和评价制度。大家提出，这些都真正抓住了公立医院改革的要害，但现在还没有具体的推进措施。近年来不少地方进行了一些改革探索，但由于利益不同和认识不够，有些管理部门仍疑虑重重，有些部门同志对此也多有议论和指责。大家认为，公立医院改革是医改的风向标，公立医院改革如果不深入推进，医改的成效、政府的投入、群众的实惠、公众对医改的评价都会大打折扣，甚至会失去信心。

三、进一步深化医药卫生体制改革的对策建议

（1）进一步完善医疗服务体系

在今后相当长的时期内，我国医疗服务体系的总体格局将是：以公立医疗机构为主体，非公立医疗机构为重要补充，多种所有制卫生服务机构并存，实行有管理的竞争，促使共同发展。要真正使之成为功能完备的医疗服务体系，还需要在以下方面进一步完善。

①建立健全农村三级医疗卫生服务体系

要以县级医疗机构为龙头，乡镇卫生院为枢纽，建设县、乡、村三级农村医疗服务网络。实施乡村一体化管理，加强乡镇卫生院对村卫生室和个体医生的业务指导。

要强化全科医生教育，特别为农村医生提供专项培训。培训项目的设计应考虑到农村医生的实际需要并且易于实施。比如，资助农村医生前往邻近的县市医院学习临床诊疗技能，由在乡镇卫生中心临时工作的城市医生为他们提供在职培训，与培训机构合作推出某些专项培训。城乡资源调动，比如农村医生前往城市医学院接受1—2年的系统化培训；城市医生到农村轮岗来传授技能和知识；初级医疗中心与优质二级医疗机构定向长期合作；以及为农村医生提供在线培训和远程教育。此外，还应从农村地区录取更多的学生从事医疗事业，并制定激励措施以鼓励他们毕业后回农村医疗机构工作，比如免除助学贷款，签定服务期限合同等。

②改善城市社区医疗卫生服务

我国著名呼吸内科专家、中国工程院医药与卫生工程学部副主任钟南山认为，我国医疗改革的重点应该放在发展社区医疗上。《新英格兰医学杂志》曾刊登一篇文章谈到：一般来讲，在一个1000人的社区里，约有750人经常会患病，其中500人自己吃药就能解决问题，240人到社区医院就诊就把问题解决了。只有9人应去大医院治疗，1人必须看专家门诊。这是发达国家的一个科学的“正三角形”医疗模式，而我国的现状却恰恰颠倒了。“倒三角形”的结果，就出现大部分病人都拥挤在大医院，连感冒发烧也要排队看专家门诊，这样势必会出现看病难、看病贵。造成大医院每天几乎挤破头，社区医院却门可罗雀。如果看不到问题的症结所在，盲目投入再大，开办的大医院再多，也不能从根本上解决问题。

事实上，很多大的疾病，如心肌梗塞多源于高血脂症，中风则是因为长期的高血压所致，这些常见疾病，早期一般及时在社区医院初诊就能够解决。但问题是眼下人们初诊不愿意到社区医院。为什么呢？因为不放心，不放心社区医院的设备，不放心社区医院的医疗水平。而大多数社区医院也才刚刚起步，设备问题还好解决，人力资源是难点。群众的担心也不是没有道理。

客观地讲，如今医学院的学科是越分越细，每年毕业的专才不少，但合格的全科医生太少，而数量有限的全科医生愿意到社区医院工作的就更是少的可怜。原因有两方面：一是目前我国医学院的培养模式、培养目标、培养内容，都注重的是诊断和治疗，基本是给大医院培养后备人才的，而对常见病多发病的医治、预防、卫生保健、防疫等真正面对广大人群的社区医院的全科医学知识传授不够，无法满足社区医院对全科医生知识结构的需求。二是现在的社区医院缺乏应有的待遇和应有的舞台，难以留住优秀的全科人才，即所谓“庙小没菩萨”。这是目前不良的循环所致。由此可见，“看病难”实质反映的是社区医院不强，人才缺乏，归根结底是我们的医学教育与社会的实际需求出现脱节。

要解决这个问题，首先，我国的医疗改革和医学教育要树立大卫生的理念，面对整个社会需求，多培养全科医生，培育强化社区医疗，使得许多疾病能在社区医院内得到有效的治疗。医学院校即使不一定都要有一个全科医学系，但应该在五年制里有一个全科医学的方向。医科生本科五年应注重全科医学的基本功训练，培养目标即指向社区医院。第二，对全科人才的培养实行相应的优惠政策。例如录用分配优先和学费减免等。目前学医的学费比较昂贵，如果能参照“免费师范生”的方案，给定向到社区医院的学生免费读书机会，相信会有更多的学生愿意到社区医院去工作。另外，学生毕业后，需要先在大医院培养二至三年再到社区医院工作，其间的费用不能依靠学生或医院承担，可以考虑由负责培养的大医院担负一些，更多的应该由政府“埋单”。第三，建议政府提高社区医院医生待遇，让大家感到事业有前途、业务能发展。这需要从实际出发，有针对性地制定发展目标和实施计划，出台一整套相应的促进落实的优惠政策和保证措施。

提高城市社区医疗服务水平，目前最紧缺的是全科医生。据麦肯锡（中国）咨询有限公司估计，中国大约需要80万—120万名全科医生（假定中国达到每千人2—3个医生，其中30%是全科医生，接近发达国家的水平），而中国现在仅有5万名左右全科医生（约占医生总数的3%）。解决社区医务人员短缺，首先是对医生重新分类，并实施激励措施引导合格的城市一线医生加入到全科医生行列。当然，还可以邀请退休专家在社区卫生中心兼职或提供咨询。其次是强化全科医生教育。培训既要面向在职医生也要面向新毕业生。培训的目的是传授最新的全科医生技能。

此外，还要转变社区医疗服务模式。服务对象从病人个体向社区群体转变；服务内容从医疗服务加预防保健服务向集预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导“六位一体”的综合卫生服务转变；服务过程从断续的医院服务向连续的终生卫生保健服务转变；服务方式从被动等待病人向主动走进社区、走进家庭转变。

具体讲，就是要建立两个服务体系：一是在农村，建设县、乡、村三级医疗卫生服务网络，形成三级医疗卫生机构协调配合、有机衔接和互相转诊的农村医疗卫生服务体系；二是在城市，建设社区医疗卫生机构和大医院两级服务网络，形成以社区为基础、社区医疗卫生机构与大医院协调配合、有机衔接和互相转诊的新型城市医疗卫生服务体系。目前来看，这两个服务体系形成的主要阻力是，城乡基层的医疗卫生服务能力薄弱，保障运转的体制机制还没有真正建立。现在一些城乡基层医疗机构功能定位不明确。为此，应采取扎实有效措施，合理确定各级医疗机构的功能，建立城乡基层医疗机构首诊制度和各级医疗机构分工协作、互相转诊机制，达此目的还需要制定相关的政策加以推进。

