组织性医疗人员间的信赖原则

二、组织性医疗人员间的信赖原则

医疗工作具有高度的专业化和技术化，主要参与医疗行为的医疗工作者密切配合，才能达成医疗目的，一人的行为而导致医疗失败后果时，其他参与医疗行为者是否可以免除自己的责任，就是组织性医疗行为中的信赖原则适用问题。由于医疗行为具有高度的危险性，其成员间的信赖关系与个人交通事故中存在差异，因此，学者们认为，在组织性医疗行为中信赖原则的适用必须斟酌以下几点:第一，在组织性医疗行为中，如果没有明确地划分权责，并确实防止灾害发生行为的，不适用信赖原则，而应从客观预见可能性的观点对于义务的管理者或监督者进行犯罪的认定。第二，应考虑业务分担者的专业能力，在对业务分担者的专业能力有所怀疑时，既然无法确定其是否有资格执行业务，就不能适用信赖原则，而应从客观预见可能的观点，确定其对结果的回避义务及排除危险的监督义务和检查义务。第三，就业务性质而言，业务的危险性程度越高，注意义务范围就越广，信赖原则适用的可能性就越小^[22]。因此，“信赖原则之适用于共同作业者，系以其执行以共同作业为前提之危险义务或事务时，其参与作业者之分担作业相互分配危险，且于得信赖各个人为避免结果之适正措置为前提之情形为准”^[23]。由于在组织性医疗行为中，各主体在医疗行为中的地位与作用不同，因此，信赖原则对其适用条件也存在差异。又因为主刀外科医生在医疗行为中居于主导地位，其他参与医疗行为者都是为主刀医师服务的，因此，笔者拟从主刀医师角度来对组织性医疗行为中的信赖原则适用予以论述。

1.主刀医师信赖范围

主刀医师在组织性医疗行为中是核心角色，因此，不承认主刀医师的信赖原则适用，就不利于医疗手术的顺利进行。在信赖原则的范围内，主刀医师所负的指导监督义务，在一定范围得以免除，具体表现为:(1)免除监督义务，即在信赖原则适用的情况下，主刀医师对于助理医师和护理人员的监督义务得以免除。(2)免除指示义务，即在信赖原则的情况下，主刀医师对于护理人员的指示义务予以免除。(3)免除检查义务，即在手术前消毒是否完全或麻醉是否完善，在信赖原则存在时免除检查义务。总而言之，在组织性医疗行为中，只要主刀医师存在对于其他参与医疗行为参与者能作出适当行为的信赖，且该信赖适当时，由于其他医疗参与者不适当行为而引起危害结果时，主刀医师可因为信赖原则而免除自己的责任。具体而言，主刀医师因为信赖原则的存在而免责的事由包括:(1)消毒不完全。在实施手术前，应该对病人的手术部位及手术器具予以消毒，以免发生细菌感染。在消毒人员消毒不完全的情况下，即使该消毒不完全没有被主刀医师及时发现，主刀医师也可因为信赖原则而免除自己的责任。(2)缝合不完全。手术后外科医师应将病人手术部位的身体予以完整的缝合，如在剖腹产手术后，外科医生应对被剖腹产的腹部予以缝合，以恢复原状。(3)术前检查不完备。手术前应采取多种医疗行为或检查行为，以确定手术适应，如果没有手术适应而认为有手术适应，进而采取手术时，则手术难免归于失败，那么手术失败的原因就在于手术前检查不完备。(4)感染防止不完备。手术后引起细菌感染，如化脓或引起破伤风而死亡的情形，都是由于医护人员在手术室中没有采取适当的防止感染的措施而引起的，而保持手术室的清洁，减少细菌感染机会，是医护人员的职责，医师对此不承担责任。(5)异物残留。剖腹产手术时，如遗留纱布、止血钳或其他器具在病人腹腔内，容易引起病毒感染，甚至腹膜炎等，导致死伤结果。当然，在医师的指示或指导显然不当的场合，那么，被信赖的其他医疗行为参与者应该就该医师的指示或指导提出不同意见，并不得依其指示实施错误医疗行为，否则，被信赖者不得主张信赖原则而免除自己的责任。

