重经典旁涉百家，治他脏不忘脾胃

李玉奇诊治脾胃病经验研读

李玉奇，1917年生，男，辽宁铁岭人。少年爱好绘画，受其外公（当地名中医）影响，矢志从医。师从铁岭名医明星垣门下，七载学成，24岁悬壶济世，而立之年已誉满银洲（今铁岭市）。曾任辽宁中医学院副院长兼附属医院院长、辽宁省肿瘤医院常务副院长等职。为国家人事部、卫生部遴选的全国首批五百名老中医之一。2009年当选首届国医大师。

李老从医近65载，擅医内科疑难杂症，尤精脾胃之疾。发皇古意，创独特理论，率先提出“萎缩性胃炎以痈论治”学说，打破了长期以来萎缩性胃炎不可逆转之论断。在辨治胃炎、消化性溃疡等方面，观舌识病，以脉测证，合参胃镜及病理诊断，辨证处方，获效颇捷。

李师医德高尚，谨奉“医乃仁术”之言，一生乐善好施，每遇家贫患者，均免其挂号费。1993年还以76岁高龄乘硬座火车辗转2天赶到千里之外的湖北蒲圻（今赤壁市）为农民义诊，一日达百余号，不收一分诊费，并谢绝当地医院酬劳，且在当地开课授徒，使当地中医水平有较大提高。临床每遇远期存活肿瘤患者，皆为之登记造册，经常随访病情，嘱其来院复查。其为病家负责之态度，令人尤感难能可贵。

中医脾胃病包括西医食管炎、食管癌、浅表性胃炎、浅表-萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、反流性胃炎、疣状胃炎、胃癌、消化性溃疡、慢性肠炎、肠癌等，皆为临床常见病、多发病。中医诊治该类疾病理论、经验颇为丰富。今拜读李玉奇大师之《中国百年百名中医临床家·李玉奇》及《萎缩性胃炎以痈论治与研究》《医门心镜》等著作及有关学术文章、报刊，深感李师在脾胃病辨治方面建树颇多，今将笔者学习大师脾胃病临证经验的一鳞半爪感悟介绍如下，以供同道共飨。

一、学术思想

（一）读古师古不泥古，从“痈”治胃创新说

李师最大的贡献莫过于在国内首次提出“慢性萎缩性胃炎以痈论治”的学说。

慢性萎缩性胃炎是一种以胃黏膜固有腺体萎缩为病变特征的消化系统疾病，为消化系统常见病、多发病，病情反复难愈，病程较长。其发病率占慢性胃炎的10%～20%，随年龄增加其发病率呈现递增状况。临床表现以上腹部隐痛、胀满、嗳气、食欲不振，甚至消瘦、贫血等为主。1978年世界卫生组织将其列为胃癌的癌前状态，而在此基础上伴发有不完全肠腺化生和（或）中、重度不典型增生则被视为癌前病变，癌变率为2.55%～7.46%。西医虽对该病的诊断较先进，但治疗方法相对比较局限，针对胃黏膜腺体萎缩、肠上皮化生及不典型增生尚无特异性逆转办法。

该病中医多从“胃脘痛”“胃痞”进行施治，然虽能缓解症状而根治却不易。李师受张仲景治五劳虚极羸瘦不用大补气血之剂，而以大黄虫丸攻坚破积，旨在化瘀而后生新之启迪，提出应“从病治不从症治”，而改从“胃脘痈”论治，采取益气养阴、祛腐生新之法，从而屡起沉疴。“痈者，壅也，壅肿状”。中医学将“痈”分为“内痈”和“外痈”两种。外痈生于体表，类似西医皮肤化脓性疾患，用抗生素或清热解毒类中药一般均可获效，但内痈是指生于脏腑的脓肿，诊治远较外痈为难。《灵枢·脉度》曾言“六腑不和则留为痈”。《素问·病能论》亦提出：“……逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也”，即明指除较熟知的肺痈（相似于肺脓疡）、肠痈（相似于阑尾炎）之外，亦有“胃脘为痈“一病，此乃关于“胃脘痈”的最早记载。后宋代《圣济总录》曰：“夫阴阳升降，则营卫流，以咳治热聚胃脘，留结为痈，连翘升麻汤方；胃腑实热，留结为痈……犀角汤方；营卫不流，热聚胃口，血肉腐坏，胃脘成痈，射干汤方；胃脘蓄热，结聚成痈，芍药汤方；热气留聚胃脘，内结成痈，麦门冬汤方。”对该病的病机、治疗均提出了值得后人借鉴的独到认识，然未能引起太多医家的注意。李师却独具慧眼，追踪探幽，经数十载上下求索指出，根据现代医学检查慢性萎缩性胃炎在胃镜下呈现的胃黏膜充血水肿呈花斑状，甚至还可伴有糜烂、出血、溃疡及胆汁反流等程度不等的病理改变，均与萎缩性胃炎热聚胃口，血腐肉败为“痈”十分相似，故大胆提出萎缩性胃炎应以“胃脘痈”论治。

李师认为，该病从病因学分类，可分为胃阳虚与胃阴虚两大证型。胃阳虚病在气分，多发生在浅表性胃炎向萎胃转化阶段，而胃阴虚则病在血分，为萎缩性胃炎进展时期。但无论胃阳虚还是胃阴虚，萎缩性胃炎乃是上述成因最后演化的结果，亦即因郁变瘀，由瘀变腐，由腐而成痈，治应采取扶正补脾、去腐生新之法。他借鉴李东垣温胃汤和吴鞠通沙参麦冬饮，创立“化腐复胃汤”。组成：黄芪、白花蛇舌草各40克，甘草、苦参、白术、山药、浙贝、砂仁、知母、天冬各20克，莪术、桃仁、射干、蚕沙、香橼各15克，皂角刺、重楼、刺猬皮各10克。

方取黄芪、天冬健脾益气，养阴扶正。《本经》云黄芪“主痈疽久败疮，排脓止痛”。《珍珠囊》言其：“甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也：排脓止痛，活血生肌，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”故重用其补虚益气，健脾温胃，排脓止痛，活血托疮而为君。阴虚证，亦可取用其排脓活血托疮之力。药理研究证实，黄芪可以提高机体的免疫力，改善血液流变学异常，促进前列腺素E2的合成，抑制血中的血栓素A2的生成，有利于清除自由基，能防治溃疡。《泉州本草》云：白花蛇舌草“可清热散瘀，消痈解毒。治痈疽疮疡，瘰疬。”临床应用发现对慢性胃炎胃黏膜组织学的改变有修复功能，对异型增生有一定的抑制效果，且对幽门螺杆菌有较好的灭活作用。大剂量可用至60克。《本经》曰苦参“主……癥瘕积聚，除痈肿”，可清热燥湿解毒。清代叶桂曾云：“香气如云烟，先升后降”、“诸香皆泄气”，故清代医家（尤其是温病学派）对砂仁、白豆蔻、木香、高良姜等用量皆偏小，而李师砂仁却用至20克，乃考虑知母、射干、苦参、重楼、蛇舌草等均为苦寒之品，非大剂辛温之砂仁不足以中和其性而恐碍脾运也。甘草在一般方中多作为调和药物而用量较轻，李师重用其理有三：①可调和清热解毒药之苦味及刺猬皮之腥味；②可益气健脾且缓急止痛；③药理研究证实，其可解毒并能明显抑制消化道溃疡的形成与扩散。而将蚕沙用治胃疾实属罕见，此乃李师独到之秘也。系借其活血化浊之功，收弥疡定痛之效。刺猬皮、莪术、桃仁活血祛瘀生新，能够改善胃黏膜微循环状态，增加胃黏膜血流，纠正病变局部缺血缺氧和营养代谢障碍，促进炎症吸收，以及逆转黏膜腺体萎缩、肠上皮化生和不典型增生等病变。重楼又名白蚤休，皂角刺又名天丁，与大贝皆为化瘀清解疗疮疡之圣品，《妇人良方》所出的治疡名方“仙方活命饮”中就有后二味。选用射干、天冬，显系源于《圣济总录》。药理研究证实，天冬抗癌之力胜过麦冬。当代名医彭坚在《我是铁杆中医》一书中指出：天冬主治乳腺癌，并防其术后转移，笔者验之果如其言。全方谨遵中医治“痈”去腐生肌之旨，方中诸药共奏解毒消瘀，祛腐生新，扶正固本之功。味味贴切，其效佳良，则言之可信也。李师读古师古而又不泥古，衷中参西融合新知的治学精神值得钦敬学习。

