肠易激综合征腹痛腹泻怎么办

第11章　肠易激综合征

肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，并需经检查排除可引起这些症状的器质性疾病方可诊断。肠易激综合征的病因和发病机制尚不清楚，与多种因素有关。目前认为其病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制则尚未阐明。肠道感染后和精神心理障碍是肠易激综合征发病的重要因素。肠易激综合征是最常见的一种功能性肠道疾病。在普通人群进行问卷调查，有肠易激综合征症状者欧美报道为10%～20%，我国北京和广州的报道分别为7.3%和5.6%。本病患者以中青年居多，50岁以后首次发病者少见，男女患病比例约为1∶2。

根据肠易激综合征的临床表现，可将其归属于中医学“腹痛”“泄泻”“便秘”等病证的范畴。中医学认为素体虚弱加之情志失调、饮食所伤等因素的影响，致使脾胃运化功能失常，肠道传导功能障碍而发病。肠易激综合征的辨证当根据腹泻、便秘以及黏液便等突出症状的不同有所区别。以腹泻为主者，注意辨其在肝、在脾，泄泻反复不愈，每因情志因素而诱发者为肝郁克脾；久泻迁延不愈，倦怠乏力，饮食不当或劳倦即发者为脾虚。以便秘为主者，注意辨其是气秘还是热秘，大便秘结，胁腹胀满，情志不舒者为气秘；大便燥结，口干口臭，心烦尿赤者为热秘。以黏液便为主者，则多属寒热错杂之证。

中医治疗肠易激综合征，应从健脾和胃、调整胃肠功能入手，针对郁、虚、湿的特点，以疏肝健脾化湿为基本原则，在此基础上依辨证结果之不同选用与之相应的治疗方法。

第一节　辨证论治

一、病因病机

中医学认为素体虚弱加之情志失调、饮食所伤是肠易激综合征发病的主要因素。其病在脾胃和肠，脾胃运化功能失常，肠道传导功能障碍是其主要病理变化。就临床来看，发病的病因病理以郁、虚、湿为特点。

情志失调，肝失疏泄，气机郁滞，肝郁乘脾，以致脾虚运化失常，或脾失健运，气机郁结，二者相互影响，互为因果。素体虚弱，或饮食所伤，或他病久病伤及脾胃，以致脾胃虚弱，失于健运，此虚有脾、胃、肾的气虚和阳虚，亦见脾阴亏虚、脾虚血亏、脾虚营亏者。湿邪为患，饮食所伤以致困脾，或脾虚失运，水谷不化精微，清浊不分，升降失司，或肾阳亏虚，脾肾俱损，水湿不化，湿阻肠道。郁、虚、湿为肠易激综合征的三个病因病理特点，在疾病的发展过程中，可生痰、生瘀，可生热、生寒，郁、虚、湿可单独致病，也可同时致病，同时还易相互转化夹杂为患，形成寒热互结、虚实夹杂的证候。

二、证治方药

（一）湿滞气机型

【主症】大便稀溏，泻之不爽，泻后便意不尽，脐腹疼痛，小腹坠胀，肠鸣不止，纳差脘痞。舌质淡红，苔薄白，脉濡缓。

【治法】健脾化湿，升阳导滞。

【方药】香砂六君子汤加减。

党参15g，白术12g，茯苓12g，木香6g，砂仁6g，枳壳10g，防风9g，陈皮12g，升麻6g，葛根12g，山药15g，白芍12g，肉豆蔻10g，槟榔9g，甘草6g，大枣6枚。

【方解】方中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；葛根、升麻升发脾胃清阳之气；木香、陈皮、砂仁疏利气机，醒脾开胃；枳壳、槟榔行气导滞，能通降腑气；防风荡风化湿，升清舒脾；肉豆蔻温涩止泻；山药健脾止泻；白芍、甘草缓急止痛；大枣益气和中。诸药配合，将导滞化湿置于健脾升阳之内，使清升浊降，湿化滞通，腹泻便滞得除。

【注意】湿滞气机典型的临床表现为便溏腹泻与大便不爽相兼，治疗宜运脾除湿调气机。组方用药要掌握好升阳化湿与行气导滞的关系，升阳之药不宜过多、用量不可过大，应在健脾化湿、行气导滞的基础上少佐升阳之药，否则主次颠倒，易致使脘腹胀满疼痛、嗳气恶心等。本型患者的发病与情志不畅以及饮酒、嗜食辛辣肥腻有关，注意情志调节，适当参加体育活动，戒除饮酒，少食辛辣肥腻之食物，有助于其治疗和康复。

（二）肝郁脾虚型

【主症】肠鸣腹痛腹泻，泻后舒畅，反复发作，通常于恼怒、抑郁、情绪紧张之时出现，胸脘痞闷，急躁易怒，嗳气少食。舌质淡，苔薄白，脉弦细。

【治法】疏肝健脾，和胃益肠。

【方药】痛泻要方加减。

白术18g，陈皮12g，白芍15g，防风10g，柴胡9g，枳壳10g，葛根12g，木香6g，青皮10g，乌药10g，百合18g，山药15g，甘草6g。

【方解】方中白术苦甘而温，补脾燥湿以治脾虚；白芍柔肝缓急止痛，抑制肝阳变动之性，与白术相配，扶土泻木；陈皮、木香行脾胃之气而化湿；柴胡、青皮、乌药疏达肝气而止痛；枳壳破泄滞气，消食导滞；葛根、防风升清阳，解肝郁，舒脾气；百合益胃养心，解除焦虑心烦；山药健脾益肠止泻；甘草调和诸药。上药合用，疏肝健脾，和胃益肠，止痛止泻，标本兼治。

