容易发生医疗事故争议的环节

二、容易发生医疗事故争议的环节

医学是一门科学，医师作为专业技术人员，其职业的技术性、科学性要求极高，要防范医疗事故的发生，就应该在医疗的每个环节上做好工作，正确运用医方的权利，履行医方的法定义务。但从实践中看，容易引发医疗事故的环节主要有:

(一)医疗过程中记录、保存患者病历的环节

医疗活动中，由于患者缺乏医疗知识和技术，医方在医疗过程中始终处于主导地位，一旦发生不良后果，按大众心理首先会考虑是不是医方存在过失，这决定了记录患者整个医疗过程中的病历的重要地位，因为患者的医疗文件，详细记载了患者各方面的状况。

病历可分为客观病历和主观病历。客观病历包括记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者介绍情况的资料。主观病历是指病程记录、病例讨论，包括患者的既往病史、患者就其现在所患疾病症状的叙述、医生根据自己的专业知识对患者疾病的诊断结果、治疗方案等。病历的记载不全、不当或保存缺失、书写有误，都有可能引起医疗事故争议。只有具备科学性、严谨性、合法性的医疗文件，才能从程序上保证医疗活动过程的合法性与合理性，也才有可能防止医疗事故争议的出现或者成为处理医疗事故争议时具有法律效力的证据。必须严格按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》来书写和管理医疗文件。

以往病历书写和管理中存在的问题如下:

1.病历的关键地方记载不清或者没有记载。这些关键地方指反映患者病情及其变化和医生处理的情况，如入院时的状况，住院期间病情变化，术前、术后的变化，出院时的状况;大小手术的记载、重大处置的记载，文字记录、图片影像等。

2.医疗行为发生过程中的程序和手续记录不全。病历中缺乏一些执行手续的记录，从而无法证明医务人员正确行使医疗行为。比如术前讨论，手术方式分析，手术记录(包括麻醉记录)，病情交待记录等。特别是医嘱执行记录混乱和不完整，用药情况、检查情况不清。

一些格式化文件如手术同意书没有针对患者的具体情况而作的个性化补充。

3.有关的文件缺乏。一些重要的文件，比如输血记录单，配血单，一些关键性的辅助检查报告等，对证明医疗行为的过程有关键性的作用。缺失这些文件，无法证明医疗行为的合法性和正确性。

4.有关的病历丢失。患者的病历全部丢失，或者对病历进行伪造、涂改，应该由医院承担相应责任。

5.病历书写的字迹潦草，书写不规范。

6.病历书写不及时。按照规定病历是允许补记的，但有时限规定。例如住院病历要求在患者入院后24小时内完成，抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6个小时内据实补写，并加以注明。而实践中有的医师没有及时书写导致争议，引起患方的误解。

7.病历书写不真实。由于医学水平原因，病历书写错误是难免的，对此，制度规定了修改程序。如病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查提出同意或修改意见并签字。实践中，对此常见两方面的问题，一是经治医师记载不全，主治医师未及时修改;二是经治医师记载不当，主治医师予以修改，而患者对修改误认为是弄虚作假，指责医院擅自篡改病历并以此作为诉讼理由之事司空见惯。

(二)手术前的环节

1.手术中容易发生医疗事故争议的环节:

(1)手术前对患者的检查以及确定治疗方案的环节。无论是住院手术还是门诊手术，术前医方都应对患者详细地采集病史、进行体格检查、常规化验、特殊检查等，以求正确的诊断。并根据对急症患者和慢性病患者确诊的原则，进行认真的检查。对每个要接受手术治疗的患者都要确定恰当的手术治疗方案，这也是一个容易导致医疗事故争议的环节。正确的检查与诊断并确定正确的治疗方案，才能避免误诊，从而避免因此而发生医疗事故争议。