李师还进一步精心研制了阻癌冲剂：黄芪、苦参、白及、三棱、地榆、槐花、黄药子。该方甘辛苦并用，寒与温共施，消中有补，散中有收。既补脾胃之气，又清壅滞之热，既行气，又活血，对慢性胃炎合并肠腺化生、异型增生等胃癌前期病变，临床和实验均证实疗效可靠。临床观察86例，总有效率达89.57%。实验研究亦表明，该方对胃癌癌前期病变有明显的防治作用，且对已产生的癌前病变有较好的治疗效果。在抗突变试验中，应用Ames试验、染色体畸变试验和微核试验均证明该方有显著的抗突变作用，呈良好的量效关系。

李师“萎缩性胃炎以痈论治”学说，打破了历代医家以胃脘痛”“胃痞”辨治的刻板模式，推翻了长期以来医学界认为“萎缩性胃炎不可逆转”的论断，为该病的辨治辟开一条通往理想境界的新路，造福人类，功莫大焉！

（二）察苔舌明辨秋毫，详脉诊高见迭出

李师在脾胃病的诊治中非常重视对舌象和脉象的观察，经过近70年临证，探索脾胃病舌象、脉象发病规律，总结出一套“观舌识病”及“以脉测证”的独特理论。

1．观舌识病

在多年实践过程中，他发现舌象能准确地反映萎缩性胃炎发展的不同阶段、轻重险恶及恢复程度等情况，他经过细心辨识和不断总结，已能从舌象上初步诊断出浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠球部炎症和溃疡、重度不典型增生、癌变前期病变等疾病，并能判断出本病的轻重险恶及恢复程度，经胃镜、活体组织检测得到病理证实，符合率达到95%。研究中，他从舌体、舌质、舌苔三方面对舌象进行总结，并对不同疾病、不同病情程度等方面予以了明晰的归纳分类。

（1）分舌体为四型

①板状舌：此种舌体平直宛若木板，伸缩自如，尖椭圆，为脾胃虚弱。多见于浅表性胃炎及轻度萎缩性胃炎。

②香蕉舌：舌体圆细而长，尖细根粗，体窄而厚，舌体伸出向下微弯，形若香蕉，舌体表面不平，附着颗粒状物，如粟米撒于舌面。多见于中、重度萎缩性胃炎，乃脾气大伤、胃阴耗损之象。

③胖鱼舌：舌体宽大肥厚，膨胀满口，其状愚笨。多为湿浊内蕴，日久化热，湿热郁蒸而成。十二指肠溃疡活动期、萎缩性胃炎进展期尤为易见。

④锯齿舌：舌体偏薄偏长，边有齿痕，齿形清晰。多为气阴两虚，内有虚火。糜烂性胃炎、溃疡病、疣状胃炎、胃黏膜脱垂等疾患常见此舌体。

（2）察舌质有五种

①红绛亮带舌：舌红绛兼紫，舌体两边颜色稍浅，表面有津液敷布，望之反光，形成周边约0.5厘米的亮带圈，李师将此亮带圈命名为“舌周边瘀血带”。认为系重度萎缩性胃炎的典型舌象，胃腑其他疾患则少见此特征。

②猪腰舌：舌色深紫，无苔，舌面有津液敷布，光滑如镜，状若猪肾切面。舌之根神俱无，常有舌痛或灼热感，此为瘀血征象。常见于萎缩性胃炎进展期，或不典型增生，或癌前病变。

③裂纹舌：舌面中间有纵断裂，形成小沟，舌色紫绛，或淡紫，为胃深部溃疡之象。

④粟粒红舌：舌尖呈椎体状，红赤无苔，表面铺有细砂样粟粒。常为十二指肠球部炎症或十二指肠溃疡之外候。

⑤龟背舌：舌面纵横断裂，形成近方块样突起，状若龟背之纹，其色赤红，有的上敷薄白苔。临床少见此舌。此乃病势深重，多为中晚期肿瘤；另亦可见于先天遗传，查无病证，为遗传性舌质。

（3）视舌苔辨两态

①晚秋老云苔：苔厚白腻，状如晚秋老云，深层透出黄褐之色，层次不清，舌偏瘦，尖紫红。乃脾胃衰败，阳气欲竭，阴液将涸，为早期胃癌或癌前病变之舌象。

②斑块剥脱苔：苔白或微黄，成块剥脱，界限清晰，若胃病日久见此，为病重或将癌变。李师认为舌质愈红愈无苔，病势发展则愈快愈险恶，这在判断萎缩性胃炎进展期为一极为关键的指征。而病势好转，则舌质随之变淡，舌苔渐生，呈现有神有根之象。

2．以脉测证

脾胃病多缠绵难愈，按久病多虚之理论，脉亦理应现弦细、沉细无力等虚象，方为脉证相符之顺证。而对于洪大、弦实有力之脉，他认为并不意味着元气未损，而为脉证不符，强弩之末之征兆，往往病起猝然，多见于胃病加速进展期，或癌前期病变，或早期胃癌之病理反应，乃为逆证。其病机为体内存在异乎寻常的病态因子，导致阴不内守、孤阳外越之格阳脉象。

对于萎缩性胃炎见到脉洪大或弦数，李师提出可见3种病象：即重度萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生，早期胃癌或体内隐藏其他肿瘤。并指出：肿瘤患者术前体内危险因子的存在，致脉象洪大有力，术后随着危险因子的解除，脉遂转为缓弱无力，若一旦肿瘤复发、扩散，脉象则又复现弦实有力，此为脉象回应的自然反应。他将这种病势左右于脉，而脉又应之于病，病在则脉大，病去则脉弱，病与脉相互感应的现象称为“李氏排斥脉象”之现象，认为属医学脉象学说的特有反应，学者当注意之。

据此，李师对久病之人弦实有力之脉乃疾病“向愈”的看法提出质疑，这对临床诊断脾胃疾病有重要的参考价值。

古贤曾曰：“望而知之谓之神……切而知之谓之巧”，李师可谓“神”“巧”至极，其对望诊与脉诊做出的贡献，不仅极大地充实了中医学望诊、切诊之内涵，且无可批驳地证实了中医学的科学性，正如毛主席所言：“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高”。

（三）探因机衷中参西，借内镜延伸望诊

同大多数医家看法一致，李师认为脾胃病的成因极为复杂。可因外感风寒，郁火、瘀血、气滞，或嗜酒、食积、痰湿、诸虫，或七情、外伤、肿瘤等等。其病性当以寒、热、虚、实为纲。即按之痛减为虚；按之痛甚为实；形寒肢冷、胃吐清水痰涎、喜热饮者为胃寒；胃脘灼热，口燥咽干，喜凉饮者为胃热；阴津不足，手足烦热，形体消瘦，食而无味者为胃有瘀血。他提纲挈领地将脾胃病临证分为虚寒证、郁热证和瘀血证三型，这对临证者（尤其是年轻中医）有着极为实用的指导意义。值得注意的是，一般医家将胃病划归为“胃脘痛”“胃痞”“嘈杂”“泛酸”等范畴，而李师将脾胃病分为胃脘痛、胃痞和胃脘痈三种，从而强调“胃脘痈”与一般的“胃脘痛”有所区别，提醒医者对该病诊治当格外引起重视。

