部分省区市分级诊疗制度建设调查

王汉章

分级诊疗制度是深化医改又一项新的制度设计，对解决看病难看病贵问题至关重要。最近，我们与有关部门就分级诊疗制度建设情况先后赴福建、浙江、上海和宁夏等省区市进行调研。期间，与政府部门、医院院长进行了座谈，还专门听取了部分医务人员、乡村医生以及城市和农村居民的意见。总的印象是，各地推动这项工作的积极性很高，医疗机构、医务人员以及城乡居民热切期盼，不少地方率先试点，取得了积极成效。客观地看，实行分级诊疗尚处于起步阶段，地方探索中还存在一些问题，有的甚至与建立分级诊疗的理念和方向还存在不小的差距，亟需因势利导、乘势而上，做好顶层设计，为全面建立分级诊疗制度打好基础。

一、主要做法和成效

从四个省区市的实践看，主要有以下三种方式：

方式一，上海市和浙江省以全科医生或家庭医生为纽带，对居民健康服务进行签约，实行基层首诊、分级诊疗服务。两个省份专门下发了开展分级诊疗试点方案，并出台了推进责任医生签约服务文件。核心内容包括两个方面：签约服务和转诊服务。签约服务主要有三点：一是签约方式。每位居民自愿选择社区卫生服务中心或乡镇卫生院的责任医生，签订1年期限服务协议，期满后可选择续约或终止契约关系。二是签约服务包。主要包括基本医疗服务、基本公共卫生服务和个性化健康管理服务。上海市把服务包细化成141项，使签约居民看得明白，也有利于加强对签约医生的考核。三是签约服务费。对签约服务对象按年收取人头服务费。服务费由医保基金、签约服务对象或财政共同分担。上海市签约服务费标准为120元/（年·人），主要由医保基金支付。杭州市签约服务费标准也为120元/（年·人），市区两级财政负担90%，个人承担10%。据介绍，今后财政将逐步退出，过渡到由医保承接。转诊服务包括门诊转诊和住院转诊。门诊转诊主要由首诊全科医生或责任医生初诊后，对难以确诊的患者转到上一级医院的专科门诊。住院转诊就是把住院患者上转到上一级医院诊疗或下转到基层医疗卫生机构进行康复治疗。

方式二，福建省厦门市以高血压和糖尿病为突破口，通过大医院专科医师与社区卫生服务中心全科医生结对子，形成“上下共管”分级诊疗服务。主要做法是以患者需求为导向，组成“三师团队”，即由三级医院专科医师、社区卫生服务中心全科医生和健康管理师组成团队，为签约患者提供全程服务。其中，大医院的专科医师负责制定诊疗方案，下转患者，定期到社区巡诊和指导；全科医生以签约形式将符合条件的患者纳入服务网络，根据专科医师诊疗方案进行日常治疗和管理，上转患者；健康管理师负责日常随访和健康教育，安排双向转诊事宜。

方式三，宁夏盐池县以医保支付制度改革为抓手，引导城乡居民分级诊疗。宁夏盐池县与美国哈佛大学2010年启动了“创新支付制度，提高卫生效益”研究课题，目的是通过医保支付制度改革，探索建立适合基层医疗卫生机构发展的新模式。突出特点有两个方面：一是明确了县乡村三级医疗服务机构的看病病种。村卫生室承担50种疾病诊治，乡镇卫生院承担100种以上，县级医院负责299种疾病。二是医疗费用包干。医保部门把县域内居民门诊费用打包给乡村两级医疗卫生机构，住院费用打包给县级医院，规定县级医院如将打包内的病种转到县外诊治，所需医疗费用要从县级医院总包干费用中按比例报销，这样做的目的是引导县级医院把患者治疗留在县内，减少县外看病转出率。

各地还出台了一系列配套措施，为建立分级诊疗制度提供有力支撑。主要有四个方面：

一是推行基层首诊惠民便民措施，让城乡居民到基层签约就医获得实惠。各试点地区为鼓励居民到基层就诊，都对到基层看病的患者送出了“礼包”。上海列出的优惠清单有8项。比如，基层首诊患者转诊到大医院可优先挂号、优先检查、优先住院，极大地缩短了患者到大医院就诊排队等候的时间；还减免门诊检查费，享受全程健康管理服务、优先获得家庭病床服务等。杭州市提前两周把市级医院15%—20%的专家号源分配给社区医生。