例如某医院门诊手术一例男性双侧输精管结扎手术，手术医师主观认为是小手术，手术中涉及的血管不多，手术前未进行出凝血时间的检查，术后即令患者回家休息。结果第二天上午由家属陪同来院，发现阴囊巨大血肿，出血量约500毫升左右。手术医师主张进行第二次手术切开止血，清除血肿。主治医师嘱查其凝血时间，化验结果为明显凝血机制障碍，进一步追问病史，发现平时素有出血性倾向。为减轻患者的痛苦，挽回对计划生育手术造成的不良影响，经医院研究决定，急收住院，后经全身综合性治疗方痊愈出院。

(2)手术前小结的环节。手术前的小结是对患者住院以来所接受的各种检查和化验等结果的综合分析，也是施行外科手术治疗的合理性和必要性的证明。在小结中，应拟定手术方案、术式及如何处理手术中出现的非正常情况。这样手术参与人员，就会在手术过程中对关键性的环节认真仔细的操作，避免并发症及意外事故的发生。手术前小结的最后一项内容是决定进行手术的各级医师的签名，签名意在明确责任。总住院医师在手术前一日，应对术前小结进行检查，确定是否有遗漏的项目，如有则不予安排手术，以防止意外的发生。有些医疗机构，特别是专科性医院的定型手术，认为手术单一，医师操作技术娴熟，而不重视术前小结或缺少术前小结，这在很大程度上会使医务人员因责任不明确而怠于或错误履行自己的职责，并最终导致医疗事故争议的发生。

(3)手术医师的安排环节。手术是医师集体劳动和智慧的体现，只有所有医护人员密切配合、互相协作，才能使手术顺利完成。因此，对参加手术的主刀医师、助理手术医师、器械护士、麻醉医师等各个方面的工作人员应严格挑选、合理安排。在手术医师的安排上要体现既对患者负责，又兼顾培养人才的原则。临床上常根据手术的类别，划分手术的级别。划分手术权限的根据，是医师技术水平的高低、年资经验等。当然，在特殊的情况下，各级医师将不受手术权限的束缚，应以救死扶伤为先。对于特大型手术和新开展的手术项目，要经过包括医疗部门领导人在内的全科室医师进行手术前讨论、研究。讨论确定的手术人员结果要由主治医师以上的医务人员签字，报医政管理部门备案，必要时提交院会议研究决定。只有从程序上和实质上保证手术参与人员的安排是合理的，才能最大限度地避免医师在手术过程中的过失。否则，会因安排人员不当而发生医疗事故。

(4)手术前和患者及家属的谈话环节。在对患者进行手术治疗之前，主管医师应和患者或主要家属谈话，说明对患者的手术前诊断，手术治疗的必要性，手术特征，手术方式，麻醉方法等。并将手术中、麻醉中、手术后可能会出现的意外情况，并发症、危险性等向患方讲明，以求患方的理解，避免不必要的误解和医疗事故争议的发生。术前谈话，是取得患方认可手术治疗的依据，应有患方的签字同意，这是患者知情同意权利的体现，是不应忽视的环节。如果医方不履行自己的告知义务，医患双方可能会因误解而产生争议。此外，患者也会以侵犯其知情权为由对医方提起侵权之诉。

2.手术前应采取的正确措施:

(1)手术前充分了解患者的病史及对患者查体、检查、化验的结果，做到诊断准确无误。

(2)提出手术指征，符合手术治疗的适应症，尤其是急症手术。

(3)明确手术的禁忌症，重视手术治疗的安全程序。

(4)制订手术治疗方案，充分预料手术中的困难、意外，做到有思想准备和物质准备，并提出预防和解决的具体办法，防止措手不及。

(5)落实执行手术的权限，明确责任。

(6)手术的其他参与者要明确手术范围，明确职责。

(7)必要时向领导请示关于术前准备的意见。

(8)完成手术前与家属的谈话。

(9)安排好手术教学，见习人员的参观等。

(10)完成一切术前准备措施。

(三)术中环节

手术过程是决定手术成败的关键环节。对一些经典性的手术，按照常规顺序进行一般不会出现什么问题。但是，如果诊断不清，带有探查性质或手术目标不明确，缺乏经典的规范程序，则容易出问题。如，手术者精力不集中遇到特殊情况易出问题;手术解剖层次不清楚，本应按照解剖层次逐层切开、分离、结扎止血，为了赶速度、争时间求捷径，不按解剖层次而凭经验操作，从而扩大手术范围、导致不应有的组织器官损伤;患者麻醉效果不满意，患者疼痛，难以配合手术，或者肌肉难以松弛都会给手术带来困难，这都会间接影响医师手术状态，出现不良后果;手术人员配合不默契，手术者动作粗暴，输入液体量过多或输异型血，应输血而没有准备相应血型的血液等等，也都容易导致损害结果，引发医疗事故争议。

(四)术后处理的环节

手术后处理得当可以减轻患者的痛苦和不适，预防和减少并发症，防止不应该发生的医疗事故出现。如果处理失当，则较为容易产生医疗事故争议。在手术后的处理环节中，容易发生争议的环节主要有:

1.对重病或有特殊病史者的监护环节。对危重患者进行术后重病室监护，可以及时发现心肺等器官的异常变化并采取相应措施以防止严重并发症的发生。特别适用于大手术后有休克或休克倾向，有严重的心、肺疾病，肝、肾功能不全，老年或过度肥胖的患者。此外对有特殊病史，术后易发生意外者，亦应加强观察或监护。如不考虑到个体差异，对特殊的患者区别对待，加强监护，极易产生严重的后果。

2.防切口感染环节。Altemies(1973年)指出，1/3的手术后切口感染由厌氧菌引起。上海中山医院证实阑尾脓肿、阑尾术后切口化脓中约70.58%为厌氧菌引起。预防切口感染主要应严格遵守无菌操作，注意手术操作规程，增强患者抗感染能力。

3.防术后出血环节。术中止血要严格彻底，结扎要可靠，关闭切口前手术也应无任何出血点，必要时术中、术后应用止血剂;术后仔细观察，及时发现患者术后出血或对患者术后出血及时处理。否则极易发生严重后果，引发医疗事故争议。

4.防肺部并发症环节。术后严重并发症中，肺部并发症最为常见，各种手术均可发生，以腹部手术后较多见。其原因有:术后因疼痛不敢咳嗽，活动减少，或应用镇静、镇痛药剂量过大，均不利于气管内分泌物引流，增加了发生合并症的机会;麻醉中口腔内分泌物或胃内容物误吸入气管。如果术后医师不对患者的并发症进行妥善处理，则侵害患者的生命权和健康权是在所难免的。

(五)麻醉环节

麻醉工作是一项高风险工作，麻醉意外、并发症、后遗症常常出现，虽然大多数属于医疗意外，但仍然常常引发医疗事故争议。发生问题的常见因素有以下几个方面:局部麻醉药物过敏或过量，过敏体质发生过敏，过敏药物混淆使用;椎管内麻醉发生失误，如体位不当、未及时处理而发生呼吸心跳抑制，硬膜外麻醉药物注入脊髓，局部感染等导致不良后果;全麻发生失误，如气管误插入食管、麻醉过深而不可逆、麻醉设备发生故障等;麻醉意外，由于过敏、特异体质、药物中毒等引发。

(六)特殊病房消毒的环节

容易发生院内感染的病房有婴儿室、儿科病房、老年人病房及重症监护病房(ICU)。特殊病房的消毒措施不够完善，容易引起患者的伤口感染以及病房内的病毒传播，极易导致医疗事故的发生。

在人员进出这些特殊病房时，应该严格遵守其规章制度。

首先，进入ICU时首先应于室外更换专用拖鞋再通过;入口处、内侧放置装有消毒剂的除尘吸附垫;拖鞋用戊二醛或次氯酸钠每周最少消毒一次，吸附垫在人员出入多时每天至少撤换2次。