除了根据中医理论对脾胃病进行辨证，李师还能不断汲取新知，运用胃内镜和病理检查等，以辅助中医对脾胃病进行微观辨证以利用药。他认为这些检查不仅能看到胃黏膜的改变，更能利用胃镜钳取胃黏膜活组织进行病理检测以证实病变及其程度，进而为辨治提供病理学依据。如胃内镜下胃黏膜呈颗粒样或结节状隆起以及出血斑等，临床应为气滞血瘀、瘀热交阻证，认为有瘀才能符合这种胃黏膜的变化；如胃黏膜变薄、苍白、胃蠕动减弱者，临床符合脾胃虚寒表现；而胃黏膜呈现充血发红、水肿、糜烂、溃疡、胆汁反流或幽门螺杆菌感染者，则会现胃脘郁热症象。这种检查无疑是对中医望诊方式的延伸，“它山之石，可以攻玉”，故可借鉴以充实中医的望诊内容。

（四）重经典旁涉百家，治他脏不忘脾胃

脾胃学说肇始于《内经》，发展于仲景，形成于东垣，充实于叶桂，是中医理论的重要组成部分。历代医家经过长期探索与实践，从病因学、诊断学、方剂学及治疗学等方面对该学说作了不断地充实。李师在精研四大经典的基础上，对脾胃关系和脾胃为病可导致产生脾水、脾泄、脾风、脾气、脾消、脾疳以及脾约便秘等病及其治疗方面也进行了大胆的探索，提出了令人赞赏的新论卓识，为此学说的日臻完善做出了不可磨灭的贡献。

脾与胃同居中焦而属土，生理上脾主运化，胃主收纳，为水谷之海。脾为阴土，喜燥恶湿；胃为阳土，喜湿恶燥。脾主升清，胃主降浊，升降相用，燥湿相济，阴阳相合，互为表里，共同完成水谷的运化与输布，故同为后天之本，气血生化之源。若脾虚失运，致气机阻滞，或蕴生痰湿，或酿湿生热，必致胃纳受限，或胃降受阻，产生胃病。反之，脾之运化正常，又需以胃之受纳作为前提，故隋代巢元方在《诸病源候论》中曰：“脾胃二气合为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食”。据此，李师提出：饮食不节则胃先病，脾无所秉而后病；劳倦过度则脾先病，不能行津液而胃后病，皆为脏腑气化相通之故。因此他强调可用治脾理论来治胃，也可用治胃理论来治大小肠疾患。因大小肠与胃同属六腑范畴，生理、病理相似处极多矣。他谆谆告诫弟子：“治胃先理脾，使脾气得以运化，为胃行其气，胃得脾气而升降，使药调之，病乃告愈。同样，肝气犯胃，应先实脾，使脾气得旺，反制于肝，肝失横肆之势，无力劫胃，则胃气自舒”。

他还遵照《灵枢·五味篇》：“五脏六腑皆禀气于胃”，《中藏经》：“胃气壮，则五脏六腑皆壮也”及李东垣：“内伤脾胃，百病由生”，明《古今医鉴》：“调理脾胃，为医中之王道”，《慎斋遗书》“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失，”等书之旨，并结合长期观察发现的咳喘、水肿、黄疸、胸痹、中风、心悸、痹证等皆可由脾胃功能失常而产生或使病情加重等情况，一针见血地指出，脾胃为病可引发诸多病症，尤其是脾水、脾泄、脾风、脾气、脾消、脾疳以及脾约便秘等病症与脾胃尤为密切，治疗均可从调理脾胃入手。

如他根据《金匮要略》：“脾水者，其腹大，四肢若重，津液不生，但苦少气，小便难”之言，提出脾大、腹水，相当于现今的肝硬化腹水，实则因脾肿所致，应归为脾水一病，其治当益气生津实脾，切忌一再利水，五苓散、八正散、十枣汤等慎用，以免伤津耗气。对于脾阳虚导致肝脾大、腹水，主张用黄芪、白术、肉桂等温阳生津，利尿存阴；若脾阴不足致脾大、腹水，则用鳖甲、山药、茯苓等润燥生津、软坚渗利，为施治十分棘手、属中医四大顽证之一的臌胀又辟一途。

又如脾约一病，首见于《伤寒论》249条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则坚，其脾为约。”金元时期历史上十大名医之一的李东垣认为：“若饥饱失节，劳逸过度，损伤胃气，及食辛热味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。”可知中老年人易患此病。但随着饮食生活规律的改变，李师发现青少年也渐增多。今人多治以仲景养阴润燥，清热泻下的麻子仁丸，却有效有未效者。李师认为本病由于饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致阴虚血耗，燥盛水亏，使传化失常，渐成燥结，实为本虚标实之证，切忌用大黄附子汤及三承气汤之类峻下，只宜补中益气，润燥生津，从治本入手，并自拟通幽益气汤：党参25克，生地黄、槟榔、黑芝麻各20克，黄芪、白术、升麻、桃仁、火麻仁、莱菔子各15克，柴胡、杏仁、枳壳各10克，皂角子5克。此方较麻子仁丸，可谓青胜于蓝矣。其师古不泥，勇于拓新之精神，值得学习，因非如此，仅传承而不发扬，中医学则焉能发展乎！

此外，对于脾消、脾泄、脾气、脾风等，他也进行了曲径通幽的探微索隐，很多卓识高论，令人耳目一新，它如对糖尿病、哮喘等亦倡从脾胃论治，对充实和完善中医脾胃学说做出了卓越贡献。

（五）调胃治养当结合，尤重未病须先防

脾胃病常病程绵长，反复难愈。古言：三分治，七分养，指出了调理的重要性。所以，未病时如何注意饮食卫生，防病于未然；既病时如何治养结合，增强疗效，防病反复，均是亟待探讨的问题，李师对此进行了数十载关注、探研，形成了一套简单易行且有效的方法。

在未病先防方面，他提出：盛怒、大悲、劳累太过之时，均不宜立即进食和饮水；饭后不宜立即入睡；妇女妊娠4个月后，注意以所需热量为尺度而进食，切忌贪食而致胃胀，影响胃气的运行碍胎发育。产期、产后亦不宜暴饮暴食；大病愈后特别是高热退后的1周内，禁止暴饮暴食等。其养生之道为：当客观环境变化则必需适应而从之，逆之则不受反遭其害。谆谆教诲，贵若千金，后学当牢记并广为宣传、实践，这样方可使脾胃之疾销声匿迹 。

对已病者，他主张进食前保持情绪安定；饭前喝点热水以助胃气；进餐时可以音乐助兴；饭后半小时内不宜看书；晨起不宜喝凉茶；睡前不宜用冷巾擦背、胃部及喝茶等。这些简单易行的做法，对治疗确有极大的辅助效益。

鉴于萎缩性胃炎转癌概率较大，故又特别强调患者应以米饭为主，不宜食加碱的面食与肥甘之品，少食饺子。慎食海菜、腌菜、酸菜，禁食青椒、韭菜、大蒜、驴、马，狗、鸡肉及腐霉食品与烈酒。

总之，他认为正确合理的饮食，注意心理、生活调养，将会大大促进病情恢复及预防病情发展，以利及早痊愈。

二、诊治经验

李师结合中西医进行两重诊断，对浅表性胃炎、浅表-萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、反流性胃炎以及消化性溃疡等进行了详细的辨证，并在各种疾病治疗大法下拟定基本方剂。重视根据伴随症状的不同，分别进行加减变化，形成一病一方，随证加减的治疗方案，从而简化了脾胃病各病的临床辨治过程，有利于执简驭繁，知常达变。现简述如下：

（一）浅表性胃炎

临床多现胃脘刺痛或不适，但胀满不显，伴嘈杂嗳气，或呃逆，大便多溏，或先硬后溏，虽纳呆却形瘦不显，神态自如，面尚润泽，舌偏胖，偶有齿痕，舌面津盈有少许白苔，舌偏红，口唇润泽，脉沉细或弦细。胃脘按痛不显，但上脘压痛多阳性。偶吐血或大便潜血。胃镜特征为胃黏膜多光滑，皱襞多规整，胃黏膜红白相间以红为主，少有隆起或糜烂，常见胆汁反流。辨证多为脾虚胃热证。