要明晰不同层次医疗机构的职能，鼓励人们充分利用社区医疗机构就医。在城市，可以由目前的社区卫生中心和转型后的一级医院提供初级医疗服务。强制转诊制度和拉大收费差距都将有助于推进初级医疗体系的发展。如果患者未经全科医生转诊就直接前往二、三级医疗机构就诊，则需要负担较高的自费费用。

目前人才短缺是制约城乡基层医疗卫生服务发展的又一突出问题。根据各方面意见，主要应当采取以下措施：一是加强城乡基层现有医务人员培训，年轻的可送去进修，经费主要由政府承担。二是制定相关政策，鼓励退休医务人员到城乡基层医疗机构工作或开设私人诊所。三是加大全科医生培养力度，医学院校可面向城乡基层定点定向招生，毕业后回原地工作，鼓励医学院校毕业生到基层工作。第四，推进公立医院人事制度改革，鼓励医务人员兼职或分流到基层工作。

（2）加快建设医疗保障体系

①进一步完善城镇职工基本医疗保险制度

要切实采取措施，扩大城镇从业人员的参保人数，对已有制度安排的城镇从业人员和退休人员做到应保尽保。重点是落实困难企业职工、破产企业退休人员参保资金；采取灵活的参保政策，扩大灵活就业人员、进城务工人员的参保面；加强参保的强制性，将民营企业（尤其是外资企业）的雇员纳入医保。对于破产企业的雇员以及失业人士，失业保险可以承担雇主的相应缴费责任。对于失业保险金已经领取完毕的无业人员，可以转入城镇居民医保。

要参照国际上的普遍做法，逐步把职工家属纳入保险范围。这不仅有利于保障更多人口，而且能在很大程度上解决“一人看病、全家吃药”等体制外人员侵蚀体制内资源的矛盾，也有利于推行城镇居民基本医疗保险制度。

②全面推开城镇居民基本医疗保险制度

要通过社会保险实行互助共济，保障城镇居民的医疗需求。可以在试点的基础上，全面推行城镇居民医疗保险制度。将未被城镇职工基本医疗保险制度覆盖的未成年人、无业人员和原来没有工作的老人等城镇居民纳入覆盖范围，必要时也可实行强制性参保。要根据经济发展水平和各方承受能力恰当确定筹资水平，医疗保险费实行以个人和家庭缴费为主、财政给予适当补助的筹集办法。明确医疗保险基金的支付范围和保障标准，建立合理的费用分担机制。政府要适当加大对城镇低保对象的医保补贴力度，提高补贴标准，吸引和鼓励他们积极参加城镇居民医保。城镇居民医疗保险可以与城镇职工基本医疗保险制度实行统一经办、统一管理。

③全面实施新农合制度

目前新农合的筹资水平还比较低，保障力度不足，也降低了新农合的吸引力。需要继续坚持自愿性参保的原则，通过增加政府补贴和加大保障力度，提高其对农民的吸引力。要提高中央政府在整个新农合中的筹资比重，并将其更多地投入较为贫困的省份和地区。尽快改变目前的平均主义“大锅饭”的做法，真正做到政府投入向贫困省区倾斜。同时，加大省内补贴的侧重和省内互助。省级政府应该将新农合补贴（包括中央和省的补贴）更多地给予较贫困的县。各省还可以要求较富裕县市和城镇人口帮助贫困的农村县，如设立一个省级运行的“互助基金”等。

要调整支付方式。目前，绝大部分地区对新农合参保人的费用保障方式都是由患者自己先垫付，然后再按规定审核报销。这种做法不仅管理成本高，而且对很多家庭也形成了就医门槛。要改变这种支付方式，可采取由新农合经办机构与医疗机构直接结算的办法，参保人接受相关医疗服务时，只需支付个人分担部分。

要建立健全地级市统一的新农合补偿方案和基本用药目录，加强新农合基金监管。完善参合农民“在哪儿住院、在哪儿报账，当天出院、当天报账”的操作办法，开展参合农民在相邻县、乡“当地参合、异地住院、同等直报”的探索工作。

④尽快完善城乡医疗救助制度

作为多层次医疗保障制度中的重要组成部分，医疗救助担负着医疗保险不能惠及的一部分贫困人群的医保，在整个医疗保障体系中发挥着“最后一道安全网”的重要作用。目前，一些急重症患者家庭也因支付不起昂贵的医药费而“因病致贫”或“因病返贫”。因此，急需尽快完善城乡医疗救助制度。

对于没有能力参加任何非基本医疗保障项目的困难群体，可通过政府补贴其个人缴费方式，使之能够参加特定的保险项目。通过政府投入、社会捐助等多元筹资方式建立政府特别医疗救助基金，或成立卫生（健康）慈善基金会，专项用于补偿医疗服务机构对没有支付能力的急症患者的紧急救治费用，使全社会所有人在生病时都能够得到基本的医疗诊治。通过税收优惠和宣传表彰等多种方式，引导支持和鼓励企业、个人等社会力量以不同方式对困难家庭的特殊医疗需求予以援助或捐助政府建立和扩大特别医疗救助基金。

提高医疗救助水平，这是多层次医疗保障体系的底线，主要是为城乡居民基本医疗保险以外的大病医疗提供帮助。目前我国城乡医疗救助资金主要是政府投入，救助水平尚不高。从长远看，发展医疗救助事业，应当与发展慈善事业结合起来，政府发挥引导作用，动员社会各方面广泛参与。

⑤建立多种制度间的协调机制，逐步实行统一的管理体制

这是医疗保障管理体制改革的方向，是加快医疗保障制度协调发展的组织保证和运行基础。目前一些地方已经开始探索新农合和城市医保之间的多种联合管理和衔接机制，有的是将新农合与城镇职工基本医保合并管理，有的是将新农合与城镇居民基本医保合并管理，有的是将城镇职工基本医保和城镇居民基本医保合并管理。这种联合管理和将某些功能的合并可以大幅度节省行政管理成本和卫生服务提供成本。从各地的实践经验看，可以考虑从以下几方面探索：一是逐步实现城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合的制度融合，以“保大病”为重点，并延伸到也“保小病”。现阶段要以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务。二是建立健全城乡医疗救助制度，面对贫困群体和“因病致贫”或“因病返贫”人群，提供必要的医疗救助。三是注重加强商业健康医疗保险和企业补充医疗保险等制度建设，着重解决特殊人群医疗保障，以及基本医疗保障制度之外部分群体较高的医疗保障需求，充分发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用。