【注意】肝郁脾虚型肠易激综合征的治疗应以疏肝理脾为原则，但宜权衡肝郁、脾虚的证候轻重。肝郁重者应以疏肝解郁为主，佐以健脾；脾虚重者应以健脾益气为主，佐以疏肝。由于其发病与情绪抑郁有密切的关系，在药物治疗的同时必须辅以心理疏导，使患者保持良好的情绪。此类患者肝旺脾弱，加之长期腹泻可伴阴津不足，在药物的选择上不宜过用淡渗利湿及燥烈之品，以免重伤阴液，肝越强而伐戕中州脾更虚。

（三）脾胃虚弱型

【主症】饮食稍有不慎（如进食生冷、油腻之食物）即易发生大便次数增多，质稀溏或完谷不化，常夹杂有白色黏液，脘闷不舒，时有腹部隐痛，喜温喜按。面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

【治法】健脾益气，化湿和胃。

【方药】参苓白术散加减。

党参15g，茯苓12g，白术15g，砂仁6g，薏苡仁20g，桔梗10g，山药15g，扁豆15g，莲子肉12g，黄芪15g，建曲15g，麦芽15g，陈皮12g，半夏10g，甘草6g，大枣6枚。

【方解】方中党参、白术、茯苓、砂仁、薏苡仁、桔梗、山药、扁豆、莲子肉、甘草、大枣取参茯白术散之意，益气健脾，渗湿止泻；黄芪益气补中；陈皮、半夏理气化痰，祛湿和胃；建曲、麦芽理气和胃，消谷进食；甘草、大枣益气和中，调和众药。诸药合用，益气健脾，化湿和胃调中，使脾运复而湿化滞通，大便自调。

【注意】脾胃虚弱型肠易激综合征多见于禀赋不足及劳倦思虑之人，其病程已久，治疗应恒守补脾运中，使脾胃阳气振发，斡旋升运，缓图以功，方能取得较好的临床疗效，见泻即涩、急于求成是不会有好的治疗效果的。脾胃虚弱之证用补益脾胃之法方属正治，但当注意补而不滞，适当佐以行气开胃之品。同时还要注意饮食调养，宜食营养丰富、易于消化的食物，若有条件还可用山药、薏苡仁、大枣等组成的药粥进行调养。

（四）脾肾阳虚型

【主症】腹部冷痛，得温稍舒，久泄不愈或五更泄，大便清稀或完谷不化，畏寒肢冷，腰膝酸软，食少纳差，面色白。舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟。

【治法】温补脾肾，涩肠止泻。

【方药】四神丸加减。

补骨脂12g，肉豆蔻6g，五味子10g，吴茱萸5g，党参15g，茯苓18g，白术12g，炮姜6g，陈皮12g，砂仁6g，莲子12g，建曲12g，甘草6g，大枣6枚。

【方解】方中补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子取四神丸之意，温肾暖脾，涩肠止泻；党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，与温中暖肠胃的炮姜、吴茱萸配合，运脾土，振奋中阳，中阳振复，升发运转，可使清升浊降，肠胃功能恢复正常；陈皮、建曲、砂仁理气健脾开胃；莲子补脾固涩；甘草、大枣益气和中，调和诸药。上药合用，脾肾两补，温中寓涩，使肠胃功能协调，腹痛腹泻等症状逐渐好转消除。

【注意】脾肾阳虚型多由脾胃虚弱型和肝郁脾虚型转化而来。因其脾肾两虚，治疗宜脾肾双补，温中助阳，补阳时要注意“阴中求阳”，在补阴的基础上补阳，特别是对阳虚阴亦不足者，更要阴阳双补。此类患者病程已长，常积年累月不愈，用药多有效，停药即复发，治疗的关键在于巩固疗效。养成良好的生活习惯，戒除烟酒，节制饮食，慎食肥腻、生冷、辛辣等对胃肠有刺激性的食物，克服紧张、焦虑等不良情绪很有必要。

（五）肠道燥热型

【主症】腹部胀满疼痛，大便秘结，或粪便如羊屎状，日数次却排出不畅，可在左下腹触及条索状包块，面色潮红，心烦口干苦。舌质红，苔黄或黄燥，脉滑数。

【治法】泄热清肠，行气通便。

【方药】麻子仁丸加减。

枳实10g，厚朴9g，大黄6g，火麻仁18g，杏仁10g，当归12g，白芍15g，陈皮12g，竹茹10g，麦冬15g，虎杖12g，黄连6g，川芎12g，甘草6g。

【方解】方中火麻仁、白芍、枳实、大黄、厚朴、杏仁取麻子仁丸之意，润肠泻热，行气通便；当归、白芍滋阴养血润燥；陈皮理气和胃；麦冬、竹茹滋阴清热和胃；虎杖、黄连清除胃肠湿热；川芎行气活血，畅中止痛；甘草调和诸药。上药合用，具有泄热清肠，行气通便，调整肠胃功能之功效。

【注意】肠道燥热型肠易激综合征患者阳热亢盛，阴液不足，其治疗不仅要重视泄热清肠，还应注意滋养阴液，做到泄热清肠、滋养阴液与行气通便相互结合，苦寒清泻药不宜多用、久用。此类患者常因嗜食酒醇、辛辣及肥腻之品，日积月累，影响肠胃正常的运化吸收功能，燥热中生而引发此病，故调整饮食结构在其治疗康复中占有重要地位。应戒除饮酒，忌食肥腻、辛辣之品，多食清淡易消化及富含纤维素的食物，以配合治疗。

