加强诊断学课程建设提高医学生临床实践能力

加强诊断学课程建设提高医学生临床实践能力

蒋　犁　李　黎　季　红　方　宇

（东南大学医学院临床医学部，江苏南京，210009）

【摘要】　纵览近现代世界医学教育改革的进展及新世纪对医学生能力培养的要求，认为我国医学生普遍存在临床能力欠缺问题。结合我国国情，以加强诊断学课程建设为切入口，提出将学生能力培养重点转移到提高未来医生职业素质和临床能力上来。

【关键词】　临床能力　问题　对策

目前，我国高等医学教育不仅面临教育思想、内容和方法的除旧布新，而且还面临着尽快与国际医学教育和职业执照制度的惯例接轨的重大挑战。应该说，21世纪怎样开展高等医学教育，是我们这一代医学教育工作者肩负着的非常严峻的使命。为此，有必要从根本上对一些传统观念进行反思。尤为重要的是探讨医学教育中医学生良好素质和能力的培养。1995年—1997年，国家教委组织专家组对全国部分普通高等医学院校教学工作进行合格评估，认为当前学生临床实践能力低下，已经影响了临床教学质量的提高。中共中央国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中指出“深化高等医学教育改革，提高教育质量……临床医生的培养要注意理论基础，更要注重临床综合技能。”因此，医学生临床综合能力的培养已成了当务之急。

1．重新确立能力培养范畴，转变培养目标

人的生物属性和社会属性是辩证的统一。社会心理因素在疾病发生发展中的作用越来越为人们重视。医学模式转变使学者们对医学教育有了新看法：改变过去单纯把医学当作自然科学的偏见，从生物、社会、心理角度去看待疾病，因此对培养教育医学生有了更高的要求。国际教育界在1988年、1993年，爱丁堡会议反复强调：医学教育作为一种职业教育，应强调“学生的技能、价值和态度的获得和发展与获得知识有同等的重要性。医学生不仅获得和记住知识，而且能获得职业能力和价值观。”也就是说，新型的医生应该是交流家，有判断能力的思想家，主动的终身学习者，信息家，经济学、社会学、人类学、流行病学和行为医学的应用者，卫生小组的管理者，社会的支持者和初级保健的提供者。

临床技能是要求医学生掌握的最基本最核心的技能。它除了传统的诊断学和临床基本操作的教学内容外，还包括了人际交流技能、职业行为能力和临床思维能力。而我国教育界对能力培养的理解，比较偏重于动手能力，范围比较狭窄。对动手能力的培养又比较强调实验操作能力，显然有一定的局限性。而且，当前学生的实践能力现状不尽如人意，不仅有的学生实习出科考试成绩不理想，不能将所学理论运用于真实病人，甚至未掌握基本的临床知识、技能，理论与实践明显脱节。

2．提高学生临床实践能力的对策

诊断学是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。多年来一直在医学教育中作为基础与临床衔接的桥梁课。诊断学的任务是使学生掌握诊断原理和方法，学会采集、综合分析人体资料，根据诊断依据提出诊断。医学生对于临床知识的第一认识即从诊断课开始，而且在其行医生涯中，对诊断学知识的学习将贯穿始终。我们认为，医学专业的诊疗能力不仅在于知识积累，掌握一定技能，主要在于对知识和基本技能有效的组织、运用。这种临床思维方法和技能恰恰在诊断学中得到最初、最集中的训练。我们知道，诊断课质量直接影响到诊断技能的培养，从而影响临床能力的培养。反过来，加强诊断学课程建设又是加强医学生临床能力培养最有效、最直接、最快捷的途径。但是，随着科技高速发展，诊断技术日新月异，先进诊疗设备可以直观、准确、迅速地反映疾病面貌。因此，许多医生对此产生越来越强的依赖感，而对问诊、查体等基本手段日益疏忽。受此影响，诊断学在医学教育中的基础地位有所削弱。所以我们觉得很有必要重提诊断学课程建设。