要下决心解决城镇居民医保和新农合分头管理问题。分头管理带来的问题在基层比较突出，基层政府对解决这个问题的要求也比较强烈。我们认为，在市县一级，确实没有必要由两个部门、建两套机构分别管理。这种管理既浪费人力物力，也很难避免农民工和进城上学的中小学生重复参保。基层的同志说，解决这个问题并不难，只是涉及两个部门的一项职能调整，都是政府内部的事，只要人随事走，把职能归并到一个部门，问题就解决了。目前有些地方已经对两个管理机构进行了整合，建立统一的管理平台，节约了成本、减少了人员，提高了效率，也比较有效地解决了重复参保问题。类似的经验值得总结推广。建议在条件成熟的情况下，将新农合基金转由劳动与社会保障部门统一监管。

此外，要进一步提高统筹层次。对新农合可以先在市级进行统筹，然后逐步扩大到省级；对城镇职工基本医疗保险，要加快实行省级统筹。这既能增强互助共济和抗风险能力，也有利于促进全国或省统一劳动力市场的形成。

⑥完善对医疗服务的购买机制

在推进医保人人覆盖的同时，要采取“办事不养人（或少养人）”的模式，完善医疗服务的购买机制。在国外，医疗保险机构的一个重要职责是代表参保者的利益，运用其强大的购买力和谈判能力，向医疗机构购买合适的服务。实践证明，让保险机构购买所有类型的医疗服务，可以很好地激励供方（医疗服务机构）提供优质和费用合理的服务。要改革现有医保体系存在的问题，如病人事后报销制、按项目付费制、只报销大病医药费等，不断完善相关规定和政策。具体讲，一是以医保预付制取代病人报销制。参保者在看病时，只需支付规定的自付部分，且其比重还不应太高；而其医药费用的大部分（70%—80%）应该由医保机构向医疗机构支付。二是以综合医疗服务包取代大病统筹。所谓医保“服务包”，既包括大病医疗，也覆盖普遍门诊服务。三是以单病种付费方式取代按项目付费制，如急诊、住院和专科医疗服务等。要针对不同的医疗机构和医疗服务，采用组合型付费方式，形成合理的经济激励机制，使医疗机构的行医方式符合社会公益性，同时也能获得更高的收入。

要增加政府对医保的投入，大力发展各类、各层次医疗保险机构，并由医保机构向医疗机构购买各种医疗卫生服务。医疗卫生服务机构除部分公立外，应当允许各种所有制形式创办和经营，以形成开放、竞争体制。这样，既可以实现基本卫生保健的人人覆盖，也可以推进医疗卫生服务体系的能力建设。例如，以按人头付费为核心建立的普遍门诊制度，社区医疗卫生服务便自动丧失了通过增加服务提供和药品出售而更多牟利的可能性，医疗费用上涨过快的现象可以得到遏制。医疗卫生服务机构有可能通过维护社区居民健康而增加收入，预防为主的方针也可以得到落实，医疗资源会自动向社区下沉，中医的发展也能获得应有的空间。

（3）建立健全药品供应保障体系

①完善国家基本药物制度，健全基本药物的生产供应保障体系

建立安全、有效、价廉和保证供应的基本药品保障制度是药物生产供应前提建设的前提保证。世界卫生组织曾于2005年提出了包括312种药品的基本药物目录，并倡导各国建立基本药物制度。按照安全、有效、价廉和保证供应的原则，建立适合我国国情的基本药物制度和制定基本药物目录，也是深化改革的应有之意。我国目前已建立了社保药品目录，基本药物目录应当与社保药品目录相衔接或统一起来。要用制度来保证列入目录的药品具有良好的质量、合理的剂型、能够满足需要的数量和合理的价格。用量较少的基本药品，国家可以适当的方式组织生产和储备，以保证供应，满足需求。

要充分发挥市场机制作用，对相应的生产企业给予一定财政补贴和税收减免等优惠措施，促进基本药物生产与供应。对廉价经典药品和治疗罕见病所需药品实行定点生产。在省级范围内实行基本药物招标，招标信息应当公开，委托社会组织统一采购和统一配送。特别要尽快建立欠发达地区的基本用药保障机制。

在政府层面，要设立基本药物采购管理机构，负责确定采购规划、制订采购政策、收集相关信息并对各个环节进行监督管理。在具体采购体系构架方面，可通过对现有省级国有或国有控股的医药购销和批发企业实行重组，形成若干区域性购销机构或以省为单位的购销机构。药物购销体系为政府公共服务体系的一部分，经营范围主要是国家基本卫生制度所确定服务包内的基本药物，不以营利为目的，在必要的领域政府应给予财政补贴。形成完善的决策机制，严格的财务管理，全面实施信息公开，完善采购技术手段，强化责任追究和惩戒制度，防范腐败及其他各种不良行为的发生。仓储、运输等可充分发挥一般市场主体作用，委托社会力量以竞争方式参与服务。

②建立科学合理的药品价格形成机制

目前我国的药品流通是一个不断淘汰低价药品、引导药价上扬的扭曲机制。必须探索建立一种不断淘汰高价药品、引导药品价格下降、日益趋向合理（符合价值规律）的流通体制和价格机制，并促使企业通过科技创新、讲求质量、加强管理来降低成本、提高竞争力，而不是目前这样不惜利用各种手段在“推销”上下功夫。这就要充分相信和尊重市场机制的作用。在这样的背景下，政府同样可以大有作为，同样可以对药品的生产流通和价格形成进行有效组织、引导和管理。建议利用市场机制重建药品价格形成机制，引导药品产生和流通。

要改变药品定价方法。采用以成本和疗效为基础的作价办法。鼓励首仿，对先后申报的同品种仿制药，按申报顺序递减定价。纳入医疗保险目录的药品，以同类药品中成本最低而效果最优的品种作为偿付基准，实行参考定价。

要进一步完善对药品价格的管理。一是严格控制基本药物价格。通过集中招标、采购控制出厂价。政府对国家基本卫生保健制度所确定服务包内的基本药物予以补贴，并直接确定低于采购价的零售价，充分保障基本药物的可获得。二是探索更为有效的非基本药物价格管理方式。引入成本核算和药物经济学评价机制，实现价格控制和鼓励创新相结合。对专利药实行个别定价，已过专利保护期的原研药优质优价，仿制药递减定价。

要采取“限高和保低相结合”的定价原则，形成药品价格双向调节机制。在对药价虚高进行控制的同时，要对用量大、价格低的临床常用药和罕用药实行价格保护。针对药品生产面临的能源和原材料涨价、GMP标准提升等因素，及时调查和相应调整价格。必要时，实行政府补贴采购或指定厂家生产的政策，确保医疗机构基本药物的市场供应。要完善价格管理体制和办法。对于廉价药品要么由政府确定价格，招标时不再重复定价；要么放开市场价格，在招标中根据采购数量确定价格。

要积极探索医疗保障代表需方利益与供方进行谈判的医药价格形成机制。建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，充分发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。借鉴西方国家的办法，社保机构在付费前可以根据住院病历对治疗和用药的合理性进行评价。

