二、医疗行业概述
从2004年起，公共医疗机构与私有医疗机构都实施了大刀阔斧式的改革，它们中的绝大部分都已列入《2007年医院改革计划》当中，其目的在于对公共医疗机构的管理模式进行改革，对在卫生领域所承载的医疗服务进行重新整合，促进医疗机构认证程序的向前发展。本节着重介绍两大医疗机构（公共、私有）的组织形式与筹资方式，以改革为基础阐明公共卫生体系结构调整的重要性。
（一）医疗服务产业
医疗产业，与日常门诊服务共存，2005年法国一共有2890家医疗机构，450714张医疗用床全部处于满员状态，另外有49475张床铺用于日常非长期住院（白天门诊、夜间门诊、门诊手术）。如果将公立医疗机构归于公共服务部门，那么在私立部门内部，就存在两大类：以盈利为目的与以非盈利为目的，后者可以选择加入公共医疗服务部门。所有这些医疗卫生机构的公共使命都被写入法律条文中。
1.公立部分
（1）组织构成。
2005年，公共医疗产业由987个合法单位组成，共有288866张医疗用床，其中31238张床铺供临时使用。公共医疗机构是具有行政和财政自主权的法人实体。他们不是以盈利为主要目的，机构的组织形式可以是以市镇为单位、市镇间的、或者以省为单位、省际间甚至是国家级的。
我们在这里先要区分一下医疗中心和地区性医院。前者在法国大致分布为31家大区医疗中心（CHR）与29家附属医疗中心（CHU）；504所普通型医疗机构（非大区，非附属）；87家特殊精神病护理中心；20所国家级公共医院。而地区性医院数目则为347家，主要分布于市镇与郊区。
按照历史规律看，公立医疗机构能够得到地区行政政府的支持。
专栏7.2
卫生医疗机构——《公共医疗法典》（CSP）
第6111‐1条：（2002年3月4日根据法律修改编纂）
卫生医疗机构，不论公立还是私立，都必须确保对症状的诊断，对病人的监护和治愈，其不仅包括对伤者、孕妇还包括对精神病患者的治疗。
全体医疗机构都参与公共医疗卫生行动，尤其是社会医疗相配套的行动措施以及教育行动，包括疾病预防与医疗保健。
全体医疗机构都参与医疗预警部署，以确保公共卫生安全……，在其内部组织对抗传染疾病的预防和抵抗措施。
第6111‐2条：
卫生医疗机构，不论公立还是私立：
1.具备或不具备接待收容能力
（a）短期护理，或者对于外科、产科、牙科、精神病科疾病在其急性症状期间的救治；
（b）治疗和医疗监护背景下的康复护理，其目的在于重新恢复健康；
（c）长期护理，必须具备收容能力，其对象是没有生活自理能力的弱势群体，国家必须对其给予长期持续的医疗监护和康复性治疗。
我们在这里还要区分三种不同的医疗机构：市镇医疗机构（包括大区医疗中心、附属医疗中心与地区级医院）或者跨市镇医疗机构；省级医疗机构（包括精神疾病的特殊治疗医院）以及省际医疗机构；国家级医疗机构。
专栏7.3
大区医疗中心及附属医疗中心
奥尔良与梅斯大区中心不具备附属医疗服务功能，其立足本区的任务是其高端的专业医疗，它被列入法令名单，指定命名为大区医疗服务中心。一些大区医疗中心与一个或者几个涉及医疗、制药的教育与科研单位签署协议，建立附属医疗中心。
巴黎公共救济医院、里昂收容所和马赛公共救济医院都有其不同的特殊职能。
（2）公共医疗机构的服务。
医疗机构（非营利性公立与私立）在确保公共医疗服务的同时承担着持续医疗护理与病人平等地享受医疗服务的责任与义务。它们给予病人预防性的、治疗性的或者减缓症状的治疗和护理一直到最后的治愈以及持续性的康复治疗。
除此之外，公共医疗服务还需做到：大学科研机构的医疗、牙科学、制药研究与教学；医疗看护及非医疗看护的继续教育；助产士及辅助医疗人士的培训以及该领域的研究；疾病预防以及健康教育行动；与其他医疗卫生行业的专业人士联合起来攻克医学难题。
自从1970年12月31日的医疗制度改革以来，军队医疗服务与公共医疗机构以其特殊的法律形式开展合作。其隶属于国防部管辖，不论在大城市还是其他地区，都享有优先权与持续性的特征。军队医疗服务机构包括9家医院共3645张床位，同时由生物医学研究中心和医学院确保对诸如辅助医疗人员、医生的继续教育与培训。
2.私立部分
截至2005年，私立部分共由1869家医疗机构构成，其154901张病床与19480张医疗用床（手术用床、治疗用床等）分布于：参加了公共医疗服务体系的560家非营利性私立医疗机构（50517张病床，7305张医疗用床）；没有参加公共医疗服务体系的257家非营利性私立医疗机构（13193张病床，2180张医疗用床）；1052家营利性私立医疗机构，其配备了91911张病床，9995张医疗用床。
这些营利性私立医疗机构一部分属于商业性质的公司（如合伙公司、两合公司、股份有限公司或有限责任公司），而越来越多的私立医疗机构属于经济利益集团（GIE）。但是它们同样可以归属于一个自然人。虽然在法律上隶属于私法，但是它们必须在公共医疗卫生的契合点上与公立机构达成一致，自从1970年法案以来，对私立医疗机构有关创立、扩张、重组、改造、合并与撤销方面的制度规范变得越来越有强制性（在1991年7月31日法案中得以加强，尤其是1996年4月24日颁布的条例）。
而非营利性私立医疗机构则由不同的团体来管理：基金会（1987年7月23日法案）、协会、互助社团、社会保险金管理机构、教会组织（1901年7月1日法案）、法国红十字会。它们中的大多数都参加了公共医疗服务体系，其中20个医疗中心针对癌症的治疗。
大量的私立医疗机构是营利性质的，它们被集中于“诊所链”，其中包括紧急卫生中心(15)、外科手术诊所、OC健康组织、Tonkin投资组织、medi伙伴医疗组织、私人诊所协会。这一系列组织构成了私立医疗机构的大致轮廓。
虽然公立医疗机构与私立医疗机构在组织形式上有很大的差异，但二者却有着相同的财政资金制度。
（二）医疗机构的组织形式
在医疗组织内部，公立医疗卫生机构的组织形式非常制度化与复杂化，与私立医疗机构的灵活式管理有着显而易见的差别。(16)
1.公共医疗卫生机构
一些数据报告(17)与《2007医院计划》的条款呈现出以下几条针对该医疗组织改革的意见：有关公立医疗机构董事会功能的战略重组、评估与控制；行政协会以及其在公共机构执行部门的参与；咨询机构及内部委员会的人员限制；内部机构简化的医疗组织：其主要业务活动隶属于医院医生的责任范围之内，医生由医疗机构委员会任命（附属医院由资历较深者决定），此外在医疗、人力资源、技术装备与后勤领域都有管理委员会。在以国家为中心的管理背景下，简化任命制度与医生管理制度与医院领导制度。(18)
（1）行政管理组织。
①管理与决策机构。
董事会由三个主要成员构成：地方政府代表；医生代表、药剂师代表（由医疗委员会任命）、医疗护理委员会代表以及非医疗专业人士代表，他们由地方工会任命；专业职称人士以及患者代表。
在那些包含长期护理治疗的医疗机构中，都有类似的常驻代表，他们在机构的董事会上扮演咨询建议的角色。
然而在省级医疗单位中（例如精神疾病医疗中心），董事会由市政委员会来负责，而在市镇级医疗单位（附属医院或者非专业医疗中心）则由市长来负责管理，董事会主席由董事会代表选举产生。在国家级医疗机构，董事会则委托由政府官员来管理，一般是政府顾问或者是参议员。
1970年12月31日生效的法案为董事会行使更为广泛的职权提供保障，其职权主要体现在对机构的战略定位上(19)（例如医疗机构方案、医疗项目、中长期目标计划等），其战略重组以持续的质量与安全政策改革为基础，同时也考虑医疗机构的接纳条件，最终建立在其预算管理的基础之上（特别是针对赤字单位，采取财务重组方案）。