（六）寒热错杂型

【主症】腹中作痛或肠鸣腹泻，便下黏腻不畅，或夹泡沫，或腹泻与便秘交替出现，烦闷不欲食，脘腹喜暖。口干，舌质红或淡红，苔黄腻或白腻，脉弦滑。

【治法】平调寒热，益气和中。

【方药】乌梅丸加减。

乌梅9g，黄连9g，细辛3g，黄柏9g，炮姜6g，党参15g，白术15g，茯苓12g，当归9g，白芍15g，吴茱萸5g，木香g，陈皮12g，山楂12g，甘草6g。

【方解】方中细辛、炮姜、吴茱萸辛温散寒；黄连、黄柏甘寒清热；党参、白术、茯苓、甘草益气运脾止泻；乌梅、白芍柔肝止痛；当归养血润肠；木香、陈皮理气和胃；山楂健胃消食益肠；甘草调和诸药。诸药配合，平调寒热，益气健脾，理气和中，使肠胃功能协调，则腹痛及排便异常自可消除。

【注意】本型患者寒热错杂，治疗宜寒温并用，平调寒热，但临床表现或者偏于寒，或者偏于热，需仔细分辨，以根据病情调整各类药物的用量，做到恰到好处，方能达到预期的治疗效果。由于此类患者常因脾虚不运，气机不畅而致腹部疼痛不适、排便异常，因此益气和中，使脾气运、气机畅，也是治疗中应特别注意的。此类患者由于寒热错杂，在饮食的选择上，偏寒、偏热以及肥腻之品均不适宜，以食用性味平和的食物为佳。

第二节　验案点评

一、病案举例

病例1：何某，男，43岁，2006年2月16日初诊。患者去年7月无明显诱因出现少腹隐痛，腹部怕冷，腹鸣，受寒则甚，大便日行1次，有黏液，如鱼胨，有泡沫。2006年2月7日肠镜检查未见明显异常。查舌质淡红，苔薄白微腻，脉细弦，腹软，小腹轻度压痛，肠鸣音无亢进。临床诊断为肝脾不和、气滞湿留之痰泻（肠易激综合征），治拟抑肝健脾，温化痰湿为法，方选痛泻要方合二陈汤加减。

处方：焦白术10g，炒白芍15g，茯苓15g，炙甘草3g，藿香15g，防风6g，陈皮10g，法半夏10g，薏苡仁30g，冬瓜子30g，黄连2g，焦山楂15g，焦建曲15g，高良姜5g，莱菔英15g。每日1剂，水煎服。服药10剂，药后尚可，大便未见黏液，日行1次，腹鸣、少腹痛稍减轻，察其舌质淡红，苔薄黄中有裂纹，脉濡，治从原法。处方：太子参15g，焦白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，煨木香6g，藿香10g，黄连2g，鸡内金10g，陈皮6g，佛手10g，车前草20g，薏苡仁30g，焦山楂15g，焦建曲15g，高良姜5g。每日1剂，水煎服。

［选自《当代名老中医典型医案集•内科分册》］

点评：大便溏泻夹黏液鱼胨，属痰湿内蕴者，从痰湿论治，处以痛泻要方合二陈汤加减治疗，疗效显著。本例患者泻下黏液胨样便7月余未愈，腹部怕冷，受寒则甚，舌质淡，脉细，既有脾阳不足、痰湿内蕴的一面，又有少腹疼痛、脉弦等表现。《医方考》谓：“痛责之于肝，泄责之于脾，肝责之于实，脾责之于虚。”所以还有肝郁气滞的一面，证属肝郁脾虚，痰湿内蕴，治疗则需要标本兼顾。方用痛泻要方疏肝健脾，用二陈汤燥湿化痰，用焦山楂、焦建曲、莱菔英健脾助运，用高良姜温化痰湿，用薏苡仁、冬瓜子健脾化痰，反佐黄连以制高良姜之温燥。诸药配合，具有抑肝健脾，温化痰湿之功效，切中肝脾不和、气滞湿留之发病机制，故而取效较好。

病例2：吴某，女，41岁，1986年7月22日初诊。患者有慢性腹泻病史多年，每因情志因素或饮食不当而诱发或加重，此次发作持续已近4个月，经数家医院检查未能明确诊断。现患者肠鸣便溏，腹痛即泻，泻下物呈不消化状，腹部怕冷，矢气较多，寐差失眠，口干苦。查舌质偏暗，苔薄白腻，脉细弦。辨证属肝脾不调，治拟抑肝扶脾。

处方：焦白术10g，炒白芍12g，甘草3g，花椒壳3g，黄连3g，玫瑰花3g，陈皮5g，防风5g，炒枳壳5g，肉桂（后下）1.5g，吴茱萸1.5g，乌梅6g，苍耳草根15g。每日1剂，水煎服，并嘱其调畅情志，切忌恼怒。服上方20剂，腹泻基本控制，大便每日1～2次，尚能成形，腹胀、肠鸣趋向缓解，腹痛不著，夜寐略有改善，腹部仍有冷感，查舌脉如前。原方去苍耳草根，加山药10g，改肉桂为3g，继续服用。续服14剂，大便转为正常，余症基本消失。

