心慌气短胸闷加减医案

时间：2022-05-17 理论教育版权反馈

【摘要】：现代将证候简称为“证”，是指机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括。辨证论治的原则要求人们辩证地看待病与证的关系。不同的证候反映着不同性质的矛盾，因而要用不同的方法治疗。中医临床同一种病的证型变化多端，非亲自体验不足以尽其奥，所幸有临床医案可资参考。昨日夜餐后，左胸疼痛遂来急诊，心电图示急性前间壁心肌梗死，收入病房。心电图示急性心肌梗死恢复期。因此，导致了胸痹心痛的证候发生。

第6章　辨证分型治疗验案

“证”，原意即证据、凭证，是医师识病用药的依据，是医师通过望、闻、问、切四诊所搜集的症状和体征等资料。现代将证候简称为“证”，是指机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括。这一病理本质包括疾病的原因、病变的部位、性质、邪正关系等多方面的病理特征，反映疾病过程特定阶段的本质。症状简称为“症”，虽然是明清以来由“证”演化的俗字，但现代的中医学则将二者进行了严格的界定。症状和体征是疾病的临床表现，是患者主观感觉或医师检查所获得的结果。同一症状可以出现在不同的证候之中。病”是疾病的简称，是指有特定的病因、发病形式、病变机制、发病规律和转归的一种病理过程。同一种病可以有不同的发展阶段，故有不同的证候。

辨证论治的原则要求人们辩证地看待病与证的关系。既要重视一病可能出现的多种证候，又要关注不同的病可以出现相同性质的证候，因而临床实践中常有“同病异治”和“异病同治”的方法。相同的证候反映着相同性质的矛盾，因而可用相同的治疗方法。不同的证候反映着不同性质的矛盾，因而要用不同的方法治疗。所谓“同病异治”，就是指同一疾病，在疾病发展过程中出现了不同的病机，即所表现的证候不同，因而治疗方法也不相同。

总之，中医治病注重于病机的异同，其次才是病的异同。所谓“证同治亦同，证异治亦异”，即指相同的病机可以表现为相同的证候，不同的病机表现为不同的证候。病机体现着疾病特定阶段的病理本质，是该阶段的主要矛盾，决定了疾病在此阶段所表现的证候。显然这种针对疾病发展变化过程中，不同质的矛盾用不同质的方法进行解决的原则，就是辨证论治的精神实质。

中医临床同一种病的证型变化多端，非亲自体验不足以尽其奥，所幸有临床医案可资参考。本章收集了多位中医名家的治疗验案，如仔细阅读、深刻体会，足资临床应用。

第一节　心肌梗死

一、心气、血、阴不足　

验案1

黄某，男，48岁。1974年2月20日初诊。

昨日夜餐后，左胸疼痛遂来急诊，心电图示急性前间壁心肌梗死，收入病房。患者胸闷痛彻背，咳嗽气急，汗出，四肢欠温，苔薄，脉沉细。血压13.3/7.98kPa（1kPa＝7.5mmHg），胸痹为患。

心气极虚，胸阳不宣，血行失畅，频有正气暴脱之虑。急宜养心固脱，佐以活血之品。

红参（另煎冲）9g，麦冬9g，五味子3g，炙甘草6g，黄精30g，山茱萸15g，煅龙骨（先煎）30g，红花6g，桃仁9g，当归9g。1剂。

2月21日二诊：药后四肢已温，胸闷痛见减，惟气急未平，自汗盗汗尚多，知饥欲食，苔薄腻，脉迟细。血压15.96/10.64kPa。乃心脏亏损，阳虚卫外失固，仍宗益气温阳，固脱活血之法。

党参60g，炙黄芪15g，麦冬9g，五味子3g，制附片（先煎）6g，黄精30g，炙甘草6g，酸枣仁9g，桃仁9g，当归12g，红花6g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，红参（隔水蒸、服4d）9g。稍加减服8剂。

3月1日三诊：胸中绞痛未作，时有左胸隐痛，发时短暂，胸闷，偶有心悸，头晕，口干，微汗，食欲尚佳，苔薄，脉细。凡胸痹为患，本虚标实，药后正气渐复，当宜标本同治。

党参15g，炙黄芪9g，制附片（先煎）6g，炙甘草9g，当归12g，赤芍9g，红花9g，桃仁12g，郁金9g，麦冬9g，酸枣仁9g，浮小麦30g。稍加减服15剂。

3月16日四诊：胸痛未作，左胸尚有闷胀感，两背部疼痛，头晕胀，舌边淡，苔薄白，脉小滑。此乃心阳不振，浊阴痰湿未化，上蒙则晕，非肝热也，宜前法参合瓜蒌薤白桂枝汤，以养阳逐阴，祛邪安正。

党参15g，制附片（先煎）4.5g，桂枝4.5g，全瓜蒌12g，薤白6g，枳实9g，制半夏9g，煨天麻6g，当归12g，红花9g，降香（后下）4.5g。稍加减连续服至出院。

按：本案为心气极虚，血行失畅之症，颇有正气暴脱之虑，予益气养心，固脱之剂，参以活血之品，化险为夷，属补中寓通之法。

医案出处：《张伯臾医案》

验案2

袁某，女，59岁。1976年2月12日初诊。

胸闷神倦，动则汗出，畏寒便秘，苔薄腻，脉细而迟。血压不稳。心电图示广泛性心肌梗死。

心脏虚弱而瘀滞交阻，颇虑厥脱之变。治宜扶正理气活血，佐以通腑。

人参（另煎、兑服）12g，制附片（先煎）6g，麦冬18g，山茱萸12g，全瓜蒌12g，薤白6g，制半夏9g，当归18g，红花6g，炒川黄连3g，生大黄（后下）9g。4剂。

2月16日二诊：胸闷已舒，汗止，面色灰滞转淡黄，大便得解，腻苔渐化，脉小滑。血压稳定。心电图示急性心肌梗死恢复期。此乃痰滞已化，心脏气血两亏，再拟调补为治。

党参15g，丹参18g，麦冬12g，当归15g，红花6g，炙甘草6g，酸枣仁9g，郁金9g，降香4.5g，茶树根30g。稍加减连续至出院。

按：本案为无痛性心肌梗死，症状虽不明显，但心电图示广泛性心肌梗死，证属心脏气阴两亏，血瘀痰滞交阻，方用人参、附子、麦冬、山茱萸益气养阴回阳固脱，合瓜蒌薤白半夏汤加生大黄通阳导滞，乃通补兼施，连服4剂病情趋向好转。

医案出处：《张伯臾医案》

二、胸阳不振

验案1

杨某，女，70岁。

患者于2个月前因冠心病大面积心肌梗死入院抢救，出院后，因气候突变，寒流袭来，又感胸部闷胀，气短，心前区隐隐作痛，两胁亦持痛不休，左手臂胀麻。伴有咳吐白黏痰，腹胀，大便干燥等症。患者精神紧张，夜寐易发惊悸。视其舌苔白腻，脉来沉弦而滑。

辨为胸阳痹阻，痰浊凝聚，心胸脉络不通则痛。治宜宣痹通阳，豁痰通络止痛。

糖瓜蒌（先煎）30g，薤白6g，半夏15g，旋覆花10g，红花10g，茜草10g，桂枝10g，丹参20g，郁金10g，木香10g，降香10g。

服5剂后，胸满、胸痛大为缓解，咳痰减少，夜睡已能成寐。又续服5剂，诸症皆安。

按：《金匮要略》将胸痹一证的病因病机概括为“阳微阴弦”四字。“阳微”即寸脉来微，主胸中阳气不足；“阴弦”，指尺脉见弦，主在下痰浊水邪反盛。《辨脉法》云：“阳脉不足，阴往乘之。”故胸阳不振，反使下焦之阴邪乘虚犯上，使心脉痹阻，气血不能。《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”因此，导致了胸痹心痛的证候发生。至于两胁疼痛的原委，亦属胸痹胁逆气冲之类。本证的治疗用温通胸阳，化痰宣痹，佐以疏肝理气通络之法。以瓜蒌薤白半夏汤、旋覆花汤及颠倒木金散三方相合。用瓜蒌薤白半夏汤通阳开痹，宣化痰浊之邪；旋覆花汤活血通络止痛，斡旋胸胁之气；颠倒木金散则专以疏肝理气，而行气血之滞为特长也。

医案出处：《刘渡舟临证验案精选》

验案2

张某，男，50岁。

患者于1972年发现高血压，一般维持在17.29～18.62/13.3kPa，时感头昏。1973年查血脂偏高。1974—1975年曾有2次心绞痛发作，但心电图正常。近来工作较忙，在入院当天中午突然胸骨后闷痛、冷痛，右手发麻，持续10min左右，经用硝酸甘油片后疼痛缓解，但4h后又有类似发作，伴呕吐，入院治疗。脉搏60/min，血压23.94/11.97kPa，形体肥胖，神志清，精神差，唇无发绀，心界不大，心音低钝，律齐，腹部无异常。心电图示急性前壁心肌梗死。胸闷憋气，胸痛，痛有定处，脉弦，舌质胖黯，边有齿痕，苔黄腻。

证属真心病，痰浊痹阻心阳。治以宣痹通阳，豁痰化浊。

瓜蒌、半夏、黄连、枳实、厚朴、失笑散、青宁丸。2剂。

二诊：药后胸闷憋气改善，胸前区疼痛已止，脉弦，舌质仍淡胖有齿痕，上述方药有效，续服7剂。

三诊：心前区疼痛未再发作，但仍时有胸闷憋气感，仍属瘀阻，心阳不振，续服上方治疗。

四诊：服上方7剂，症状消失，复查心电图示心肌梗死愈合期，按脉虚细，指末不温，舌质润，苔面薄腻根部厚腻。治以益气温阳，化瘀通络。

制附子、桂枝、黄芪、益母草、丹参、川芎、半夏、瓜蒌、苍术、甘草、大枣。

服药7剂，带方出院，门诊随访良好。

按：本病例抓住胸痹心痛，以不通则痛为主进行治疗。以瓜蒌、半夏、厚朴、枳实宽胸理气化浊；益母草、丹参、川芎等根据药理研究有明显的扩张冠状动脉作用，可使局部血流量增加，改善供血和供氧，达到宣痹通阳目的，使被损病灶逐渐恢复。但欲善其后，还得补其不足，根据中医急则治其标，缓则治其本的原则，辨证和辨病相结合，先以益气温阳，待阳气来复后，当加入化瘀通络之药，非此法难以收效。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—张志雄