2.对护理人员的信赖

护理学，是一门严密、技术化的独立学科，今日的护理模式已经从执行医嘱为中心的疾病护理发展为以病人为中心的身心整体护理，医学不能代替护理学，而医师也无法代替护士，而且医师的治疗意图必须通过护理才能得以实现，护理人员在护理过程中根据病人心理和病情变化，提供医师有效信息方面具有重要地位，因此，才有三分治疗、七分护理之说。护理工作的分业化要求护理人员较高的理论知识和临床技能。而事实上，今天的护理人员大多接受过专业教育和训练，有能力独立执行护理业务，故在组织性医疗行为中，医师得信赖护理人员的护理行为适当，对于护理人员过失所引起的责任，不承担责任;反之，护理人员也可以信赖医师的指示或指导正确，对于因医师过失所导致的责任也不承担责任。手术前的准备工作或消毒及手术后的照顾、护理等，都属于护理人员工作范围内的行为，另外，根据医师的指示，护理人员也可以实施医疗辅助行为，如打针等。无论是消毒或医疗后的照顾工作，医师通常无须予以特别指导，就可以信赖专业护理人员为适当的护理人员。还有，在实施治疗手术后，病人在接受治疗后，其观察阶段都由护理人员负责，一旦发现病人出现异常情况，护理人员应该及时通知医师采取合理的救护措施。在没有接到护理人员通知以前，医师对于其没有前来处理病人异常病变或病情恶化的事实，不承担懈怠责任。当然，医师对于护理人员的信赖，本身必须建立在护理人员具有相应的护理资格的基础上，如果护理人员没有取得相应的护理资格，或者在护理过程中明显的护理不合格时，医师对于护理人员所为适当行为的信赖就不相当。

3.对麻醉医师的信赖

麻醉是为了解除患者手术时的疼痛及精神上的不安、恐惧，而在各种外科手术中所采用的医疗手段。由专业麻醉师所实施。由于麻醉技术的独立性和专业性，一般而言，麻醉手术的实施必须由具有相应资格的麻醉师实施。法国在1947年，创设了有关盨醒麻醉证书之修习制度，承认麻醉师为专业医师。法国高等法院更是在1970年1月27日宣示，即使是局部麻醉，亦必须确保有麻醉医师之协助。其案情为:被害人为了治疗两个乳房下垂所做手术之结果，在所遗留之瘢痕除去手术上，外科医师未经麻醉师之协助，竟投了大量的普罗卡因药物，致患者于手术终了前，发生痉挛而致心脏衰竭死亡。高等法院判决认为外科医师不能自行采取适当措施，未经麻醉师之协助，违反其注意义务。最高法院亦予维持。在美国，麻醉医师也是专业医师，至少要接受两年专任麻醉师住院医师训练。受训的医师必须通过美国麻醉医学会的考试以取得执照。该会将麻醉专业定义为:“麻醉学是一门医学，处理范围包括:第一，在外科手术时，使病人没有疼痛的感觉;第二，在身体受到麻醉和外科手术的压力时，能维持各种生命功能;第三，对任何原因所导致的意识不清的病人做临床处理;第四，任何止痛问题的处理;第五，处理心肺复生问题;第六，特殊吸入疗法的使用;第七，各种体液、电解质及代谢不平衡的临床处理。”^[24]麻醉师的职责为:麻醉师在实施手术前，应做事前检查;麻醉医师，必须做适合于患者状态、手术规模及麻醉所需之配药或措施;麻醉师必须注意施于麻醉所使用机器的安全;麻醉师必须要监督使患者躺在手术台上以及在手术中的患者的正确姿势;麻醉师必须制作有关麻醉的详细病历卡;麻醉师在手术完了后，至患者醒来前，有监视患者的绝对性义务。^[25]“由于麻醉的高度专门性，因此在手术前后对于麻醉医师的判断指示，可予以信赖，例如麻醉医师指示为手术之中断，嗣后指示手术之开始，主刀外科医师应信赖其所为之指示为正当。因此，在主刀医师完全信赖麻醉医师的情况下，对于麻醉医师所采取的麻醉方式(全部或局部麻醉或脊椎麻醉)、麻醉药的种类或剂量及麻醉时期，自无庸予以置喙。唯因如此，对于因麻醉而发生之不幸事故，应由麻醉医师负责，对于麻醉医师予以信赖的主刀医师自不同负业务上过失责任。”^[26]当然，由于主刀医师的专业性，麻醉师也可以信赖其指示或开刀行为适当，对于因外科医师不当行为所导致的结果不承担责任。