治法：升阳益胃，降浊化瘀。

自拟方：升阳益胃饮子。

组成：薏苡仁25克，茯苓20克，苦参、柴胡、升麻、甘松、白芥子各15克，党参、黄芪、黄连、莪术、枳壳、红豆蔻各10克，桃仁、茴香各5克。

加减：胃脘刺痛加失笑散；呃逆加柿蒂、扁豆，陈皮；呕吐加藿香、紫苏、半夏、紫菀；胃脘灼热，口吐苦水加连翘、射干、枇杷叶；咽梗、呃逆、气闷加桔梗、昆布；便秘加杏、麻仁，郁李仁；泄泻加山药、莲子、诃子；两胁下痛加姜黄、郁金；烦躁不宁加栀豉汤、合欢花。

方解：方中参、芪、升、柴补气升阳，苡、苓健脾利湿，红豆蔻温化寒湿，黄连、苦参清热燥湿解毒，白芥子、枳壳通降胃气，桃仁、莪术、甘松、小茴香理气和胃，活血止痛。共奏升清降浊、健脾益胃、理气化瘀之功。红豆蔻辛、温，乃姜科植物高良姜之果实，又名“山姜子”“良姜子”。《本草纲目》云：“红豆蔻，李东垣脾胃药中常用之，亦取其辛热芳香，具醒脾温肺，散寒燥湿消食之功尔。”《本经逢原》曰：能“止呕进食，大补命门相火。”其温胃散寒虽同良姜，但“诸子皆降”，可通降胃气，一药两用，更合病机。

李师认为，此病即使辨为虚寒之证，附子理中丸、八宝瑞生丹等辛温燥热之品亦当禁忌，即使补中益气汤等亦不可浪投，以免“壮火食气”而耗劫胃津，阳亢阴伤病更难愈。

（二）浅表-萎缩性胃炎

浅表-萎缩性胃炎由重度浅表性胃炎发展而来。多见中脘胀闷，而疼痛不显，伴呃逆，口吐清水或苦水，胃脘嘈杂、灼热，口干但欲嗽水而不欲咽，纳呆厌油，面垢神疲，体重急剧下降，脉多弦细或弦实有力。舌体瘦薄，可呈板状样舌、香蕉形舌或锥形舌，舌枯萎干燥乏津，苔白腻。胃镜见胃黏膜红白相间，血管暴露明显，胃皱襞不规整，近胃窦部多有水肿或急性炎症反应，胃窦和胃角部有隆起或花斑状，病理见腺体萎缩。病机为胃热化腐，病在血分，属郁热证型。

治法：益气养阴，兼活血化瘀。

自拟方：养阴益胃汤。

组成：石斛、知母、鳖甲、白蔹、槟榔、马齿苋、生地榆各20克，桃仁15克，黄芪、苦参各10克。

加减：嗝逆，疑有异物感加桔梗、木通、昆布、海藻、射干；饥饿无度，除外消渴症加山药、莲子、枸杞子、山茱萸、胡黄连。

方解：黄芪、地榆、苦参为君，既补气降火，又升发胃阳。李师认为地榆收敛清降，“清则不虑其过泄，补则不虑其过滞”。石斛、知母滋养胃津，并补脾阴为臣；白蔹、桃仁、马齿苋活血解毒；鳖甲、槟榔软坚化积，化腐生新共为佐药。诸药相伍，补中有攻，寓攻于补，补而不滞，共收益气养阴、活血化瘀之效。

李师认为该病疗程当在1～3年，坚持治疗可告逆转。治疗应在胃内镜监护下进行，4个月复查1次。且应慎用碱性药物。

（三）萎缩性胃炎

萎缩性胃炎由浅表-萎缩性胃炎进一步发展而成。常现中脘胀满明显，而疼痛不显，伴厌油，肠鸣嗳气，纳呆便秘，呃逆频繁，面色灰垢无华，神疲懒言，消瘦，体重下降明显为其特征（往往在2～4个月下降3～10公斤），脉多弦实有力，舌象特征为：舌体呈板状样，舌面光滑如镜，呈猪腰子断面。一旦舌质灰黄相间而枯燥无津，舌面前二分之一处苔呈老云层叠堆积而黄褐，舌尖鲜红，脉来有力，每为中晚期胃癌。胃镜见胃黏膜颗粒样或结节状隆起和黏膜变薄，颜色以苍白或灰白为主，胃蠕动减弱，多伴胃黏膜充血、发红、水肿、糜烂和溃疡等。临床辨证为“胃脘痈”之瘀血证。

治法：益气养阴，去腐生新。

自拟方：化腐复胃汤。

组成：黄芪、白花蛇舌草各40克，甘草、苦参、白术、山药、浙贝母、砂仁、知母、天冬各20克，莪术、桃仁、射干、蚕沙、香橼各15克，皂角刺、重楼、刺猬皮各10克。

加减：口吐苦水加黄连；口吐清水加干姜；口吐酸水加红豆蔻、海螵蛸；多唾不止加益智仁；便秘加桃仁、杏仁、郁李仁、皂角子、黑芝麻；厌食加蓼实子、马蔺子；体重倍减加山药；伴有低热（除外结核）加鳖甲；乏酸加马齿苋、乌梅；少寐多梦加合欢花、莲子心；妇女更年期，身痛浮肿加柴胡、桑白皮；呕吐加薏苡仁、当归、小茴香；服药起过敏性皮疹加白鲜皮、蝉蜕；服药呕吐加半夏、干姜；服药即泄加党参、升麻、白芍、大枣。

方解：化腐复胃汤方解见前述。加减法中，口吐苦水为热，故加黄连；清水为寒湿内盛，故用干姜；而多唾不止者，乃为脾虚不能摄涎，以煨益智温脾摄唾；呕吐酸水则以海螵蛸抑制胃酸分泌。所吐之水性质不同，则病机不同，加减亦相异。蓼实子即水红花子，咸寒，可散血消癥，消积止痛，常用治癥瘕痞块，瘿瘤肿痛，以及食积不消，胃脘胀痛。马蔺子又名蠡实、马莲子。《本经》谓其：“主皮肤寒热，胃冲热气，风寒湿痹，坚筋骨，令人嗜食。”《别录》亦云：“…….长肌肤。”与蓼实子相合，能促进食欲。马齿苋又名安乐菜，因其叶青，梗赤，花黄，根白，子黑，又称“五行草”，功可清热解毒，凉血止痢，乃药食两用之佳品，其汁液偏酸性，故李师喜合以乌梅治萎缩性胃炎之胃酸缺乏症。其余加减皆为常规之法。

李师认为，萎缩性胃炎发展到重度期，经过系统治疗并在胃镜监护下需3～5年方可逐渐康复。

（四）反流性胃炎

该病系因幽门括约肌功能失调，使含胆汁酸的十二指肠液反流入胃，破坏胃黏膜屏障而引起的胃黏膜充血、水肿、糜烂等炎性病变。现代医学认为本病与幽门螺杆菌，肠腺化生及不典型增生诸因素关系密切，同时被认为与胃癌前病变有关。主症常见胃脘灼热、嘈杂（张景岳谓：“似饥非饥、似热非热、似痛非痛、莫可名状，谓之‘嘈杂’”），呕吐苦水、酸水，常伴泄泻，胀满于脐下尤显。胃镜示橘黄色胆汁弥散于胃窦部，若激惹胃窦部则见黏膜发红、水肿、充血。一般中医按胃痛、嘈杂、吐酸辨治。李师认为因中气亏虚，脾不能为胃行其津液，导致胃内压力降低，胆汁等碱性物质反流损坏胃黏膜屏障所致，并能诱发萎缩性胃炎。他常辨为胃脘郁热证。予补气清养、调中健胃、化湿利浊之法，主张药宜偏碱偏温，忌过酸过寒。总之，药性当以“平和”为佳。