验案3

张某，男，49岁。1972年3月10日初诊。

5d前，突发咽紧喉痒，胸中满闷，脘腹胀痛，恶心呕吐，急诊，心电图示后壁心肌梗死，血压为零，经抢救，症见好转。血压尚低（9.31/6.65kPa），胸痛彻背，恶寒蜷卧，四肢厥冷，神疲乏力，面色苍白，唇甲皆青，尿频清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉迟，微弱不起。

辨证为胸阳不振，寒邪太盛，气失宣达，心脉闭阻。治以回阳救逆，益气复脉。

制附子15g，干姜10g，肉桂2.5g，白术15g，红参25g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，五味子10g，生姜10g，炙甘草10g。3剂。水煎服。

3月14日二诊：胸痛顿轻，恶寒大减，血压渐升（11.97/7.98kPa），脉来较前有神，此时“心于阴中求阳”，改拟益气养阴，通阳复脉。

人参25g，麦冬25g，五味子10g，制附子10g，干姜10g，炙甘草10g。 6剂。水煎服。

3月23日三诊：胸痛续减，气足转温，唇甲红润，二便改善，血压逐增（13.83/9.31kPa），舌淡红，苔薄，脉缓，重按略嫌无力，再平补气血，通阳复脉。

党参25g，麦冬10g，生地黄15g，丹参20g，桂枝10g，生姜10g，大枣5枚，炙甘草15g。10剂。水煎服。

4月7日四诊：基本康复，气力觉充，血压回升（14.63/10.64kPa），时有轻微胸痛，再以上方加瓜蒌20g，薤白15g。续进10剂，症状消失。

按：本例厥心痛，为阳气衰极，阴邪痹阻所致，当务之法，通阳复脉，初诊用回阳救急汤，使阴消阳长；二诊以四逆汤合生脉散，使阴阳相济；三诊投炙甘草汤加减，使阴平阳秘；四诊依原方加瓜蒌、薤白，再振胸阳。如此施治，远筹两全，阴阳平衡，不致偏伤。

医案出处：《孙允中临证实践录》

验案4

张某，男，42岁。1975年8月11日初诊。

患者以“心绞痛、心肌梗死”收住入院，经住院治疗一段后，病情基本稳定。但心前区常感闷痛，右手臂有时有麻木感，汗多，尿少。8月11日突然胸痛彻背，呼吸困难，心慌心悸，恐慌万状。中医会诊，见舌体光红，口唇紫红，巩膜充满血丝，指头胀红，脉律不齐，左手伏匿，右手迟缓。

辨证为气滞血瘀、血行不畅之证候。故处通阳化气、活血化瘀之方治之。

桂枝9g，赤芍9g，白芍9g，甘草3g，茯苓9g，白术9g，丹参24g，川芎12g，红花9g，降香12g，浮小麦24g，龙骨24g，牡蛎24g，何首乌9g，石菖蒲9g，瓜蒌9g，薤白9g，姜半夏9g。2剂。隔日1剂。

8月15日二诊：诸症大减，喜形于色，脉气转和。原方4剂，隔日1剂。

8月25日三诊：患者经过服药，病情逐渐好转，准备出院疗养，要求将原方药带回服用，治疗至此告一段落。

按：本案证属气滞血瘀、胸阳闭阻。病情已急，速进通阳化气、活血化瘀之剂以挽回之。方中桂枝、龙骨、牡蛎、瓜蒌、薤白、半夏宣痹通阳，使气行血行，通则不痛；更以石菖蒲、何首乌、浮小麦等敛阴止汗。

医案出处：《刘星元临证集》

验案5

杨某，女，78岁。1979年2月12日初诊。

因急性心肌梗死，在外院治疗5日后，请郭士魁大夫会诊治疗。现症见：精神萎弱，气短，胸闷，出汗，肢冷。检查：舌质黯红，苔黄腻，脉细数。

辨证属真心痛，心阳亏虚，心脉阻滞，夹有脾胃积滞。治以益气活血，佐以和胃化滞。

党参15g，生黄芪12g，白术10g，当归15g，川芎10g，玉竹12g，郁金15g，五味子10g，柏子仁10g，莱菔子10g，神曲12g，炙甘草10g。

2月19日二诊：进上方一般情况好转，已下地活动，仍有胸闷发憋，活动时感气短，心悸，舌质黯尖红，苔薄白，脉弦细，左寸脉弱。予以益气活血，理气复脉之剂。

党参15g，生黄芪15g，丹参15g，当归12g，红花10g，玉竹15g，五味子10g，石菖蒲12g，木香6g。

2月26日三诊：服药后精神好转，能在室内活动。畏寒，活动后气短、心慌均减轻，食欲有进步，睡眠好，舌质黯苔薄白，脉弦细。

上方加淫羊藿10g，巴戟天10g。上方服用7剂，无明显胸闷、气短，活动较前增加，二便调，睡眠可，准备带药出院。

按：本例高龄真心痛，素体肾亏，心气不足。气为血帅，气虚则血瘀，血脉瘀阻，不通则痛而发为真心痛。自觉胸闷，气短，精神萎弱，畏冷，乏力，乃属阳虚，心气不足，血脉瘀阻；舌质黯为血瘀之证；舌苔黄腻为脾胃积滞运化失司之象。予以益气活血，佐和胃化滞之剂。党参、黄芪益气；丹参、川芎活血通脉；玉竹、柏子仁、五味子养心阴；白术、木香、莱菔子、神曲和胃化滞；郁金理气；当归补血汤养血荣心；淫羊藿、巴戟天补肾；炙甘草补中调和诸药。

医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·郭士魁》

验案6

冯某，男，65岁。1990年2月4日初诊。

急性前壁心肌梗死，心绞痛3d。患者有“冠心病”3年余，经常胸闷气窒，甚或胸部绞痛，心悸阵作，一直以西药治疗。3d前开始心前区绞痛明显加剧，不仅程度较以往严重，而且发作频繁，缓解时间短，持续时间长。昨晚因胸痛剧烈入某医院急诊，诊断为“急性前壁心肌梗死”，救治3d，病情仍无明显好转。前往会诊，诊见心痛时作，痛势颇剧，心烦不安，肢冷唇青，脉象微弱。

辨证属心阳不运，阴寒凝滞，心脉痹阻，有亡阳厥脱之虞。治法以急拟温阳散寒，活血通脉。

淡附子10g，红参10g，五味子5g，黄精15g，细辛4g，桂枝6g，丹参12g，川芎10g，赤芍10g，干姜3g，甘草3g。3剂。每剂煎2次，每日服药3次。

二诊：服药3剂后胸痛即止，肢冷转温，脉有起色，精神亦转安宁。改以益气养阴，通阳复脉善后。

红参10g，麦冬10g，五味子5g，桂枝6g，丹参20g，生地黄12g，阿胶（烊化、兑服）10g，山茱萸15g，干姜3g，炙甘草10g。7剂。

以本法调理，2周后病情即趋稳定，至今未再复发。

按：本案患者冠心病3年余，心前区绞痛明显加剧3d，乃阴阳偏颇，气血运行涩滞，则聚痰生瘀，痰瘀交阻，闭塞气机，阻滞心脉所致；诊时心痛时作，痛势颇剧，心烦不安，肢冷唇青，脉象微弱，则为心阳不运，阴寒凝滞，心脉痹阻，亡阳厥脱渐至之象，故急当回阳救逆，选用参附汤加味，加细辛、干姜，五味子、黄精敛阴配阳，桂枝、丹参、川芎、赤芍温通血脉。3剂后阳气回复，血脉渐通，故胸痛即止，肢冷转温，脉有起色，精神亦转安宁。改以生脉散合炙甘草汤益气养阴，通阳复脉善后，终使病情稳定。心绞痛、心肌梗死属中医学“胸痹”“真心痛”等范畴，主要病机是阴阳气血虚衰，导致阴阳偏颇；发作时主要表现气血运行失调，痰瘀痹阻。该病例辨证准确，故收效明显。

医案出处：《名老中医经验集》—王灿辉

三、气滞血瘀

验案1

陈某，男61岁。1974年2月7日初诊。

胸骨后刀割样痛频发4d，心电图提示：急性前壁心肌梗死。症见胸痛引襞彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便3日未解，苔白腻，脉小滑。

阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则痛。

《金匮》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”治从其意。

瓜蒌9g，薤白6g，桃仁9g，红花6g，丹参15g，郁金9g，制香附9g，制半夏9g，茯苓12g，橘红6g，全当归9g，生山楂12g。6剂。

2月13日二诊：胸痛5日未发，胸闷亦瘥，面部仍有灰滞之色，大便4日未通，苔薄腻，微黄中剥，脉小滑。痰瘀渐化，心阳亦见宣豁之机，还宜通寓补，以其本虚标实故也。前方去香附、郁金、山楂，加炒酸枣仁9g，生大黄（后下，后改用制川大黄）3g。9剂。

2月21日三诊：胸闷胸痛已罢，便艰，苔腻已化，舌红，脉弦小，心电图提示：急性前壁心肌梗死恢复期，病后心阴耗伤，拟补中寓通，以图根本。

太子参15g，麦冬9g，五味子3g，炒酸枣仁9g，浮小麦30g，炙甘草6g，丹参15g，当归9g，桃仁6g，红花6g，火麻仁（杵碎）12g。10剂。

按：本例痰滞交阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白汤加味，通阳散结豁痰化瘀，服15剂症状消失；心电图提示急性前壁心肌梗死恢复期，生脉散益气养阴调治。住院2d，未用西药。

医案出处：《张伯臾医案》

验案2

田某，女，63岁。

患者在1966年体检发现高血压，伴有头痛、头昏，血压最高达29.26/14.63kPa，间断服复方降压片尚可控制症状。1976年开始经常发病，心前绞痛。发病前1日，下午饱餐后上腹部疼痛如绞，曾用阿托品等无效，每天上午阵发性绞痛加剧伴呕吐、便秘。2次急诊，以腹痛待查入院。经心电图检查，诊为急性下壁心肌梗死。