（1）加强临床思维能力和职业能力培养的课程建设

①拓宽诊断学教学思路和范畴。诊断学在现代医学临床教育中处于一种相当重要的地位。其课程设置是基础课与临床课的桥梁，是各临床课的公共基础，并涉及提高职业能力的多学科知识。国外医学教育界高度重视临床技能的培养，其课程设置是以诊断学为核心，组织为一种多学科、跨年度的综合课程。内容覆盖医学伦理学、医学心理学、交流技能、行为科学、医学社会学等方面的知识。我校在这方面也做了许多有益的尝试，加强伦理学、心理学和行为科学的选修课的建设为诊断的辅助课程，如诊断学内容，增加医学导论课、心理学选修课；鼓励学生利用假期实习；要求临床试点班提前一年实习，使学生早期接触临床，并增加见习学时在总学时中的比重。这对直接提高医学生的职业行为能力十分必要。

②加强诊断学教学。a．加强诊断学教学人才培养。教师队伍业务素质的不断提高，是各个学校普遍面临的问题。事实上，提高临床教师的业务素质，不仅指担任教学工作的教师，还包括了全体临床医师，尤其是青年临床医师。我院非常重视青年教师的培养，把优秀的青年骨干教师放在教学一线，鼓励他们提高学历和学术水平。要求主讲教师50%为副高及以上职称中青年教师担任，鼓励该门课由一位老师主讲。同时，把提高诊断学教师素质、临床医师的整体素质和医院医疗水平的提高紧密结合在一起，来提高诊断教学水平。b．建立教学技能实体。为了适应现代疾病谱的变化，克服典型体征缺乏的弊病，保证教学质量，经领导和诊断教研室反复论证后，我校成立了临床教学技能实验室。以其为载体，购置了具备不同功能的教学模型及适于物理诊断的电子教具，保证学生在临床实习之前就能得到足够基本技能训练。同时，在教学手段上还集中了院内优秀人才，对一些有破坏性的实验、变化较慢、药物代谢等实验均做计算机模拟实验。对一些主干课程，制作全课的CAI（计算机辅助教学）课件；对某些课程的难点、重点、抽象、不易理解的内容、微观内容制作相应的CAI课件，如：超声诊断，影像诊断。对临床ICU情况制作多媒体教案。目前，正在影像系、医学系开发疑难、罕见病例和高难度手术的计算机辅助教学软件。c．改进教学方式。我国现行的传统“填鸭灌输式”教学方法陈旧，脱离社会发展现状，阻碍医学生的创造、思维能力的培养。因此，改进教学方式势在必行。大三学生开始进行临床理论课学习，以往教师授课往往强调经典性和系统性，将某一疾病进行概括，总结出程式化的诊疗步骤，结果学生在接触病例时生搬硬套。针对这种情况，教师注意改进讲授方式，既要注重系统性，又要注重实用性，将自己的临床经验和工作体会融于教学当中，使学生身在教室，犹如在接触真正的病人一样，能跟着老师的思路学习。

我们强调启发式教育，改变传统课堂模式，改进课堂组织形式。传统教学方式以老师、教材为中心，而不是以学生为中心，老师讲、学生听，这明显地限制了学生的思维，必须加以改进。如老师讲授某一疾病时，时常对学生提问，调动学生的主观能动性，训练他们的临床思维能力。同时，讨论式教学也是一种行之有效的方式。教师时常留出一些课堂时间，让学生提问或组织讨论，不仅有利于教学内容的消化和巩固，教师还可以及时得到反馈信息，了解学生学习程度、知识缺口和存在问题，可以更好地把握讲授尺度，进一步改进授课方式。目前，我院临床教学正开展以病例为导向，以问题为先导的教学形式研究。

（2）改善考核方式，加大评估力度

考试既是对教与学的检验，又对教学发展方向有导向作用。国外已开始进行对技能培养的考核改革：NBME（National Board of Medical Examiners全国（美）医学考试委员会）组织的标准化医生考试、PMP（病例模拟考试）、OSCE（临床多站考试）、SP（标准化病人）考试正取代不规范的床边考试。国内也进行了许多有益的探索和尝试。1991年，华西医科大学、浙江医科大学、九江医学高等专科学校在美国中华医学基金会的资助下，由麻省大学医学院提供技术援助，采用标准化病人临床教学和考核，在培养医科大学生的临床能力上取得了良好的成绩。由于其教育成本较高，国内其他非资助学校难以仿效。但随着医疗制度的改革和与职业执照制度的接轨，加强技能培养的考核在各个医学院校将势在必行。