从1970年之后公共医疗机构的领导人被推荐招收国家高等公共医疗学校毕业的人才，后者根据董事会主席及以下单位或个人提名，由卫生部部长任命。这些单位包括：公共医疗机构领导及其合法代表；由董事会决议产生并得到大区医院办事处认可的医疗机构的行政机关；支出与收入审核者与市场负责人；具有任命权的部门。
领导人权利的实施必须建立在遵守医疗卫生行业的职业道德与伦理基础之上，该领导人负责本医疗机构的管理事务，相对于一般医生的职业活动具有一定的独立性。
2005年立法者创立了执行委员会，它与董事会一样属于决策机构，它的目标在于使医生更好地参与到机构的管理实务中来。
执行委员会的一半成员由领导班子组成，另一半由医疗委员会选举产生，其人数在非附属医疗机构最多为12人，而在附属医疗机构最多为16人，该委员会由医疗机构领导者来管理并享受极大的特权。执行委员会负责本医疗机构规划与中长期目标计划制定的准备工作，以及实施该规划的必要措施。它负责协调并跟踪这些措施，同时为机构成员的继续教育项目与机构价值评估做必要的准备。另外它还落实“反医院内的疾病传播与病原性传播办法”，同时制定医药与医疗器械的管理政策。
除此之外，它还负责起草并实施财政重组事宜，它对医院各个部门领导的任命发表意见，并且与医疗护理委员会一起决定专业人士的任免，所有这些改造与变革都会极大地提高医疗机构各个部门的工作能力。
②其内部各职能部门。
除了决策机构（董事会）与执行机构（执行委员会）外，代表个人利益的咨询机构一方面由医疗机构委员会组成，它代表该机构中的医务人员，而另外一部分则是医疗技术委员会，它由工会的非医疗人士组成，由机构领导人管理。
根据以往经验来看，立法者都给予医疗机构一定的自由度，即让他们决定或者选择医疗委员会与技术委员会并存或者将二者合二为一。
许多咨询部门都代表病人的利益，而另外一些咨询机构则代表医务人员或者其他人利益，例如：卫生与安全委员会（CHSCT）；地方行政管理委员会；医疗护理，改造与医疗技术委员会（CSIRMT）；自由职业委员会，其目的是控制医务人员利用职务之便在医疗机构行使个人活动。
2005年5月2日的法令的颁布，其目的在于简化医疗机构的制度，并在医疗机构委员会的指导下，对反疾病传播委员会、医药与医疗器械委员会、安全输血委员会、反疼痛委员会与营养与食品委员会构成的医疗机构组织进行清晰的界定。
（2）医疗组织。
从传统意义上来讲，医疗组织属于服务领域，在1991年之后就演变成以省为单位的政府职能部门，也就是我们所说的公共医疗机构，自从2005年5月2日的法令颁布之后，医疗组织按照其活动范围被划分为临床医学机构与医疗技术机构。
此类形式的医疗组织是紧紧围绕医疗机构的项目方案，该方案由执行委员会提议并经董事会表决通过，其目的在于将医务工作者纳入到医疗机构的管理中，而不是仅将其局限于医疗服务领域，以往过于狭隘的活动范围使得医疗机构难以承担越来越沉重的成本压力，例如人力资源管理及后勤管理的高昂成本。
这样一种重组形式符合以下逻辑要求：医疗技术方面（通过组织中每个部门，通过各部门的协同增效作用，通过一系列得当的措施，通过医疗章程）；医疗财政方面（协调临床医疗领域与提供医疗服务部门的关系：医疗成像，医疗实验室，医学制药）；所有医务工作者在相互信任的条件下合作。
以此为基础，医疗组织由各领域服务项目下的职能单位构成，前文所述的医疗机构从属的服务领域就慢慢地退出历史舞台。
临床医学机构与医疗技术机构都有其各自的负责人，该负责人由医疗委员会与执行委员会提名，其成员必须是在国家卫生部注册的医务工作者，由医疗委员会的主席与管理者共同任命，它的任期一般是三到五年或者更长（由董事会决定）。
此类负责人，根据该领域专业委员会的建议，在行政管理机构的协助下，起草并制定该机构的发展计划与职业活动方向，并着力提高本机构的服务质量。
机构的负责人需要与医疗委员会的主席与执行官签署合同（内部协议），其目的在于明确机构的目标，指明职业活动方向，优化服务质量，改善医疗服务安全等。该合同每年需要重新评估。
2008年4月19日总统的城堡讲话提出了大量关于医疗改革的意见，其目标在于建立一个更加富有功效的公共医疗服务体系。即将出台的一项法案将加强管理者的权利，弱化内部管理制度，同时弱化对医务工作者的招聘条件及工资待遇，促进公共医疗机构与私立医疗机构的合作，尤其是市镇医疗机构内部的合作。
此次改革还将根据RITTER任务所倡导的关于大区健康医疗办事处的改造，促使其服务朝着更加广泛的方向（医疗—社会领域）发展。
2.私立医疗卫生机构
私立医疗卫生机构从2005年起不再涉及有关新的医疗卫生机构管理模式。而公共医疗法典（CSP）除了对公共医疗机构的管理与组织形式进行详细的定义之外，对于私立机构基本没有提及。
然而1991年7月31日的医疗改革法案明确规定对公立与私立医疗机构的法律制度进行一定程度上的统一，那么在此条件之下，我们可以在这两类不同的机构中发现同样的协调机制与代表部门，然而这在私立医疗机构中却表现地更加简明。
（1）行政管理组织。
管理机构与决策机构会根据法人的不同类型而有所区别：
根据1901年7月1日颁布的法律，在非营利私立医疗机构与医疗互助保险公司，由各种协会、联合会提供法律支持：各协会的年度大会（如股东大会）；董事会、董事会主席负责执行各种管理活动。
而营利性私立医疗机构，股份有限公司或者由董事会来管理（3至18人组成，主席由成员内部选举产生）或者由董事会（3至7人组成）与监事会（3至18人组成，其成员必须是股东）共同管理。
股份有限公司必须设有董事会，根据公司法第221‐51‐1条款规定：公司的日常经营活动必须由董事会主席来承担，或者由董事会任命的自然人来负责，但其必须是总经理。
有限责任公司则由一个或者几个管理人共同承担管理任务，他们可以是股东内部选举产生或者是来自非公司股东。相反，在自由医师公司(20)，只有合伙医生才有权利行使管理权。
而各种类型的民事公司则由一个或者几个合伙人或非合伙人来管理，其管理者的命名或者直接写入章程，或者由后期的选举产生。
私立医疗机构的协调部门与代表部门是有数量限制的。在1990年法案中，立法者就严格规定只能为医务工作者建立一个协调参与部门。而公共医疗法典则根据私立医疗机构是否参加公共医疗服务将其分为两个部门：医疗会议，由那些没有参与公共医疗服务的私立医疗机构组成；医疗委员会，则必须由所有参加公共医疗服务的私立医疗机构组成。
其他的协调部门都与公立医疗机构的组成建制一致。
（2）医疗组织。
公共医疗法典对私立医疗机构的医疗组织没有做详细的解释。实际上，根据一般护理治疗活动与专业治疗的划分，私立医疗机构的医疗组织大体分为医疗服务或者个人医疗护理单位。在非营利性私立医疗机构内，一个医师主任所行使的权利或开展的活动必须对整个机构的领导者负责，或者对董事会负责。
在合法与符合制度规定的框架下，根据公司章程的规定，医师主任属于常设职位，根据它所承担的工作份额，该职位的要求是全工，或者至少是半工以上，并且在组织内部等级制度中占有重要一席。
（三）医疗机构的筹资方式
很明显，医疗机构筹资模式的改革，都曾伴随着组织内部，尤其是医疗组织的改革。
从1983年以来，将近20年时间整体医疗支出的预算都是对医疗行政组织与服务性医疗进行区分的，但结果是失败的。今天，医疗机构面临着同样的挑战：如何将医疗行政管理模式（执行委员会）运用到医疗机构当中，同时建立一种新的医疗机构筹资模式，既适用于公立机构也适用于私立机构。(21)
1.医疗活动定价的影响
（1）改革的成效。
两个资金筹资系统（一种是为公共医疗机构服务，另一种则应用于营利性私立医疗机构）并存的状态已经被证明是错误的，最终导致反常的效果，并且使得两个医疗系统的成本不再具有可比性。
