实施分级医疗制度

实施分级医疗制度　确保医保基金安全有效运行

黄显官　余郭莉　彭博文　泸州医学院

【摘　要】　目前我国优质医疗资源过分集中、患者就医意识落后以及国家缺乏配套的分流措施等原因纠结在一起，从而导致就医难、就医贵的现状无法从本源上解决。而实施分级医疗制度正好切中该问题的核心，它能够均衡医疗资源、合理分流患者、节约医保基金支出，利国利民。在目前国家稳增长、调结构的大背景下，正是加大投资构建完善分级医疗的大好时机，建设中需要合理布局、整合现有资源、吸收民间资本，国家需要给予包括人才培养、差别税率等系列配套措施，经过建设后所形成的完善均衡分布的医疗资源必将为民众带来莫大的实惠，从基础条件上确保医保基金安全有效运行。

【关键词】　分级医疗　首诊　全科医师　医保基金

Abstract Currently，in our country the over－concentrated medical resource and the lack of patient’s consciousness and supporting segregation measures cause the problem of being difficulty and expensive to see a doctor which is still not solved.Maybe implementing sub－level medical system can exactly hit the spot，which is able to balance the medical resources，patients and save the medical fund.It is a great opportunity to build and improve the sub－level medical system on the background of stable economic development and adjustable structure.However it needs to layout the reasonable construction，integrate existing resources and absorb civil capital.In addition，a series of supporting measures from the government such as talent training，differential tax rate policy are also necessary.Finally，a perfect medical system with balanced medical resources will be built to bring great benefits for citizens and ensure the health insurance fund operation safe and effective.

Key Words Sub－level Medical System Initial Diagnosis General Practitioners Health Insurance Fund

从充分保障人民的生命健康权益的目的出发，国家陆续启动了城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗等三种社会基本医疗保险，现在覆盖人群已经达到了95%以上，惠及了广大参保人员，初步实现了该巨大民生工程的目的。尽管国家花巨资实施的医保项目减少了个人的负担，但是看病难、看病贵的现象并无太大的改观，深入分析医改的实施过程，笔者认为其中还欠缺一些基础性的构架来支撑医保这项巨大的工程，该基础性构架就是分级医疗制度。

一、分级医疗措施提出的背景

为了深入了解目前患者就医的现状，本课题组在本市选取了三级、二级、一级和社区医院各一家，进行了连续三个月的实地调研，整理形成了以下三组抽样调查数据表。

第一组:患者对医疗服务质量评价抽样问卷调查表（见表1）。实施过程说明:课题组针对不同级别的医疗机构，分三个月时间，分门诊和住院两种类型随机各抽取50名患者匿名填写调查表，共计350名，回收答卷350份。其中满意度预设满意、基本满意和不满意三个选项；预设满意和不满意（或担心）事项各13项（患者也可自己填写其他项），由患者勾选。满意事项:费用合理、治疗效果好、名医多、会诊及时、科室门类齐全、医师责任心强、手术效果好、诊治详细、就近方便、配套设施齐全、人少环境好、看病准、不强制消费、其他（自己填写）。不满意事项:费用高、人多环境差、检查化验项目多、医师责任心不强、床位少、会诊难、配套设施不全、医师索取红包、名医少、床位少、担心看不准、强制（或诱导）消费、额外开支大、其他（自己填写）。

表1　患者对医疗服务质量评价表

分析该表可以得到以下信息:高级别医院能够获得患者的信任，就医人数众多，但是费用高居不下，多是城镇职工医保患者的首选，而选择的主要原因还是需要住院治疗和需要手术；居民医保和新农合医保的首选就诊医疗机构的级别较低；按照从低到高的级别排列医疗机构，其满意度则呈现由高到低的降序排列。

第二组:就医人数分布情况表（见表2）。实施过程说明:连续三个月时间，分别取得备选医院门诊和住院的平均人数，计算其所占百分比。

表2　连续三个月就医人数百分比分布表

分析该表可以得到以下信息:门诊和住院负荷率与医院级别呈现正向相关；住院患者明显倾向于高级别医院，高级别医院住院负荷率常常超过了其正常承载水平。

第三组:住院重要参数表。在连续三个月的时间内，同步获得备选医院所发生的与住院相关的4个平均数据:平均住院天数、日均住院费用、非手术人数、非并发症人数，然后填入表3（部分换算为百分数）。