二是通过经济杠杆调控，引导患者基层首诊。主要实施了两种措施：一种是差别化的医保支付政策，拉开不同级别医疗机构看病的报销比例，越向基层报销比例越高。宁夏盐池县门诊费用村卫生室报销比例为70%，乡镇卫生院为55%，县医院为30%；住院费用报销比例乡镇卫生院为80%，县级医院为70%，县外医保定点三级医院为35%、非定点为20%。浙江省杭州市在分级设置报销比例的基础上，还对签约居民首选社区诊疗的，给予更加优惠政策，门诊起付标准由500元下调到300元，经基层转诊到上级医院诊治的，医保报销比例与社区相同，使在社区首诊的患者比没有在社区首诊患者少花30%的医疗费用。再就是实施梯度式的服务价差。上海市分批调整了229项医疗服务收费标准，拉开二、三级公立医疗机构间的价格梯度，发挥价格的经济杠杆作用，引导常见病、多发病向社区下沉。

三是深化分配机制改革，有效调动基层医生和大医院专家下沉基层的积极性。调动医务人员积极性，对做好分级诊疗工作非常关键。四个省份在这方面都下了很大的功夫。上海市签约全科医生年收入可达到20多万元，没有签约者只有14万元。浙江省规定对签约的服务费主要用于提高签约医生的劳动报酬。杭州市把签约人头费用的70%用于提高全科医生团队的收入，签约医生的年收入比不签约的要高出3万—5万元。让大医院医生下沉到基层，也是做好基层首诊的重要条件。厦门市为激励大医院专家到基层坐诊，财政专门拿钱进行补助，坐诊一天补助550元。上海静安区基层医疗卫生机构为吸引患者到此就诊，与大医院签订协议，对来坐诊的专家每次给予300元的报酬。

四是上下联动强基层，提升首诊服务能力。这是建立基层首诊、分级诊疗的基础。各地在加强基层医疗卫生机构服务标准化建设和人才队伍培养的基础上，还运用“三借力”的办法提升服务上水平。其一，借力大医院的专家。四个省份都通过行政手段或激励机制要求大医院下派医生帮扶基层医疗卫生机构。浙江省推进“双下沉、两提升”，实施百千万人才下基层工程。目前，城市优质医疗资源下沉已覆盖全省60个县（市、区）。其二，借力大医院的优质诊治技术。通过信息化手段，把基层医疗卫生机构的检验检查与大医院进行对接，形成“基层检查、上级诊断”的模式。比如，上海市社区卫生服务中心把患者心电图上传至大医院，5分钟就能得到大医院的明确诊断，超声检查30分钟就可以知道结果，让基层群众在家门口就享受到大医院的优质服务。其三，借力大医院的设备检查。杭州市在7个县（市）由县级医院与基层医疗卫生机构建立临床检验、影像、病理、心电和消毒供应等“五大中心”，实现了优质资源的共享。

综合看，以上三种改革方式各有特色。厦门市突出的亮点是建立了大医院医生下基层的新机制，为基层服务能力弱的机构如何与大医院医生共同组团和社区居民做好签约服务探索出了新路子。但我们了解到厦门市改革的初衷主要是做好高血压和糖尿病的防治，财政投入力度也很大，而且厦门市基层社区卫生机构都隶属于大医院，与全国其他地区有很大的不同。改革的结果显示，厦门基层医疗机构门诊服务得到了大幅提升，但大医院的门诊量并没有减少，仍还在不断增加，没有实现改革的预期目标。因此仅靠单个病种撬动分级诊疗制度建设，难度很大。宁夏盐池县主要实行医保支付制度改革推动分级诊疗，手段较为单一，又是以科研为主，效果就打了折扣。比如，实行医保费用包干目的是让乡村两级医疗机构把好门诊、县级医院管好住院，各守一块，但结果是县级医院仍然看了大量的门诊病人，占整个县域门诊服务总量的50%以上，高于全国43%的水平，县外转诊率也居高不下，接近20%，也高于全国15%的水平。上海和浙江进行了周密的制度设计，从签约服务做起，突出机制建设，虽然时间较短，但效果开始显现。截至2014年底，上海市245家社区卫生服务中心均已实行家庭医生制度，签约常住居民为936万人，占服务人口的42%，签约居民年内使用家庭医生诊疗服务的占68.1%。浙江杭州市签约居民总数达到54万，社区首诊率达到61%。因此，我们认为，上海和浙江的做法是综合的、全面的，基本符合建立分级诊疗制度的大方向。