4.对助理医师的信赖

在外科手术中，除执刀医师外，尚有许多助理医师参加。在重大手术中，助理医师和执刀医师可能实施相同的手术行为，例如，于开刀的情形，此时，执刀医师居于主导地位，须指示助理医师，以便完成开刀作业，两者间乃监督关系，原则上不能适用信赖原则，执刀医师有监督责任;在较为简单的手术中，助理医师所分担的工作，并非主要的医疗行为，仅从事协助性质的简单工作，对于此种性质的医疗行为，执刀医师自无庸一一予以指示(两者间为分业关系)，可信赖其所为乃正当的医疗行为，亦即，此时助理医师通常不为开刀行为，仅从事拉钩或止血行为，如开刀失败，在追究责任时，助理医师不因其有拉钩或止血行为即须与主刀医师同负过失责任;反之，开刀本极顺利，但因助理医师未为正确的止血，致病人流血不止而死亡，则主刀医师对于因未正确止血而发生的事故，亦无庸共同负责，此乃外科医师与助理医师信赖原则的适用^[27]。在日本“北大电刀肇事事件”^[28]中，札幌高等裁判所昭和51年(1977年)2月18日判决为:该手术危险度非常高，开刀医师为求成功，有集中精神之必要，同时协助护士为老练的护士等情形，对辅助作业的电刀手术器电线的连接，为非常简单的作业，信赖有经验的老练护士能适当实施该行为，就当时具体情形来看不能不说具有合适的理由，因此否定了主刀医师的过失。

5.对检验人员的信赖

检验是治疗的前提，特别是在检验活动日益专业化的今天，大多数综合性医院都有检验中心，由专业性检验人员负责检验工作，并做成检验报告。因此，在检验报告错误，并因此导致医师作出错误诊疗行为，造成患者伤亡结果的，除非有特殊情事，医事可因主张对检验人员的信赖而免除自己的责任。但是，在检验人员的能力、知识、资格不足，作出了显然错误的检验报告，或检验结果明显地与患者病情不相符合、甚至矛盾时，医师在此情形下有重新提交检验的义务，如果没有重新检验就作出诊疗行为导致危害结果的，医师不得主张信赖原则。另外，由于临床上的检验，常因标本采集、检验环境、化学试剂纯度、仪器精良、操作技术等因素等影响检验结果的正确性与否以及程度，因此，医师不能单凭检验结果就进行诊断，而仍要尽必要的注意义务，才可以适用信赖原则。当然，在检验结果正确的情况下，由于医师的诊断失误而导致伤亡结果的，检验人员可因对医师的信赖而免除自己的责任。

6.对药事人员的信赖

对药事人员的信赖建立在医药分业的基础上，所谓医药分业，是指在医疗过程中，医师执行诊断、处方，由药事人员根据处方调剂、交付药品给患者的一种医疗制度。1231年，弗里德里希二世制定了医药法，建立了医、药分业制度。从世界各国来看，关于药品调剂制度存在三种形式:一是立法强制分业的国家，如德国、法国、意大利、比利时、荷兰、丹麦、挪威、芬兰、西班牙和瑞典;二是虽非强制性，但实际上实施医药分业的国家，如瑞士、波兰、捷克、美国、菲律宾、澳大利亚;三是未完全分业或完全未分业的国家或地区，如日本、韩国、泰国、马来西亚、新加坡和我国台湾地区等^[29]。在医药分业后，医师专门负责诊断和处方的开立，而药事则负责调剂，仅在因特殊情形下为了避免民众就医困难，才可以因偏远地区或医疗急迫等为由，医师才有调剂权。一般而言，用药过失主要为处方错误和调剂错误。处方错误表现为开立无指示的处方笺;开立具有禁忌征候的处方笺;开立会导致不当治疗的处方笺;开立与患者正在使用相同药效果的药品;开立会诱导已知药物交互作用的药品，而未实现防范;开立已知对患者特异体质有影响的药品;开立会影响患者代谢及营养计划的药品;开立错误药名、错误剂型、错误给药方式等的处方笺;书写模糊难辨的药名，包括拼错药名;开立不适当的剂量或给药频率的处方笺;遗漏或省略药品名、剂量、频率、给药途径等;给药目的及效用说明不完整的处方笺;其他未遵守医院用药政策的处方笺。调剂错误包括:医师所开立的处方不完全或不清楚时，未经确认即加调剂;擅自以他种不同成分的药品取代医师所开立的处方;未遵守处方笺使用次数的限制;药品的用法标示错误;调剂剂量错误和将药品给错病人^[30]。因此，在医药分离的场合，对于因对方不当行为所引起的结果，可引用信赖原则免除自己的责任。

【注释】

[1]黄丁全:《医事法》，月旦出版社股份有限公司1995年版，第77页。

[2]邓淑屏:《医疗过失案件中过失之类型与证据之判断》，台湾大学法律学研究所1996年博士论文，第14页。

[3]蔡圣隆:《从医事法观点谈试管婴儿问题》，载《司机周刊》第209期，第20页;转引自邓淑屏:《医疗过失案件中过失之类型与证据之判断》，台湾大学法律学研究所1996年博士论文，第15页。