表3　住院重要数据对比表

解析该表可以得到以下信息:住院日均费用与住院天数与医院级别正相关，需要手术患者集中在高级别医院，非并发症患者也有向高级别医院集中的趋向。

上述三个表格所罗列的数据是患者在目前包括政策导向、医疗资源分布等就医环境下的自发选择，深入分析上述各项数据，我们不难看出目前医疗市场所存在的严重不足。

（一）医疗资源分布不均，优质资源过分集中于少数医疗机构

现在已经形成了一种非良性和非理性的医疗资源分配秩序，已经有相当名气的医院吸引了大量的患者就诊，因此收入更具规模，利润也非常可观，由此导致这部分医疗机构可以用更多的资金投入来进行硬件建设、人才培养和引进、更高层次和更多数量的科研项目开展等等，由此导致强者更强、弱者更弱的不利竞争局面。

（二）患者的医疗消费思维和行为不成熟

一味地追逐大医院和著名医师，是一般患者的自然心理，他们都想让权威的医师一锤定音、药到病除，尽管需要经受等待、增加支出等诸多磨难，也心甘情愿。正是在这种就医思维的支配下，患者自发地涌向了数量少、名气大的医疗机构，结果自然是人满为患、医师也处于疲于应付的尴尬局面，医患双方均无法取得满意的结果，无形中造成了极大的浪费。

非手术、非并发症患者也趋向高级别医院，尽管与患者自身消费观念相关，但是也与大环境相关，受访患者认为可选择的、适合的医疗机构太少。

（三）国家的配套措施严重滞后或者缺失

患者首选优质医院的行为是可以理解的，谁都想尽快恢复健康，但是国家有关部门面对患者非理性的不当选择，是否有配套的引导措施呢？

答案是:有少量的，但不足以对患者就医行为产生实质影响的措施存在。

目前引导患者理性就医的措施仅仅包括:住院差别化的报销率，医院级别越高，报销率越低（相邻档次差异维持在5%～8%）、起付线越高（相邻档次差异维持在100～300元）；转往异地住院需要当地最高级别医疗机构出具转院证明并经当地医保中心批准等。除此之外，尚无其他更多的有效措施。

进行医疗改革已经很多年了，但是如果无法有效地在上述三方面症结上下工夫，也就无法解决其深层次的根本矛盾，无法扭转就医难、就医贵的局面。

经过总结分析和对比，笔者认为实行分级医疗就医制度是解决矛盾的最为关键的有效措施，以此为中心展开，不但可以化解就医难、就医贵的现状，而且还可以有效地压缩医保基金的支出，是确保医保基金长期安全运行的先决条件之一。

二、分级医疗的内容及其意义

分级医疗的核心内容就是根据患者病种和病情选择到最适宜的医疗机构进行恰当诊治，达到治疗及时、效果良好、节省费用支出的目的，避免目前患者盲目追求“名医大院”所造成的窘况。有效地将患者分流到适宜的医疗机构给予恰当治疗，既不延误病情，又不浪费医疗资源和患者的医保资金，还可构筑医患双方理想和谐的医疗服务和消费环境。

之于患者如何选择适宜的医疗机构，这是一个难题，为此笔者提出以下思路:

首先，首诊医院应该是患者按照就近方便的原则下所选择的基层医疗机构（一级及以下）。

其次，特殊情况下的危难急病可以越级到上级医院就诊，但是一旦病情确诊、稳定后需要逐级下转。

再次，康复、恢复性质的慢性病等需要及时转回到基层医院。

建立健全分级医疗制度，具有十分重要的意义:

一是引导患者进行有序流动。患者的无序流动干扰了正常的就医秩序，浪费了医疗资源，这对就医是十分不利的。变无序为有序，形成井井有条的就医秩序，充分有效利用医疗资源、杜绝浪费，这就是分级医疗制度的效能之所在。

二是为患者切实有效地节约医药费及其他开支。将患者引导到恰当的地方实行恰到好处的诊治，不花冤枉钱（包括大处方、引诱式消费、小病大治、因治病而带来的陪护等其他支出），为患者节约资金，为国家节约医保基金支出，利国利民。