二、推进分级诊疗制度建设的几点思考

新一轮医改启动实施以来，我国建成了世界上覆盖人口规模最大的全民基本医保网。各级医疗卫生服务机构大都经过了改造重建，面貌焕然一新，医疗服务网络也是世界上规模最大的。客观地说，医改取得了巨大成效，对满足人民群众多元化的医疗卫生服务需求发挥了重要作用。但要看到，随着改革的不断深化，医疗卫生资源配置不合理、人民群众就医无序流动问题更加突出，形成了新的看病难看病贵现象。通过调研，我们感觉到，要最终解决好这个难题，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，推动分级诊疗制度建设势在必行，这是新医改进入新阶段的客观需求。

（一）推动分级诊疗制度建设的条件具备时机成熟。分级诊疗制度主要包括两个方面：一是分级诊疗的服务体系，二是分级诊疗的运行机制。分级诊疗的服务体系已经基本建成。分级诊疗机制方面，随着三医联动改革的持续推进，医保付费、价格调整、收入分配等关键环节改革都取得了新的进展，为分级诊疗制度建设打下了基础。各地推动这项改革的积极性很高，不少地区已经积累了丰富的经验。据了解，全国已有16个省份印发了分级诊疗文件，173个地级市、688个县已经开展了试点，2015、2016两年上海、浙江等地就会实现全覆盖。此外，社会各方也形成了广泛共识。调研期间，我们也感觉到政府部门、医务人员，特别是基层社区居民都支持和拥护这项改革。可以说，建立分级诊疗制度的形势是好的，只要趁势而为，就一定能够打开新局面。

（二）推动分级诊疗制度建设需要对供需双方进行有效的管理。从世界各国医疗卫生事业发展看，深化医改既要推动对供方的改革，提升医疗服务的效率和水平，也要强化个人的责任，引导患者合理有序就医。每个公民看病（除急诊外）首先要到签约的家庭医生处就诊，否则医保就不予报销或大幅减少报销的比例，有的国家甚至规定大医院可以直接拒绝收治。这些年，我们在医疗保障、医疗服务改革方面下了很大的力气，但在强化需方责任，尤其是引导患者合理就医方面还是块短板。特别是有些改革措施表面上方便了患者就医，却也扰乱了就医秩序。深化医改到了新的阶段，有必要对患者的医疗行为进行引导和约束，逐步形成规范合理有序的就医秩序。

（三）推动分级诊疗制度建设要充分发挥好各级医疗卫生机构服务广大人民群众的积极性。我国建成了分级医疗服务体系，在农村有县乡村三级医疗服务网，在城市有社区卫生服务机构和二、三级的医院，这是世界上独一无二的宝贵财富，是解决人民群众看病就医问题的最大本钱。但由于没有建立有效的分工协作机制，各级医疗机构的作用尚未得到充分发挥，没有形成保障人民群众健康的整体合力。到2014年底，全国基层医疗机构有91万个，大中医院有2.6万所，基层医疗机构个数是医院的37倍，但却只承担了总诊疗量的57%。从国际上看，医疗服务的主战场在基层，诊治服务80%以上应在基层解决。基层医疗卫生机构的主要职能是防未病、治小病、转大病，大医院重点是做好住院服务。做好分级诊疗工作，促进普通门诊向基层下沉，既可以激发基层医疗机构的活力，调动广大基层医务人员的积极性，也可以分流大医院的患者，使其腾出更多的精力看大病、解难症，切实做到优势互补，共同守护好广大人民群众的健康福祉。

（四）推动分级诊疗制度建设是强基层的重要举措。新一轮医改是从保基本做起，从强基层起步的。过去强基层，靠的是财政投入，靠的行政命令，要求大医院出钱出力出人到基层帮扶。实践证明，这种方式强基层，只是面子光鲜，里子还是很虚，不可持续，也很难赢得老百姓的长久信任。实行分级诊疗，强基层就有了抓手，也有了压力和动力。从各地实践看，自从开展分级诊疗制度改革试点后，各方面都开始围着基层转。卫生行政部门的同志说：引导老百姓到基层看病，就要对他们健康负责，每天脑子里考虑要解决的问题都是基层的。我们感觉，这种局面长此下去，基层何愁不强。

