提出肝癌外科治疗的主要概念_关于吴孟超的事迹

提出肝癌外科治疗的主要概念_关于吴孟超的事迹

在20世纪80年代，凡临床诊断患了肝癌的，只要条件许可，外科治疗总是首选的理想方案，也被认为是具有根治作用的治疗。由于我国肝癌存在“三多”——发现时已晚期的多、手术后复发的多、合并肝硬化的多，真正有条件进行手术切除的病人数量并不很多，术后的并发症发生率和死亡率也较高，术后生存的时间往往也较短。针对这些现状，要提高肝癌外科治疗的效果，下一步该寻找怎样的策略？这是摆在吴孟超面前的创新课题。

当年的“三人研究小组”经过“文化大革命”的折腾已完全解体了，好在他的周围又聚集起陈汉等精英，他带着他们继续开拓起肝脏外科的新领域，提出了一系列具有原创性的肝癌外科治疗的重大概念和策略，并取得了一系列理论结合临床的令人瞩目的新成果。

第一项突破便是提出对巨大肝癌“二期切除”的概念和相应的策略。

从手术的可操作性来说，巨大肿瘤的手术切除在技术上有很大的困难，尤其是多结节的大肝癌，包膜不完整又侵犯血管形成癌栓的，或者肿瘤与周围组织发生黏连的，有时不得不放弃手术治疗。20世纪六七十年代，我国肝癌患者在发现时，约70%为晚期，肿瘤已很大，外科手术无法施展其本领。面对这种状况，吴孟超别出心裁地思考：既然肿瘤能够“由小变大”，那么能否“由大变小”呢？从哲学视角，事物应该可以向其对立方向转化。临床上也确实看到个别病人的肝癌对化疗很敏感，治疗后有肿瘤明显缩小的状况，当然这种情况很少，但偶然之中有必然。吴孟超认为，只要找到其中的规律，偶然就有变必然的可能。60年代初期，吴孟超曾采用手术与非手术的方法，采取各种措施，让大肝癌缩小，使患者获得“二期切除”的机会，诸如用通过外科手术进行“肝动脉结扎”或肝血管内“插管”以灌注抗癌药物等，也可通过非手术的经导管施行“肝动脉化疗栓塞术”等方法进行综合治疗……这些措施一般都能阻止肿瘤的生长以延长患者的带瘤生存期。谢大业、吴孟超、王懿龄、张志义：《肝血管内灌注抗癌药物治疗晚期肝癌的观察》，《中华外科杂志》1963;11（7）:514515;吴孟超、胡宏楷、张晓华、陈汉：《肝动脉插管注射抗癌药物治疗晚期肝癌》，《解放军医学杂志》1964;（3）:189191；张晓华、吴孟超、尚立德：《肝动脉结扎术治疗肝癌》，《肿瘤防治研究》1975;4:340342；吴孟超：《原发性肝癌的诊断和治疗》，《人民军医》1977;7:6065,8:6772。在70年代中期，临床研究发现，采用上述措施治疗的部分病人中约20%原先不能手术的肿瘤会明显缩小，具有了手术切除的可能，因此能对这些病人施行“二期切除”。术后的标本显示，虽然这些已缩小的肿瘤中绝大多数肿瘤细胞已经坏死，但还有残存的活的癌细胞，若不及时予以切除，必定还会死灰复燃，致患者于死地。实践表明，试行“二期切除”策略，确能获得良好的疗效。1983年初，吴孟超正式提出了肝癌的“二期手术”概念，即对于发现时暂时不能切除的大肝癌先进行综合治疗，待瘤体缩小后再予以手术切除。张晓华、吴孟超、姚晓平、姜贞祥：《手术中肝动脉栓塞法治疗原发性肝癌16例报道》，《肿瘤》1983;3（1）:585588；陈汉、吴孟超、张晓华：《原发性肝癌再次手术的体会》，《第二军医大学学报》1984;5（1）:912； Wu Mengchao， Zhang Xiaohua， Chen Han， Yao Xiaoping， Xu Guannan， Wu Bowen， Yang Jiamei： Hepatic resection for primary liver cancer: report of 400 cases， Chin Med J 1986;99(3):175180；陈汉、吴孟超、张晓华：《二期手术切除原发性肝癌九例报告》，《实用外科杂志》1988;8（10）:529530； Wu Mengchao， Chen Han：Hepatectomy for primary liver cancer in 1102 cases， Asian J Surg 1994;17(1):1416。这就使部分晚期肝癌病人最终也获得了手术切除肿瘤的机会，从而延长了生命。长海医院肝胆外科自1978年2月至1986年2月，用“二期手术”治疗不能首次完成手术切除的原发性肝癌共9例，效果令人满意：术后一年生存率为88．9％，两年生存率为81．2％，五年生存率达到61．5％。Wu Mengchao：Clinical advances in primary liver cancer in China， Hepato?gastroenterology 2001;48:2932。而以往巨大肝癌的平均自然生存时间仅在六个月之内。

“二期手术”的概念和相应的策略被认为是肝脏外科手术史上的一次飞跃，目前已成为巨大肝癌外科治疗的一种成熟模式。国外对肝细胞癌“二期切除”的最早报道见于1987年，Sitzmann：J Clin Onco, 1987;15661573。比吴孟超正式提出这一概念晚了好几年。从时间上说，吴孟超无疑是最早提出“二期手术”概念和策略的临床医学家，我国的这项研究也因此走在了世界的前列。该项成果曾获得国家科技进步奖二等奖和军队科技进步奖一等奖。(www.guayunfan.com)第二项突破是提出对肝硬化肝癌的局部根治性切除的概念和相应的策略。