在将近五年的时间内，法国通过引进医疗费用开支管理机制，一方面确保公共医疗服务，同时政府着手对医疗机构的预算进行重新调整。彻底抛弃了以前的财政观念与预算观念，2002年末，政府采纳了一种新型的资金筹集模式，同时适用于公立与私立医疗机构，命名为医疗活动定价模型（T2A）。(22)
（2）目标及准则。
放弃按照病理学进行定价，政府在《2007年医院》项目中采纳了新的定价模式，其应用范围包括公立和私立。在2003年进行一系列模拟与试验的基础之上，2004年社会保险融资法案（LFSS）批准了医疗系统筹资系统的创新计划，同时组织一系列渐进性措施向医疗活动定价模型（T2A）转换。
此次改革预期的效益可分为多个层次：促进医疗事业向更高一个阶段发展的筹资体系；参与者的责任化意识得到加强；在医疗机构内部强化主导医疗与财政发展的工具。
新的体系应用到普通医学、外科学与产科等领域，尽管实施时所采用的步骤方法有所差异，也就是说不论在医院、门诊、家庭医生，还是健康咨询，尽管医疗服务实施的地点与方式都不尽相同，但是该体系是通行的，即没有因个体的特殊差异而影响它的普遍性。
这种模式的建立摒弃了对机构属性的要求，也就是说不论是公立还是私立，都适用于这种模式。当然也有一些医疗机构置身于改革之外：地方性医院；部队医疗与服务机构；荣军院国家研究中心；法汉斯国家健康医疗机构；让皮埃尔马约特国家医疗中心。
改革的基本方针由以下几个方面构成：
根据护理要求重新配置财务开支，每日的住院费用将根据病人的类型重新制定。
对于比较严重的情况，例如拖延在医院病床逗留的时间，医疗机构可以考虑向其增开一部分额外的费用。
在筹资的同时一定要考虑病人病情的轻重缓急。
缴费时预防“创新”，防止出现补充性结算，包括一定数量价格昂贵的药物或者医疗器械。
对于较为紧急的医疗活动（手术），可以考虑设置年度“套餐”。
针对保护公众利益的项目或者由特别预算授予的支持必须提供担保。
（3）混合模型。
从这个角度来看，普通医疗、外科、产科活动构成了混合模型，首先它结算的对象都是以每日所提供的医疗服务为基础。
结算都包括以下几个方面：
每日的价目表，这是医疗机构资金的第一来源，它将每天的病房收入按照其同质性归类。每个类型的治疗项目对应一个价目表。同质病房的分类依据来自同质病人的分类，但有些调整（每日的补充性结算）考虑到可能出现混杂的情况，准备对一些分类错误的医疗活动提供补偿（住院时间极长，或者护理取得初步效果，病情有所好转）。
针对紧急救助的医疗服务费率表实施一种复合式筹资形式，包括器官移植（根据医院规定的年护理费用）、家庭护理（根据每日可变价格计算）、慢性病的治疗（根据医疗服务费率）以及外部健康咨询（采取医疗活动的普通分类收费标准）。
追加性支付包括移植性医疗器械、器官或者昂贵的药费。
（4）医疗成本的控制。
2004年社会保险融资法案曾做过相关的规划，即从2004年至2012年，定价模型作为一个过渡阶段，不论对公共医疗机构还是对非营利性私立医疗机构中参加公共医疗服务的部分。而对于营利性私立医疗机构来说，真正的适应性转变开始于2005年4月。
在公立医疗机构中，医疗费用定价模型的运用伴随着预算制度与会计制度的深层次变革。年度机构收入与支出预测表取代了原始的预算表，而前者预计并核准年度收入和开支，两者必须在医疗机构的运行周期中得到平衡（禁止延期费用）。
那么以此为契机，立法者就完全颠倒了预算过程。在整体预算制度的框架下，直到2004年，会计的核算主要集中在开支的结算上，而收入则纳入到年度捐赠与筹资制度的框架下。在新的体制下，财务战略首先集中于医疗活动所产生的收入，以及由此产生的费用。
如果说从2005年4月起，营利性私立医疗机构的资金100％来自医疗费用定价，那么公立医疗机构以及参与实施公共医疗服务的非营利性私立医疗机构资金筹措的政策则开始于2008年1月。在2007年，它们的筹资渠道还停留在一半是由医疗活动所产生的收入，另外一半则是来自大区医疗服务办事处（ARH）每年的补充拨款，后者在2008年1月全部取消。根据2007年12月19日新的社会保险融资法案（LFSS），政府决定追加对公立医疗机构以及提供公共服务的私立医疗机构的投资直到2012年。这一举措可以在一定程度上减少由于预算赤字带来的风险，根据新的定价模型赤字已经达到了50％。
其他活动（如精神病治疗，后期适应性护理）同样需要资金的投入，医疗管理信息系统项目的发展已经为这些活动提供资金支持。另外，它们还得到年度捐赠基金（DAF）的注资，后者隶属于整体预算框架之下（已经不存在）。
对于那些开展公共医疗服务的医疗机构来说，通过大区医疗服务办事处（ARH）的协助，它们都能得到预算资金的支持，而它们所提供的服务涉及：教学任务、科研任务，以及创新任务（MERRI）；投资协助；提高护理水平；帮助偏僻的医疗机构的发展。
国家所颁布的费率表都配有很多校正说明，其目的在于抵消成本的差异性。同样我们引入地区参数，它的目的在于从表面上、时间上以及实质上补偿由于地区因素（工资水平的高低、土地与房地产价格、交通成本等）造成的价格差异。这些参数对于公立部门与私立部门都是一样的，涉及所有法属群岛（7％）、科西嘉岛（5％）、法属圭亚那（25％）以及留尼汪群岛（30％）。
所有这些参数都适用于费率表以及每日追加费用，但不适用于那些因开展公共医疗服务而得到国家预算补充的活动，以及那些提供咨询服务或者外部经营活动而获得的收入。
（5）国家医疗保险支出目标（ONDAM）与会计考核。
通过对医疗活动与医疗收入强有力的控制，会计考核作为掌握医疗开支的补充性措施，国家一直将其作为强大的工具。1996年7月22日的法案对社会安全融资法案做出详细规定，尤其是对国家医疗保险开支目标，同时对整个政策环境也进行了定义，允许政府对医院的开支确定一个递增的比率，并要求对不同的医疗机构或者职业健康中心进行强制执行，同时该比率在1997年替代了1979年设定的比率。
国家医疗保险开支目标不仅仅作为一项封闭的预算，也同时是对医疗保险开支进行跟踪与修正的工具。在国会进行投票之后，它主要分为六个部分：城市医疗开支；医疗机构因其从事的固定费率的医疗活动所产生的开支；医疗机构的其他开支；医疗机构针对老年人医疗保险的开支；医疗机构针对残疾人医疗保险的开支；因其他活动或其他形式发生的相关开支。
这次富有探索意义的改革对于国家、保险机构、医疗机构乃至病人都是期望已久的，同时对于医疗机构的内控制度本身也是一次全面的调整。从根本上来讲，此次改革彻底打破了公立医疗机构的文化环境。
在1983年的预算中，开支的控制只局限于对成本的控制研究，而公立医疗机构的收入从未与其从事的医疗活动联系起来。类似这样的预算系统不仅对管理者不负责，同时也很难激发起医生的工作热情。
新出台的医疗活动融资方案，尽管承受着通货膨胀的风险，但是由于预算建立在医疗机构收入的基础之上，它要对医疗处方开支的责任人进行追寻并加以考核。此次改革实际上是对预期的一种博弈，它将使医疗机构的内部控制体系直接面对真实管理人，并追究其责任，这对行政名义管理者也是一样的。
2.融资体系的展望
（1）新方法的适应。
①数据的提炼。
医疗活动定价模型，将100％应用于私立医疗机构，这无形中增加了公立医疗机构与参加公共医疗服务的非营利私立医疗机构的成本（2004年表现为10％，2005年为25％，2006年为35％，2007年为50％，2008年为100％）。
时间上的这种差异无疑对公立医疗机构自身活动的战略调整提出了巨大的挑战。从2004年起，医疗活动定价模型100％的运用对其预算已经产生了强力的冲击，当然公立医疗机构也会随着时间的推移对普通门诊、外科、产科进行重组，并明确各个部门的具体职责，最终寻求一种恰当的方式来融资。医疗活动定价进程的加快对于那些富有活力的公立医疗机构是不利的，因为它们总是期望新构建的医疗活动能够尽早地得到收入回报。