［李振彬.周仲瑛教授治疗肠易激综合征的经验.新中医，1997，29（8）：5］

点评：肠易激综合征病属肝脾不调者，治宜抑肝扶脾，方取痛泻要方加味，效果良好。此例患者是以肠道运动功能紊乱为主的临床综合征，辨证属肝脾不调，治拟抑肝扶脾，取痛泻要方加味治疗。方中白芍、乌梅与甘草相配，酸甘合用，酸以制肝，甘以健脾；黄连配肉桂，意取交泰而安神；黄连又配吴茱萸，则苦辛寒热同用，调和肠胃；复加花椒壳、炒枳壳以理气；苍耳草根止泻，玫瑰花开郁。全方泻木安土，调中止泻，配合情志调适，收效良好。

病例3：姜某，女，39岁，1991年5月9日初诊。患者于8年前因工作劳累而出现经常左下腹疼痛，大便稀烂，日行多次，早上为甚，稍吃生冷瓜菜则症状加重，伴有腹部冷感，喜热敷，疲倦乏力，肠鸣肢冷。近日经结肠镜检查未发现大肠器质性病变，X线钡剂检查显示小肠蠕动加快，舌质淡，苔白滑，脉沉。西医诊断为肠易激综合征，中医诊断为泄泻，辨证属下焦虚寒，脾失温煦，治以暖肝温肾，升发清阳，方用用暖肝煎合四神丸加减。

处方：黄芪30g，党参30g，补骨脂15g，益智仁15g，台乌药15g，白术15g，云茯苓15g，干姜10g，五味子10g，吴茱萸6g，小茴香6g，肉豆蔻6g，肉桂3g。每日1剂，水煎服。连服5剂，左下腹冷痛缓解，大便成形，日1～2次，精神体力好转。继续用暖肝煎合四神丸加减调治，症状逐渐消失。

［黄穗平.梁乃津从肝论治肠易激综合征经验.新中医，1996，28（5）：7］

点评：治疗腹泻，必须细审其因，辨证用药，不可见泻止泻。久病属虚，腹泻日久不愈，先是损伤脾阴，继而阴损及阳，脾阳亦虚，后天化源不足，寒从中生，命门火衰，暖土无功，则腹泻伴腹部有冷感，喜热敷，肠鸣肢冷，舌质淡，脉沉。诚如《景岳全书》中所说：“盖虚寒之泻，本非水有余，实因火不足；本非水不利，实因气不行。夫病不因水而利则亡阴，泻不因火而利复伤气，倘不察其所病之本，则未有不愈利愈虚，而速其危者。”本例患者因久泻伤脾及肾，命火式微，证属下焦虚寒，脾失温煦，治以暖肝温肾，升发清阳，方以暖肝煎合四神丸加减温肾补阳。全方温热健脾益肾药较多，但味味切中病机，故8年宿疾，仅5剂即获佳效。本例患者提示治疗腹泻，必须细审其因，不可见泻止泻，需于寒热虚实之间，求其阴平阳秘，能如是，何患病之不瘥。

病例4：廖某，女，21岁，1991年4月11日就诊。患者于1年前因学习紧张而出现经常左下腹疼痛，大便稀烂，日行2～3次，无黏液，因考试前复习时症状加重，伴心烦失眠，胃纳不佳，但无明显消瘦。查舌质红，苔黄腻，脉弦数，曾化验T3、T4均正常，B超检查无异常，结肠镜检查有激惹现象，未见器质性病变。西医诊断为肠易激综合征，中医诊断为泄泻、腹痛，辨证属肝气乘脾，大肠湿热，治宜抑肝扶脾，清热燥湿。

处方：白芍30g，太子参30g，珍珠母30g，郁金15g，佛手15g，延胡索15g，白术15g，川黄连10g，木香（后下）10g，藿香10g，布渣叶10g，防风10g。每日1剂，水煎服。连服7剂，腹痛缓解，大便呈条状，每日1次，心烦失眠减轻，胃纳增进。嘱注意合理安排学习、休息，适当体育锻炼，保持乐观情绪。

［黄穗平.梁乃津从肝论治肠易激综合征经验.新中医，1996，28（5）：8］

点评：肠易激综合征证属肝气乘脾，大肠湿热者，宜以抑肝扶脾，清热燥湿之法治之。《素问•宝命全形论》中说：“土得木而达”，即在正常生理情况下，脾的运化功能有赖于肝的疏泄。肝疏泄有度，则水谷精微输布全身，残余糟粕下达大肠。若情志所伤，肝疏泄失常，肝气乘脾或土失木疏，均可致使脾失健运，结肠排泄糟粕异常而作泻。本例患者腹痛便溏，心烦失眠，情绪紧张时加重，舌苔黄腻，脉弦，证属肝气乘脾，大肠湿热，故以抑肝扶脾，清热燥湿之法治之。方中以大剂白芍、珍珠母柔肝平肝；郁金、佛手、延胡索疏肝理气，止痛；太子参、白术补气健脾；藿香、布渣叶、防风醒脾助运，祛湿散热；木香疏解胃肠气滞。诸药合用，以抑肝扶脾，清热燥湿立法，遣方用药，切中病机，颇为得宜，故而疗效显著。

病例5：叶某，男，46岁。患者腹痛腹泻反复发作已有12年之久，各项检查均正常，多次X线钡剂灌肠造影、结肠镜检查无特殊或仅有轻微炎症表现，西医诊断为肠易激综合征，于1996年3月初来诊，要求服中药治疗。诊时患者大便泄泻，日3～4次，便前腹痛，便后略有缓解，食欲尚可，睡眠欠佳，查舌质淡红，苔薄腻，脉弦。临床诊断为泄泻，证属肝郁脾虚，治拟疏肝健脾为法。