证属真心痛气滞血瘀型。治宜活血化瘀，豁痰通络。

益母草15g，丹参15g，川芎9g，瓜蒌15g，半夏15g，枳实9g，黄连1.5g，失笑散9g，青宁丸9g。

二诊：服药7剂，心绞痛未发作，4d后腹痛消失，精神好转，大便通畅，心电图示心肌梗死演变期，原方不动，继服7剂。

三诊：2周后偶有胸闷憋气，指末不温，脉细无力，厚腻虽化，舌质仍偏红。属于气阴两虚之证。宜益气养阴，化瘀通络。

南沙参、北沙参各15g，麦冬9g，五味子3g，石斛15g，丹参15g，川芎9g，苏木9g，桂枝9g，生地黄15g。

药后症状消失，原方续服以巩固疗效，出院。

按：心肌缺血坏死，与气滞血瘀的理论是相吻合的。所用丹参、川芎、益母草均有祛瘀生新之功，川芎为血中气药，走手足厥阴二经，能增强活血之效。如心痛甚者，加失笑散（冲服）、瓜蒌、半夏、厚朴、枳实以豁痰化浊，理气行滞。心肌梗死患者在进入恢复期时，往往表现为阳损及阴、阴损及阳的阴阳失衡状态，因此后期多以益气温阳的方法来调治，通常以生脉散为主方，其中以南北沙参养肺胃之阴，麦冬除滋养心营之外，尚有兼清胃热之功，五味子收敛之品，该方一补、一清、一敛，恰到好处。桂枝一药，温经通阳有独特之功，配生地黄滋养心液，又可免除桂枝之温燥。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—张志雄

验案3

王某，41岁，男。1975年1月13日初诊。

患者经常头晕头痛，胸部疼痛，疲乏无力，在某医院心电图诊断为陈旧性心肌梗死，频发室性期前收缩。现在胸痛胀闷以左侧为主，心悸，梦多，胃痛泛酸，大便2日1次，腰痛（曾诊断腰椎骨质增生）。舌质嫩，舌边齿印，脉间歇三五不调。

治宜宽胸理气，通阳化瘀。拟用瓜蒌薤白半夏汤、茯苓杏仁甘草汤合方加味治之。

全瓜蒌12g，薤白9g，姜半夏9g，茯苓9g，杏仁6g，甘草6g，远志9g，侧柏叶9g，石菖蒲9g，丹参15g，玄参9g，糖人参6g，桔梗9g，五味子1.5g，麦冬9g，枳壳9g。3剂。隔日1剂。

1月20日二诊：胸脘胀痛发闷感减轻，头晕较前好转。仍梦多，便干。舌心润腻，脉大间歇消失。1月13日处方基础上加龟甲9g，龙齿9g。3剂。隔日1剂。

2月22日三诊：诸症大减，精神好转，胃脘微胀，脉气调匀无间歇。1 月13日原方3剂，隔日1剂。

按：本案陈旧性心肌梗死患者，仍有胸闷胀痛，心悸梦多，舌质嫩，舌尖有齿印，脉象间歇，三五不调，有本虚标实之象，胸闷胸胀属于宗气不畅，血脉不活，因此，治疗首在调气，气开血畅，胸痛、胸闷就会好转，其余症状如心悸、梦多、腰痛、大便不畅、胃脘疼痛、泛酸往往会随着主症的好转而消失。初诊用瓜蒌薤白半夏汤宣痹通阳；茯苓杏仁甘草汤和中利水，开肺化痰；远志、石菖蒲宁心开窍；生脉散益气养阴。二诊加龟甲、龙齿养心安神。

医案出处：《刘星元临证集》

验案4

陈某，男64岁。

高血压病史15年，近2月来反复发作心前区疼痛似刀割，全身冷汗，活动及劳累后加剧，当地医院诊断为“冠心病”。来院当天复查心电图为急性前壁心肌梗死。

中医会诊：患者体型肥胖，心前区疼痛如刀割，大汗淋漓，大便干，舌质紫黯，舌边缘有瘀斑，苔白腻，脉弦滑数。

证属真心痛，阳微厥逆，气滞血瘀型。

人参，附子，龙骨，牡蛎，桂枝，益母草，丹参，川芎。

服药后，症状明显改善，守方不更，再进3剂，复查心电图为前壁心肌梗死演变期。由于舌黯转润，苔腻亦化，即改用益气养阴，化瘀祛浊方法以善其后。

按：本案患者体型肥胖，心前区痛如刀割，舌有瘀斑，苔白腻，脉弦滑，有痰瘀阻络之象，但患者大汗淋漓，脉数，有欲厥脱之象。证属阳微厥逆，气滞血瘀，故以丹参、川芎、益母草活血通络，桂枝温通心阳，人参、附子、龙骨、牡蛎益气温阳固脱，服药后症状明显改善，用益气养阴，化瘀祛浊法善其后，用药丝丝入扣，步步有法。

医案出处：《医海涓聚》—张志雄

四、痰瘀阻滞

验案1

胡某，男，44岁。1976年4月1日初诊。

真心痛，汗出，肢冷，脉来弦细，苔白滑腻。心阳不振，气滞血瘀，痰湿痹阻，心脉不通。

急拟通阳宣痹，豁痰开窍，活血化瘀。

川桂枝12g，白芍9g，厚朴3g，苍术6g，南沙参9g，蒺藜9g，藁本6g，远志6g，郁金9g，竹沥、半夏各6g，焦谷芽、麦芽各9g，大枣10枚；冠心苏合丸每日2次，每次1粒。7剂。

二诊：服药后疼痛消失，胸闷憋气，乏力纳呆，脉弦细弱，苔薄白质嫩胖，心脉渐通，仍守前意。

川桂枝9g，石菖蒲9g，远志3g，牛膝9g，白术9g，丹参12g，白芍9g，降香（研末、冲服）12g，陈胆南星6g，炙甘草3g，大枣10枚；每次冠心苏合丸（冲服）1粒。14剂。

三诊：诸症均减，心电图明显改善，苔薄脉细弦，治拟益气养心、通阳活血以善其后。

党参12g，焦白术9g，全当归12g，白芍9g，桂枝6g，川芎6g，丹参12g，郁金9g，远志6g，炙甘草6g，大枣10枚，焦谷芽、麦芽各9g。14剂。带药出院。

按：患者因急性前壁心肌梗死，并发休克，心力衰竭急诊入院。经抢救后心力衰竭控制，但心电图Q波宽而深、ST段抬高、T波倒置，胸痛，汗出肢冷。脉证合参属心阳不振，心脉瘀阻，为真心痛，按急则治其标，缓则治其本之意，先拟通阳宣痹，活血化瘀，豁痰开窍。待心脉逐渐畅通，症状缓解则以益气养心，通阳活血以善其后，巩固疗效。所以药随症变，灵活机动，抓住本质，急缓有序。

医案出处：《张志雄医案选》

验案2

唐某，男，47岁。

3年前发现高血压，一般在17.29～19.95/11.97～13.3kPa，伴失眠，头昏，头痛，服复方降压片可控制，今年2月份曾发生心前区疼痛，未经治疗而缓解，1周前无明显诱因出现阵发性胸骨后压榨性痛，1日发作数次，每次3～5min。

在单位医务室认为系胃炎、胃痉挛，服阿托品、溴丙胺太林等药物无效，当天来院急诊。胸闷憋气，胸膺两乳间疼痛，心痛彻背，疼痛呈持续性，且阵发性加剧，向左肩背部放射，上腹部胀痛，大便干，头昏，心慌，气急，出冷汗而住院。舌质红，苔黄腻，脉弦数。

体检：体温37.5℃，脉搏76/min，血压16.49/11.17kPa，神志清，口唇、指、趾无发绀，心界不扩大，第一心音减弱，律齐，无病理性杂音，A2＞P2，肺部未闻及干、湿啰音，剑突下压痛。心电图：急性前壁心肌梗死，其中V2导联ST抬高0.5mV。诊断为真心痛（中医）；急性前壁心肌梗死（西医）。

辨证为阳明腑证。治宜攻里通下，祛瘀化浊。

生大黄，厚朴，枳实，黄芩，法半夏，瓜蒌，石菖蒲，川黄连，吴茱萸，丹参，失笑散。

二诊：服药后诸症大减，脉转弦滑，舌质较润，黄腻苔较前亦化其半，复查心电图符合心肌梗死演变期，当予养阴益气，化瘀通络，稍佐调理脾胃之品。服14剂后，病情稳定。

按：本案患者初期表现为胸闷憋气，其后心痛彻背，胸膺间疼痛，上腹部胀满，大便干，结合脉症舌象分析，脉弦主痛主实，滑为痰浊，数则有热，舌质红苔黄腻，证属痰浊交结，痰热互阻腹中，故从阳明腑证治之，以大黄、枳实、厚朴通腑泄热，瓜蒌、法半夏、石菖蒲化痰祛浊兼通心气，丹参、失笑散和营理气止痛，黄连、吴茱萸和胃降逆，投药7剂，诸症减轻。总之六腑以通为用，阳明腑证则非通不治，但一味攻下通腑易伤正气，当因势利导，在病情稳定，诸症轻减，处于恢复阶段时，当以益气养阴，兼顾脾气，方能达到巩固疗效之目的。

医案出处：《医海涓聚》—张志雄

验案3

陈某，男，61岁。1974年2月7日初诊。

胸骨后刀割样疼痛频发4d，心电图提示急性前壁心肌梗死，收入病房。刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便3日未解，苔白腻，脉小滑。

阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则痛。《金匮要略》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”治从其意。

瓜蒌9g，薤白6g，桃仁9g，红花6g，丹参15g，郁金9g，制香附9g，制半夏9g，茯苓12g，橘红6g，全当归9g，生山楂12g。

2月13日二诊：胸痛5日未发，胸闷亦瘥，面部仍有灰滞之色，大便4日未通，苔薄腻微黄中剥，脉小滑。痰瘀渐化，心阳亦见宣豁之机，还宜通中寓补，以其本虚标实故也。

前方去香附、郁金、山楂，加炒酸枣仁9g，生大黄（后下，后改用制川大黄）3g，9剂。

2月21日三诊：胸闷胸痛已罢，便艰，苔腻已化，舌红，脉弦小，心电图提示：急性前壁心肌梗死恢复期，病后心阴耗伤，拟补中寓通，以图根本。

太子参15g，麦冬9g，五味子3g，炒酸枣仁9g，浮小麦30g，炙甘草6g，丹参15g，当归9g，桃仁6g，红花6g，火麻仁（杵碎）12g。10剂。

按：本案痰滞交阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白半夏汤加味，通阳散结豁痰化瘀，服15剂症状消失；随后选用生脉散益气养阴调治善后。张氏治黄某为心气极虚，血行失畅之症，颇有正气暴脱之虞，予益气养心固脱之剂，参以活血之品，化险为夷，属补中寓通之法。