事实上，这种系统对于那些从事新医疗项目的医师来讲是有激励作用的，其所从事的业务，在活动本身不断升级的同时，能够创造并且更加凸显人性化、技术化的一面。但是对于那些对医疗定价模式产生的新项目理解不够深入的医生来讲是非常不利的，同样对于医疗机构的管理者，除了对改革方案的透彻理解之外，对其机构的重组也是建立在对其抱有热情的基础之上，或者我们可以这样讲：一项融资方案也会因为医疗活动本身具有的复杂性与不稳定性而成为权宜之计（医生对于新的定价模式知之甚少，难以根据病人的情况而选择有利于病人的高效率的治疗方案，而管理者因机构重组的复杂多变而对最初的方案失去信心）。正是因为如此，整体医疗预算在1983年设立之后，得到了相当多拥护者极力维护，使得当初确立的“收益情形”一直持续到现在。
但是这种方法也要不断得到校正。医疗活动定价模式会引起费用的上升，这就要求我们应该强调原始数据的真实可靠性，那么为了验证这一情况，首先要对国家医疗保险开支目标的发展过程进程分析引证，然后再对国家与地区、地区之间的医疗消费情况以及医疗活动的规章制度进行明晰的分析。
这种新的融资方式旨在推进医疗机构领导与控制手段的现代化：对于疑难杂症(23)的分析以及医疗服务的战略。新的融资方式还可以对公立与私立两个部分进行比较分析。
尽管法国现存将近1000个按性质划分的不同群组，但是对于日常门诊、外科与产科，这样的分类还是不够的，这种缺陷会导致疾病选择的风险，对于医疗护理活动选择恰当的切入点是不利的。
相反，过分考究医疗定价(24)，会带来通货膨胀的风险。医疗定价模型，也许是有效率的，但必须是促进性的，而且能够引发一次关于优化成本与收益期望值的研究。或者，“过分的斟酌会掩盖主体去适应的动机，最终因过分提炼医疗定价方案，使其对特殊性医疗机构带来与当初设想产生相反的效果”。(25)医疗行为（我们大概归结可分为7200种不同的医疗行为）的分类会在细节上取胜，但是会失去激励的效果。
最后，医疗定价凸显费用的上升不得不让我们从根本上对所占有的资源的使用方式进行深刻的反思，其主要涉及：因医疗定价所产生收入的跟踪以及外来的捐赠(26)；医疗活动结束后的跟踪；保险机构对编码的控制以及对偏差的裁决。(27)
②费率统一的目的。
医疗费率在各个部门（公立机构与私立机构）不仅要得到统一，而且还需要得到贯彻与执行。事实上，对于两个部门的医疗费用来说，存在着两个级别的费率，而且公立、私立两个部门都有各自循序渐进的推进机制，这样就为2012年前的财政资金分配留下足够的余地。如果费率统一得到私立医疗机构的支持，那么在公立医疗机构的改革中，费率统一也是大势所趋。
关于公立、私立两个部门之间医疗费率的统一，立法者曾预期在2008年完成50％，而到了2012年得到100％的覆盖。但是这种简单的想法没有对两部门之间巨大的成本差异产生足够的认识。一些参与者，比如法国医疗联合会，预计费率的统一首先将因公立机构实现全面收费而被挫败，也就是说私立医疗机构医生的自由活动酬金将不被包括在内，而公立医疗机构确需要明码标价。另外，在私立医疗机构，医生的职业活动范围非常广泛，其中有一部分市场相对公立医疗机构80％业务来讲是异质的。而且，公立机构的费用开支要明显高于私立医疗机构，而收益却低的多。综上所述，我们可以看到这样一种费率统一的设想并非想象中有极高的价值，相反对于公立医疗机构来说，其受到安全与质量要求的束缚比私立机构要高很多。
（2）医疗定价模型构成机构重组有力的杠杆。
根据2005年5月2日颁布的新型管理框架，医疗顶级模型首先触及到公立医疗机构内部的重组。
在公立医疗机构中，执行委员会负责战略的制定，尤其是本机构的财务方面，同时向董事会提出医疗活动长期战略以及更加稳定且持久盈利的经营方法。
另外，2005年法令引导出的新管理理念也同样建立在医疗组织之上，在其机构内部，医生及部门负责人都被要求根据各自的医疗活动进行战略选择，以此来加强医院收入，平衡预算开支，以及机构的重组。
根据2003年9月4日的法令，医疗机构融资改革同样也是其外部机制（即与其他同类相关医疗健康机构）重建的重要杠杆。事实上，根据各大区医疗机构的组织结构图，我们可以看出医疗定价将导致它们对其“金库”的重新定义，对于公立机构来说，一方面进行高成本或者高收益的活动，另外一方面却很少关注整个社会的利益，即不再承担有关社会共同利益的任务。
新融资制度的普及将导致人们对医疗机构效率的重新审视，不仅仅在其内部，而且整个大背景之下，卫生健康事业在关注公共利益的前提之下，必须构建起各医疗卫生机构相互协调的合作局面。
社会事务审查机关（IGAS）认为，大区医疗服务办事处（ARH）实施的医疗服务供给计划，与医疗定价为医疗机构创造的自由空间相抵触，对于前者来讲，更可取的是利用定价模型预先营造出医疗服务供给的效果。
（四）医疗职业类别
2005年1月1日，法国医疗从业者人数为1800万（占所有就业者的7.6％）。1990年，该人数为1300万，占所有就业者的6％。这一人数增长快于总就业人数（前者每年增长2％而后者每年增长0.7％）的增长。如果说医疗职业中的一半受到公共医疗法典（CSP）的规范限制，那么其他的相关职业（护理、医院护理和其他人数更少的职业：心理医生、救护车司机等）也是医疗体系的重要组成部分。医疗行业的女性占总体的76％，因此医疗职业一个很重要的特点就是女性化。(28)35岁以下从业者约占总体的30％，55岁以上从业者约占总体10％。医疗职业的多样化是因为医疗从业模式的多样化：医院部门（公立和私立）、自由职业部门、城市流动医疗点。本章通过区分医疗职业和辅助医疗职业来呈现医疗健康职业的总体情况。
此类职业种类繁多：医生、外科医生、牙科医生、药剂师、助产士等。这些职业都受到公共医疗法典（CSP）的规范的限制，并受到职业规范和职业道德的约束。
1.医生
（1）人数及人数限制规定。
医疗职业由医生、牙科医生、药剂师和助产士组成。2005年1月1日，医生达205864人，即每10万居民拥有340名医生。到了2025年由于退休人数的增加，该比例预计会降至10％。2025年医生分布的密度将相当于1983年时的情况，当时每10万居民拥有283名医生。(29)
医生的定义涉及以下两类：①通科医生以及专注于某一专业的医生（心脏科、肺科、神经科、精神病科、肠胃科、皮肤科、内科、老年病科）。②普通外科医生及专注于某一外科专业的医生（整形创伤科、内脏消化科、血管科、心脏外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科）。
医生从事的活动种类非常多样化：护理、教学、从事公共医疗活动、就职于大型研究机构、在大学或企业工作。(30)
近年来，该群体人数的增加较为缓慢，这是因为人数限制的规定。众所周知，医生所开处方对于国家医疗保险来说过于昂贵，所以该规定是出于财政约束的考虑并且成为该职业的一个特点。(31)人数限制规定是指限制每年医学院的一年级学生顺利升入二年级的人数。1978年，该数目为8500人；到了1993年，其降至3500人；目前，该限制为7100人。通过该限制，到2025年，法国本土的医生人数将到达186000人。
非法国籍医生（现有5100名拥有外国文凭，其中2200名还拥有法国文凭）先前的人数为6000，占总体人数的2.8％。
我们还注意到医生人数的地区分布极不平衡。2005年，医生分布密度最大的地区为巴黎大区和普罗旺斯阿尔卑斯蓝色海岸地区；而分布密度最小的地区则是庇卡底地区和海外各省。