[4]参见曾淑瑜:《医疗过失与因果关系——以中日两国之实例为检讨对象》，台湾大学法律学研究所1997年博士论文，第8页。

[5]参见曾淑瑜:《医疗过失与因果关系——以中日两国之实例为检讨对象》，台湾大学法律学研究所1997年博士论文，第14页。

[6]邱清华:《医疗过失能免除刑责吗?》，载《医学法学》第3卷第3期，第10页。

[7]参见［日］藤木英雄:《医疗过误与过失》，第36页;转引自许世贤:《信赖原则于医疗过失之适用》，中兴大学法律学研究所1997年硕士论文，第70页。

[8]参见蔡墩铭:《医疗犯之构成要件》，载《辅仁法学》第14期，第7页。

[9]参见蔡墩铭:《医疗与信赖原则》，载《刑事法杂志》第39卷第3期，第65页。

[10]蔡墩铭:《医疗与信赖原则》，载《刑事法杂志》第39卷第3期，第66页。

[11]参见［德］Jakobs，Strafrecht，2.Aufl，1992，7/51，Fn.93;转引自林东茂:《信赖原则的适用范畴与界限》，载蔡墩铭主编:《刑法争议问题研究》，五南图书出版公司1999年版，第137页。

[12]参见许世贤:《信赖原则于医疗过失之适用》，中兴大学法律学研究所1997年硕士论文，第98页。

[13]曾淑瑜:《医疗过失与因果关系——以中日两国之实例为检讨对象》，台湾大学法律学研究所1997年博士论文，第380～381页。

[14]日本大阪地方法院昭和50年(1975年)3月26日判决。

[15]日本神户地方法院姬路分院昭和43年(1968年)9月30日就一起有关护士为患者静脉注射氨基比林镇疼解热剂后，因患者本身为过敏性特异体质而引起休克死亡的案件中，作出了如下判决:在该案例中，虽然医师违反了法规而任由护士为病人静脉注射，没有特别就注射要注意注射速度等向护士作出指示，但由于该护士为具有约14年经验的老练护士，对于静脉注射的知识、技巧应该比较熟悉，并且事实上医师不可能对日常医疗活动中的所有静脉注射都逐一加以注意，况且在该案件中，该护士的注射方法并没有错误，不论由医师亲自注射或由护士为之，都无法避免患者因药物过敏而死亡的结果，因此不能因此而认定医师具有过失。

[16]曾淑瑜:《医疗过失与因果关系——以中日两国之实例为检讨对象》，台湾大学法律学研究所1997年博士论文，第381页。

[17]［日］宫川博史:《医疗事故与医疗原则》，载根本久编:《判断实务系第17卷医疗过误诉讼法》，第242页;转引自许世贤:《信赖原则于医疗失之适用》，中兴大学法律学研究所1997年硕士论文，第107页。

[18]转引自许世贤:《信赖原则于医疗过失之适用》，中兴大学法律学研所1997年硕士论文，第175页。

[19]黄丁全:《医事法》，月旦出版社股份有限公司1995年版，第331页。

[20]黄丁全:《医事法》，月旦出版社股份有限公司1995年版，第332页。

[21]韩金秀:《过失犯理论之研究》，中国文化大学法律学研究所1984年硕士论文，第98页。

[22]参见［日］大谷实:《危险的分配与信赖原则》，载［日］藤木英雄编:《过失犯——新旧过失论争》，学阳书房1981年版，第124～125页。

[23]韩金秀:《过失犯理论之研究》，中国文化大学法律学研究所1984年硕士论文，第101页。

[24]黄丁全:《医事法》，月旦出版社股份有限公司1995年版，第410页。

[25]参见黄丁全:《医事法》，月旦出版社股份有限公司1995年版，第411页。

[26]蔡墩铭:《医疗与信赖原则》，载《刑事法杂志》第39卷第3期，第69页。

[27]参见蔡墩铭:《医事刑法要论》，第284、298、299页;转引自许世贤:《信赖原则于医疗过失之适用》，中兴大学法律学研究所1997年硕士论文，第150页。

[28]该案件主要事实为:有医师1人、开刀助手3人、麻醉师2人以及护士3人共同成立一个医疗小组，负责对某病人实施动脉管开刀手术时，由于护士将电刀器电线连接失误，导致病人被烫伤事故。

[29]参见吴宪明:《卫生法规概论——医事法规》，第157页;转引自许世贤:《信赖原则于医疗过失之适用》，中兴大学法律学研究所1997年硕士论文，第162页。

[30]参见许世贤:《信赖原则于医疗过失之适用》，中兴大学法律学研究所1997年硕士论文，第164～167页。