医案出处：《张伯臾医案》

验案4

何某，男，56岁。1978年2月16日会诊。

患者因突然胸骨后痛，憋气，心慌，气短，出汗，诊断为急性心肌梗死。住院3d，经抢救病情稍稳定。现仍左胸痛，胸闷，气短，乏力，腹胀纳少，大便不畅，舌胖黯苔白腻，脉沉细左寸弱。

辨证为真心痛（气虚血瘀痰浊）。治宜益气活血，健脾化浊。

生黄芪20g，党参20g，丹参15g，当归12g，红花10g，荜茇12g，高良姜10g，陈皮10g，厚朴6g，神曲12g，香附15g，姜黄12g，红参（另煎、兑服）5g。

2月23日二诊：进前方，胸痛缓解，胸闷气短减轻，大便1～2日1行，腹胀减轻。舌胖黯，苔薄白，脉沉细。宗上方加瓜蒌20g，薤白12g。继服。

3月2日三诊：服药后胸闷、胸痛完全缓解，大便通畅，无腹胀、气短，乏力好转，睡眠可，上方继服。

按：本案真心痛，正气已伤，心气不足，自觉胸痛，胸闷心悸，气短乏力，舌质胖黯为胸阳不振，气滞血瘀；气虚脾胃失和，运化失司，痰浊阻滞，症见苔腻，腹胀、大便不爽。予以益气活血化瘀，健脾化滞之剂。黄芪、党参、人参补气；丹参、川芎、红花、当归、姜黄活血化瘀；香附、陈皮、厚朴、神曲健脾行气化浊；瓜蒌、薤白宽胸散结，化浊通便。

医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·郭士魁》

验案5

张某，男，50岁。

患者于1972年发现高血压，一般在17.29～18.62/14.63kPa，时感头昏。1973年查血脂偏高，1974—1975年曾有2次心绞痛发作，但心电图正常。近来工作较忙，在入院当天中午与他人谈话之际，突然胸骨后闷痛，冷汗，右手发麻，约持续10min，经用硝酸甘油含片后疼痛缓解，但4h后又有类似发作，伴呕吐，入院治疗。

体检：体温37.5℃，脉搏60/min，血压17.29/11.97kPa，形体肥胖，神志清，精神差，唇无发绀，心界不大，心音低钝，律齐，A2＞P2，腹部无异常。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高0.3～0.5mV，V1～V4 T波双相。诊断：急性前间壁心肌梗死。胸闷憋气，胸痛痛有定处，脉弦，舌质胖黯，边有齿痕，苔黄腻。

辨证属真心痛，痰浊痹阻心阳。治以宣痹通阳，豁痰化浊。

瓜蒌、半夏、黄连、枳实、厚朴、失笑散、青宁丸。

二诊：药后胸闷憋气改善，胸前区疼痛已止。脉弦，舌质仍淡胖有齿痕。上述方药有效，续服7剂。三诊：心前区疼痛未再发作，但有时仍有胸闷憋气感。仍属瘀阻，心阳不振，续服上方治疗。四诊：服上方7剂，症状消失，复查心电图，示心肌梗死愈合期，但按脉虚细，指末不温，舌质润，苔薄白腻，根部厚腻。

治以益气温阳，化瘀通络。制附子、桂枝、黄芪、益母草、丹参、川芎、半夏、瓜蒌、苍术、甘草、大枣。服药7剂，带方出院，门诊随访良好。

按：本案先以宣痹通阳，豁痰化浊之法，后以益气回阳，化瘀通络，攻补兼施。

医案出处：《医海涓聚》—张志雄

五、其他证候

验案

成某，男，71岁。1976年6月21日初诊。

左胸阵发性刺痛2d，大便秘结7日未通，口臭且干，心悸。舌边红带紫，苔白腻，脉弦大小不匀。心电图示急性前壁心肌梗死，伴有多发性房性期前收缩及偶发性室性期前收缩。

证属劳伤心，湿滞热瘀交阻。治以宣清热通腑，活血祛滞。

黄连4.5g，制半夏12g，全瓜蒌2g，厚朴9g，枳实15g，生大黄（后下）6g，当归24g，川芎9g，红花6g，失笑散（包煎）9g，苦参15g。稍加减连服5剂。

6月26日二诊：动则左胸作痛，大便已解2次，口不干，但舌苔腻中灰未化，脉虚弦。痰湿瘀热，虽减未化，心脏气血流行未畅，再宜前法出入。

苦参15g，制半夏12g，全瓜蒌12g，厚朴9g，枳实12g，制川大黄9g，当归18g，川芎6g，石菖蒲9g，失笑散（包煎）9g。7剂。

7月3日三诊：左胸闷痛未发，便秘4日未通，夜间惊惕，烦懊不宁，舌苔厚腻已化，脉弦滑。热瘀尚未尽化，心阴亦见耗伤，宜养心清热活血化瘀。

北沙参15g，麦冬15g，生栀子9g，苦参15g，丹参15g，当归15g，降香4.5g，石菖蒲9g，失笑散（包煎）9g，磁硃丸（夜间吞服）6g。7剂。

7月10日四诊：左胸痛未发，头晕，大便间日1次，质软，夜寐较安，有时惊拢，心电图示前壁心肌梗死恢复期，脉弦小，苔腻净化，舌质边紫。痰热已清，心阴渐复，再宜养心安神活血。

北沙参30g，麦冬18g，五味子4.5g，茯苓9g，丹参15g，赤芍12g，红花6g，郁金9g，龙齿（先煎）24g，火麻仁（杵碎）24g。

按：本案前阶段属湿热瘀滞交阻，用泻心汤合小承气汤加减，后阶段以心阴虚而兼络瘀肠燥为主，以生脉散合清化通瘀之品，为先通后补之法。

医案出处：《张伯臾医案》

第二节　心律失常

一、心气、血、阴不足　

（一）心气不足

验案1

曲某，男，49岁。1976年9月4日初诊。

心跳气短，低热缠绵，已半年余。左前胸隐痛，彻背，不能侧卧，自触脉搏不时停跳，中西医治疗，略有好转。近因工作繁忙，致失眠，纳呆，呕恶，左前胸热痛或沉闷不舒，心跳气短，上四楼须休息3次，脉沉涩，偶有结、代脉。

辨证为心气不足，营血失和，神明为之不安。治以益气养心，调营和血，以安神明。生脉饮合炙甘草汤加减。

党参25g，麦冬25g，五味子10g，生地黄20g，远志15g，石菖蒲15g，炙甘草15g，生牡蛎20g，当归20g，白芍15g，半夏15g，大枣10枚。3剂。水煎服。

9月11日二诊：服上方3剂，左前胸仍隐痛，偶发刺痛，心悸气短，有不自主之感，睡眠多梦，惟胃中呕恶已除。脉象如故。心气不足，脉络失畅，多夹血瘀，服药无大效，未用化瘀之品故也。

党参25g，麦冬25g，桂枝10g，半夏15g，川芎15g，赤芍15g，瓜蒌15g，薤白10g，丹参25g，郁金10g，石菖蒲15g，炙甘草15g，炒酸枣仁15g。水煎服。

9月24日三诊：上方服6剂，心悸略稳，无不自主之感。但左前胸热痛如故。脉沉缓，无结、代脉。血瘀未化，不通则痛，原方续进，重用透络化瘀之品。

党参35g，生地黄20g，麦冬25g，桂枝10g，川芎15g，赤芍15g，瓜蒌15g，薤白10g，郁金10g，石菖蒲15g，降香15g，没药15g，炒酸枣仁15g，炙甘草15g。6剂。水煎服。三七粉25g，随煎剂冲服。

10月5日四诊：服药颇应，心悸已平，胸痛消失，睡眠转佳，脉沉缓，无结、代象。原方加减，去桂枝，加甘松10g，沙参20g。20剂。

11月16日五诊：服药后效果明显，诸症悉失，惟略感胃胀。脉沉缓有力。按五诊方去桂枝，加焦三仙各30g。

1978年2月来诊，自诉上四楼已不心跳气短，病已治愈。

按：本案为心气虚夹瘀之证。因其血瘀，故初诊用益气养心法乏效，后重加活络化瘀之品，病明显好转。共服70余剂方心全功，可见“新病气结易开，久病血瘀难化”。

医案出处：《孙允中临证实践录》

验案2

韦某，女，24岁。1977年2月7日初诊。

心胸发闷，心急、心烦、心慌，尤其午睡后病情较重，两侧头痛，记忆减退，时间已久，时轻时重，脉大小不齐。西医诊断为心动过速（140/min）。

治宜复脉、开胸、通阳化气。拟用芍甘汤、柴胡龙牡汤、炙甘草汤结合论治。

白芍24g，炙甘草9g，柴胡6g，黄芩6g，姜半夏6g，龙骨15g，牡蛎15g，麦冬9g，生地黄9g，火麻仁12g，大枣9g，桂枝9g，阿胶（烊）6g，党参9g，生姜4.5g。另取朱砂0.6g，琥珀1.2g，共研粉面分2次冲服。4剂。隔日1剂。

2月24日二诊：服药时间稍好，停药时又犯。脉右急左缓，舌体水肿，舌面润滑。2月7日处方加远志9g，瓜蒌9g，薤白9g，石菖蒲9g。4剂。隔日1剂。

3月6日三诊：药后症状大减，脉缓静，舌正常。按2月7日方，2月24日加味，各药加量至4倍，研细面，装碗中，放在笼上蒸2～3h，待凉后，炼蜜为丸，每丸重9g，每次服1丸，每日2次。