三是均衡和丰富医疗资源，实现医疗资源的有效配置，更好地服务民生。构筑分级医疗体系，就是要加大基层医疗机构的建设，包括总体数量和每一所医疗机构的整体综合实力，这样就可以极大地丰富医疗资源，实现医疗资源的均衡配置，这将会给患者带来极大的方便和实惠。

三、实施分级医疗所需的硬件条件

地区中心的高级别医院造成的拥堵，主要是人为的原因，是医疗资源过于集中而导致的人员聚集效应所产生的自然结果，其结果是大家均无法享受到优质的医疗服务，诚然，在条件不成熟的情况下实行强制的分级医疗制度是对患者就医选择权的剥夺和对生命健康权的漠视，显然是不对的，只有在医疗资源能够充分满足患者需要的前提下推行该制度才具有现实意义。

有很多人也认识到了分级医疗制度的诸多好处，也尝试着去做，但是却未见明显的效果，其根本原因在于缺乏实施该制度所需要的硬件条件，即医疗资源不均衡，大量的基层医疗机构还不具备接待大量患者就医的硬件条件。

目前基层医疗机构呈现出小、散、乱等鲜明特点，它们各自为政、自生自灭，为此，政府行政部门需要整合已有资源并加大投入，合理布局设点，建立数量和规模适宜的基层医院。在目前国家稳增长、调结构的有利时机，正好实施这项巨大的民生工程，因为投入基层医疗机构的建设，可以加大投资（传统意义上拉动国家经济发展的三驾马车之一，三驾马车是指消费、投资和出口），降低患者支出的同时也可以节约国家的医保基金支出，带动医疗等方面的消费等。

除了国家投资以外，可以大力吸收民间资本的参与，首先需要整合目前大量存在的私人的、民营的诊所，把它们统管起来，形成合力，承担起相应的社会责任；其次，可以采用新吸收民间资本进行新建、联建等多种方式，在这一过程中已无必要区分资本的性质，建成之后，只需严格管理医疗行为就可以了。

（一）医疗机构的数量确定

分级医疗制度就是让不同类型的医疗机构承担不同的医疗任务，均衡医疗资源、惠及民众，完善的分级医疗制度，可以真正地实现小病小治、大病及时优质治、保健康复在社区的良性运转机制，所以确定恰当的医疗机构总量和结构就异常关键。

根据笔者的调查，给出以下建议数据表（见表4）供参考。

表4　医疗机构总量和结构

（二）设立公共病检验、化验中心

为了避免基层医疗机构浪费资金搞大而全建设，建议设立公共病检验、化验中心，该中心出具的检验报告、化验单等，在一定时间内可以通用，避免重复检查。设立数量标准建议为20～50万人设立一个，这样既解决了解决基层医院的实际困难，又给患者带来了实惠。

（三）化解医疗机构升级与维持结构不变的矛盾

现在很多医疗机构拼命创造条件升级，这本是一件好事，但是在操作中却变味了:把升级的目的转化成了提高收费标准、吸引更多患者的筹码，同样的医师和同样的服务却因为医院级别的差异而变得差异很大，这是不应该的，这种行为浪费了个人和国家的财富。

为此笔者建议相关部门对医院级别的结构实行区域性稳定控制，不断提高标准，允许竞争，能上能下，最好不要打破了区域内的级别结构百分比。

四、国家需要给予的配套措施必不可少

分级医疗机构网格化建成之后，仅仅凭这些硬件仍然无法发挥预期的作用，它还需要配备有一支适宜的医师队伍，需要有国家配套的系列扶持政策。

（一）人才资源配备、培养和使用

（1）培养全科医师。基层医疗机构不可能细分各门类科室，往往是同一医师身兼多种身份，这从客观上就提出了“全科医师”的实际需求，关于这一点，首先需要医疗机构自己在实践中进行培养；其次也需要学校教育给予培养，可以专设“全科医师”这一专业，为基层医疗机构培养一大批急需紧缺人才。

针对基层医疗机构需要大量使用全科医师的现状，国家也就应该相应地出台对此关于职称评定等方面的政策（目前是缺失的）。

（2）快捷的会诊制度。在基层医疗机构的发展过程中，其技术力量是相对薄弱的，为了有效帮助该类医院的发展，就得从技术上予以支持，其中便捷的会诊制度必不可少。行政主管部门可以指定完善的会诊制度，比如指定高级别医院会诊基层医疗机构的名录、限定时间予以快速响应、快速形成会诊结论以及有效解决疑难问题等等。便捷有效的会诊制度，对于基层医疗机构的发展是非常重要的，因为它可以切实有效地为患者服务，取得患者的信任，奠定坚实的发展基础。