要积极推进建立由利益相关方和专家参与的医疗服务协商定价机制和监管评价制度。这项改革可以促进公立医院管理和信息公开透明，方便人民群众监督，更有效地体现和维护利益相关方的权益。进一步明确第三方对医疗服务的的监管作用及地位，有助于促进医疗服务及诚信水平的提高。

具体工作建议是：在政府（或社保机构）主导下，利用国家基本药物目录或社保药品目录，通过市场机制来形成药品进入目录的竞争机制，并以此重新构建药品价格形成机制。操作过程如下：首先，制定一个能够满足需要的基本药品目录。这个目录可以国家基本药物目录或社保药品目录为基础，但这只是确定一个范围或框架，不是最终的目录。第二，在政府（或社保机构）主导下，成立一个由利益相关方和有关专家参加的目录药品价格管理机构（委员会），可包括卫生、社保部门和医生、药师、人民群众代表（或人大代表和政协委员）、有关监督部门和专家代表等。第三，由这个机构负责就目录药品面向社会招标。按照确保质量、满足需要的要求，每种药品不管市场上有多少个品牌，只选择价格最低的一个或几个品牌的药品进入，让企业充分竞争。这样最终形成的目录，不是由一般的药品种类构成，而是由某些品牌药品构成。第四，对进入目录的品牌药品实行动态管理，建立淘汰机制。每年进行一次招标，市场上的药品要进入目录，必须通过招标，条件是在保证质量的前提下，价格必须低于目录中的同类药品，同时将目录中价格相对高的同类药品替换出去。这样既可以为市场上同类药品进入目录不断提供机会，同时也使目录中的同类药品始终面临被淘汰的危机和压力之下。被替换出去的药品要再次进入目录，必须参加下一次招标并把价格降下来。第五，将目录向社会公布，充分公开目录药品的各种信息，包括每种药品的名称、规格、剂型、商标、厂家名称和地址等，特别是每种药品的价格。每次招标后要对目录及时调整，及时重新公布，形成惯例。

通过这种办法，实质是利用市场竞争机制达到两个目的：一是确保目录中的药品价格永远是相对最低的；二是对药品价格形成一种倒逼机制，某种药品要进入目录，就必须把偏高的价格适当降下来。实行这种药品选择机制和价格形成机制，就能革除目前药品流通中不断淘汰低价药品、不断引导药价上扬的价格机制扭曲现象，从而形成不断淘汰高价药品、不断引导药价下降、符合价值规律和供求关系的价格机制。随着经济社会发展和医疗卫生事业发展，基本药物和社保药品将日益成为主要的用药领域，药品生产企业会竞相以相对更低的价格进入这个领域；价格竞争的背后主要是质量、管理、创新和控制成本的竞争，而不是“推销”手段的竞争。利用这种药品选择机制和价格形成机制，来动态性地管理国家基本药物目录药品或社保目录药品，实际上也是在政府主导下充分利用市场机制，对药品生产和流通起到了有效的组织和引导作用。在利用这种办法把国家基本药物和社保药品价格管住管好的情况下，目录以外的药品价格可以完全放开，由市场自行调节。用量较少的基本药品，必要时可采取招标定点生产和国家储备的办法来保证供应。

③规范药品生产流通，进一步完善招标采购制度

压缩不必要的中间环节，缩短药品从生产到使用的流程，建立运转高效的药品生产、流通、使用体系，是完善药品管理的关键。

要成立一个部际协调机构，研究制定药品生产流通行业的产业政策和产业发展规划，协调部门之间的政策，以鼓励新药的研发。国家应当加大对医药科研开发的投入，设立新药研发专项基金，加强基础研究，制定鼓励技术创新的投资、审批、价格、采购等政策，建立产学研相结合的科技创新激励机制。振兴民族医药企业，鼓励传统中医药业发展。调整和优化医药产业结构，提高我国医药产业竞争力。提高医药产业准入门槛，防止医药产业的过度进入、无序竞争和低水平重复建设现象的发生。完善医药产业组织政策，逐步消除各种体制障碍，通过破产、收购、兼并、重组等手段逐步解决低水平重复问题。强化对流通企业资质和行为监管，加强对不正当竞争行为的处罚。完善药品招标采购、统一配送的政策和措施，解决流通环节层层加价及不正当竞争的问题。

要构建药品流通的现代物流体系。美国、日本等国都建立了信息化、自动化和标准化程度很高的药品现代物流配送系统。随着现代物流业的发展，我国医药流通体制改革和医药流通业发展的方向，也应该是构建医药流通的现代物流体系。根据我国实际，实现这一目标，大体要分四步走：一是减少流通环节。比如取消大部分中小批发企业、实行药品中央配送等，以有效节约流通成本和交易成本。鼓励大型批发企业跨地区兼并市、县级批发企业，同时将市、县级批发企业改组为区域性基层配送中心。二是加快建设全国统一市场。大力推进药品市场的国内开放，加快药品价格的市场化进程，促进药品在全国范围内自由流动和充分竞争。废止一切妨碍公平竞争、设置行政壁垒、排斥外地产品和服务的各种分割市场的规定，打破行业垄断和地区封锁，形成全国统一的药品流通大市场。三是构建现代物流体系。以大型制药和批发企业为轴心，构建符合药品特殊性的专业化、标准化、信息化的药品现代物流体系或平台，形成安全高效的药品物流配送网络。同时，推动药品零售业的连锁化经营，促进连锁药店、普通超市非处方药柜台及独立门点等多种零售形式的发展。四是大力发展医药电子商务。从发达国家的情况看，医药电子商务发展很快，网上医药交易十分普遍。如美国政府积极支持电子商务的发展，仅此可使年销售额830亿美元的医药市场每年节约110亿美元的费用。我国医药流通业要充分利用信息技术带来的便捷，广泛应用医药电子商务的技术，为所有医药企业提供互联网药品数据交换服务；并大力发展网上药品批发交易和零售买卖，以降低流通费用和提高经营效率。

要改革和完善医药招投标制度。我国实行药品招投标制度本身没有问题，之所以受到许多非议，是实施中出现了偏差。因此，各地医疗卫生主管部门要在医药分家的新体制下设计和规制药品招投标活动，加强对集中招标采购全过程的监督管理，规范各个环节的运作，严厉打击商业贿赂行为。一是完善制定药品招投标采购规则，严格界定招标主体。按照目前相关的药品招标规定，医疗单位是招标主体，但它实际上既是招标规则的制定者，又是执行者，医药制造企业是招标中的被动接受者，两者地位不对等，形成了医疗机构“单赢”的格局，背离了“公开、公平、公正”的原则。可见，改革和完善招标制度，首先就要将招标规则的制定者与执行者分开，使招标与投标两者具有对称的谈判地位，真正实现“双赢”。医疗机构、药店等作为招标主体，是招标规则的执行者，可以自己组织招标，也可以委托专业化的市场中介机构招标。在招标中，务必严格坚持公开、公平、公正的原则，避免“暗箱”操作。也可引入美、日等国成功的医药电子商务经验，招投标全程采用电子商务系统，进行网上操作。严格执行规定的招标收费项目和收费标准，建立健全监督机制，切实减轻企业负担；要综合考虑质量、疗效和价格，并将质量放在首位，实行优质优价，而不应把“低报价”作为评标的唯一标准。二是规范和发展专业化的市场中介机构。由于目前的社会招标中介机构存在形式五花八门，资质条件参差不齐，有的甚至没有资质认定，在招标中又以多种方式设租，收取服务费用，大大增加了交易成本。为此，要严格执行有关规定，对现有中介机构进行全面清理和资质重新认定，并适当提高准入门槛，以进一步规范招标中介市场及其招投标行为。同时，要培育和发展一定数量的同国际接轨的专业化招标中介机构，以形成招标中介市场的竞争格局。