按：患者胸闷心悸，兼两侧头痛，长期不愈，脉象大小不齐。按胸中为宗气所聚之处，宗气不足或宗气滞塞，都会出现胸闷证候。心主血脉，心血与宗气失调，往往出现脉律不齐、心慌、心急、心烦等证候。头部两侧属少阳经，两侧头痛，是少阳经脉不通所致。处方采用芍药甘草汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤合方。芍甘汤，主治营血受伤，肢挛厥逆；柴胡龙牡汤，主治胸满烦惊，神不内守；炙甘草汤，主治脉结代心动悸。三方配合为用，以治胸闷、心悸、侧脑疼痛、心动过速之证。服药病安，但停药病又发作。故二诊时，加用石菖蒲、远志、瓜蒌、薤白以鼓舞胸中阳气。药后证候大减，脉亦转和。患者因去外地，故配丸剂缓服。

医案出处：《刘星元临证集》

验案3

任某，女，78岁。1974年7月16日初诊。

发作性心悸16年，胸闷2个月，恶心呕吐1周。患者16年前因阵发性心悸，胸闷憋气在某院诊为“冠心病”，后间断服中药治疗。

2个月前，因劳累后突感心悸、胸闷、心前区紧缩感，速来我院门诊，以冠心病、心律失常、疑发室性期前收缩、完全性左束支传导阻滞、心功能不全收住内科病房。入院后经利尿、扩血管及抗心律失常等药物治疗，病情好转，近1周出现恶心呕吐，不能进食。现脘腹满闷，神疲乏力，恶心呕吐，不能进食，腹胀便秘，舌苔垢腻微黄，脉细弦结代。

辨证属心气虚损，脾胃升降失调。当务之急，治宜调理脾胃升降气机。方拟香砂六君子汤加味。

砂仁（杵碎）6g，太子参20g，茯苓18g，半夏10g，枳壳6g，灶心土（先煎）6g，焦麦芽、神曲各12g，当归15g，火麻仁12g，郁李仁12g，柏子仁15g。6剂。水煎服。

7月23日二诊：服药6剂后，症状明显改善、恶心呕吐消失，每餐可进食一两仍腹部胀满，便秘。舌苔腻，脉弦细略滑、偶见结代。治疗仍循原法，更增益气之品。

红参（另煎、兑服）6g，太子参30g，砂仁（后下）6g，茯苓18g，炙甘草12g，当归15g，焦三仙各10g，藿香、佩兰各（后下）10g，半夏10g。6剂。

7月30日三诊：上方服6剂后，胃肠症状及室性期前收缩、完全性左束支传导阻滞消失。自行停服中药1周后，上症复发，室性期前收缩增多，23/min，原方继进6剂，症状渐平。经用中药治疗1个月后，病情稳定，心电图示室性期前收缩及完全性左束支传导阻滞消失，病情好转出院。

按：患者虽为冠心病、心律失常，但临床表现以中气虚弱，脾胃本虚，升降失司，以致气乱瘀中，清浊相干。本着“有胃气则生，无胃气则死”的原则，扶其脾胃，调其升降，投以香砂六君子汤加减，健脾理气，和胃止呕，使脾升胃降，脾健呕止，脘胀减轻，大便通畅，室性期前收缩及完全性左束支传导阻滞消失。

医案出处：《李介鸣临证验案精选》

验案4

陈某，男，68岁。

心前区憋闷疼痛2年余，伴心悸气短。患者胸闷气短，自汗心悸，时有心前区隐痛，活动后发作明显，历时3～5min缓解，失眠烦躁，神疲乏力，大小便正常，舌苔淡紫，苔薄白，脉弦细，偶有结代。

证属心气不足，心失所养。治宜益气养心，安神。

饮食当以清淡为主，不宜食膏粱厚味及动物内脏食物。

党参15g，麦冬10g，五味子6g，茯苓10g，石菖蒲10g，远志10g，太子参10g，丹参15g，炙甘草10g，龙骨25g，浮小麦10g，大枣4枚，全瓜蒌10g，法半夏10g。10剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

二诊：胸闷气短，心前区隐痛减轻，神情较前安稳，尚疲乏，夜寐不实，动则易汗，舌质淡黯，苔薄白，脉细弦，偶有结代。守前方加酸枣仁10g。10剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

三诊：患者体力日渐恢复，胸闷心悸基本改善，心绞痛及期前收缩发作次数明显减少。药见疗效，故守法守方再连进10剂。每日l剂，水煎，分2次温服。

四诊：心绞痛未再发作，心律齐，余症改善，舌质淡，苔薄白，脉细稍弦。复查心电图示窦性心律，大致正常心电图。

嘱停服煎剂，改服补中益气丸合天王补心丹以巩固疗效。

按：冠心病在中医学中属于“胸痹”“胸痛”“真心病”等范畴。冠心病的病因病机为“本虚标实”，且尤以虚证者多。从正气论，常为心、肾、肝、脾四脏的虚损为本，从邪气论主要为气滞、血瘀、痰浊、寒凝的痹阻为标。心阳不振则血行不畅，致心阳痹阻；脾虚不运，则痰浊内生；肾阳不足，则心阳痹阻；肾阴亏虚，则心脉失养。以上不论何种病机，轻者痹阻致胸闷，重者不通致心痛，甚者出现虚脱之危症。本病的治则，大凡温阳补气，通阳宣痹，化浊豁痰，益气养阴，活血化瘀诸法。张师认为，治本病不宜一味活血化瘀，因过之则损心气，且本病尤为虚证居多，故治疗多以攻补兼施，加减临证变通，每治而取得良效。本例患者临床以胸闷气短，心悸自汗为主证，偏于气阴两虚，投养心定志汤，去川芎、延胡索、桂枝，加党参、酸枣仁、浮小麦、全瓜蒌、法半夏。方中党参、太子参补益心气，茯苓健脾养心，石菖蒲、远志豁痰开窍，全瓜蒌、法半夏宣痹化痰；龙骨、酸枣仁镇静安神，麦冬、五味子酸甘化阴以养心阴；浮小麦、炙甘草、大枣均为养心安神，和中缓急。全方合用，补中有通，通中有补，标本兼顾。连投诸药，使病者诸症缓解，而获良效。

医案出处：《张志钧验案精选》

验案5

康某，女，27岁。1997年10月8日诊。

患者5年前有农药中毒史，时有怔忡、头晕。近1年来，心悸加重，伴胸闷气促，肢体倦怠，食欲不振，精神萎靡，肌肤水肿，夜多梦魇，心率40/min，血压7.98/4.66kPa，心电图检查为窦房结内游走心律、频发逸搏、偶发房性期前收缩并伴心肌劳损。诊其脉迟而细涩，间有结代，舌淡边有齿痕。

证属心阳虚弱，脾土衰败。治当温阳复脉，扶脾健运。

党参30g，附子10g，桂枝10g，黄芪30g，黄精30g，炙甘草30g，丹参15g，龙骨15g，茯苓15g，半夏12g，陈皮10g，神曲12g。5剂。

10月16日二诊：心率50～60/min，血压14.63/11.31kPa，诸症大减，仅偶见心悸。上方加山药30g，龙眼肉25g，连服20剂，诸症均失，平时心率60/min左右，活动后增至70/min左右，心电图检查：心室率一般为60/min，律齐。患者已能参加轻微劳动。

医案出处：《张鹳一医案医话集》

验案6

周某，女，64岁。1996年7月28日初诊。

心慌水肿1年余，近因天气炎热，又执炊多汗，顿觉头晕眩欲扑，心摇摇欲坠，诊其脉三五不调，俨似雀啄，观其舌中有白苔，边尖略红。心电图示频发性室性期前收缩、心肌供血不足。

辨证：元气因暑蒸而虚脱，阴液亏而不得濡润，遂致心主受累，而见脉结代、心动悸之病。治当急用益气补元以救燃眉；次以益阴和阳，宁心安神。

西洋参10g，党参30g，五味子10g，麦冬15g，龙骨30g，山茱萸15g，酸枣仁15g，茯神15g，核桃仁10g。水煎2次，分3次服。并嘱其移居清凉之处，防暑静养。3剂。

8月1日二诊：心慌渐平，头已不晕，精神、体力渐强，脉搏仍有间歇，面部时有水肿，纳差口干。

太子参30g，炙甘草15g，玉竹15g，麦冬15g，五味子10g，生地黄15g，阿胶（烊化、兑服）12g，茯苓20g，陈皮10g，鸡内金12g，山楂12g。

连服15剂。心慌已止，诸症均失，脉搏偶见歇止，乃于上方加柏子仁、丹参以养心安神。又服15剂后，复查心电图已大致正常，随访2年未复发。

医案出处：《张鹳一医案医话集》

（二）心血不足

验案1

肖某，女，36岁。

1年来心慌气短，时有心悸自汗，大便干，六七日1行，下肢肿，舌质黯，苔薄腻，脉结代。

证属心气心血不足，水湿停滞。治以益心气，养心血，宁心神，佐以利水湿。

生黄芪30g，茯苓30g，生薏苡仁30g，赤小豆30g，柏子仁15g，火麻仁15g，炒酸枣仁（杵碎）15g，全当归15g，白芍10g，浮小麦30g，生牡蛎（杵碎、先煎）30g，远志10g。6剂。每日1剂，水煎服。忌食辛辣生冷。

二诊：药后诸症均减，原方继服6剂。

三诊：药后便软，日行1次，下肢肿消，自汗止，惟偶有心慌心悸。嘱其继服柏子养心丸，以善其后。

按：本案患者心气心血俱虚，遂致上述诸症。以生黄芪、茯苓益心气，当归、芍药养心血、柏子仁、酸枣仁、远志、浮小麦、生牡蛎养心敛汗，火麻仁、柏子仁、当归润肠通便，赤小豆合黄芪、茯苓利水消肿。如此，心气得补，心血得养，心神得宁，水湿得除，诸症渐次向愈。

医案出处：《颜正华临证验案精选》

验案2

曾某，女，42岁。

平素身体不健，于1957年春季，症见心慌，头晕，失眠精神倦怠，脉不规律，即来诊治。自述“心跳不安，情绪波动，或劳累过度则心慌加剧”。按其脉搏动而中止，有时能自还，有时不能自还，虚里空跳动不休，观其面色不华，舌淡红欠润。如此脉证，虚象已现。