（3）营造医师生存和发展的良好环境。给予政策支持:医科大学毕业生优先落户，但需要在基层医院工作一定年限（6～8年）；给予工资、职称评定、进修、深造等方面一视同仁的待遇，不搞歧视；尤其是要采取措施缩小同一地区不同等级医院相同（或类似）医师间的收入差距。另外，可以考虑二甲及以上级别医院主治及以上级别医师每年到基层医院工作时间不少于一定时间（2～3个月），这样多种措施综合运用，就可以慢慢地培育一支稳定、实用的基层医疗机构的工作队伍。

（二）完善的转诊（院）制度

（1）逐级上转。首诊医院就诊后，对于确实无法解决的，由首诊医院出具转院证明书并携带患者的基础资料转入指定的医院诊治（接收医院在无转院证明书的情形下，一般不予接待，特殊危难急情形除外），原则上实行逐级上转，但是对于危急病情，可由首诊医院跨级指定医院。

（2）逐级下转。对于病情稳定无须再经复杂治疗的、需要较长时间康复的、慢性保守治疗的患者，经上一级别医院同意，需要及时下转到下一级别医院进行治疗。

这里是需要首诊管辖权的医院实施监督的，对于故意延长住院时间、开具无必要的大处方、引诱消费、滞留患者不转等行为要予以监督，对于上述行为，具有首诊管辖权的医院可以出具书面报告给医保中心，一经查实，所产生的额外费用由责任医院自行承担。

（三）门诊费包干到基层医院

为便于引导患者就近到基层购买医疗服务，医保中心按照一定的标准（比如50元/人·年）将门诊医药费划给基层医院进行统筹、包干使用，这是一种带有一定强制性的引导措施，目的在于规范就医秩序、有效降低患者就医支出、便于医保基金的长期平衡运行。

对危难急病情的处理。在实施首诊制度的过程中，可以逐步摸索出根据病情选定首诊医疗机构的目录清单，即什么样的病种、病情在何种情况下可以首诊于非确定的首诊医疗机构，最大限度地保障患者生命健康权的正确实施。

首诊医疗机构需要建立完善的患者档案，并对转出患者的后续诊治以及归属本医疗机构管理而就医行为发生在他处的患者实施医疗监理制度。患者所选定的首诊医疗机构必须对每一位患者建立完整的就医档案，便于长期使用；另外，对于发生在首诊医疗机构以外的医疗行为，首诊医疗机构有义务和责任为患者提供专业帮助，对它院给予患者所提供的医疗服务项目是否恰当、质量是否满足、价格是否合理等方面给予监督或对它院给予的患者进行费用代理（因为门诊费是包干到基层医疗机构的，所以它会面临向本辖区所属患者在他处门诊就医而支付费用的情形）。

（四）按照医院级别实行差别税收等调节政策

为了扶持基层医疗机构的建设和发展，有必要采取税收等方式予以调节，针对不同等级、不同营业收入规模的医疗机构实行差别税率，对于规格高、收入总额高的，征收较高的税收；对于基层医疗机构则可以实行低税率，或者先征后返；并把针对高级别、高收入医疗机构的税收反哺给基层医疗机构，这样就可以较快、较好地发展基层医疗机构。

（五）拉大不同级别医疗机构之间的报销比率级差

为了更好地有序地分流患者，笔者预想是按级就医、禁止越级（特殊情况除外），拉大不同级别医疗机构之间的报销率等配套措施可以有力地促进该制度的落实，一般把三级医院与二级医院的报销率差距保持在15%，起付线差距保持在500元；把二级医院与一级及以下医院的报销率差距保持在10%，起付线差距保持在200元；另外，未经规定的首诊医疗机构同意，擅自越级到上一级别的医院就诊的，经评估确无必要越级的情形，可以下浮10%～20%予以报销。

结语

实施分级医疗制度，将会有效地均衡医疗资源和分流患者，让患者得到恰当（及时、服务良好、费用最省）的诊治，可根治因名医大院聚集效应所产生的拥堵和浪费，分级医疗体系的建成，也就为医保基金长期安全运行奠定了坚实的基础。

参考文献

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（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选三等奖）