（4）完善医疗卫生投入、管理和监督体制机制

①建立政府主导的多元医疗卫生投入机制

根据国际一般经验和我国居民可支配收入水平，我国医疗卫生筹资体制改革的基本方向应该是：减轻个人负担，建立以政府财政和社会资金为主体的卫生筹资体制。一是逐步调整筹资结构。增加政府预算和社会卫生支出比重，每年提高政府预算卫生支出占政府财政预算支出的比例。二是合理提高筹资水平，不断提高全国卫生总费用占GDP的比例。三是明确政府在卫生筹资中的责任，即通过存量调整和增量投入，将政府用于卫生事业的公共资金主要投向公共卫生、预防保健、农村卫生、社区卫生服务和基本医疗保障。中央财政资金主要向中西部地区农村卫生服务实行转移支付，加大地方财政资金对农村卫生服务和城市社区卫生服务的投入力度，补贴困难人群的基本医疗保障。

要发挥财政投入的基础性、引导性作用，更好地体现公益性、公平性。这几年，政府大幅度增加投入，改善了医疗服务条件，但总的看直接受惠的主要还是城市大医院。今后政府的财政投入要从主要支持医疗服务的“供方”转向支持医疗服务“需方”，从主要支持“看病”转向“看病”、“防病”支持并重，从主要支持公办“大医院”转向大医院、社区医疗机构、民办医疗服务机构支持并重，使政府的投入能够切实起到增强群众医疗服务的支付能力、引导社会增加医疗服务资源的作用，达到缓解看病难看病贵的目的。

要转变卫生投入方式。一是政府投入应当从补助供方为主向补助需方为主转变。在保留对公立医疗机构给予必要补助的前提下，政府应当从补助卫生医疗机构为主转向补助医疗保障制度为主，加大对医疗保障制度的投入力度。二是对供方的补助从原有的“养人办事”向“办事养人”转变。对于公立卫生医疗机构的基础设施、房屋修缮、设备购置等资本性支出，所需资金由政府足额安排，并加强招投标和政府采购的管理。此外，为了推动“防治结合”，鼓励基层卫生机构和医院开展预防工作，还可以探索将公共卫生服务经费交由医疗保险机构统一使用，医疗保险机构将公共卫生服务经费与医疗保障经费按照“人头预付”、“总额预付”等方式向服务提供机构“打捆”支付。

要合理划分各级政府卫生投入责任。中央和省级政府应该承担更多的卫生支出责任。一是中央政府对计划免疫以及跨地区的重大传染病防控等承担主要投入责任，并通过转移支付对农村和城镇困难人群的基本医疗保障和中西部地区基层卫生机构能力建设予以补助，支持中医药振兴和食品药品市场监管。二是省级财政对辖区内的公共卫生服务承担主要责任，并对困难地区的基本医疗服务及困难人群的基本医疗保障予以支持。三是市、县级财政直接承担对公立医疗机构、农村卫生机构、城市社区卫生机构能力建设的补助支出以及困难群众的医疗保障补助支出，所需资金通过上级转移支付以及本级财政统筹安排。

②建立协调统一的医疗卫生管理体制

要实行属地化和全行业管理。制订和实施区域卫生规划，根据医疗服务需求，建立规模适当、布局合理的公立医院体系。规划以外的其他公立医院，可以实行国有民营或转制为民营医院。中央政府和省级政府除保留少量承担医学中心等特殊任务的医院以外，其余医院应该下放所在市级政府管理。市级政府作为承担医院管理职责的主体，负责制定区域医院设置规划并组织实施。区域内公立医院，包括高校医院、部门所属医院、国有企业所属医院等，均应由市级卫生行政管理部门实行全行业管理。全行业属地化管理，要求打破现有的以部门、资产归属和行政隶属关系为划分依据所形成的条块分割、布局不合理的格局，按照区域卫生规划的总体要求，对区域内所有的卫生资源进行统一规划、审批、调整、监督、评价，依法进行管理。

要完善医疗机构分类管理。对公立医疗机构、民办非营利性医疗机构和民办营利性医疗机构实行不同的政策，以规范市场运作。非营利性医疗机构实行政府指导性定价，享受税收减免；营利性医疗机构实行市场定价，依法纳税。为促进医疗机构公平、有序竞争，民办营利性和非营利性医疗机构可以提供公共卫生和基本医疗服务；政府或社会可采用购买服务的方式，根据服务类型、项目、数量和质量对服务主体予以合理补偿。

③建立严格有效的医药卫生监管体制

监管职能的确定和划分至关重要。就医疗卫生领域而言，监管的主要领域是控制医疗卫生服务和药品的市场准入及质量标准。具体而言，目前卫生部门所属的监管机构负责医疗卫生服务的市场准入和质量控制，而药品监督管理局负责药品的市场准入和质量控制。

进一步加大医政监管力度。要加强对医疗机构、设备、人员、技术等的准入管理，加强技术标准和规范的制定与实施，对医疗服务质量、医疗服务行为、财务和医疗收费进行监管，对药品和卫生材料在医疗机构内的使用过程进行监管。在体制和法制上，加强对药品和卫生材料的生产和流通过程的监管。建议将各级药品监督管理部门并入同级卫生行政部门。同时，建立与卫生相关的各政府监管部门的统筹与协调机制。以卫生部门和劳动社会保障部门为主，会同国家发改委、财政、物价、工商、税务、审计、保监会等部门，建立国务院跨部门的卫生发展部际协调机制，并明确各部门卫生监管职责和综合管理职能。培育社会中介组织，加强行业监管。对卫生服务和医疗保障体系政府监管和行业监管职责的事权进行有效地划分。逐步将一部分过去由政府执行的行业监管职责，转移给行业性的社会中介组织和专业协会。必须防止行业性的社会团体等中介组织的行政化倾向，并对其趋利行为进行正确引导和必要的约束。加强对监管部门的社会监督，努力实现决策科学、管理规范和信息公开。建议尽快建立对卫生服务和医疗保障相关监管部门的社会监督机制和问责机制。