我国的肝癌患者合并肝硬化的在90％以上。如果采用国外经典的规则性肝叶切除术，肿瘤虽然被切除了，但是病人也常常因难以耐受巨量肝叶被切除而死亡。毕竟创伤过大，术后极易引起肝功能代偿不足，而导致手术死亡率提高。早期，肝癌切除报道的死亡率高达20％以上。吴孟超根据他的肝脏“五叶四段”理论中有关肝脏左、右半肝之间存在门静脉、肝静脉吻合支的解剖发现，以及肝硬化术后代谢改变研究的理论，于1966年开始探索肝癌的局部根治性切除，即不完全切除病变所在的肝叶，只切除病变及包绕其的2厘米肝脏的组织吴孟超、张晓华、胡宏楷、陈汉、徐化民：《原发性肝癌的诊断及外科治疗》，《解放军医学杂志》1964;1（1）:1618；陈汉、吴孟超、张晓华、姚晓平、杨甲梅：《原发性肝癌直径小于5厘米的切除病例分析》，《上海医学》1979;2（3）:136140； Wu Mengchao， Chen Han， Zhang Xiaohua， Yao Xiaoping， Yang Jiamei： Primary hepatic carcinoma resection over 18 years， Chin Med J 1980;93(10):723728; Cheng Hong?Yan, Chen Dong, Xu Ai?Min, Jia Yu?Chen, Wu Mengchao: Influence factors to recurrence of hepatocellular carcinoma after surgical resection, Chin J Cancer Res 2000;12（2）:135137。。这一概念的推广既能保证疗效，又降低了手术死亡率，目前已成为我国肝癌肝切除手术的主流，在我国各所医院大系列的肝癌切除报道中，采用局部根治性切除者占60%左右，在疗效显著提高的同时，手术死亡率降至0.35%—2.30%Wu Mengchao: Clinical advances in primary liver cancer in China, Hepato?gastroenterology 2001;48:2932。。

2000年1月不列颠医学会会刊在对全球肝癌研究的综述中，对局部根治性切除作出了明确的肯定，并详尽介绍了吴孟超院士的临床疗效Sara B： Postgrad Med J 2000, 76:14。，并称“肝癌的局部根治性切除与提高肝癌术后5年生存率具有相关性”。此后，有关小肝癌和肝癌恶性生物学特性的理论研究证实了局部根治性切除的必要性和科学性。该项成果获军队医疗成果奖一等奖。

第三项突破是提出对肝癌复发再手术的概念和相应的策略。

肝癌的手术后复发转移率高。国内外报道，根治性切除术后五年复发率达60％以上。以往国外学者认为肝癌一旦复发不宜再行手术，因而多采取保守疗法，患者往往由于缺乏有效的治疗而在短期内死亡。

1964年，吴孟超就曾施行了第一例肝癌术后复发再次切除，并获得了成功，但对这一例肝癌复发再手术的最早报道见于1979年陈汉、吴孟超、张晓华：《原发性肝癌再次手术的探讨》，《上海医学》1979;2（12）:794796。。此前，国内外文献均无复发施行再次手术的报道。20世纪80年代，随着诊断技术的提高，复发再手术的概念和相应的策略思想逐渐被国内外同行广泛接受和应用，成为复发性肝癌首选的有效治疗方法，使复发患者获得了另一次根治的希望。

吴孟超的这一工作被国内外相同研究作常规引用。Lee P H, Ann Surg 1995; 222:670676； Nagasue N, Brit J Sug 1996;83:127131。来自美国著名的斯隆—凯特琳肿瘤中心的一项研究在引用吴孟超论文的同时，称“复发的肝癌适合其他治疗，其中再手术被证实有效，我们也施行了两例”。Charles HC, Ann Surg 2003;238:315323。迄今国内外报道的肝癌复发后再手术的5年生存率在50%左右，使复发患者获得了另一次根治的希望。陈汉、吴孟超、张晓华：《原发性肝癌再次手术的探讨》，《上海医学》1979;2（12）:794796； Wu Mengchao， Chen Han， Yan Yiqun：Rehepatectomy of primary liver cancer，Sem Surg Oncol 1993;9:323326。在此期间，为了阐明肝癌复发的机制，他开展了肝癌的生物病理学特性研究，证实了肝癌存在单克隆和多克隆两种起源，以后者为多，多克隆起源者再手术能获得与第一次手术相仿的手术疗效。此项研究也被大量引用，同时为再次手术和抗复发研究提供了理论依据。Cong Wenming， Wu Mengchao： The biopathologic characteristics of DNA content of hepatocellular carcinoma， Cancer, 1990;66(3):498501； Cong Wenming， Wu Mengchao， Chen Han， Zhang Xiaohua： Studies on the clinical significance of the clonal origins of recurrent hepatocellular carcinoma，Chin Med Sci J 1992;7(2):101104； Zhang Zhijian， Liu Qi， He Jia， Yang jiamei， Yang Guangshun， Wu Mengchao：The effect of preoperative transcatheter hepatic arterial chemoembolization on disease?free survival after hepatectomy for hepatocellular carcinoma， Cancer 2000;89:26062612。上述研究结果均发表于Semin Surg Oncol， Cancer等杂志，获得国家科技进步奖二等奖。

1982年，吴孟超主编的《肝脏外科学》由上海科学技术出版社出版。

同年，由汤钊猷与吴孟超主编的Primary Liver Cancer由德国Spring?Verlag出版社出版。