治宜益心气、补心血、温心阳、安心神。炙甘草汤主之。

炙甘草9g，党参15g，生地黄15g，麦冬9g，阿胶9g，桂枝6g，火麻仁9g，生姜3片，大枣3枚，清酒1杯，水1碗煎服。

服3剂，心悸，脉结代好转，依前方去火麻仁，加酸枣仁9g，继服10剂，诸症大减。惟精神仍然不振，建议服紫河车调理，服至16个而愈。

按：本例患者以心慌，脉律不齐为主症，正如仲景所谓“心动悸，脉结代”，投炙甘草汤正是合拍。方中炙甘草、党参、大枣补益心气，地黄、阿胶、麦冬、火麻仁补心血、养心阴，以充盈血脉，桂枝、生姜和酒辛温走散，可通心阳。服3剂后，用酸枣仁代火麻仁，意在加强安神之功，此方连服13剂而效果立见，后食紫河车调理，以资巩固，至今未见复发。

医案出处：《王远芳治验录》

验案3

蔡某，女，58岁。

心悸心慌已2年余。刻诊：心悸、心慌频作，胸闷善太息，气短乏力，面色不华，头晕不适，纳差，二便无异常，夜寐梦多，舌质淡红，苔薄，脉细弦结代。

证属心血不足，心失所养，气血不畅。治宜补益气血，活血养心，佐以通阳。

党参12g，炙甘草10g，当归10g，生黄芪10g，白术、白芍各10g，桂枝3g，熟地黄10g。7剂。每日l剂，水煎，分2次温服。

二诊：药后心悸心慌减轻。面色不华，纳差，神倦乏力，夜寐不宁，舌脉如前，再拟前法。

党参12g，炙甘草10g，当归10g，生黄芪10g，白术、白芍各10g，炙桂枝3g，熟地黄10g，麦冬10g，丹参12g，茯苓、茯神各12g，炒谷芽、炒麦芽各15g，薤白10g。14剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

三诊：诸症减轻，食纳增加，夜寐安宁，舌质淡红，苔薄白，脉偶见结代。仍予前法出入。原方加紫石英（先煎）12g。14剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

四诊：药后诸症基本消失，纳香，脉象未见结代，再按原方加减14剂，以巩固疗效。

嘱保持乐观态度，消除疑虑，勿惊慌恐惧；注意饮食营养，忌烟酒、辛辣、浓茶、咖啡等食品；保持空气清新，舒适安静，适当体育锻炼。

按：《证治汇补·惊悸怔忡》：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所肇端也。”心主血脉，其华在面，心血虚则面色不华；心血不足，不能养心，故而心悸心慌；心失所养，致心阳不振，气机不畅，故胸闷善太息；心血亏损不能上荣于脑，故而头晕；血亏气虚则神疲乏力及纳差；气机不畅，血脉瘀阻，故脉见细弦结代。张师采用补益气血，活血养心，佐以通阳之法。用党参、炙甘草、黄芪、白术健脾益气；当归、熟地黄、麦冬、白芍滋阴补血，以养心脏；桂枝温通心阳；丹参补血养心；茯神宁心安神；紫石英镇心定惊宁神；谷麦芽消食和胃；薤白理气通阳。全方共奏益心气、养心血、通心阳之功，以诸药充盈血脉，气血正常运行，维持人体正常的生命活动。

医案出处：《张志钧验案精选》

验案4

丁某，男，68岁。1999年3月14日初诊。

病从2月11日开始，突然发现胸闷心慌，有期前收缩，血压14.63/9.98kPa。心电图：速率71/min，频发室性期前收缩二联律，以后又见交界性期前收缩。西药对症处理，如普罗帕酮、复降片、硝酸甘油等，疗效不显。

诊时仍感胸闷，心悸不宁，头昏，自感疲乏，欲得安睡，手足凉。据述，病从聚会兴奋而致。脉较缓，有连续歇止，按之少力；舌质稍淡，苔薄腻。

辨证为气营先虚，心神浮越，而又暴喜伤阳，以致气机逆乱，所以脉多歇止，是为神不守舍。

治当益气和营，宁神止悸。方从炙甘草汤出入。

炙甘草7g，太子参25g，五味子7g，炙黄芪15g，麦冬25g，茯苓15g，当归10g，牡丹皮15g，炒百合15g，独活10g，丹参15g。5剂。

3月27日二诊：期前收缩依然，没有明显改善，亦时感胸闷心慌，大便难解，纳谷亦差，脉见弦象。此为兼有痰浊凝聚，气机失于通降之常。原方加瓜蒌、薤白，通阳泻浊。

原方去当归、百合；加川芎7g，全瓜蒌（杵碎）15g，薤白10g。7剂。

4月4日三诊：据述，期前收缩从3月30日即止，心律转齐，胸闷心慌完全解除，尤其大便通顺，殊感轻松，眠食均可，上药又服7剂，脉转缓滑，舌苔薄白。这是气营见和，心神安宁了。病情大见转机，佳兆，应调理巩固。

炙甘草7g，太子参20g，五味子5g，麦冬20g，茯苓15g，炙黄芪20g，炙远志10g，牡丹皮15g，丹参15g，全瓜蒌（杵碎）15g，薤白10g，另含服西洋参片。14剂。

6月3日四诊：药后诸症平复，并能半日参加工作。停药已10日。脉尚小缓，舌质亦小有隐紫气，不过眠食均佳（血压17.29/10.64kPa，心电图在正常范围）。再为调理善后。

黄芪15g，太子参20g，炙甘草4g，远志10g，茯苓10g，柏子仁10g，麦冬20g，五味子5g，当归10g，川芎5g，牡丹皮15g，丹参15g，大枣5枚，另含服西洋参片。14剂。

医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·丁光迪》

（三）心阴不足

验案1

滕某，男43岁。1979年4月10日初诊。

心阴不足，肝阳偏旺，心悸频繁，头颞胀痛，脉细数，舌偏红。治宜清养。

麦冬9g，玄参9g，生地黄12g，百合12g，五味子3g，菊花6g，石决明20g，钩藤9g，丹参9g，茯神9g。7剂。

5月8日二诊：进养阴宁心、平肝潜阳之剂，头胀、心悸之证均得减轻，数势之脉稍得缓和，而舌仍偏红。仍以原法继进。

原方照抄，嘱服10剂。

按：本例由于心阴不足、心火偏旺则心悸，肝阳上扰则头胀，其根源在于肾阴虚。因肾阴肾阳为各脏阴阳之根本，欲补其阴，必得补肾，肾阴足，则能制肝阳，济心火。故以生地黄、玄参以滋肾阴；麦冬、百合、五味子、丹参、茯神养心阴、定心悸；菊花、钩藤、石决明平肝潜阳。心得所养，肝阳潜降，则病自愈。

医案出处：《朱古亭临证录》

验案2

蔡某，女，47岁。

形体消瘦，面红唇柴，阵阵汗出，心烦急躁，夜寐梦多，自觉心中悸动不安，闻声易惊。近1年来月经前后不定，量少色深，夹黑色粒块状物，诊为脉弦细且数，舌红少苔且干。

证属阴分不足，热郁血分，扰动心神，故悸动不安也。治宜养血育阴，凉营和瘀之法。

生地黄10g，赤芍、白芍各10g，生地榆10g，丹参10g，茜草10g，柴胡6g，黄芩10g，川楝子10g，钩藤10g。7剂。

二诊：心中悸动渐减，已能安睡，仍觉梦多，烦急虽减而未全除。脉仍弦细数，舌红少苔，已不甚干，大便偏干，继用前法进退，益以二至养阴为治。

生地黄、熟地黄各10g，赤芍、白芍各10g，柴胡6g，生地榆10g，丹参10g，茜草10g，女贞子10g，墨旱莲10g，夏枯草10g。7剂。

三诊：癸事适至，较前量多色红，黑渣减少。自觉心中舒畅，烦急续减，心悸渐安，舌红脉数，二便如常，阴分久亏，不易遽复，仍用前法加减。忌食辛辣刺激之物，是为至嘱。

生地黄、熟地黄各10g，天冬、麦冬各10g，赤芍、白芍各10g，生地榆10g，丹参10g，茜草10g，茯苓15g，柴胡6g。7剂。

癸事已净，诸症向安。脉象细数，舌红苔薄。继用前法，并和胃气。

生地黄、熟地黄各10g，天冬、麦冬各10g，赤芍、白芍各10g，丹参10g，生山药10g，香稻芽10g，木瓜10g。7剂。

按：素体阴虚，阴虚则阳亢，故见热郁火升之象。治疗首凉血清肝，次养血育阴，终和胃气，而养阴之法贯彻始终。知阴伤者难复，善调摄者能获预期之效。

医案出处：《赵绍琴临证验案精选》

验案3

杨某，男，43岁。1974年10月23日初诊。

素有肝病，阴液内耗，近1多月来，胸闷、心悸而烦等症加剧，夜寐欠安，心电图提示：频发性交界性期前收缩，伴差异传导，呈二联律、三联律，曾服多种西药未效，舌红，脉细结代。

心阴亏虚，血行不畅。当拟养阴活血调治，兼见干咳，佐以润肺止咳。

南沙参、北沙参各9g，麦冬9g，炒酸枣仁9g，五味子3g，炙甘草6g，全当归15g，红花6g，桑叶皮各9g，炙百部12g，枇杷叶（包煎）12g，磁石（先煎）30g。10剂。

11月6日二诊：心悸胸闷轻减，期前收缩见少，咳呛已瘥，口稍渴，脉弦小偶有结代，舌红尖刺。心肺阴伤未复，燥痰得化，仍守前法进退，仿天王补心丹方出入。

生地黄18g，北沙参15g，麦冬9g，阿胶（烊化、冲服）9g，炙甘草6g，朱远志6g，生赤芍、白芍各6g，红花4.5g，枇杷叶（包煎）16g，生龟甲（先煎）18g，丹参15g，牡蛎（先煎）30g。

12月11日三诊：叠进滋养心阴之剂，咳呛、心悸、心慌、胸闷等症均瘥，期前收缩亦止，复查心电图示正常心电图，舌红乏液，脉弦小。心阴不足，不易骤复，再拟养心阴以善其后。