要实现各领域的监督和管理分离。当前，医疗卫生服务、医疗保险药品器材部门均存在监督和管理不分的问题，主管部门自己制定目标，自己执行，自己评估。实际上，监督缺位。在监督不到位的情况下，应通过分别设置相应机构，强化监督机构的独立地位。在统一的卫生行政主管部门下，分别设业务机构和行业监督机构，承担医疗卫生服务、医疗保险、药品器材领域的业务办理和行业监督职能。

（5）推进公立医院体制改革

①改革公立医院的管理体制和运行机制，实行政事分开、管办分离

改革公立医院的管理体制和运行机制，情况比较复杂。我们认为要按照中央的要求，明确改革方向，针对公立医院现行体制机制的弊端，区别轻重缓急，从亟需解决的问题入手，分步推进，同时允许各地以多种方式进行试点。

首先，解决政事分开和管办分开问题。可以考虑把医院从卫生行政部门分离出来，成立独立于卫生行政部门的公立医院管理机构。卫生行政部门和社会医疗保险机构，都承担着维护政府和老百姓权益的职能；医院作为医疗卫生服务的提供机构，是另一个利益主体。分开后，公立医院管理机构是代表政府举办医院的机构，主要履行办医职能；卫生行政部门主要履行管理职能，对所有医院一视同仁地实施行业管理，执行国家法律法规，制定和执行准入标准并进行监管；社保部门承担按规定付费的责任，参与服务规范、标准和价格的制定，与医院签订服务契约并监督执行；各类医疗服务机构平等地通过竞争，以与社保机构签订契约的方式进入社会医疗保险服务领域，提供医疗卫生服务。如果公立医疗管理机构设在政府卫生行政部门内部，仍然存在行政隶属和利益关系，与当前的管理体制没有什么本质的区别。“管”和“办”不可能真正分开，政府行政部门还是难以公正地对整个医疗机构履行监管职能。要真正实现管办分开，就必须把“办”的职能从卫生行政部门分离出来，从机构设置上把政府医疗卫生行业的监管机构与医院的主办机构分开。只有这样才能保证卫生行政部门对所有医院一视同仁地进行行业管理。

其次，推进公立医院的营利型和非营利型分开。在市场经济体制下，国家没有可能、也没有必要把所有医院的运行费用包下来。国外的实践和近来年我国的经验教训表明，实行营利与非营利医院的分离势在必行。对此，医院管理人员和卫生行政人员都有较为清醒和一致的认识。我国公立医院数量、规模、优质卫生资源都占全国总量的96%以上，政府很难养得起。西方国家公立医院一般只占50%左右。只有留下少数非营利性医疗机构，由政府集中财力举办，才能使其成为名副其实的公益性医院，为平民百姓提供优质、低价的基本医疗服务。为此，必须下决心调整布局、减少数量。这是深化我国医疗体制改革的前提和关键。要鼓励各地抓紧研究和调整规划，采取相应政策措施，把超出政府义务和能力的公立医院逐步“放”出去。新增医疗机构要优先考虑民营资本进入。通过制定和落实民营医院在医保定点等方面与公立医院同等待遇等政策措施，统筹利用全社会的医疗资源，保障人民群众的医疗卫生需求。在公立医院调整的目标定位上，应“巩固两头，放活中间”。一头是少数的国有大型医院，承担着教学科研和示范任务，加强和巩固这类医院可以增强国家对医疗产业的引导和调控能力；另一头是基层的医疗机构，包括城市社区医院和农村乡镇医院，特别是地处偏远、人口较少、经济不发达地区，加强和巩固基层可以有效优化资源配置，提高服务的公平性和可及性。对这“两头”之间的医疗机构可以转变所有制，引进社会资本，实行社会化、市场化经营。也有学者提出，可将现有公立医院一部分作为非营利性医院，代表国家提供基本医疗服务；一部分改造为营利性医院，其中政府购买公共卫生服务部分，由政府出资，其余部分参与医疗服务市场的平等竞争；一部分改造为公私合营医院、中外合资医院或私立营利性医院，作为高端医疗服务的提供者，实行市场化运营。这三部分应大约各为1/3。具体做法建议如下：一是把以提供公共卫生和基本医疗服务为主的医疗卫生机构确定为非营利机构，实行相应的管理体制、运行机制和价格政策，由政府进行相应的补贴。二是把纳入社会医疗保险和新农合支付范围的服务项目，确定为非营利项目，实行相应的价格政策，只面向参保人员提供服务。相同项目对其他人员的服务，价格由医院自主确定，政府不再干预。三是对医院病房实行分级管理。当前医院追求建设高档住院大楼和高档病房的现象十分普遍，这种现象虽然提高了服务档次，但加重了政府和群众负担。应当对纳入社保基金支付范围的病床实行分级管理，由政府（或通过与医院协商等方式）统一定价，对服务项目和药品按病房等级差别定价，并实行不同的补贴比例，条件越好的病房补贴越少。高档病房不纳入社保支付范围，价格由医院自主确定，消费者自愿选择，费用自理。这样既可以遏制医院建设高标准病房的冲动，又有利于对纳入社保支付范围的床位费和治疗费进行规范管理，同时也可以为医院面向社会提供多样化的服务和创收留出空间。

第三，加快推进公立医院改革试点。我国绝大部分的医疗卫生资源都集中在公立医院，群众反映的看病贵、看病难和当前医药卫生事业发展面临的许多问题也主要反映在公立医院，更重要的是各方面医改措施的成效和人民群众能否得到实惠，很大程度上也要通过公立医院改革来实现。许多专家认为，公立医院改革的进程和成效，最终决定医改的进程和成效，甚至决定医改的成败；公立医院改革不能滞后，医改的许多方面甚至需要公立医院的改革来带动；公立医院体制机制不改，医改的许多方面都难以切实推进。当前，中央对公立医院改革的思路、原则和方向都已经明确，要鼓励地方解放思想，积极搞好试点，探索有效的途径和办法。对现有公立医院，根据具体情况可采取产权出让的方式转制，也可以采取委托管理的方式交给社会机构承办，需要新建的医院亦可采用政府投资建设后委托社会机构承办的方式运作，这也是世界许多国家通常采用的办法。现有公立医院转制是医疗体制改革中最为棘手的问题。我们认为，可以先从国有民营形式进行改革，在此基础上，通过产权调整进行股份制、股份合作制或民办民营形式实现改革。要成熟一个，转制一个，切忌一刀切、一窝蜂，更不能一卖了之。要建立现有公立医院转制的多元化产权结构和国有资产进退机制。值得高度重视的是，在这一过程中，一定要坚持有序、公开、公平、公正的原则，在有关主管部门的严格监督下，按照有关法规公开、透明进行，坚决防止国有资产流失。要建立国有医院出资人制度组建或明确卫生医疗领域国有资产经营管理机构，由各级国资委授权，作为医院国有资本出资人的代表，负责管理医院国有资产的转制出让，防止转制过程中的国有资产流失。国有医院改革要与事业单位人事制度改革相配套，保障职工利益。在公立医院机构的民营化过程中，政府必须在提高转制透明度、国有资产评估、战略投资者的引入、现有员工的妥善安置以及鼓励员工民主参与等方面，扮演积极的、引导的角色。