其次，进入ICU后应充分洗手，穿戴与ICU人员同样的帽子、口罩及罩衣，更衣室应设定比ICU更低的负压。所用物品原则上为一次性的，如再次使用应用消毒用乙醇喷雾10分钟后置于旋转式紫外线照射器照射后再用。

最后，对于特殊病房的消毒以及患者护理工作应当科学得当。如果对特殊病房不进行消毒或消毒不彻底，患者极易被感染，甚至这些患者可能因此失去生命。如:ICU内手指消毒可用中度杀菌力的消毒剂。应设置带红外线传感器和踏板的自动洗净机，用无菌水清洗、消毒手指。

(七)普外急症处理的环节

普外急症的处理过程具有医患双方的紧张情绪不能得以缓解的特点，如若处理不慎极易引发医疗事故。普外急症具有创伤发生的突然性，病痛紧急、严重，症状或体征易显现，多发生在工作时间等特点。非创伤性疾病的表现也足以造成患者及陪伴人员的高度紧张。急症工作除了现场抢救之外，主要是分流。具备手术指征的应住院治疗;简单外伤处理后离院;一时诊断不清的留待观察，观察期间有的不能应用有效止痛剂。急症患者在一年之中，一天之内有明显的高峰期等，形成普外急症的争议特点和规律。在处理此类患者的病情时，医生接触患者的时间短，工作紧张，患者方高度紧张，医务人员则可能紧张不起来，形成明显的反差。同时，患者受伤后有活动性出血伤口以及由此导致的现场气氛的紧张，使得医务人员在忙乱中容易发生事故并最终导致争议。

(八)用药环节

因药物引起的医疗事故争议，主要表现在药物的质量、真假、用量和应用是否正确及药物的副作用方面。临床中常会出现的是用药剂量超大，配发药品出错、或者用药“张冠李戴”、用药途径出错，近些年来，由于假药、劣药而引发的医疗事故争议也不少见，如“齐齐哈尔第二制药公司假药案”。用药环节出了问题，往往会导致患者严重的损害结果。

查对制度对用药的规定最为严格。主要内容有:

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号或门诊号。

②执行医嘱要进行三查七对一注意。三查是在摆药前查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。七对是指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意是要注意用药后的反应。

③清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号。如不符合要求，不得使用。

④给药前，注意询问有无过敏史;使用毒麻、限药时，要经过反复核对;静脉给药要注意瓶口有无松动、裂缝;使用多种药物时要注意配伍禁忌。

⑤为抢救患者执行口头医嘱时，要反复询问，核对后再执行;每日处理完当日医嘱后，应立即进行核对;每日须将全部医嘱进行大核对一遍。

因违反查对制度而错用药物的引发医疗事故争议较为常见，可表现为下列几种形式:

①查对医嘱失误，如医嘱是用庆大霉素而误用为青霉素。

②查对用药患者失误，错将给甲床患者的药物使用到乙床患者身上。

③错用给药剂量，将大剂型药物错看成小剂型、将包装雷同的不同药物混淆或换算含量时计算错误，导致超量用药。

④没有认真查对有效期，误用过期变质药物，造成危害。

⑤清点药品未查对标签，造成标签模糊不清、标签与内容不符而盲目用药等。

例如某卫生院值班医生，收治了一名大叶性肺炎的患者，遂给予输液治疗。夜里第一瓶液体滴完，患者家属找医生接下一瓶液体。医生睡眼惺忪，在昏暗的房间中信手拿起一个葡萄糖液瓶，以为是那瓶已事先加入抗菌素准备继续给患者输的液体，换好输液针，继续给患者滴注。大约十分钟后，患者突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。再仔细查输入药物，发现是将装在葡萄糖液瓶中的煤油误输给患者了。如果值班医生稍加查对，这起严重的事故就不会发生。