治法：益气清热，化浊利湿为主。

自拟方：升清降浊饮子。

组成：蒲公英25克，山药、茯苓、薏苡仁、连翘、败酱草各20克，黄连、苦参、苍术、升麻、白豆蔻各15克，黄芪、枳壳、柴胡、滑石各10克。

方解：黄芪、山药、茯苓、薏苡仁大补元气、健脾利湿；苦参、黄连、连翘、蒲公英、败酱草清热降胃，解毒化腐；柴胡、升麻、枳壳升清降浊，调整脾胃升降功能，此为李师用药之精要所在；苍术、白豆蔻化湿温中，行气止痛；滑石有吸附之性，可保护胃黏膜，章次公先生常将其配入治胃方中以中和胃酸，缓解疼痛，盖其义即源于此。

李师主张此方水煎连服30剂为1个疗程，方可见效。

（五）消化性溃疡

消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡即胃溃疡和十二指肠溃疡，主要发病机制为胃酸和胃蛋白酶对黏膜的自身消化作用，引起胃、十二指肠黏膜损害而致病，另幽门螺杆菌也是重要致病因素。该病为常见病、多发病。临床胃痛多发于餐前，伴吞酸嘈杂，纳呆形瘦，早期大便潜血常阳性。多因常受寒凉，起居不节，就餐不规律，职业性就餐不及时，饥饱无度，空腹酗酒，喜食辣椒，使食伤胃脾，积而为痈，化为热腐，逐渐演变成溃疡。他认为应按“胃脘痈”治疗。

治法：温胃益气，逐腐去瘀。

自拟方：养胃益气汤。

组成：黄芪、白及各25克，山药、白术、海螵蛸、瓦楞子各20克，甘草15克，小茴香、炮姜、黄连各5克。

加减：十二指肠球部溃疡加橘核、甘松、川楝子；呕吐剧痛加桃仁、莪术、当归、柿蒂；疼痛不止加失笑散、炙马兜铃、紫菀；大便潜血加槐花、莲子肉；吐血加藕节、青皮、白茅根；胃脘灼热加连翘、蒲公英、败酱草；便秘加火麻仁、郁李仁；术后吻合口炎加桃仁、川楝子、白芥子。

方解：黄芪、白术、山药、炙甘草健脾益气；海螵蛸、瓦楞子制酸止痛；小茴香、炮姜温中助运；黄连清热燥湿；白及收敛止血，消肿生肌，且因富含黏液质和淀粉而能保护胃黏膜。全方寒热并用，散收兼具，扶正祛邪，共收健脾温胃益气、清热逐腐去瘀之功。

加减法中，疼痛不止在失笑散基础上加用炙马兜铃、紫菀颇有深意。《本草正义》言：“按宣肺之药，紫菀微温，兜铃微清，皆能疏通壅滞，止嗽化痰。似此二者，有一温一清之分……究竟紫菀本非大温，兜铃亦非大寒，而能抉壅疏通，皆有捷效，洵乎同为肺金窒塞之良药矣。”且“肺与大肠相表里”，胃气壅滞，气机不通，不通则痛，借用紫菀、马兜铃通降之性合为药对，使脾胃气机通畅，“通则不痛”矣，与失笑散相合，一者行气止痛，一者活血止痛，气行血活，则痛自止。莲肉原为健脾收敛之品，而本证之便血常因脾虚失统所致，故取其“一石二鸟”之功，加用以治便血。

此外，若有吐血，李师不仅加藕节、白茅根清热凉血止血，还加理气之青皮，此系根据明医缪仲淳治吐血三要诀之“宜行血不宜止血，宜降气不宜降火”之旨而选用，其广涉诸家，勇于实践之治学精神极值称道。

（六）用药心得

1．善用黄芪，随病巧投出新方

黄芪味甘性微温，善治脾肺气虚和中气下陷证，素有“补气诸药之最”的美称。李师对各种脾胃病，凡现脾胃气虚证者皆重用之，并对不同胃病，予以巧妙配伍。如治浅表性胃炎合柴胡、升麻、枳壳、苦参、黄连以益胃升阳，升清降浊；浅表-萎缩性胃炎则伍石斛、知母、桃仁、鳖甲以益气养阴，活血化瘀；萎缩性胃炎配天冬、莪术、桃仁、白花蛇舌草以益气养阴，祛腐生新；消化道溃疡佐炮姜、小茴香、白及、海螵蛸、煅瓦楞子以温胃弥疡，逐腐祛瘀。对脾水、脾约等病证，亦每配相应之药。另治其他杂症，也喜用之。如以重剂黄芪合龙骨、牡蛎、五味子、防风等疗虚寒泄泻；配当归、地黄、全蝎、附子、草乌、鸡血藤等治痹证；伍鳖甲、牡蛎、柴胡、生地黄、丹参、地骨皮、胡黄连等治贝赫切特综合征；佐茄花、橘叶、柴胡、漏芦、鹿角霜等治乳腺癌；辅莪术、白及、水牛角、山慈菇、白花蛇舌草等预防胃癌术后复发；配党参、当归、红枣、白术等抗化疗不良反应；并在利尿通淋基础上参入大剂黄芪，以推动泌尿系结石排出体外。

2．重视升降，调节枢轴顺气机

气机升降理论是从动态角度出发，对脏腑特性、气化功能及整个人体生命活动的高度概括，它是中医理论体系的重要组成部分，此理论源于《内经》。《素问·六微旨大论》明言：“非出入，则无以生长壮老已：非升降，则无以生长化收藏，”说明升降出入是人体生命赖以存在的基本条件。而脾居中央，禀气于胃，浇灌四旁，为和济水火之机，升降金木之轴，是人体气机升降的枢纽，五脏生理活动的中心，五脏本身及其之间的升降，皆以脾升胃降的正常为前提。胃的升降功能有赖于肝胆之气的升发、疏泄才能生生不已，此所谓“肝和脾升，胆和胃降”。清代吴鞠通所倡导“治中焦如衡，非平不安”，其理实本乎此也。

故而李师在诊治脾胃疾病时，将调整脾胃升降功能作为其用药之精要所在。如治浅表胃时，虽以芪、升、柴等升发脾阳，但又妙配苦参、连、枳等苦降胃气，使清升浊降，“炎症随浊去而化”。对反流性胃炎治疗，虽认为病因为气虚不能约束幽门引起幽门失控，仍采取以黄芪、山药、升麻、柴胡健脾升阳，配以枳壳、黄连降气，取调理脾胃升降而收功。此正是异病同治的绝妙佳法，我侪当学而验之。

3．用药平和，首保胃气存津液

如前所述，脾胃病与其他脏腑密切相关，由于药物、饮食、情志等，均可损伤脾胃，故如何顾护脾胃，不仅为治脾胃病，亦为治疗其他脏腑病变成败之关键。故李师提倡应用药平和，切勿辛热或苦寒太过。否则不利于保护胃气阴津。如前所述，他反对浪用附子理中丸、八宝瑞生丹等治浅表性胃炎，对消化性溃疡施治的宜忌亦与之相同。再如他反对峻下逐水及投滋腻壅补药治再生障碍性贫血，均无一不体现出他“以平为期，以和为贵”，时刻顾护脾胃之气阴的用药思想，这是极其值得称道的，因这正是他临证七十载的最可宝贵的临证经验之升华。

清代名医徐大椿曾言：“临证如临阵，用药如用兵”。故对怎样选药，李师也力求一“平”字，突出平补平泻。如补气常用党参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁等，而慎用红参、野山参等温热峻补；补阴取石斛、知母、枸杞子、山药等清凉平淡之品，而恐熟地黄、龟甲、沙参、麦冬过于滋腻；即使寒甚，也慎用附子、干姜等，虑其“壮火食气”，却每参入小茴香、炮姜等温而不燥之味，以图“少火生气”；脾胃有郁热或湿热，喜用连翘、焦栀子、滑石、蒲公英、豆豉、百合、蚕沙、射干、胡黄连等甘苦微寒之品，而弃大黄、芒硝、黄芩、龙胆草等防峻下或苦寒太过，化燥伤阴；便秘也喜用桃、杏、郁李仁、皂角子、黑芝麻之类润下。此外，在补药中，常加炮姜、小茴香、枳壳、甘松、砂仁、豆蔻等以理气，使补而不腻，正如李东垣所言：“若用辛甘之药佐滋胃，当升当浮，则生长之气旺。”李师以上用药特点皆以平淡处出新奇，时时护胃气为要。