炙甘草9g，生地黄15g，北沙参16g，麦冬9g，阿胶（烊化、冲服）9g，炒酸枣仁9g，丹参15g，石斛（先煎）18g，益母草18g。

按：本案属心阴亏损，血行不畅，为虚中夹实，仿用天王补心丹加活血之品，辨证确切，用药得当，疗效显著。

医案出处：《张伯臾医案》

（四）气血两虚

验案1

窦某，女，49岁。1976年4月11日初诊。

1年前，经某医院诊断为风湿性心脏病，二度房室传导阻滞，曾治不愈。心悸气短，动则更重，前胸闷痛。头晕目眩，两颧紫红，唇甲青紫，关节疼痛，臂难上举，周身乏力，彻夜不眠，咽干咳嗽，五心烦热，汗出，便难，舌黯苔白，脉虚数，结代频作。

证属气血两虚，血脉不畅。拟益气养血，通阳复脉之剂。

党参20g，麦冬15g，生地黄25g，桂枝10g，丹参20g，阿胶15g，火麻仁15g，当归20g，炙甘草15g。5剂。水煎服。

4月20日二诊：自觉较前有劲，头目皆清，烦渴无，大便爽，余症与舌脉无变化，仍以原意出入。

党参20g，麦冬15g，生地黄25g，桂枝10g，丹参25g，当归20g，乳香15g，没药15g，炙甘草15g。6剂。水煎服。

4月29日三诊：胸及腰痛好转，臂动仍不自如，两颧、唇、甲色转，睡眠尚可，舌红苔薄白，脉时有结代。依上方加黄酒50g同煎。3剂。

5月4日四诊：心胸宽舒，不痛，关节痛止，臂能上引，可以负重，睡眠很好，舌淡红，脉缓无结代，心电图结论为窦性心律，基本正常，更进6剂，从此康复，能工作。

按：《素问》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”即指此证。气血痹阻，滞而为瘀，以致心失所养，心悸不已，脉象结代，故用活血化瘀，兼以通阳，血脉充盈则脉复其常，因阴气内虚，又佐滋阴养心之品，症状得安。

医案出处：《孙允中临证实践录》

验案2

邢某，女，45岁。1992年7月12日就诊。

间断性心前区疼痛6年余，每逢劳累或情绪激动则易屡发。经某医院检查，确诊为冠心病，长年口服异山梨酯，复方丹参片等扩冠、活血化瘀药物，然胸痛时发时止，疗效欠佳。前日与家人发生争执，心绪不顺，病情复发。症见心前区疼痛，心悸气短，心烦易怒，惊惕不安，眠差多汗，舌质红黯，苔薄白，脉结代。

证属心阳不振，心气不足，血脉不畅，心神失养。治拟益气温阳，养心安神，佐以理气活血之法。

太子参15g，石菖蒲10g，远志10g，丹参10g，桂枝8g，炙甘草5g，浮小麦10g，龙骨15g，珍珠母15g，葛根15g，延胡索10g，首乌藤10g，大枣5枚。

药进6剂，胸闷憋痛减轻，余症无显著变化。前方加丝瓜络10g，再服6剂，病势趋缓。后宗守原方稍为出入，共进20余剂，诸症渐平，脉律转齐。

按：冠心病是本虚标实之证，治疗应标本兼顾，治本为要。本案方选自拟养心定志汤加减，方中太子参补益心气；茯苓参调心脾；石菖蒲、远志通心窍以定志；桂枝、甘草辛甘化阳，通阳宣痹；甘麦大枣汤养心安神，和中缓急；龙骨、珍珠母镇静安神，补心强志；葛根、延胡索活血化瘀，理气止痛；首乌藤除烦安神。药进20余剂，使心阳复振，心气充足，血脉通畅，心神安宁，而诸症皆除，病情始稳。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案3

吴某，男，50岁。

萦思操劳，吸耗肾水，肾阴不足，肝阳上亢，经常眩晕，寐中辄有惊跳。近年来辛劳过度，营气不足，血不养心，心悸心慌，脉来三五不调。餐时或偶劳则每分钟脉来间歇十余次。

属本虚病深，气血不继。拟先益气养血，宁心安神。

人参3g，丹参15g，麦冬9g，制半夏9g，白芍15g，煅龙齿15g，煅牡蛎30g，珍珠母30g，远志9g，柏子仁9g，石菖蒲3g，茯苓12g，陈皮6g。5剂。

二诊：药后心悸较缓，仍有三五不调，头晕胸闷。仍以前法加减。

人参3g，丹参15g，菊花6g，首乌藤60g，煅龙齿15g，煅牡蛎30g，竹茹9g，陈皮6g，茯苓12g，远志9g，玉竹15g，珍珠母30g。5剂。

三诊：心悸较宁，脉象偶有一结，眩晕已清，胃纳有增，拟再育阴潜阳，气血双调。

党参15g，丹参15g，麦冬9g，白芍15g，珍珠母30g，煅牡蛎30g，煅龙齿15g，竹茹9g，陈皮6g，茯苓12g，远志9g，柏子仁9g，制半夏9g。7剂。

按：本案属心悸延久而进展为“怔忡”，病情较重。但皆由操劳过度，耗伤阴液，心失所养，神不潜藏，故心悸不宁，夜寐不安。法当补心养血为主，方用人参、麦冬、丹参益气通脉；柏子仁、酸枣仁、远志安神宁心；配以龙齿、牡蛎、白芍、珍珠母平肝潜阳；竹茹、陈皮、茯苓以化痰和中。诸药合用，心神得以安宁。即《内经》所谓“虚则补之”之意。若不辨析，认为气滞血瘀之证，百用行气化瘀之剂，则犯虚虚之戒。

医案出处：《黄一峰医案医话集》

验案4

赵某，女，54岁。

发热已2个多月，经中、西药治疗，发热渐退，但从此出现心悸不安，每日发作数次之多，西医诊为“心房颤动”，多方治疗，病情时好时坏，迁延不愈。患者为工薪阶层，不免债台高筑，生活拮据而令人忧愁，从此逐渐加重。精神抑郁，整日呆坐，两目直视，寝食俱废。主诉心中悸动，失眠少寐，时发低热，月经量少，血色浅淡。视其舌淡而苔薄白，切其脉细缓无力。

辨证为忧思伤脾，心脾气血不足之证。治当益气养血，补益心脾。此病进归脾汤加减为宜。

红参8g，白术10g，黄芪10g，炙甘草10g，当归10g，酸枣仁30g，茯神10g，远志10g，龙眼肉12g，木香3g，首乌藤15g，白芍15g，生姜3片，大枣3枚。

服药7剂，心悸大减，发作次数明显减少，夜间能睡眠，精神转佳，诸症亦随之好转。效不更方，又服10余剂，心悸不发，夜能安睡，逐渐康复。嘱其安静，将息调养。

按：本案起于发热之后，又因思虑忧愁损伤心脾，气血不能养心，故生心悸之证。食少、倦怠、虚热，脾气虚之象；形消、不寐，心血耗之征。况其月经量少色淡，舌质淡苔薄，脉细缓等候，均为气血不足之反映。故治疗当以健脾养心，气血两顾为主。归脾汤方用人参、白术、黄芪、炙甘草、大枣甘温以补心脾之气虚；当归、龙眼肉味甘而润能补心脾之血虚；茯神、远志宁心安神定悸；酸枣仁敛肝安魂；木香气香领药归脾，以养忧思之所伤，又能促进脾胃之运化。加白芍助当归以补血，加首乌藤助酸枣仁养心舍神而治不寐。

医案出处：《刘渡舟临证验案精选》

（五）气阴两虚

验案1

黄某，男，39岁。1976年4月13日初诊。

窦房结功能低下，窦性心动过缓，脉来迟缓而结代，46/min，舌质红苔黄腻，溲赤，胃脘之上半部胀气作痛。治拟生脉散加味。

南沙参、北沙参各12g，五味子4.5g，麦冬9g，全当归9g，赤芍9g，生地黄12g，桃仁泥9g，红花6g，郁金9g，青皮、陈皮各3g，川芎6g，炙甘草4.5g。7剂。

按：本例属心脏气阴亏，心气不足，鼓动无力，气来不匀则脉结代；心阴亏则心阳亢，心血受热煎熬为瘀，即王清任所云“血受热则成块”，气血瘀滞于心脉则脉迟。遂拟益气养阴，活血化瘀。胃脘之上半部分胀痛，属心胃痛，故采用“心胃同治”之法，收异病同治之功。用沙参、生地黄滋阴而不腻，全当归养血，赤芍、川芎、郁金、桃仁、红花活血化瘀，青皮、陈皮理气，甘草益气调和诸药，合成益气养阴，活血化瘀之功，推动气血循行、通利心脉，使心得所养，恢复正常功能。故心律规则，脉搏加快到60～70/min，心电图正常。

医案出处：《张志雄医案选》

验案2

王某，男，56岁。1988年5月20日初诊。

于1976年起病，心悸不宁，时发时缓，心电图检查示心房颤动。10余年来服用西药、中成药疗效不佳，近因心悸频发而入院。主诉因情绪紧张或劳累后则易发胸闷心悸，近日口咽干燥，脐旁时隐痛，纳眠尚可，二便调，舌质红，舌下络脉有瘀点。治宜益气养阴，化痰和营。

太子参10g，茯苓10g，石菖蒲8g，远志8g，炙甘草5g，桂枝8g，延胡索10g，乌药10g，神曲10g，麦冬10g，五味子6g。

服上方20余剂后，自感脉搏已恢复正常，心悸未再复发。但劳累后汗多，且易疲劳，要求继续服药以巩固疗效。诊其脉弦细，脉律齐整，脉势和缓。守前方减乌药、五味子，加浮小麦10g，大枣5枚。随访1年，心房颤动未复发。

按：心房颤动属中医“心悸”范畴，其证情纷繁，虚实夹杂，治疗往往顾此失彼，难以切中要害。本患者罹“心房颤动”十余载，其心气虚弱自不待言，心气鼓动无力，痰瘀易滞其间，进一步影响心脉运行。详审细辨，立益气养阴、化痰和营之方竟能“除颤”，说明恰中心气阴虚，内夹痰瘀之机杼，不失为病霍然。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案3

李某，男，60岁。1985年11月8日初诊。

心悸反复发作4年余，劳累后更甚，胸中憋闷，心痛时作，心烦少寐，畏寒怕冷。西医诊为：冠心病、心房颤动。屡用西药治疗效不显。心率58/min，心律不齐，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。