处方：炒白术30g，炒白芍10g，陈皮10g，防风10g，乌药10g，延胡索10g，桔梗5g，升麻5g，吴茱萸5g，五味子5g，炙黄芪30g。日1剂，水煎取汁，分2次服。连续服用6周后腹痛腹泻基本消失，嘱继服月余，以巩固疗效。随访2年，病未再发。

［沈文华，等.加味术芍饮治疗肠易激综合征226例.浙江中医杂志，1998，33（3）：12］

点评：肠易激综合征证属肝郁脾虚者，治宜疏肝健脾，痛泻要方是首选用方。本例患者便前腹痛，便后缓解，脉弦，医者以痛泻要方为主加减治疗。方中以陈皮、炒白术、防风、炒白芍取痛泻要方之意以疏肝健脾；加延胡索、乌药理气止痛；桔梗开肺气以降浊气；升麻升清阳之气；吴茱萸、五味子酸收止泻；黄芪补中。综观全方，标本兼治，具有健脾调肝理气之功，故用于肠易激综合征效果良好。肠易激综合征系多种致病因素共同作用的结果，因此在治疗痊愈后，仍应注意饮食起居、情志调节和劳逸结合，才能收到事倍功半之效。

病例6：方某，男，40岁，1990年3月20日入院。患者于30年前不明原因出现腹痛、腹泻，大便为黄色黏液稀便，日3～4次，泻后腹痛止，每因进食生冷油腻或情绪紧张、疲劳诱发，多方检查排除了肠炎和痢疾，服用多种中西药治疗无效。1个月前因精神紧张、劳累再发，入院时患者腹痛、腹泻，大便每日3～4次，为黄色稀便夹有黏液，便后痛止，有里急后重感，伴恶寒、手足不温。查舌质淡，苔黄腻，脉沉缓。辨证属脾胃虚寒，湿热留滞，治拟温中清肠，行血调气，佐以收涩，方用连理汤加味。

处方：黄连6g，党参15g，白术15g，干姜8g，甘草6g，茯苓15g，当归10g，赤芍10g，槟榔10g，木香10g，乌梅10g。服药3剂后，大便日行1次，先干后溏，无黏液，腹痛减轻，又服5剂，里急后重感消失，腹痛止。上方加补骨脂12g，山茱萸10g，续服8剂，恶寒及手足不温改善，大便成形，每日1～2次。后因饮食不慎，致大便带黏液，里急后重，续用前方3剂，症状消失。再用连理汤合四神丸巩固治疗半个月，痊愈出院。1年后随访，未复发。

［蔡代伸.连理汤加味治疗肠易激综合征20例.中医杂志，1992，33（12）：13］

点评：肠易激综合征实为虚实夹杂、寒热错杂之证，治疗宜攻补兼施，以温中健脾，清热利湿为治，兼以行气、调气、收涩。肠易激综合征病程短则数月，长则数年、数十年，缠绵难愈，病久脾胃虚寒，中州健运失常，湿热留滞肠中，每因饮食不慎或情志变化、疲劳诱发，实为虚实夹杂、寒热错杂之证。医者以温中健脾，清热利湿为治，兼以行气、调气、收涩，攻补兼施，方选清代张璐《张氏医通》之连理汤加减为用，酌加行血调气、收涩之品，取得较好的疗效，但因本病有反复发作之特点，治愈后应守方继服一段时间，以巩固疗效，同时还应注意饮食调节，调畅情志，使病无可犯之因。

二、经验总结

（一）合理运用，辅助检查

肠易激综合征与炎症性肠病、结肠憩室、结肠息肉、结肠癌以及慢性痢疾等疾病在临床表现上有诸多相似之处，单凭症状和体征有时难以区别，合理运用辅助检查很有必要。掌握肠易激综合征的辨病要领，详细询问病史，重视其鉴别诊断，合理运用结肠镜、消化道钡剂透视、组织病理等辅助检查，是提高肠易激综合征诊断准确率，避免误诊误治的可靠方法。

（二）抓住主症，详加辨证

对肠易激综合征来说，只有通过望、闻、问、切四诊全面收集临床资料，从病程、起病方式、诱因、临床症状、体征以及辅助检查等方面综合考虑，掌握其辨证要领，抓住主症，结合兼症，注意类似证的鉴别，审证求因，综合分析，详加辨证，分清其标本缓急，找出其临床证型，并注意是否有兼夹证、并见证，才能避免辨证上的失误，确立正确的治则和方药。

（三）标本兼顾，谨慎选药

肠易激综合征腹痛、腹泻等症状常反复出现，单纯治标病本不除则难以持久，单纯治本则急性发作时腹痛、腹泻等症状难以很快缓解，所以其治疗宜标本兼顾，谨慎地选择药物。根据中医辨证找出肠易激综合征的发病机制以治其本，针对腹痛、肠鸣、腹泻等的不同情况缓解之，并根据病情的变化随时调整用药，可避免治疗用药的偏差和失误，提高临床疗效。