现代已故中医大家蒲辅周曰：“中气虚羸，纯进甘温峻补，则壅滞气机，反而增加脾胃负担，甚则壅滞脾胃之运化，使胃腑更难通降，”此用药理念正与李师不谋而合。其遵吴瑭“治中焦如衡，非平不安”的治脾胃思想，在七十载临证中日臻完善，使其终成一代以治胃疾享誉海内外的国医大师；此外，李师治疗中，健脾不忘治胃，治胃必兼治脾，脾胃兼顾，升清降浊，补消适中的用药思想，亦为他辨治脾胃病之精妙所在。

4.重视配伍，身躬践行斥陋习

日本汉方医学家丹波元简说：“中医不传之秘，在于剂量”，而日医矢数道明与藤本健更明言：“汉方之秘不告人者，即在药量，”均一致反映出中药剂量与疗效有很大关系。民谚也谓：“是药三分毒，有病病当之，无病身当之”；而《尚书》则云：“药不瞑眩，厥疾弗瘳”。可见药物剂量与疗效之间确有千丝万缕关联。这种药物疗效随剂量变化的关系，即现今所称之“量效关系”。各种药物的剂量，甚或同种药物在不同情况下使用时的剂量，先辈往往在制方中即可反映出来，故方剂中存在君、臣、佐、使之分。然而，现时很多医家对于药物配伍、对于君臣佐使的搭配理论漠然处之。常常无视病情轻重缓急，不辨患者的职业、年龄、性别、喜恶与季节、地域，所开诸药一律等量处方，或根据现代药理研究而随意堆砌。如有感染者，动辄大队清热解毒，有虚弱者则大队补益升提。李师对此予以了有理有据地批驳，他比喻说：“这诚如一辆马车套上四匹马牵动着车轮滚动，从车行的快慢中无法计算出哪匹马使出的力量大小，这怎能体现出药味君臣佐使的作用。应清醒地认识到处方药用量的多少，乃是辨证论治的首要环节……”他认为，在分清疾病轻重缓急的基础上，临床适当增加用药剂量，每可获起效快、作用强、疗程短的效应。如56岁石男患上消化道大出血，来时颜面潮红，脉来洪大，舌绛苔黄腻，体健，无他疾，而突然大口吐血不止，经止血药治疗无效。伴口渴，便结。李师投以生石膏75克，白茅根、藕节各50克，茯苓40克，沙参30克，知母、芦根各25克，生地黄、牡丹皮各20克，瓜蒌仁10克。水煎急服，每4小时1次，3剂后血止，1周即愈。但笔者认为，如体弱纳差或初诊难以确定寒热虚实以及应用峻猛之品者，还是先以小剂量投治为妥。

（七）佳案赏析

案1　慢性萎缩性胃炎

于男，43岁，1998年9月20日初诊。主诉：胃脘部胀痛反复发作7年余，加重2个月，每因受凉、情志不遂即作或加剧，迭服中、西药效不显。现仍胃脘胀痛，嘈杂泛酸，纳呆，近期消瘦明显，触诊剑下触痛颇甚，但无肿块，舌暗红尖赤，舌瘦薄少苔，脉沉弦。胃镜及胃黏膜活检示：慢性萎缩性胃炎，胃窦部黏膜局部增生。

临床诊断：胃脘痈，虚寒化热型。治法：健脾清热，舒肝活血。方药：党参、柴胡各20克，郁金、桃仁、白芥子各15克，苦参、黄连、蚕沙、姜黄、甘草各10克，茴香、沉香各5克。6剂，每剂水煎3次，混匀后分3次服完，每天早晚各1次。同时服李师研制的国家八五攻关科技成果奖产品阻癌胃泰（黄芪、莪术、党参、白术、丹参、白花蛇舌草、半枝莲等）20g，1次1包，早晚分服。

服完1剂，自觉胃脘部结节象冰块样逐渐溶化并顺小腹流下，并感胃脘小腹发凉略减，外敷热水袋则溶化加速，无泄泻；6剂后，食欲大增，已觉病去大半。二、三诊均以效方略损益，连进20余剂后，12月14日4诊时，已觉胃脘部诸症已基本痊愈，唯两胁下仍有两点痞块状物未溶化完（自诉约一横指宽）。继服上药至38剂，阻癌胃泰145包时，患者一切如常，体重增加，胃镜及胃黏膜活检示：炎症、增生消失。

原按：慢性萎缩性胃炎病情多反复难愈，病程较长。李师认为胃脘之疾，其成因不外虚实寒热，气滞血瘀；萎缩性胃炎乃是上述成因最后演化所导致的结果，亦即由郁变瘀，由瘀变腐，由腐成痈。治疗上主张：治本从病而治，当扶正补脾，去腐生新；治标从证而治，应“知犯何逆，随证治之”。故用党参、甘草健脾；柴胡、苦参、郁金疏肝；桃仁、姜黄配郁金活血化瘀以消癥积；白芥子、茴香、沉香理气和胃止痛；黄连、蚕沙清热和胃，共收健脾疏肝、清热化瘀之效。再配合健脾清热、行气活血、化瘀散结之阻癌胃泰，取得较好疗效。

评述：患者胃疾已7载，服用中、西药无数，致脾胃戕损不足，久病情志失畅，久郁化火之木更易乘犯已虚之土，从而加重病情。因此，该病病位在胃，但已涉及肝、脾。故李师投以温胃运脾、疏肝清热方剂，配以阻癌胃泰祛腐生新，以逆转慢性萎缩性胃炎伴胃窦部黏膜局部增生的胃癌前病变，终获全效。国医大师李振华在治疗脾胃病方面也提出“脾宜养”“肝宜疏”“胃宜和”九字真经，真可谓“英雄所见略同”。

其中，沉香用之极妙，一可助党参、甘草运脾；二可佐柴胡、郁金疏肝；三则合小茴香、姜黄以温中降逆，使胃脘部结块渐渐溶化并顺小腹下流。用药看似信手拈来，却能恰到好处，足证李师对药物之研究有素也。然沉香为瑞香科乔木沉香或白木香的含有树脂的木材，货稀价昂，伪劣之品甚多。入药以色褐香浓，质硬沉重之盔沉香为好，煎时当后下，恐久煎香气耗散而减效。另因叶桂曰“诸香皆泄气”，故量亦不宜大，为防浪费，最好研粉冲或吞服。

考姜黄为姜科植物姜黄或郁金的根茎。其中，主产于川、闽等地的为姜黄的根茎，表面深黄棕色，古人多以其汁染衣，故又称“色姜黄”；而主产于浙江的郁金根茎，片大色黄白，坚实起粉，称“片子姜黄”或“片姜黄”。二者虽均辛温，皆可活血行气，通经止痛，利胆抗菌，但临床每常用后者，而色姜黄多作食品添加剂，以增色健胃，促进食欲。

案2　胆汁反流性胃炎

张女，45岁，1995年9月30日就诊。上腹痛反复发作2年余，加重月余。曾在他院诊为“慢性胃炎、慢性胆囊炎”，服中西药物尚佳。近月来疼痛连绵，剧则恶心、呕吐黄绿色苦水，痛在饭前，呕逆在饭后，冷热食物均感不适。舌红、舌乳头增生如杨梅，苔薄黄，脉沉弦。胃镜检查：胃内黄绿色潴留液中等量，胃窦部黏膜充血水肿，黏膜表面覆盖着被胆汁污染的黄色分泌物，幽门口见大量胆汁内流；胆囊B超示：“慢性胆囊炎”。予蠲胃饮治之。方药：黄芪40克，山药20克，党参、苦参、柴胡、橘核、川楝子、缩砂仁各15克，葛根、炮姜、白豆蔻各10克，黄连、小茴香各5克。服法同案1。