医疗职业在人口结构方面有两个特点。其一是女性化进程的增快，其年增长速度为38％；其二为老龄化持续（目前的医疗从业者平均年龄为48.5岁），该现象伴随着医生人数地区分布的极不平衡。巴黎大区是医生分布密度最大的地区，也是医生平均年龄最大的地区。
专栏7.4
城市医疗出现问题：新规则出台有必要吗？
尽管2004年8月通过了改革方案，并且同年12月，五个医生行业联合会其中之三［其中之一为代表人数最多的法国医疗工会（CSMF）］签署了公约，但现实情况仍不容乐观。实际上，医疗流动站的问题一直都存在：不同地区间的医疗服务人数和质量的严重不均衡、医疗职业者之间的互相协调较为缺乏、医疗职业的规范和培训的缺失、收入的不平衡、资金和卫生设备的浪费。公共部门墨守成规，部分医生一直维护1927年的医疗自由基本法和1971年第一个医疗公约中的基本规定，这两个因素充分解释了目前的状况。
城市医疗人数以及海外归来的医学教育者收入超过了限定。这一问题如不解决会更为严重，尤其是在医生地区分布和就医便利方面。为了应对这一亟待解决的问题，我们须同时站在医生和病人的角度，重新审视医生在城市的自由行医现象。
对于自由职业医生，自由行医是由1927年的医疗自由基本法规定的。其具体内容为：“病人可以自由选择医生并根据医疗费用标准支付医生；病人和医生可以自由协商医疗费用；医生必须保守病人的医疗秘密；医生开处方拥有完全自由的选择。”
近30多年来，一旦有改革医疗体系和城市医疗的要求时，大部分的医生联合会一贯地援引该基本法。然而，当我们注意到近年来规章的演变，并考虑到法国和国外的经济学分析的结果，我们会发现这一基本法的内容越来越脱离了它的实质。不惜任何代价为该法案辩护，只会是一场徒然。
涉及病人和医生可以自由协商医疗费用，这里的医生仅仅是“第二部门”的可以自己制定收入的医生。四分之三以上的自由职业医生（占所有通科医生的91％，所有专科医生的62％）在“第一部门”工作。他们的收入是固定的，该收入位于医疗保险署和医生联合会分别制定的标准之间。现行的收费（包括有权力收取最高限额以上费用的医生）为：通科医生，20欧元；专科医生27欧元。这些费用的70％由医疗保险负担。医疗保险署的该部分支出平均大约占其公积金的三分之二。受医疗联合会公约约束的第二部门的医生（占所有通科医生的9％，所有专科医生的38％），其收入不受限制，但是医疗保险不承担这些费用。病人只能报销其收费标准内的部分。
对于医疗服务消费者，虽然最新的医疗公约规定“收费更加适于直接治疗的服务”，但很难说医疗服务将不会具有排外性。首先，对于某些特定的医疗，收费将采取单一定额制。其次，对单一报酬制（固定工资制、一名医生负责的每一病交纳单一费用）的经济学分析早已证明＊，这一收费制度对病人是不实惠的。病人的医疗支出大于实际费用，这是由供给带动的需求增加以及医疗服务及其费用的多样化所致。如今，法国是欧洲国家中最后的几个未实行混合薪酬制度的国家之一。
医疗系统因此需要再次改革。比如1998年到2004年实行的通科医生公约和专科医生公约的分离，似乎反映了重视专科医生的需要。一方面，2002年以来专科医生的收入和人数增长很快；另一方面，医疗体系需要新的规范措施和薪酬模式，尤其是针对通科医生。
其次，自由职业医生间的巨大收入差距（通科和专科医生之间、专科医生内部之间、第一和第二部门之间、地区之间等），从医疗服务质量、医生职责、医生的工作条件或能力（个别职业除外，如外科医生、麻醉师或产科医生等）方面来看是不公正的。
最后，医生的个人需求（个人生活空间的自由、行业女性化问题等）、某些职业或地区的医疗人数匮乏，使得重新改革自由行医和废除允许超额费用的规定更为迫切。
注：＊RochaixL.，《医生的薪酬制度》，《金融经济杂志》2004年第76期，第223—239页。
资料来源：Thomas Barnay，Philippe Ulmann，《城市医疗：新规则将会出台吗？》，CahiersFrancais，第324期，第64—66页（节选），2005年1—3月。
（2）医学学习及类型。
医学培训与研究单位的教学分为三个阶段：第一阶段，两年；第二阶段，四年；第三阶段，三年（通科培训）或四至五年（专科医生培训）。(32)
2005年，自由职业医生或混合型医生(33)占医生总人数的58.8％。领取医院工资的医生占29.4％。医院外领取工资者占11.7％。
①自由职业医生中，通科医生和专科医生分别占48.9％和51.1％。他们的职业场所有：城市流动医疗点、诊所（单独的或集体的）。他们的薪酬受到协议的约束，该协议由医生行业代表协会和国家医疗保险署（CNAM）签署。2004年，所有自由职业的医生平均收入为81500欧元。
城市中的医生有以下特点：拥有行医地点的自由，但受行医条件约束（职业头衔规范、国籍约束、职业规范约束）；拥有开处方的自由，但受职业约束（2004年开始实行的要求医生开通用名药物的规定）。
混合型医生（43682名）在公立医院工作（2398人），或在非营利私立机构行医（1697人），或在营利性私立机构工作（39587人）。
②领取工资的医生（2004年有98486人）在公立或私立的医疗机构工作。在公立医疗机构工作的83329人拥有公共部门职员的身份，其权利和义务有严格的规定。他们中在大学医疗中心工作的医生有双重身份（也有双重收入）：作为公共部门职员的身份行医，并作为国家公务员从事教学研究工作。无论行医地点在何处，公共医疗部门的医生符合以下条件：全职或兼职工作并通过国家考试；合同医生或护理员；被聘用的并受公法雇用合同约束的医生。(34)这类医生的工资每年可达到83000欧元。(35)
领取固定工资、在私立的医疗机构工作的医生，分为以营利为目的（4326人）和非营利目的的（10831人），受司法雇佣合同约束。其收入受针对私立的医疗机构公约来规范。这些公约有：针对营利性机构的私立医疗联合会公约（FHP）；针对非营利性机构的私立护理和医疗联合会公约（FEHAP）；国家抗癌中心联合会公约（FNCLCC），红十字公约等。
2.牙科医生
牙科医生的人数（2005年约41000人）比1990年增长了8.3％。年增长率（0.5％）在所有医疗职业中最低。
这一行业的女性化程度最低，人数最多的年龄分布层为45—60岁，这意味着今后该行业将会有较大的人员更新。牙科医生主要为自由职业者。2005年，92％的医生为自由职业者，仅8％的牙科医生领取固定工资。牙科医生的地区分布也极为不平衡：上诺曼底省分布密度低，巴黎大区、科西嘉省和普罗旺斯阿尔卑斯蓝色海岸分布密度最大。
牙科学学习需要6—8年，并只能在牙科医学院学习。
3.药剂师
2005年1月，药剂师的人数约为67500名（比1990年增长了26％），平均年龄46岁，人数最多的年龄分布层为45—49岁。该行业的女性化开始得较早，并且程度较高（2005年，65％为女性；1980年，女性比例为55％）。
75.6％的药剂师在药房工作，8.7％在医疗机构工作（其中的三分之一为生物研究者），7.9％在生物医学实验室工作，6.5％在制药厂工作。在药房工作的药剂师的比例在降低，然而药房的固定工资领取者（例如副药剂师）却在增加。
药学学习（6年）只能在药学院学习，学习过程分为三个阶段，每一阶段为2年。此外，住院实习生需要学习4年。
4.助产士
助产士虽从事的是医疗职业，但她们的能力范围仅针对正常的怀孕和生产。非正常的怀孕和生产必须由医生负责处理。
2005年，助产士有16600人，其中15％为自由职业者。助产士的人数以每年3％的速度稳定增长，其中增长的人数主要就职于公立医院。助产士的99％为女性，平均年龄为42岁。这一行业正经历老龄化，而自由职业的部分尤为严重。