第四，推动改革试点的公立医院走向法人治理结构，实现人事和分配制度改革。要按照“科学管理、账目透明、经费保障、医药分开”的原则组织运行新型国有医院（公立医院），成立由理事会、管理层、监事会组成的法人治理结构，政府只负责实施监督作用，具体运作由董事会（理事会）任命的医院管理者负责。董事会是其核心，由机构的重要利益相关者代表（包括投资方、从业者、消费者或公众、供货商等）组成。在法人治理结构的制度环境下，所有医疗机构同政府行政部门（尤其是卫生行政部门）没有任何上下级隶属关系。这些机构成为完整意义上的法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、投资决策等，承担所有法律（民事和刑事）责任。取消现有公立医疗机构的行政级别。医疗卫生服务机构之间只有规模大小、服务领域、服务水平的差别，而没有行政级别的高低上下之分。医院实行全员合同聘用制，建立公开、公正、公平的用人机制；实行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度，根据贡献大小和绩效优劣，拉开分配档次，以充分调动医务人员积极性。同时，为优化卫生资源配置和医疗卫生服务人员配置，要逐步使医生由“单位人”转变为“社会人”。鼓励有资质的医生开设私人诊所，也可同时受聘于医院或社区医疗卫生机构。医生完全在某个医院、社区卫生机构工作，或一个星期、一个月出几次门诊等，均与医院、社区医疗卫生机构以合同方式约定，明确双方的责、权、利。这样可以更充分地利用市场机制配置卫生人力资源，也有利于调动医务人员的积极性，同时可以推动相当一批医务人员进入城乡基层卫生机构，有利于提高城乡基层卫生服务水平。俄罗斯的医院几乎全部是公立的，但政府不养院长，医院不养医生；政府通过专家机构聘用院长，院长聘用医生，而且都没有年龄限制。西方一些发达国家，医院只养护士，不养医生，好的医生大都在社区或自开门诊，医院只是化验、检查、做手术的场所，医院内的仪器、设备、手术器械都是对外开放使用，这既节约了卫生资源，也有效地将病人分流到基层。

第五，加快建立健全执业医师和执业药师制度。看病就医事关人民群众生命安危，要严格执业医师准入制度，从源头上把好准入关，切实提高执业医师的服务能力和水平。建立执业医师合理流动机制，创造条件让医生自主择业、自由流动，促进多点执业、开办诊所和个体行医，使执业医师顺畅地走出大医院，到基层提供服务，使优质人力资源更加充分地发挥作用。要加快执业药师队伍建设。充分发挥执业药师在医疗和药学服务中的作用，医疗机构和零售药店必须严格按规定配备执业药师。优化高等医学教育专业设置，扩大药学人才培养规模。

②改革公立医院补偿机制，探索医药分开的多种有效形式

实行医药分家，是我国医疗卫生体制改革的重点和难点之一。由于医生与病人之间存在严重的信息不对称，病人用药只能听医生的，是被动消费，基本没有选择权。在现行体制下，医院的利润中心来自于药品，而不是来自医疗服务，所以医院不可能把主要精力放在医疗层面。如果不解决“以药养医”的机制问题，医疗体制改革还是治标不治本。这是因为，以药养医机制的存在使医生的处方药费收入与科室收益、医院效益挂钩。药费越高，从加价率中抽取的金额越多，医生、医院、药企、药商皆大欢喜，从而形成“利益同盟”。于是，这种药价格降了，医生会开另一种药，来个“药品替代”，使大处方、贵处方屡禁不止；药企和药商也有办法，来个“改药名”、“换剂型”，实在不行就干脆“放弃生产”、“不予经销”，使药品招标采购屡屡被扭曲。在“养医”的掩护下，滋生出医药合谋抬高药价、产生回扣提成等商业贿赂和腐败现象。这就是为什么国家发改委曾经19次明令医药降价而收效不理想的根本原因。只有切断医院、医务人员收入与药品销售收入之间的联系，才是改革的关键环节和解决“药价虚高”的治本之策，也是从源头上治理医药行业商业贿赂的有效之策。目前已有一些地区进行了医药分家的试点，有效地抑制了药价虚高。例如，2006年1月10日，武汉市江汉区民权医院开始实施“医药分家”，将药房交由平价药品连锁企业经营。该市卫生局表示，平价药房取代医院药房的模式将在武汉市社区医院全面推广。据了解，自该市医院药房由平价药店取代后，药价平均降幅可达45%左右。此外，实行医药分家，也有利于促进我国药品零售市场的发育、成熟和医药产业的发展，有利于提高医药企业参与国际竞争的能力，并为完善医疗保险制度提供良好的医药环境。例如，现在很多医院和医生为了多赚钱、多拿回扣，大量使用进口药品（据统计，一些大医院使用进口药品和“三资”企业药品费用高达70%以上）和医疗器械。这些医院和医生就像是为外国医药公司打工，十分不利于我国医药制造企业的发展。医药分家后，最关键的是要保证医生处方的流动性，即保证病人购药的充分自由选择权。医生应写明病人的诊断情况及处方药物的具体名称，病人可以拿着处方到任何一家社会药房去购药。因同一药品在不同的药店里的价格往往有很大不同，病人可以去选择价格较低药房购买（当然，要辅之以公费医疗和医保的报销制度改革）。由于社会上的药房竞争比较充分，尤其是大量平价药店的出现对降低药品价格起到很大的推进作用，从而通过有效的市场竞争使药品价格降下来，以解决“药价虚高”这一顽症，并大大缓解“看病贵”问题。据有关部门调查表明，城市病人就医费中药品支出占62%以上，农村更是高达70%—80%。

目前，有方案主张“实行医药收支分开管理”，即把药房保留在医院内，只是在经济利益上相对独立。我们认为，要从根本上解决上述问题，必须对“医”和“药”进行彻底分开。主要原因：一是医药分开是世界上大多数国家的选择，它有效解决了医生开大处方的问题。二是从国内近几年改革探索情况看，无论采取多大的监管和保障措施，“不分”和“内分”都不能从根本上切断医疗机构及其工作人员与药品销售商的利益联系。只有从产权上把医疗机构与药品销售主体分开，才能有效地斩断医院、医生与药品经营之间的经济联系，保证医生因病施治、对症下药。三是医药分开，医药收入主要来源于医务人员的技术和劳务价值，有利于促进医院和医务人员把精力真正用在提高医疗服务水平上。具体设计上，可先取消以药养医机制，切断医和药直接的利益关系，再逐步把门诊药房与医院分开。至于住院用药，还是由医院负责提供，因为在患者住院病历上有用药记录，只要病历规范，付费方和患者都可以监督。