上方共取30剂，3天服2剂，45天后，诸症皆失。胃镜复查，胃内液澄清，胃窦部黏膜呈橘红色，幽门口无胆汁反流。

原按：李师认为，反流性胃炎，不是因为气滞或肝气犯胃，而是因为中气虚，脾不能为胃行其津液，胃内压力降低，胆汁等物质反流上来，损坏了胃黏膜，故出现口苦，脘胀痛，喜温不喜凉等症。故特别强调，如要把反流性胃炎治好，必须大补元气，建中和胃，药性宜碱、宜温，忌酸、忌凉。故用大剂量党参、黄芪、山药大补元气健脾；白豆蔻、砂仁化湿温中，行气止痛；葛根、柴胡升清阳；小茴香、炮姜散寒止痛；柴胡、苦参、橘核、川楝子疏肝利胆、行气止痛；黄连清热和胃为佐。诸药配伍，共取温中健脾、行气化郁之效。用于反流性胃炎、反流性食管炎非常效验。

评述：本病西医目前尚无理想治法，多采用消胆胺、吗丁啉、铝碳酸镁及其他促进胃动力、保护胃黏膜药物治疗，但仅可改善症状，不易根治该病的反复，且久用有椎体束征等不良反应。而中药若对症却价廉效著，且无不良反应。考《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”故一般多认为呕吐因热而成，且与肝郁化火关系密切，亦有寒热虚实错杂并见者。1989年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《慢性胃炎的中西医结合诊断、辨证和疗效标准试行方案》，把慢性胃炎分为五型：脾胃虚弱型（含虚寒）、肝胃不和型、脾胃湿热型、胃络瘀血型以及胃阴不足型。均主以通降理气、疏胆和胃辅以相应之药。而李师却突破常规，提出中气大虚、胃失和降为本病病机的卓识。强调仿补中益气汤之意配合疏肝理气止痛、化湿和胃降浊的施治大法，获骄人之效。此法经媒体报道后从者如云，治验极多。

案3　充血糜烂性胃炎（重度）

赵女，62岁。2005年9月5日初诊。胃脘痛反复发作10年，加重1周。

初诊：胃脘隐痛，伴恶心嗳气，泛酸烧心，咽下哽噎，纳呆畏寒，口干喜热饮，二便如常，面色微白，眼睑色淡，剑下轻压痛，舌瘦质红绛无苔，脉沉弦数。自诉因经常性头痛而服去痛片10余年。今年4月曾呕吐鲜红血丝，沈阳市一院胃镜示：疣状胃炎，充血糜烂性胃炎，食管裂孔疝。近1周胃痛加剧。李师诊为胃脘痈（疣状胃炎，充血糜烂性胃炎），郁热证。脉沉弦数，提示病情进展，与4月份所做胃镜比较病已变化，预后不良，急嘱复查胃镜。治以健脾和胃，清热凉血。方拟救胃润燥汤加减。白茅根、海螵蛸各20克，蚕沙、射干、扁豆、麦芽、焦山楂、水红花子各15克，黄连10克。6剂。嘱其停服非甾体类药物；忌寒凉、辛辣饮食，并请按时复查胃镜。

复诊：泛酸、烧心稍有好转，食欲渐增。胃镜示：出血糜烂性胃炎（重度）。病理示：浅表萎缩性胃炎伴轻度肠化。舌脉如前。脉象示病情处于进展期，轻度肠化不足以解释脉象之弦实有力，故应加强祛邪之力，阻止癌变。方宜加大清热解毒之力，并配以白及、白蔹消痈化积，生肌敛疮；半枝莲清热解毒，逆转肠化。海螵蛸、白及、白蔹、白茅根各20克，蚕沙、射干、扁豆、麦芽、焦山楂、水红花子各15克，黄连、半枝莲各10克。6剂。服药2月余，偶觉胃脘不适，余症皆消，纳食显增。舌色淡绛，舌面两侧覆少量白苔，中部无苔，脉沉弦。基本痊愈。

原按：患者平日饮食、生活习惯，均无不良偏嗜，却因经常性头痛而久服去痛片，病因明确，为毒药所致。证属毒邪久聚，耗气伤津，蕴热于内，虚火灼络，动血伤阴，一派虚象。然脉来弦大，正处于邪正交锋之关键时刻，此时脾胃之气久耗渐衰，而邪势更进，如不及时御邪，后果不堪设想。故以扁豆、麦芽、水红花子健脾扶正；黄连、蚕沙、白茅根清热化湿以祛邪，配合半枝莲加强清热解毒；再以及、蔹生肌敛疮，固护正气，做到攻守兼备，攘外安内。李师指出：长期服用去痛片所致胃黏膜损害多病情较重，治疗上很难恢复，胃黏膜以充血、糜烂为主要表现，望诊舌面多无苔或少苔，从舌诊即可全息出胃黏膜受损，屏障功能遭到损坏，血败肉腐之象，故舌面多呈现红绛及瘀斑。治以清热消痈为大法，热势不除则腐势不消；配以白蔹消肿生肌，白及清痈敛疮，二药相合，内托外固，既可保护胃黏膜，亦可祛瘀生新，蕴含“内痈外治”之意，此乃本案又一大发明。

评述：糜烂性胃炎是一种在内镜下有特征性胃黏膜改变的病变，是临床消化系统常见病、多发病。在慢性胃炎悉尼会议的分类中属于特殊型胃炎，内镜分型为隆起糜烂型胃炎和扁平糜烂型胃炎。隆起的形成可能是由于胃黏膜的深度糜烂破坏或损伤了腺颈部细胞，导致幽门腺或胃小凹上皮孤立增生。由于胃糜烂性病变反复刺激腺颈细胞，使其易发生中、重度间变，有致癌变可能。因此，对于孤立存在或融合成片，基底不光滑的糜烂性胃炎要引起重视，应多取病理检查以免早癌漏诊。对病程长、伴有肠化或非典型增生者，定期内镜随访非常必要。该病的病因和发病机制尚不清楚，一般认为与食物、药物、免疫、抗生素等因素有关，目前更倾向于Hp的感染。临床表现为上腹疼痛，多呈烧灼样或灼热感，伴腹胀、嗳气、泛酸或恶心呕吐，部分病人可并发出血而出现呕血或黑便。西医一般采用胃黏膜保护剂、抑酸药合并治疗，幽门螺杆菌阳性合并应用消炎药。但服药时间需久，疗效不太确切，且易复发。中医多将其归入“胃脘痛”范畴。

李师根据舌瘦质红绛无苔，脉弦实有力判断为癌前期病变，并处于进展期（后经胃镜证实），遂辨病从“胃脘痈“论治，于健脾扶正，清热去湿基础上伍用半枝莲、白及、白蔹等逆转肠化，阻止癌变。多年顽疾，终被攻除。

案4：浅表性胃炎伴肠化

王女，74岁。2005年9月19日来诊。胃脘胀痛伴嗳气反复发作50余年，加重2月。初诊：胃脘胀痛，空腹尤甚，嗳气频作，伴泛酸，烧心，偶感乏力，纳食正常，喜热饮，二便如常，面黄白，皮肤干燥，形瘦。舌胖质淡绛，苔白剥脱，脉弦实。平素无不良嗜好。诊为胃脘痈：胃脘郁热证。患者脉象弦实，考虑体内必有肠化，嘱预约胃镜探明真相。治以疏肝解郁。方拟肝胃调理饮加减。橘核20克，香附、香橼、厚朴、槟榔、砂仁、白豆蔻、防风各15克，沉香10克。6剂。嘱忌烟、酒、油腻，调情志。