助产士分布密度最大的地区有罗讷阿尔卑斯、弗朗什孔泰、洛林；分布密度最小的地区有巴黎大区、北加莱海峡、庇卡底。
国家助产士学历是医学院颁发的4年制高等教育学历。
（五）辅助医疗职业及类似职业
由于存在着非直接治疗工作但属于医疗服务的职业，我们有必要区分受到和不受公共医疗法典（CSP）规范的辅助医疗职业。
1.受到公共医疗法典规范的辅助医疗职业
（1）护士。
护士人数（2005年为452500人）尤其在2002—2005年期间实现了增长，这是由于放松了对护士的入学人数限制（1989年人数限制为13897人，2004年人数限制则为30000人），从而就业市场上护士的供给增大。该行业女性化率为87％。由于护士入学人数限制的放松，该行业得以年轻化。
护士行业的职业非常多样化：无论其从事何种护理（内科、妇产科、外科、精神病科等）、预防（职业病、公共教育系统）、或人道主义活动，护士可以在多种部门工作。但是在医院工作的护士总是比重最大的（占总体的73％，这其中的83％在公共医院；总体的8.2％就职于参与公共医疗服务（SPH）的私立机构，16.8％就职于营利性私立机构）。
2005年，护士分布密度最小的地区为利穆赞、普罗旺斯阿尔卑斯蓝色海岸、南部比利牛斯。巴黎大区在分布密度大小排名中仅为第17位。法国本土中部地区和海外各省的护士分布密度最小。
具有国家高等教育颁发的护理专业学历（IFSI）的护士以及毕业于为期37.5个月培训的护士，可以参加多种专业培训。
①手术室护士和外科医生助手中，后者参与手术。手术室护士负责手术物资的准备并保证物资的完备。法国有4405名手术护士，其中88％为女性。相关培训（两年）在医疗机构的专业附属学校进行。
②麻醉护士是麻醉师手术和孕妇生产时的助手。麻醉护士负责手术期间的安全护理，尤其是对麻醉方式的过程控制。现今，法国的麻醉师护士有6044名，其中的73％为女性。相关培训（2年）在医疗机构的专业附属学校进行。
③保育员是婴儿（不论婴儿的健康程度好坏）护理的专业护士，同时还为婴儿的父母提供健康咨询。法国的保育员有11095人（99％为妇女）。相关培训（一年）通常在医疗机构的专业附属学校进行。
（2）矫正和训练的职业。
①根据相关规定，尤其是根据医生处方中的再训练的目的，运动疗法医生通过手工或器材来改善病人的身体机能，并使病人保持改善后的机能。运动疗法医生的工作涉及体育领域（状态恢复、放松、按摩）和海水浴疗法（沐浴疗法、水疗法等）。
到2005年1月1日，法国的运动疗法医生已达60300人，其中大部分为自由职业者（79％）。运动疗法医生分布密度小的地区为利穆赞、香槟阿登和庇卡底；分布密度大的有科西嘉、朗格多克鲁西永和普罗旺斯阿尔卑斯蓝色海岸。相关培训（三年）在国家批准的培训机构进行。
②正音科医生依照处方，预防并纠正病人书面和口头表达的困难。2005年，法国的正音科医生有16288人，其中96％为女性。
正音科医生持有职业能力合格证书，该证书是由医学院附属的培训中心编制，高等教育部颁发的3年高等教育学历。
③视力矫正师有2600人，其中92％为女性。他们负责视力的矫正，尤其是在眼科医生诊断后，去病人家中进行服务。
视力矫正师持有职业能力合格证书，该证书是由医学和矫正技术学院颁发的三年高等教育学历。
④精神运动训练者通过调整病人的精神运动功能，治疗精神运动有问题的病人。
2005年，法国的精神运动训练者有5894人，其中85.5％为女性。
精神运动训练者具有国家学历，相关培训（三年）在国家批准的培训机构进行。
⑤足医治疗病人的脚部皮肤病或指甲疾病。此外，他们还根据医生处方制作纠正脚部畸形的鞋垫并负责病人脚部手术后的训练。
法国现在有10550名足医，其中68％为女性。他们具有国家学历，相关培训（三年）在专业培训机构进行。
⑥作业疗法的医务助理负责诊治精神、身体或智力障碍，使病人能够重新适应工作和家庭生活。
法国现有5730名作业疗法的医务助理，其中85％为女性。他们具有国家学历，相关培训（三年）在国家批准的机构进行。
⑦助听器验配师依照耳鼻喉科的医生处方，为病人配置助听器。
法国现有1800名助听器验配师，其中41％为女性。他们在私人诊所工作或在听力矫正机构领取固定工资或偶尔在专业机构工作。助听器验配师具有国家学历，培训期为三年。
⑧眼镜验配师遵照医生处方配制和出售视力器材配件并对使用者提供咨询。他们还出售其他器材如眼镜、眼镜盒、眼镜保养的产品、光学器具和量器等。
2005年，法国的眼镜验配师有15141人，其中46.3％为女性。眼镜验配师必须具有眼镜验配的高级技术员合格证书才能开设眼镜店。他们在公立或私立的专业培训机构接受两年或偶尔三年的培训。该培训须得到国家批准，证书由国家教育部颁发。
（3）医疗成像职业。
放射操作师依照处方并受医生指导，直接从事医疗成像诊断（传统的放射科、透视机、核磁共振），原子医学诊断和治疗（放射疗法）。放射操作师同时具有护理人员和医疗技术员（操作高科技的机器）的角色。
2005年，放射操作师有24512人，其中46.3％为女性。他们中74％在医院工作。他们具有国家学历，相关培训（三年）在国家批准的机构进行；或者具有高等医疗成像和放射治疗的技术员证书，该证书由国家教育部颁发。
2.不受公共医疗法典规范的职业
（1）医疗技术护理。
①生物医学技术员由生物医学专家指导，从事涉及诊断、治疗或预防人类疾病的生物实验。
他们具有国家学历，相关培训（三年）在国家批准的机构进行；或者具有国家教育部颁发的其他证书。
②药剂师助理在药剂师的指导下工作。在药店工作的药剂师助理负责联系客户和药材准备工作。在医院工作的药剂师助理负责面向不同部门（而不是直接面向病人）的药材发放和药材采购、准备工作。在制药厂，药剂师助理负责材料的控制，工作若干年后，药剂师助理可以领导一个小组。
他们具有药剂师助理的职业合格证书，该证书通过两年见习获得；或者具有医疗职业学校医疗和社会职业的毕业证书；或者具有能进入药学专业一年级学习的学历。
还有一种提供医院药剂师助理的培训，它是医科教学及医疗中心组织的见习式学习。
（2）涉及饮食和营养的职业。
营养师属于个人护理范围。他们应用专业知识和技术保障食物的质量、营养的均衡、根据医生处方和卫生标准编制减肥食谱。营养师在与医生、企业管理者或医学研究者的合作中工作。
他们的工作方式非常多样：私人诊所（占总人数的8％）、医院、公共食堂、医学研究等。营养师高级技术员合格证书由公立学校或私立学校颁发。
（3）个人护理职业。
①2005年，助理护士行业总人数为455806人，女性占90％。助理护士负责病人的日常生活料理和病人生命的维持。助理护士附属于护士，大多情况下从事多职业的团队工作并参与护士的预防、治疗疾病和症状减轻的过程中。
助理护士的工作场所有医院和医院之外，部门有医疗部门、公共医疗部门或公共部门。他们有助理护士职业文凭，该文凭是通过培训或在达到一定经验水平时而获得。
②保育员助理和助理护士具有同样的职业，但是她们的服务对象为婴儿。
③医疗服务员的人数为30万，其中80％为女性。他们负责保持医疗场所和某些医疗物品的清洁。他们不参与所有护理，只负责为病人提供舒适的休养环境，在此，他们的工作如同宾馆的保洁员。
（4）医疗运输职业。
救护车司机用救护车运送伤者和病人。救护车分为两种：普通救护车，针对躺卧的病人；轻型医疗车，针对坐着的病人。
救护车司机在私立机构（如医疗运输公司）、社团组织（如红十字会）和公立医院工作。
救护车司机有三种类型：
①获得救护车驾驶执照两年以上的司机，属于普通救护车车队的后备司机。