（五）推动分级诊疗制度是构建和谐医患关系的治本之策。目前，一些地方经常出现冲击医院、扰乱医疗秩序，甚至打人伤人的事件。为什么会出现这种紧张情况，有的归结到患者身上，也有的认为医德医风滑坡是重要原因。我们感觉到，医患紧张既不能埋怨医生，也不能怪罪患者，从根子上说是由于就医秩序混乱导致的，是我们的制度设计出了问题。厦门市人民医院，2014年门诊总量达到540万人，如果扣除节假日，每天就诊的患者有2万多人，再加上陪护的亲属，狭小的空间就有近4万人在来回穿梭，医院本来应该是安静温馨的地方，却成了人头攒动的“大市场”。患者看病心情焦急，医生劳累心情烦躁，这种战时状态，就为医疗纠纷埋下了“火种”，稍有不慎就会被点燃。而在基层社区，我们看到却是另一番景象，全科医生与社区居民关系亲如一家人，座谈的居民谈起社区医生都交口称赞，不少还建议要给他们增加收入，这种医患关系怎会发生纠纷？推动分级诊疗制度，把患者引导到基层就诊，缓解大医院的门诊压力，为医生与患者加强沟通创造条件，这是构建和谐医患关系的长久之策。

三、推进分级诊疗制度建设的建议

建立分级诊疗制度是事关医疗卫生事业长远发展的一项根本性变革，将对医疗卫生领域利益格局进行全方位的重构，不可避免会碰到诸多痛点和难点，但要看到这项改革事关医改全局，躲不开、绕不过。实践表明，只要制度设计合理，各方共同努力，我们一定能够建立起中国特色的分级诊疗制度。为此，提出以下建议：

第一，牢牢把握“三个坚持”。一是坚持首诊签约。这是分级诊疗的重要标志。没有基层首诊，分级诊疗就流于形式。要做细做实签约服务包，制定签约费用标准，建立医保、个人以及财政多方共担的签约服务费用保障机制。鉴于我国城乡、区域医疗资源差距较大，要因地制宜，实施分类签约。在全科医生资源比较丰富的地区，重点推动全科医生与居民进行签约服务，对其他地区特别是农村地区，基层医生服务水平比较低，可以把大医院医生引导到基层，组建签约医生团队，赢得老百姓的信任。二是坚持居民自愿。考虑到城乡居民已经养成了“择优不择廉”的就医习惯，若采取硬性规定，可能激起患者的抵触情绪，给分级诊疗带来负面的影响。改革的起步阶段，不要急于求成，盲目追求签约率，要本着“积极稳妥、坚持自愿、稳步扩面”的原则，逐步扩大签约覆盖率，提高基层就诊比例。三是坚持政策引导。要以病人为中心，以服务为导向，特别是要充分发挥好医保支付和价格调控的撬动作用，使居民感受到基层首诊能够获得看病就医的优越感，让居民看到改革确实是有利于更好地维护好、保障好他们的健康，从而逐步认可、参与和支持分级诊疗改革。

第二，加大分配制度改革，调动医务人员积极性。建立分级诊疗制度，患者是中心，医方是关键，如果不把医务人员特别是基层医务人员的积极性调动起来，分级诊疗制度就会空转。目前，基层综合改革不时有反映医务人员推诿病人的现象，根本症结是现行的分配机制出了问题。推动分级诊疗制度建设，一定要突破分配机制改革这个“拦路虎”。建议按照“稳住存量、改革增量”的原则，对签约医生的收入进行调整，保持基本工资不变，绩效工资主要从签约经费中获得，通过这种方式促进医务人员由过去的“要我干”变成“我要干”。

第三，统筹做好配套改革，为分级诊疗提供有力支撑。调研中，地方的同志还提出以下建议推动分级诊疗工作：一要完善基本药物制度。这是基层居民和医生反映最为突出的问题，要抓紧研究，摸清基层群众用药需求，保障分级诊疗制度的顺利实施。二要加快全科医生培养培训。这是利长远的大事，强基层的关键。2010年国家已经专门下发了有关文件，但进展缓慢。建议有关部门组织专门力量把这项工作尽快抓起来。三要建立新的绩效考核机制。分级诊疗制度实施后，无论是基层还是大医院，服务导向、理念和内容都要发生变化，这就需要改革现有的考核机制，更好地调动医务人员的积极性。四要加快推动医疗服务价格改革，弥补大医院门诊服务分流后减少的收入，保障其正常运转。五要加强信息化建设，使基层医疗卫生机构与大医院、医保部门以及签约服务患者信息互联互通，共同做好居民的健康管理服务。

推动分级诊疗制度建设，意味着我国新一轮医改这艘大船驶入新的阶段，需要进一步统一思想认识，动员各方面力量集中全力加以攻关。建议有关部门组织专门力量，加强对推动这项制度改革的协调。同时，由国务院医改领导小组召开全国试点启动大会，对分级诊疗制度建设的各项任务进行全面部署。