（四）注意配合，自我调养

搞好健康教育，让患者认识到自我调养的重要性，在药物治疗的同时注意自我调养。养成良好的生活习惯，保持规律化的生活起居，注意调畅情志，克服紧张、焦虑等不良情绪，戒除烟酒，饮食定时定量，慎食肥腻、生冷、辛辣等对胃肠有刺激性的食物，积极参加体育锻炼，可增强机体抗病能力，以促使肠易激综合征患者顺利康复，避免病情反复。

第三节　误案分析

一、病案举例

病例1：崔某，男，38岁，2004年5月17日初诊。患者腹痛腹泻，时轻时重3年余，每当五更必腹痛肠鸣泄泻，泻后腹痛肠鸣消失，腹部舒畅。症状反复发作，劳累及精神紧张时病情加重，曾到数家医院诊治，多次粪便化验未见致病菌，两次结肠镜检查均未见器质性病变，诊断为肠易激综合征，常服四神丸、补脾益肠丸等以缓解症状。近来腹痛腹泻又发，腹部冷痛，得温稍舒，五更必泻，便前腹痛急迫欲行，泻后立减，大便清稀，肛门灼热，畏寒肢冷，腰膝酸软，性欲减退，食少纳差，面色白，舌质淡体胖，苔白稍腻，脉沉濡。辨证为脾肾阳虚型肠易激综合征，以温补脾肾，涩肠止泻为治法，给予附子理中汤合四神丸加减治疗。服药半个月，腹痛腹泻并无明显改善，反又出现脘腹痞胀、口苦口黏、纳呆尿黄，查其舌体胖而质红，苔微黄而厚腻，脉濡细，脉证合参，详审病机，当属湿热滞肠，脾运失健，以清热利湿，健脾行滞为治法。

处方：黄连6g，黄芩9g，吴茱萸5g，白芍15g，白术12g，陈皮12g，山药15g，厚朴9g，茯苓12g，薏苡仁15g，木香6g，车前子12g，莱菔子12g，秦皮12g，石榴皮12g，建曲12g，甘草6g，大枣6枚。每日1剂，水煎服。服药5剂，腹痛、脘腹痞胀、口苦口黏明显减轻，纳食稍增，守方加减再进12剂，诸症悉除。

［选自《35种内科病中医辨治方法与误治分析》］

分析：此为辨证失当，脾肾阳虚夹湿辨证不全，误诊为单纯的脾肾阳虚。本例患者病程已长，而且五更必泻，并伴腹部冷痛，得温稍舒，畏寒肢冷，腰膝酸软，性欲减退，因此首诊辨为脾肾阳虚，关门不固。然病久也未必均属虚证，且尚见便前腹痛急迫欲行、泻后立减、肛门灼热以及舌质淡体胖、苔白稍腻、脉沉濡等湿浊阻滞之象，如此虚实夹杂却纯辨为虚，投温补固涩之剂，势必滋湿酿热，阻滞气机，闭门留寇，而成湿热滞肠之证，之后抓住主要矛盾，侧重从湿热辨治，故而获效。如若临证时四诊合参，全面分析，详加辨证，则误诊误治不难避免。

病例2：刘某，女，29岁，1982年3月就诊。患者腹泻半年，经西医屡治不效，延续5～6个月，日4～5次，甚则10余次，泻下稀薄或夹有完谷不化之物，脘腹不适，肠鸣隆隆。后改服中药治疗，在此次诊治前，一医按脾虚湿盛论治，投以参苓白术散（汤）加苍术、藿香等芳香化湿之品，并嘱其连服3剂，其病必愈，患者服3剂其病如故，又进3剂，罔效。现患者症状如前，舌质淡红，苔腻，脉细弦。此乃久泻损伤脾胃，中焦温运失常，胃关不固，投以自拟温阳涩肠汤（即理中汤加味）。6剂药尽，病仍如故，细辨上证，乃为寒热之邪错杂于中，以致升降失职，气机不畅，心下痞硬而满；脾胃虚弱，运化无力，故食少、肠鸣、腹泻、水谷不化。本证与甘草汤心汤证较为合拍，试投之，以和胃补中，止泻消痞，使其辛开苦降，阴阳调和。进药3剂，症状完全消失。再进3剂以巩固疗效。

［孙凤民.临证误治医案2则.辽宁中医杂志，1984，（8）：36］

分析：此为辨证失误，脾胃虚弱、寒热错杂证误辨为脾虚湿盛和脾胃虚寒，致使治法用药失当。泄泻证除临床常见的证型外，还有寒热错杂等复杂证型存在，每一种证型必有其临床主证，临证时必须四诊合参，分清主次，抓住主症，确立诊断，方能避免失误。本例患者前医因泄泻日4～5次，甚则10余次，泻下稀薄或夹有完谷不化之物等，而误诊为脾虚湿盛；之后初诊时又据舌质淡红，苔腻，脉细弦，而误诊为脾胃虚寒，均忽略了患者心下痞满、肠鸣、大便日数行、完谷不化、心烦不安等寒热错杂的表现。如若临证时能四诊合参，详加辨证，抓住心下痞满、肠鸣、大便日数行、完谷不化、心烦不安等主症，则脾胃虚弱、寒热错杂之病机可明，误诊误治可以避免。

病例3：郑某，男，40岁，2005年9月9日初诊。患者患肠易激综合征已4年，腹痛肠鸣腹泻时常发作，半个月前因生气腹泻又发，腹痛肠鸣腹泻，泻后舒畅，胸脘痞闷，急躁易怒，嗳气少食，即到某诊所诊治，给予补脾益肠丸治疗。服药1周，腹泻虽有所减轻，但又出现脘腹胀满，口干口苦，心烦急躁，头晕头痛。此乃肝郁脾虚型肠易激综合征，误用温补脾肾、固涩止泻之剂，阻滞气机，郁而化热，上扰清窍，即以疏肝理脾，清热益肠和中之剂进行调治。服药1周而病减，15剂后自觉症状完全消失，之后给予健脾丸、逍遥丸以巩固之。