②有国家急救合格证书（BNS）、国家第一急救合格证书（BNPS）、第一急救培训证明（AFPS）的救护车司机，可以驾驶轻型医疗车或成为普通救护车车队的后备司机。
③有救护车司机职业能力合格证书（CCA）的司机，必须在普通救护车车队保障出勤，他们还可以驾驶轻型医疗车。
（5）医疗器具相关职业。
①假眼制作者为定做假体的病人或残疾人制作眼球或眼眶的假体。
②矫正假体制作者为定做假体的病人或残疾人通过压迹或模压的方法制作假体。有的病人全部或部分截肢，有的病人的发音器官、肌肉组织或神经系统有缺陷。
③脚部矫正器制作者通过度量为病人或残疾人制作矫正鞋，并且通过胫部模压方法制作连环鞋。
④假牙制作者根据牙科医生提供的病人的牙齿压迹制作假牙。他们大多在实验室工作，他们还可以在牙科诊所领取固定工资，或从事自由职业。
（6）精神疾病相关职业。
心理医生主要为大学社会学毕业，通过了解个人或群体的精神生活进行心理疾病预防和治疗。
他们通常与精神科医生一起研究病人的社会活动（教育、健康、交际、工作、运动等），以保持或改善病人的生活质量和精神状况，提高病人的能力或促进病人更好地融入社会。因此，根据不同的专业背景（诊所实践、职业规划、校园心理治疗、工作者心理治疗等），他们运用基于不同理论根基的治疗方法。
（7）教育和集体活动组织的相关职业。
其他职业（集体活动的组织者、幼儿园助理、幼儿教育者、特殊教育者）种类多样，服务对象为成人和孩子。
朝阳职业的苗头现在已经在医疗事业中隐约可见，尤其是医院的某些职业：医疗风险管理员、医院技术操作台负责人、医疗信息技术员、管理控制员、床位管理员、后勤物流管理者、生物医药保养员等。
这些新型职业是伴随着医疗部门的现代化，尤其是公共医疗部门的现代化而产生的。如同钢铁行业二十五年前的职业调整，如果不考虑地区的人员流动，在不久的将来，医疗行业将会有一个大的职业调整。这些新兴的职业将在职业及能力的动态和预先管理框架下成为真正的“救命稻草”。
专栏7.5
医疗机构起辅助作用的行业
1.行政人员
公立或私立的医疗机构作为公立的社会机构或社会医疗机构是由一名最高管理者［毕业于国家公共医疗高等学院（ENSP）并通过国家考试］负责，并由领导和执行的行政人员管理。2005年，行政人员有115773人（公共部门有82467人，私立部门有33306人），他们负责医疗机构的行政管理和财务管理（人力资源、预算、医疗物资后勤管理、信息系统的开发和维护）。
在公立或私立的辅助医疗培训机构中，领导和执行的管理人员是医疗主管或校方主管。
2.辅导和社会服务人员
他们作为行政人员，和医疗人员一起工作，负责管理所有的病人。社会服务在医疗行业非常重要，它旨在通过提高病人的生活水平并解决病人遇到的社会保障、社会医疗、经济、文化方面的问题。
3.技术人员和工人
2005年技术人员和工人为110188人［公共部门有88079人，私立部门有22109人］，他们负责工程和设备安装的技术工作。他们的种类有：工程师、基层生产管理人员、高级技工、安全管理员。
他们也从事后勤工作。
专栏7.6
一、医疗人口分布：未来的挑战
医疗人口分布存在着一个矛盾：医疗人员数目达到空前规模（至2005年1月1日已有近206000人），但其分布却极端不平衡。例如庇卡底大区每10万居民拥有256名医生，而巴黎大区每10万居民却拥有426名医生。
医疗人口分布不均的问题也引出了公共健康的问题。随着居民的医疗服务需求不断增加（尤其是因为人口寿命的提高而带来的医疗服务需求增加），医疗人口分布不均状况可能会加剧。这使得平等的医疗服务和继续提高医疗的质量和安全难以维持。
1.应有分布的先决条件
法国医生数目问题已不是新的话题。在20世纪70年代，法国医生人数限额为8500名。到了90年代末，由于多种原因，该限额降至3500名。
首先，法国曾错误地认为，欧洲的统一会造就一个巨大的医疗市场，该市场根据供求关系有序地运行。1975年的欧洲政令成为这个医疗流动的法律基础。在这一背景下，法国降低了人数限额，敞开了医疗自由的国界。法国当局曾期待在法国本土会有来自各国（比利时、荷兰、英国、意大利、西班牙、德国）的医生，然而由于他们倾向于留在本国，最终几乎没有外国医生来到法国。
其次，在90年代初，考虑到医疗保险赤字的不断增大，法国决定通过减少医生处方的费用来减少医疗人数。法国过于简单认为，医生处方的年平均费用会减少自由职业的医生人数（直至2万）。到了90年代中期，在此前没有前景的政策基础上，又出现了马尔萨斯主义。这如同20年前对于钢铁工业的政策：人数限额锐减、将医生调整到非医疗服务的部门、鼓励年老医生退休等等。
2002年起，工作时间减少的规定实行、医学研究用途改变、医疗服务需求增大以及医疗队伍老龄化使得人数限额减少的政策难以持续。
国家因此需要立即采取拉动的措施，而无需考虑该政策的影响。这些政策为：人数限额增至7000人，暂停职业调整和鼓励老年医生退休的政策。2004年8月9日颁布的公共医疗颁发的第131条中规定医生可以和辅助医疗人员合作进行医疗实验。
2.应有的分布状况
国家从实用主义角度解决了医疗人员数目问题，此外国家还需要考虑医疗人员地区间的均衡分配。
医生如同律师，也可以从事自由职业。他们在相宜的地方（通常离其曾就读的医学院不远）开办诊所。
自1860年第一张医疗人员数目分布状况图的绘制直到现在，分布密度高的地区（巴黎大区、罗讷阿尔卑斯、普罗旺斯阿尔卑斯蓝色海岸、朗格多克鲁西永、南部比利牛斯、阿基坦）和分布密度低的地区（庇卡底、中部地区、上诺曼底、下诺曼底）一直没有变。这一持久不变的分布状况也跟一些辅助医疗人员的分布有关（护士、体育疗法医生等），他们也理性地选择开药方的医生附近作为工作地点。随着“城市医生”和“乡村医生”之间数目差距越来越大，真正的“医疗荒漠”产生了。
面临这种情况，政府采取了鼓励医生将医疗转移到服务过少的地区行医。这些措施有：医疗队或人员替换的合约性援助和地方行政区援助、资金援助、2005年“共同合作者条例”的颁布等等。然而如此之多的措施却几乎没有使自由职业医生加入这一行动。
谈到这一点，有很多自由职业医生，间接地从其客户所缴的强制性公积金中取得收入，所以他们有所谓的“社会债”。捷径或许会比较快，但是我们应该召开讨论，积极协商、无论最终能达成共见还是不能了解。我们知道，到了2025年，医生总体的52％将会是女性，我们将必须找到协调职业生活和家庭生活的措施。
二、怎样协调患者的权利与医务人员的义务？
2002年3月4日法案，在对以前的法律进行补充的基础之上，提出了患者的权利与医疗系统服务质量如何达到一致相互协调的疑问，也就是说达到市场供给与需求的最优配置，这也是在肯定医疗健康系统中消费者所享有权利基础上迈出的重要一步。医务人员不仅要面对无条件承担对患者高效率治疗的境地之上，也必须面临继续改善其医疗活动的质量与安全。
1.对患者权利的渐进确认
在医疗健康机构，尤其是公立医疗机构，考虑到患者的法律地位，它所承担的任务非常之复杂：普通患者、健康咨询、公共医疗服务使用者、社会保险受益人以及其他公民。另外，医疗机构在公共服务范围之内属于一种公共法定形式，而在私立医疗机构中受私法的影响它属于一种契约形式。
首先病人是公民：医疗机构与职业医生必须保证他们的基本权利：思想自由、个人信仰自由、政治自由。关于所有权与遗嘱同样享有自由并且得到保护，同样当他拒绝治疗或试图自杀时应该得到应有的保护。对于那些有神经系统疾病的患者，就如同对待未成年人一样，根据伊万法案（1990年6月27日）与库什内法案（2002年3月4日）规定，对其必须强化保护。
正如病人所要求，他们有权利选择自己的医生、医疗制度以及诊疗手段。