总之，国内外对医科大学生临床技能的培养方法和途径做了种种努力，积累了许多宝贵经验。我校结合我国经济和人群素质的国情，以加强诊断学建设为切入点，对找到适合我国一般医学院校的相应临床能力培养的评价体系进行探讨。

①制订量化考核指标。以往的一次性理论考试显然在评价学生的临床技能方面有很大局限性，同时，考试内容的实践性程度与成绩的可比性是一对矛盾。为了克服这些矛盾，使考试更客观、更合理，实施实践性考试，即以提高学生临床能力为中心的考试。虽然诊断理论课只上一个半学期，但与诊断学有关的实践考试将贯穿在临床实习考试之中。在保留转科实践性的基础上实行毕业实习临床实践考试，把原来多选题考试改为现场抽签检查。同时，制定了主干课程（内、外、妇、儿）量化试题，每卷试题有I、II两部分组成。I部分考核学生面对真实病人的问查书写水平，重点在考核问诊技巧，物理诊断及临床思路和处理病人的能力。该部分又分为以下几小部分：a．病史采集。包括问诊技巧，能否简要全面描述发病情况，主要症状特点，病情发展演变及伴随症状和诊疗经过。b．查体。包括项目检查，要求项目齐全，手法、顺序正确，操作熟练，能查出重要的阳性体征，还考察是否合理开出。c．辅助检查。d．诊断分析。即：能否提出正确诊断，做出正确鉴别诊断，分析病情，充分预见并发症。最后考查。e部分使用规范化模型测试学生临床操作水平与床边真实的病例现场操作、考核相结合。这一部分分三小部分：a．口头回答问题，包括必答题和关于X线片或心电图的抽签问题。b．考查操作，即要求学生做胸、腰、腹、骨穿，操作正确、熟练，还要求能进行完整正确的论说。四大主干课程的考核标准有共同之处，同时也体现了其专科特点。如：外科的创面判断与处理，妇产科孕妇产前检查、骨盆指标检查的正确操作及手法等。每一项目能否正确完成和多大程度上完成均有详细给分标准，可操作。

以上考试均由两名老师考查一名学生，分别打分，计算均分为该生得分。该考试成绩将在毕业成绩中占一定权重。

②实施实践性考试。我们通过两轮1995年级实习检查，在18个教学医院实践了其临床能力的量化指标的考核，统一标准，强化了医学生临床思维能力和操作的培养。相对公平、客观地对实习生和教学医院的水平作了可比性的评估，在很大程度上改变了教与学、学与用脱节的现象及学生实习时少看病人多背书的状况，对教与学都起到了正面的激励作用。对怎样学、学什么起到了直接的导向作用。

③实践性考试的特点。a．将考试与日常诊疗工作紧密结合，直接考核实习生处理病人的能力和临床思维能力。b．病房现场操作与标准模型测试结合，既考察了标准化操作，又直接测试了实习生与病人的交流能力。c．多层次、多方面实践考试代替纯理论、一次性的考试。通过换药、护理操作，读心电图，X线片，胸、腰、骨穿刺等操作全面考察了学生能力，同时对学生实习、学习具有导向性。d．将临床能力进行量化、指标化的考核，更具有客观性。

通过研究与实践，我们深刻认识到医学生能力培养实际上是医学高等教育的最终目标，同时体会到医学教育改革的重要性、必要性和迫切性。我校以诊断学改革为入口，改革实践尚处于探索阶段，制定的相应的量化措施和考核方案及解决问题的对策的科学性，有待于在实践中进一步验证、评价和完善。

参考文献：

［1］　邱瓞曾，等．以提高临床能力为中心的毕业考试改革．中国高等医学教育，1997（6）：53－54

［2］　周同甫，等．医学生能力培养的再认识．中国高等医学教育，1998（2）：15－17

（原载于《西北医学教育》，2000年第4期）