［选自《35种内科病中医辨治方法与误治分析》］

分析：此为肝郁脾虚型肠易激综合征，误用温补脾肾、固涩止泻之补脾益肠丸，出现治法失误。补脾益肠丸是治疗肠易激综合征的常用中成药，但它只适宜于脾肾阳虚型患者，应用中成药也需辨证。此例患者初治时一见肠易激综合征，不加分析地即给予所谓的治疗肠易激综合征的中成药补脾益肠丸，结果药证不符，出现失误，致使阻滞气机，郁而化热，上扰清窍。如若临证时注意辨证用药，根据病情恰当选用中成药，避免误治并不困难。

病例4：陈某，女，43岁，1994年4月10日就诊。患者自1992年10月始左下腹胀痛不适，腹中鸣动，痛则欲泻，泻后痛减，日泻4～5次，为稀糊状便，迭进补中益气、疏肝缓急、温肾收涩之剂近60剂无效。诊见患者舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉弦，左下腹触及15cm肠型压痛，肠鸣音亢进，镜检未发现器质性病变。临床诊断为腹泻型肠易激综合征，辨证属湿浊内盛，风蕴肠腑，治宜燥湿祛风，以自拟燥湿祛风汤保留灌肠。

处方：麻黄24g，秦皮20g，苍术30g，苦参20g，土茯苓30g，独活30g，防风30g，薄荷15g，香附10g，白芍30g。水煎取汁，两次共煎取汁液200～300ml，排便后左侧卧位，用导管插入肛内20～40cm，药温控制在40～42℃，5～10分钟滴入，每日1剂。药进3剂，大便能够成形，腹痛减轻，共用13剂，痛消泻止，大便正常，病告痊愈。随访1年，未复发。

［吴玉生，等.中药灌肠治疗腹泻型结肠易激综合征44例.山东中医杂志，1995，14（11）：13］

分析：此为治法用药失当，湿浊内盛，风蕴肠腑证误用补中益气、疏肝缓急、温肾收涩之法。本例患者以左下腹胀痛不适，腹中鸣动，痛则欲泻，泻后痛减，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉弦为主要表现，“湿胜则泄”“风盛则动”，根据中医辨证其病机为湿盛清阳不升，风动气机失调，乃湿浊内盛、风蕴肠腑证，治宜以燥湿祛风为大法。然前医迭进补中益气、疏肝缓急、温肾收涩之剂，药证不符，故而服用近60剂而无效。之后谨守病机，给予燥湿祛风之剂保留灌肠，方药对证，且使药物直达病所，疗效满意。此例患者的治疗，充分说明了辨证论治的重要性以及局部用药的可行性。

病例5：盛某，男，39岁，2006年9月16日初诊。患者间断性肠鸣腹泻5年余，每因情志不畅而发病，曾到数家医院诊治，多次粪便化验均无异常，经消化道钡剂灌肠透视、结肠镜等检查未见器质性病变，诊断为肠易激综合征，常服盐酸黄连素片、逍遥丸等以缓解症状。1周前因饮食不慎，肠鸣腹泻又发，虽再服盐酸黄连素片、逍遥丸数日，症状不减，要求服中药汤剂治疗。诊时患者面色萎黄，神疲倦怠，肠鸣腹泻，完谷不化，夹杂有白色黏液，脘闷不舒，纳呆食少，时有腹部隐痛，喜温喜按。查舌质淡，苔薄白，脉细弱。此乃典型的脾胃虚弱型肠易激综合征，以健脾益气，化湿和胃，益肠止泻为治法，方选参苓白术散加减。

处方：党参15g，茯苓12g，白术15g，砂仁6g，薏苡仁20g，桔梗10g，山药15g，扁豆15g，莲子肉12g，黄芪15g，建曲15g，麦芽15g，陈皮12g，半夏10g，甘草6g，大枣6枚。取7剂，每日1剂，水煎服，同时嘱患者调畅情志，节制饮食。药后肠鸣腹泻明显减轻，夹杂的白色黏液消失，纳食增加，药已中病，守方继续治疗。又进中药15剂，诸症完全消失。嘱停服中药汤剂，再服中成药参苓白术散3周，以巩固疗效。

［病案由韩振宏提供］

分析：此为墨守成规，病情变化而用药不变，脾胃虚弱型肠易激综合征，不加辨证地仍按肝郁脾虚型治疗，给予盐酸黄连素片、逍遥丸治疗，出现治法用药失误。本例患者间断性肠鸣腹泻5年余，每因情志不畅而发病，诊断为肠易激综合征，中医辨证当属肝郁脾虚型，给予盐酸黄连素片、逍遥丸治疗，药证相符，故而多能取效，然此次发病于饮食不慎，神疲倦怠，肠鸣腹泻，完谷不化，夹杂有白色黏液，脘闷不舒，纳呆食少，时有腹部隐痛，喜温喜按，舌质淡，苔薄白，脉细弱，中医辨证当属脾胃虚弱型，用盐酸黄连素片、逍遥丸治疗属药不对证，所以服用数日而症状不减。之后据辨证以健脾益气，化湿和胃，益肠止泻为治法，方选参苓白术散加减治疗，病渐痊愈。此例患者初治失误主要在于忽视辨证，墨守成规，病情变化而用药不变。如若患者选药时能咨询医师，医师能重视辨证论治，则误诊误治不难避免。