考虑到要保证对健康医疗消费者的治疗效果，医院向患者提出了所谓的“售后服务”。在医疗机构内部，成立了相应的委员会，其职责在于协调医患之间的关系，以及根据患者的要求对其治疗效果进行分析，包括他们对接待以及治疗中引起的不满。根据一个整体计划，医疗机构有义务对患者的满意度进行评估。
2.医疗卫生工作者的义务
2002年3月4日法案对医疗事故进行了重新定义，其目的就在于预防此类危险错误的发生。当遇到医疗事故时，对于错误的追查不仅仅局限在医疗机构内部，同样涉及各个医务工作者的医疗活动。
医务工作者有义务去了解所有病人的健康状况。而这些信息的取得则全部归于医务工作者的业务能力以及他们是否遵守职业道德。而所有这些信息将以一对一的单独谈话形式告诉患者。而患者对于诊断结果表现出的无知或者预兆应该得到尊重，除非他们已经处于十分危险的境地。对未成年人或者成年人必须行使监护权，根据不同的情形，或者由父母行使或者由委托监护人行使。
当出现争端时，应由医务工作者或者是医疗机构来通过各种手段对其过去从事的医疗活动进行证明，所有患者都享有向医疗机构索要信息的权利，包括医疗诊断预防措施、诊断结果、治疗、护理所发生的开支。所有相关人员与医疗工作者都要重视在整个活动中所提供的信息与建议，包括最后所采纳的决定。
在对患者告知其各种诊断方式可能产生的结果之后，医生必须尊重病人的意愿。任何治疗行为在没有得到病人许可的情形下都不能实施。当病人在没有能力表达自己意愿的时候，任何检查都不能介入，除非患者紧急情况之下需要强制实施医疗措施，否则必须得到患者或者其家庭的信任，当以上两个条件都不能满足时，必须征得其亲人的同意。
2002年3月4日法案的提出加快了患者遭遇严重损失情形之下的理赔程序，我们可以通过病人及其协会，或者医疗机构及其工会或者是医疗保险公司，对一方进行合理的赔偿，对另一方进行经济或者职业惩罚。
患者从此变成了一个不安分的角色，这种变化没有让寂静的医院产生意外，只是微乎其微地感觉到患者从此成为一个自由且更为闪亮的消费者。
【注释】
(1)Pereiraand Missegue，《医疗健康开支演进的决定力量》，社会团结与互助报告，2005年。
(2)R.G.伊万：《供给产生需求》，《健康与医疗护理经济学》，第162—173页，1974年。
(3)部分医疗护理即针对个体的治疗活动以及门诊手术，实行白天接诊与夜间接诊两种模式。它与家庭护理构成全面护理的取代方式。
(4)Th.巴内、C.赛蒙：《老年人病理学与风险因素》，在欧洲老龄化，生物、经济、社会方面，2007年。
(5)A.法妮娜、Y.杰夫华：《2006年健康护理国家账户》，第593号，2007。
(6)C.巴克、G.柯奥：《健康开支的国家比较：自从1970年在七个国家的发展分析》，p.175，DREES，2002。N.戴斯戴：《健康系统：组织与调整》，LGDJ，2003，p.95。M.格农：《人口老龄化医疗开支的结果》，《经济健康状况问题》，p.66，2003。
(7)L.罗察：《健康护理的功能》，《专业医疗》，1995年3月专刊；《个人的筹资活动：潘多拉的盒子？》，《经济杂志》，1995年。
(8)M.若斯曼：《健康资本的概念及健康需求》，《政治经济日报》，80：223—255，1972。
(9)K.J.阿罗：《医疗护理的福利经济学及不确定性》，《美国经济杂志》，pp.941—973，1963。
(10)国家医疗从业人员观察站，2005年报告，第三卷，法国文献。
(11)为了对该项进行讨论：C.劳杉，C.拉日宏，L.若赛，《门诊护理及社会公平的特权：医疗系统使用者责任化的微观模拟》，《经济与数据》，1998‐5，p.135。
(12)A.‐L.顾一浩，《面对医疗系统中使用者开支的不平等：通过微观模拟论证公正的措施以及多样化改革的可行性》，ENSAI实习报告，2007。
(13)P.都农，S.奎奥姆，M.娜迪弛，C.奥都，《被保险人与医生：改革后的第一篇总结》，《经济问题》，第124期，2007.
(14)R.伯艾，B.佛古纳，《公共卫生使命》，2007年9月28日卫生部报告。
(15)创立于1987年，2001年被引入证券市场，管理着160家医疗机构其中超过11％的医疗用床都属于私立医疗机构。
(16)V.BernardBonnic，《医院：治疗义务与经济限制》，《研究报告》，法国文献，2007年。
(17)国会报告，医院内部组织；2003年3月19日Couanau报告；有关医院现代化任务的报告；Debrosse，Perrin，Vallencien，2003年4月报告。
(18)2005年9月1日法令确定了公共医疗机构的筹资方式。
(19)2005年5月2日，2005‐406号法令宣布简化医疗机构的法律制度。
(20)SEL，出资人承担有限责任，包括自由医师公司股份制，或自由医师公司两合制。
(21)V.B.Bonnici，《医疗机构的筹资改革》，La Gazette du Palais，2007年7月。
(22)医疗机构筹资模型的演变：1984年前：预算（N年）＝每天的开支（N－1）＊天数（N）；1984—1996年：预算（N年）＝预算（N－1）＊（1＋N指导变动率）；1996—2004年：预算（N年）＝预算（N－1）＊（1＋N指导变动率）＊（1＋NPMSI）。
(23)这种表述方法意在说明不同种类的疾病在同一时间呈现在一家既定的医疗机构。这种说法最早出现在20世纪60年代的美国，那时的医学研究目的在于预测个体的需求，并帮助检查个体的身体状况，决定并比较因发生以上活动所产生的成本，同样这也是医院各部门分类的依据。
(24)根据2005年7月《社会事务概览与金融概览》。
(25)根据审计法院2006年关于社会安全融资法案的评价与控制报告，其中医疗机构医疗活动定价部分。
(26)收入项目中没有包含在医疗定价之内的部分，作为医疗定价所产生收入的补充，当医疗定价实施面达到100％，这项收入便消失。
(27)这项控制从2006年3月16日第2006‐307法案颁布起成为可能。
(28)Sabine Bessière，《法国医疗职业的女性化：未来数据预计》，《社会问题》杂志，第1期，2005年1—3月。
(29)参见国家医疗职业人口调查：统计研究评估所（DREES）。《2025年医疗人口：全国范围的预计》第352期，2004年10月；《2025年医疗人口：地区范围的预计》第353期，2004年11月。
(30)《医疗职业》，医疗卫生、青少年和体育部（www.sante.gouv.fr）。
(31)Bernard Bonnici，《医院：护理义务、财政约束》，Les Etudes，法国文献，2007年。
(32)2008年起实行的医学教育的局部改革。该改革对医学、药学、牙科学和助产学学生设立了为期一年的“医疗学位”。这些学生随后可以自由报名参加四类考试。为了防止未通过考试的学生，“第二次机会”项目使这些学生可以在第二年一月转换专业，随后在新学年开始之际，这些学生如果补考通过，则可以选择重读“医疗学位”的第一年。处于实验期的第二种考试是针对非理科高中生，其目的在于学生的全面发展。此外，拥有理科硕士学位、博士学位、扶助医疗职业文凭获得者和大学校的毕业生可以转入医学学习。
(33)同时从事自由职业，在城市流动医疗点、或在医院工作的医生。
(34)兼职医生和被聘用医生的工作分为医院和诊所两部分。
(35)自1958年起，在医院工作的医生有权在医院从事收入不受限制的自由职业活动，但是有相关条款的约束。
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