复诊：胃中饱胀，时有疼痛，仍有嗳气，自诉缘于进食酸菜馅饺子及生气。胃镜示：慢性浅表性胃炎，胃息肉。病理：轻度浅表胃炎伴灶状肠化，胃底腺息肉。舌胖淡绛，苔白剥脱，脉弦。患者初诊表现肝郁气滞象，服药后效不显，考虑为反复情志刺激，致肝郁血滞，瘀血阻络。治以疏肝和胃，活血散结。方拟救胃解郁汤加减。苦参、威灵仙、白蔹各20克，莱菔子、白芥子、柴胡、紫苏子、桃仁、扁豆、水红花子各15克，莪术、半枝莲各10克，沉香5克。6剂。经治胃脘胀痛明显好转，无嗳气，食欲良，二便正常；舌淡红，舌面少苔部分已渐生白苔，脉弦细。建议再服6剂以巩固疗效。嘱忌生气，注意饮食。

原按：此胃胀非因脾胃虚弱，食不运化，停滞中焦所致，而因肝郁气滞，气郁而致中满。气郁化火，消灼津液而易饥欲食；郁热熏蒸，则血败肉腐而成痈。故以苦参清热燥湿，半枝莲清热解毒，利水消痈；白蔹清热解毒，消痈散结，去腐生肌；并配以扁豆、麦芽健脾化湿，消食和胃，助脾胃运化。患者脉来弦大，舌胖质淡绛，苔白而花剥。从舌脉来看，便可知邪郁日久已伤及胃阴，邪正交争剧烈。此时若及时给予疏导，扶助正气以化邪，则可使邪去正安，恢复脾胃的正常运化转输功能。李师认为，若一味以补脾降气为原则，而忽视清热散结消痈，则脾得补则愈胀，瘀不去则难通，虽降气而无功。郁结不散而化热，更伤胃气胃津，病势加重而不愈。

评述：李师将浅表性胃炎分为虚寒型和郁热型两证，认为后者多见，本应治以升阳益胃，降浊化瘀。但该患者舌呈剥苔，脉来弦实有力，李氏据已有经验推测必有肠化，后胃镜病理检测得到证实。故病已成痈，以“胃脘痈”论治方获捷效。前后两诊对照，进一步说明李师以“痈”论治胃炎肠化确有奇效。

目前，我辈很多医家皆惯于用“西医诊断”而“中医治疗”或“中西医结合”治疗的模式，造成对中医学精粹理论的继承和发扬力度日渐下趋滑落。但李师以其独特之舌、脉理论判断疾病病情、病理的准确性，应对我侪有所启悟！这种简单易行、经济实惠的诊疗手段，对“看病难”“看病贵”的我国老百姓来说，不正是所希冀的吗？笔者认为中医学中的实用技术，值得我侪在临床中认真继承并发扬光大。

三、羽翼展读

（一）脑出血急性期，出奇制胜用水蛭

对于出血性脑中风急性期，患者出现不省人事，脉来洪大，高热大汗，汗出热不退者，李氏提出采用清火降逆、豁痰息风法。自拟方药：真牛黄2克，真麝香1克，珍珠10克，安宫牛黄丸2丸，研汁鼻饲。药后病情不解者，原方加用水蛭炭。水蛭炭乃活血化瘀药，原为中风急性期所忌用之品。但李氏却认为，该药具有双向调节作用，既能破血，亦能吮血，可以促使溢血尽快吸收，且经碳化处理可以降低活血而增加止血作用。水蛭炭适用剂量由1克逐渐增加至5克。

（二）冠心病伴房颤，补益心气重温阳

冠心病伴有房颤者，李氏认为以心气、心阳之虚为发病之由，血脉瘀滞乃是在心气虚之基础上演化而来。而心阳之不振，“多源于真火不足，其本在肾”。故治疗强调温肾阳以助心阳，使气助血行。自拟三圣饮子治疗。此方由生地黄、麦冬、甘草各20克，丹参、淫羊藿、何首乌各15克，人参、苦参、川芎各10克，附子、肉桂各5克组成。方中淫羊藿、附子、肉桂助阳通脉，其中，房颤患者淫羊藿更当重用。人参、苦参、丹参李氏称为治疗心病之三圣，人参益气养心，丹参活血通脉，而用苦参则能除寒热，去心火，现代药理研究证实该药能够减慢心律，减缓心肌收缩率，使心排血量减少，对房颤和室早患者具有显著效果。余药甘草、何首乌、生地黄、麦冬益气养阴，川芎活血化瘀，均为心病常用之品，合用则补而不滞，祛瘀而不伤正，以收标本兼顾之功。

（三）功能性子宫出血，重在调气治其本

功能性子宫出血，中医属于崩漏范畴。为妇科常见病、多发病之一。李师认为情绪抑郁内结，伤及心脾，出现月经功能紊乱，此乃崩漏之重要发病原因。如果沿用胶艾四物或碳类止血，将适得其反，并援引先辈圣言：“崩虽在血，其源在气，血随气行，欲治其血，先调其气……”。在治疗上采取疏肝培脾，引血归经，认为骤然止血，则血愈暴注。自拟理脾调气饮：牡蛎30克，龙骨25克，柴胡、生侧柏、白术、龙眼肉各20克，木香、山药、升麻、炙甘草各15克，当归、紫苏、黄芪各10克治疗。方中柴胡、木香、紫苏疏肝理气；黄芪、白术、炙甘草健脾益气；柴胡配黄芪、升麻升提中气，固经止血，龙骨、牡蛎、当归敛阴养血。全方不治血而血自止，这种从本愈疾的理念，值得深思。

四、教科研与海外交流

李师将自己的全部临床经验毫无保留地传授给后学者。1994年，他被聘为辽宁中医学院教授、硕士生导师，同时兼任沈阳药科大学兼职教授，被学校安排培养研究生和跨世纪人才。同年，成为新中国成立后国家人事部、卫生部第一批遴选的全国五百名老中医人员并指定传带高徒。迄今为止，已培养出40余位学术继承人。其中，国家级名老中医学术继承工作指导教师2人，省级名中医4人。辽宁中医药大学附属医院副院长姜树民教授即是李师得意门生之一，今已尽得真传，在诊治脾胃病方面亦学验俱丰。李师也因此荣获中华中医药学会首届中医药传承特别贡献奖、国家卫生部先进卫生工作者称号、辽宁省科技成果进步奖等。

李师除了长期坚持深入临床，获取丰富的实践经验以外，同时也积极开展脾胃病学的理论研究，亦取得了卓著的成果。

1975年，李师带领的胃炎研究小组，先后承担国家卫生部“七·五”中标课题“萎缩性胃炎”的研究和国家科委“八·五”攻关课题——“胃癌癌前期病变研究”。经不懈努力，研究出“胃福冲剂”“养阴清胃冲剂”和“胃复欣”3种国家部批三类新药。目前，正在申报“阻癌胃泰”三类新药。

李师笔耕甚勤，著作颇丰，著有《中医验方》《萎缩性胃炎以痈论治与研究》《脾胃病与胃癌癌前期病变研究》《医门心镜》《中国百年百名中医临床家•李玉奇》等多部论著。

90年代，李师在沈阳主持召开辽宁省中医药国际学术会议，这次会议共有700多位中外学者参会，盛况空前，堪为中医药界一大壮举。同年，率团出席在科伦坡举行的第24届世界替代医学大会，并做了“中国传统医学凭借她独特理论体系将为全世界人类健康做出巨大贡献”学术报告，极受好评，受到斯里兰卡元首夫人特别接见和宴请，并授予李师“红宝石”奖章，这是中国医界在世界医学大会上获此殊荣的唯一中医工作者，另大会执委会还授予他中医学博士学位，给我国争得了极大的荣誉。

他还先后率团出访前苏联、我国台湾、北美斯坦福大学美国国家中药科学研究中心以及韩国汉城明知大学。在出访斯坦福大学期间，对方提出合作研究中国天然药物的想法；出访莫斯科时，前苏联国家卫生部部长提出修建具有东方特色的苏联国家疗养院，希望李师提供中医药设计方案并拟聘请他为该疗养院中医药顾问，可惜后因前苏联的解体使此项计划中断。在汉城，明知大学提出于该校成立中药系并希望李师提供资料和技术人员支援。

通过以上国际性交流，李师使世界人民对于中医药增加了更深的理解，并对中医药发展予以极大的支持，为中医药走向世界做了很大的贡献。

（王晓戎　马继松）