病例6：董某，女，43岁，2005年8月23日初诊。患者间断性腹痛腹泻3年，每因情绪紧张或思虑劳倦而发病，曾做消化道钡剂透视、结肠镜检查未见器质性病变，多次化验粪便均正常，诊断为肠易激综合征，求治于中医，辨为肝郁脾虚型肠易激综合征，每次发病服用加味痛泻要方（白术18g，陈皮12g，乌药10g，百合18g，白芍15g，防风10g，葛根12g，木香6g，柴胡9g，枳壳10g，青皮10g，山药15g，甘草6g），1周左右诸症即可消失。1个月前旧病复发，原方继服20余剂而不效，现腹部冷痛，得温稍舒，肠鸣不断，大便清稀，日3～5次，每于五更必泻，畏寒肢冷，腰膝酸软，食少纳差，面色白，查其舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟，一派脾肾阳虚之象。至此症结已明，脾肾阳虚型按肝郁脾虚治疗，误用疏肝健脾、和胃益肠之剂，急以改弦更方，用四神丸加味，意在温补脾肾，涩肠止泻。连服10剂，复诊时腹部冷痛、肠鸣、腹泻明显减轻，其他自觉症状也有改善。继以原方加减调治3周，大便正常，腹痛、肠鸣等症状完全消失。

［选自《35种内科病中医辨治方法与误治分析》］

分析：此为拘泥于经验，不加辨证，症情已变却固守旧法不变，出现治法用药失误。患者症情时时都在变化，此证非彼证，原来有效的治法也不一定切合今证，关键在于辨证论治，拘泥于经验，一味地用原方治疗已经变化的病证，难免不出现失误。此患者患肠易激综合征多年，初始时每因情绪紧张或思虑劳倦而发病，应为中医的肝郁脾虚型，给予疏肝健脾、和胃益肠之加味痛泻要方可谓药症相符，故效果良好。旧病复发只是一种表面现象，从中医辨证的角度不一定还是原来的发病机制和证型，不加辨证的再用原方难免出现差错。实质上本次发病应属中医的脾肾阳虚证，应用加味痛泻要方药不对证，故而难以取效。之后根据辨证用温补脾肾，涩肠止泻之法治之，效果满意。

二、教训归纳

（一）妄下结论，诊断失误

肠易激综合征缺乏特异性症状和体征，需经检查排除可引起腹痛或腹部不适伴排便习惯改变的器质性疾病，才能确立肠易激综合征的诊断。如果诊查不细致，缺少消化道钡剂透视、结肠镜、组织病理等检查，不注意与炎症性肠病、结肠憩室、结肠息肉、结肠癌以及慢性痢疾等疾病相鉴别，妄下结论，极易出现诊断失误。曾见一患者，村卫生室按肠易激综合征治疗2年余，腹痛腹泻仍时轻时重，后经结肠镜检查诊断为结肠癌。还有一患者，在某乡医院按肠易激综合征治疗数月其症状不减，之后到市医院检查确诊为阿米巴痢疾。

（二）四诊不详，辨证失误

肠易激综合征的临床表现多种多样，有实证、虚证，也有虚实错杂之证，有湿滞气机型、肝郁脾虚型、脾胃虚弱型、脾肾阳虚型、肠道燥热型、寒热错杂型等证型存在，还常有其兼夹证、并见证。如果临证时不能全面了解病史，四诊不详，不注意掌握辨证要点和鉴别诊断，辨证不细，虚实不分，拘泥于临床经验，一见久泄不愈或五更泄就辨为脾肾阳虚，一出现腹部胀满疼痛、大便秘结就只考虑肠道燥热，或只注意临床常见的证型而忽视其兼证和并见证，极易出现辨证失误。临床中因四诊不详、妄下结论出现的失误时常可以见到。

（三）见痛就止，治疗失误

腹痛腹泻是肠易激综合征的主要临床表现，止痛止泻以缓解症状是治疗肠易激综合征的重要法则，但不是唯一法则。有一部分医师割裂止痛止泻与其他治疗法则的关系，把止痛止泻当成治疗肠易激综合征的法宝，一见肠易激综合征就给予止痛止泻之剂，结果出现治法和用药失误。有一肠易激综合征患者，因大便稀溏、每日5～7次就诊，前医给予涩肠止泻之剂治疗，虽然腹泻止，但又出现脘腹胀满痛甚、嗳气频作等，后经化湿理气和中治疗症状逐渐消失。其误治原因就在于没有抓着病机，乱用涩肠止泻之剂，致使腑气不通。

（四）不遵医嘱，失于调养

自我调养在肠易激综合征的治疗康复中占有重要地位。医师过分强调药物的作用而疏于对患者进行健康教育，患者不知道自我调养的重要性，不遵医嘱，失于调养，生活起居无规律，长期心情抑郁，精神紧张，不注意饮食调理，吸烟饮酒，饥饱失常，嗜食肥腻、生冷、辛辣等对胃肠有刺激性的食物等，这些可直接影响肠易激综合征的治疗和康复，也是临床常见的误治原因之一。肠易激综合征患者经过适当的治疗自觉症状消失，但因精神紧张、情志抑郁以及饮食生冷等致腹痛腹泻再次发作的病例，临床中时常可以见到。