现在的关键是，取消以药养医机制后怎样对医院进行补偿？我们建议采取以购买服务的方式，对住院床位费和治疗费给予补贴，作为政府对医院投入的主要方式和渠道。在这方面，新加坡的做法值得借鉴。新加坡政府医疗卫生投入主要有两个途径：一是建设部分公立医院。这是一次性投入，建成后医院运行、仪器设备购置等主要依靠医院自己解决，政府一般不再投入。这也是许多国家的通行作法。二是对患者住院的床位费和治疗费给予补贴，直接补给医院。这是政府医疗卫生投入的主要方式和渠道。新加坡医院的床位费和治疗费均由政府规定，政府对病房实行分级管理，共分A、B1、B2、C四级，A级病房不补贴，对B1、B2、C级病房分别补贴20%、65%、80%。再加上其他方面收入，医院就能正常运转。德国的经验是，在国有医院转型为非营利医院后，治理结构上实行公司化管理，在成本补偿方面，医院的长期投入成本（如设备、建筑等）可以从政府财政获得补偿，具体由联邦政府和州政府共同承担；医院的运营费用则由疾病基金补偿。医疗服务的价格由医院协会和疾病基金会共同商定。总之，要抓紧研究和积极探索新的补偿机制，鼓励各地探索科学合理、有利于调动医院和医务人员积极性、提高服务质量和效率的补偿方式。

此外，值得高度关注的是，目前要严格规范公立医疗机构的建设标准，严格控制借贷建设。公立医疗机构规模大、标准高和借贷建设，必定会增加管理成本，最终都要转嫁到政府和患者身上，增加政府负担，加重了“看病贵”问题。市县级公立医院和基层公立医疗卫生机构建设的立足点，应当是为群众的基本医疗需求提供保障，要坚持节约办医，重在为群众看病提供适宜的环境、适宜的技术、适宜的设备、适宜的药品，建设标准和设计理念都应当符合这个要求，并不是规模越大、标准越高越好。要进一步研究公立医疗机构特别是基层公立医疗机构的建设标准。据考察，即使在发达国家和地区，公立医疗机构的标准也不是很高，只是能够满足提供基本医疗服务。例如香港、新加坡政府提供基本医疗服务的病房，多数都是大房间，有的可以容纳十几个甚至几十个患者。这样既可以减轻患者负担，也可以减轻政府负担，同样的投入可以为更多的人提供服务。目前各地建设公立医疗机构的热情很高，我们调查所到的地方，政府都有大规模扩建公立医院的计划。过去几年各地在建设公立医疗机构中已经积累了很多债务，这次医改中如果不加以严格控制和规范管理和正确引导，势必形成更多新的债务。对这个问题政府有关部门要进一步深入调研，提出具体的管理办法和限制措施。我们认为，基层公立医疗机构原则上不应借贷建设；市县以上公立医院建设，确需借贷的也要严格审批，严格控制借贷占投入的比例。

③鼓励民营资本举办非营利性医院，加强对私立医院的扶持和管理，加快形成多元化办医格局

大力促进民营医院发展，是构建更加开放、更具活力的医疗卫生体制的关键因素和根本动力。目前，我国民营医院无论在数量上、规模上，还是卫生资源占有量方面，都远远低于公立医院。社会上对发展民营医院主要有两个误区：一是认为只有政府办的医院才具有公益性，民营医院以盈利为目的，缺乏公益性。其实，医疗卫生事业的公益性的标准不是看姓“公”还是姓“私”，而是靠政策规范和调控。政策到位，民营医院也能够承担公益性服务，政策不到位，公立医院也会以盈利为目的，失去公益性。二是认为政府主导就是公立医院要占大多数。政府在医疗服务体系中的主导地位，并不意味着公立医院的数量必须占大多数，而应是公立医院在保障基本服务、维护卫生服务公平性、实现政府目标方面起主导作用。从国外医疗卫生事业的发展经验看，一些经济发达、医疗卫生保障条件较好的国家，公立医院的数量也不是占绝大多数。如美国公立医院仅占10%，德国42%，加拿大43%，瑞士占46%。而我国公立医院的总数占96%。总体上看，目前公立医院以外的其他所有制医院，不是发展的太多，而是很不够，需要采取措施加快发展，逐步满足群众多层次的医疗保健需求。如日本私立医院的住院条件和服务质量普遍较好，能为患者提供优质个性化的服务，能吸引到20%的高端客户。大力发展民营医院有两个方面的好处：一是有利于加快推进公立医院改革。要通过发展民营医院，打破公立医院垄断地位，引入市场竞争机制，“逼迫”公立医院进行改革。二是有利于快速增加医疗服务资源。目前，我国医疗卫生资源总体不足，光靠政府投入的单一渠道无法满足人民群众多样的、多层次的和不断发展变化的卫生保健需求。目前，社会资本有投资医疗卫生领域的期望，只要我们加以正确引导，就能够把更多的社会资本转化为医疗卫生服务资源。随着公立医院法人化和民营化的推进，如果民营机构在医疗卫生服务领域能够占据半壁江山，我国医疗服务业存在的问题将会有效缓解甚至大为减少。

因此，要出台更为优惠的政策鼓励社会力量办医。在推进由非营利性医院转向营利性医院的改革过程中，要扩大市场准入范围，鼓励外资和民营资本进入，既可以是“资产重组式”，参与国有医院改组改造；也可以是“新增投资式”，直接投资建设新的医疗机构，包括鼓励创办社区医疗门诊和私人中小型医院等。要出台鼓励政策，吸引社会资本进入。建议在现有对卫生医疗领域捐赠税收优惠的基础上，扩大到对卫生医疗领域投资环节税收优惠。所有企业法人投资建立私有非营利医院，该投资部分享受免税政策。私有非营利医院享受国有非营利医院财政税收同样支持政策，国家对所有非营利医院政策应该一视同仁。目前我国还没有专门针对医疗机构的税收政策。各地税务部门都是比照餐饮等服务行业的标准向民营医院征税。国际上对营利性医疗机构，一般都是免征营业税，所得税率也明显低于工商企业。建议加快研究制定专门针对医疗机构的税收政策，免征民营医院营业税，降低所得税率。同时，在加大公立医院改革、推进民营医院发展的同时，要进一步扩大对外开放，以更大胆、更开放的心态，让更多的外资进入我国的医疗服务市场，以推动我国医疗服务业的充分竞争和技术、服务的上水平、上台阶。

总之，我国医药卫生体制改革，从中央的层面上讲，最重要的是明确改革的基本方向，提出总体目标、原则和要求。而在具体措施和做法上，各地不宜搞一刀切、强求千篇一律，特别要鼓励地方从各自的实际出发，因地制宜地进行试点和探索，以利于积累经验，相互比较，使改革不走弯路，使人民得到实惠。

（此文为中国经济学术基金2008年度资助国务院研究室课题的主报告）