辨证为气阴两虚，心阳不振。治拟益气养阴，温阳定悸。

太子参10g，茯苓15g，石菖蒲8g，远志8g，五味子6g，麦冬10g，桂枝8g，丹参10g，浮小麦10g，大枣5枚，炙甘草5g。

药进12剂，心悸、胸闷、气短显减，心房颤动发作2次，未用西药而自行缓解。惟夜寐不实，舌淡红，苔薄白，脉沉缓无力。守原方加珍珠母15g，再进12剂，诸症悉减，寐况转佳，胸闷痛瘥。劳累后仍感心悸气短，心率68/min，心律齐，脉沉缓较前有力。守原方加减，间断服用5年有余（西药全部停服），诸症平稳，面色红润，体力增强。

按：心房颤动、冠心病属中医“心悸”“胸痹”范畴，病因复杂，治疗之时，当详审虚实。虚者，或心阴不足、或心阳不振、或心气亏虚、或血不养心、或气阴两亏；实者，多为本虚标实者，或气滞、或血瘀、或夹痰饮、或湿蒙心窍。本例患者，为老年人心悸，表现为劳累后辄甚，且有心痛时作，虚多实少可知，故以养心定志汤加味治之。方中以定志丸益气养心，健脑安神；以生脉散益气养阴；以桂枝甘草汤温通心阳；以甘麦大枣汤悦脾宁心。全方配伍，恰合病机，不失为用之而获良效。同时，治疗老年慢性病不可急于求功，一旦辨证准确，贵在守法守方，多服才能见效，若动辄易方，必难收功。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案4

于某，女，42岁。心悸，胸闷气短2个多月。

2个月来胸闷心悸，神疲倦怠，四肢乏力，全身酸痛，气短汗出，头晕而麻木，尤以左侧为甚，夜寐失眠（尤以行经前后症状为甚），烦躁易怒，口干喜饮，月经色黯夹血块，经期延长（一般行经期10d左右），舌质黯淡，舌边有齿痕，苔薄黄，脉迟细稍弦。心电图示窦性心律，心率48/min，偶发房性期前收缩，提示：病态窦房结综合征。动态心电图示窦性心动过缓伴不齐，房室交界性逸搏。

证属气阴两虚，心血瘀阻。用益气养阴，化瘀宁心之法治疗。

炙甘草10g，浮小麦20g，麦冬10g，五味子10g，黄精12g，生牡蛎（先煎）15g，鹿衔草15g，丹参20g，红参（另煎、兑服）2g，西洋参（另煎、兑服）6g，川芎10g，鳖甲（先煎）10g，三七（研末、冲服）3g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

二诊：药后胸闷心悸明显好转，神疲乏力及气短汗出大减。刻诊：时有胸闷心悸，烦躁口干，舌质淡红，边有齿痕，苔薄黄，脉细弦。再以前方加减为治。

炙甘草10g，浮小麦20g，麦冬10g，五味子10g，黄精12g，生牡蛎（先煎）15g，丹参20g，太子参12g，川芎10g，鳖甲（先煎）10g，三七（研末、冲服）3g，茯苓15g。7剂。每日l剂，水煎，分2次温服。

三诊：药后胸闷心悸及神疲气短已除，烦躁口干症减，舌质淡红，舌边有齿痕，苔薄黄，脉细弦。心率65/min，仍守上法，原方再服10剂，临床症状基本控制。嘱动静结合，调摄情志，保持睡眠，以养心神，增强心脏适应能力。

按：心之功能依赖于心气推动及心阴滋润，从而维持正常的心率和心律。本例患者由于心气不足，鼓动无力，心阴亏少，心失所养，心动失常，故有胸闷心悸，神疲乏力，头晕气短汗出等症。心阴虚则不能制阳，而虚热扰心，心神不宁，可烦躁易怒，口干失眠；久病入络，血脉阻滞，瘀血内阻，则月经色黯及舌质黯等夹瘀之象，故张师用益气养阴，化瘀宁心之法，临床获效显著。方中炙甘草补心气、振心阳，配黄精加强益气之用，浮小麦养心安神，麦冬清心养阴，五味子生津敛汗，牡蛎安神宁心，鹿衔草补肾调整心率，丹参活血化瘀安神，配三七活血化瘀定痛，加川芎加强行气止痛之力，鳖甲滋阴通血脉。张师对本病的气阴两虚者用药，一般西洋参6g配红参2g，根据临床“气”与“阴”的不同损伤程度，恰当增减红、白参的比例，既避免了红参之温燥，又可协同加强大补元气，生津安神之功效。此病例追踪观察7年，病情稳定未复发。

医案出处：《张志钧验案精选》

验案5

喻某，女，42岁。

患者因胸闷，心悸2个多月，至某医院检查诊断为病态窦房结综合征，曾用中西药治疗，内服益气、安神、生脉、定志、养阴之类药70余剂罔效。刻诊：心悸，胸闷，神疲倦怠，四肢乏力，全身肌肉酸痛，头晕伴左侧麻木，夜寐失眠，情绪急躁，尤以月经前后明显且易于激动，口干，五心烦热，行经期延长且夹有瘀块，10d月经方净。舌质黯淡，舌边有齿痕，苔薄白，脉迟细稍弦。心电图示窦性心律，心率48/min，偶发房性期前收缩，提示病态窦房结综合征。动态心电图示窦性心动过缓伴不齐，房室交界性逸搏。

证属心悸气阴两虚夹瘀。治宜益气养阴，化瘀通络。方拟病窦Ⅱ号方加减。

炙甘草15g，浮小麦30g，麦冬15g，五味子15g，黄精15g，生牡蛎（先煎）15g，鹿衔草15g，川芎10g，姜黄10g，丹参20g，水蛭10g，西洋参6g，红参6g，三七（研末、冲服）5g，大枣10枚。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

二诊：药后神疲倦怠，四肢乏力症减，心悸，胸闷及全身肌肉酸痛症状稍有减轻，但仍感头晕伴左侧麻木，夜寐失眠，情绪急躁，口干，五心烦热，舌质黯淡，舌边有齿痕，苔薄白，脉迟细稍弦，其病势虽减，但气阴两虚仍见，且瘀浊未除，再以益气养阴，化瘀通络之法。

炙甘草15g，浮小麦30g，麦冬15g，五味子15g，黄精15g，生牡蛎（先煎）15g，鹿衔草15g，川芎10g，姜黄10g，丹参20g，水蛭10g，西洋参6g，红参6g，三七（研末、冲服）5g，桃仁10g，大枣10枚。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

三诊：再7剂，患者诸症俱减轻，左侧头部麻木及全身肌肉酸痛症除，舌质黯淡，舌边有齿痕，苔薄白，脉迟细。弦脉已除，疼痛已失，经络痹阻已通，瘀浊已化，然气阴两虚仍较明显，宜益气养阴治之，佐以益气活血。

炙甘草15g，麦冬30g，浮小麦30g，五味子15g，黄精15g，鹿衔草15g，丹参20g，西洋参6g，红参6g，三七（研末、冲服）5g，大枣10枚。14剂。每日l剂，水煎，分2次温服。

四诊：药后胸闷、心悸明显减轻，口干、五心烦热、情绪急躁，四肢乏力症除，夜寐安宁，神疲倦怠明显好转，仅在劳累及活动后稍感疲倦，月经来潮未见瘀块，色黯转红，5d已净，舌质淡红，舌边有齿痕，苔薄白，心率54/min，脉迟细。瘀浊已除，气阴得复，继以益气养阴活血法。

炙甘草15g，浮小麦30g，大枣10枚，西洋参6g，红参6g，麦冬30g，五味子12g，三七（研末、冲服）5g，黄精15g，鹿衔草15g。15剂。每日l剂，水煎，分2次温服。

五诊：药后时觉心悸，胸闷，劳累后疲倦乏力，心率62/min，舌质淡红，苔薄白，舌边有齿痕，脉细。气阴两虚已复，以病窦Ⅱ号方调之。

炙甘草15g，浮小麦30g，大枣10枚，西洋参6g，红参6g，麦冬20g，五味子12g，丹参20g，黄精15g，生牡蛎（先煎）15g，鹿衔草15g。15剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

药后诸症悉除，复查心电图示大致正常心电图。

按：张师拟定的病窦Ⅱ号方由养心安神、和中缓急的甘麦大枣汤合益气敛汗、养阴生津的生脉散加活血祛瘀、除烦安神之丹参，养阴健脾之黄精，滋阴潜阳之牡蛎及益气填精之鹿衔草而成，共达益气养血宁心之目的。方中红、白参同用，乃张师长期临床经验所得，临证时根据“气”与“阴”耗伤的不同程度恰当调整红、白参的用量比例，既避免红参之温燥，又协同大补元气、生津安神，尤适合于病态窦房结综合征气阴两虚证。张师认为：病态窦房结综合征多见恶寒，肢体发凉，恶风喜暖等，正如《伤寒明理论》：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也。”本例虽无寒证，而见口干，五心烦热，情绪烦躁，乃阴伤故也。其本证仍属虚证，可涉及五脏气血阴阳之虚；实则以痰饮、瘀血为患，阻滞脉络，其夹实可单见或兼夹见证。其病位在心，可涉及脾、肾、肝、脉络等。

医案出处：《张志钧验案精选》

二、胸阳不振

（一）心阳痹阻

验案1

赵某，男，60岁。1984年4月20日初诊。

左前胸发闷，伴心悸，气短，倦怠乏力，尤以下肢为甚。病已月余。确诊为：冠心病（隐匿型），心电图示ST段压低和T波改变，伴间歇房性和室性期前收缩。查舌体胖，舌质淡，有齿痕，苔白腻，脉沉细而缓，间歇结代。

素体阳虚，阳气不运，胸阳痹阻。拟通阳益气宣痹法。

淫羊藿15g，瓜蒌皮20g，丹参15g，附子5g，薤白10g，当归20g，肉桂10g，降香10g，川芎10g，苦参10g，麦冬15g，枸杞子15g。

连服30剂，左心前区闷感始明显好转，余症同前，此为痼疾久疴，继守原方加减，连续调治近3个月有余，病情逐日好转，复查心电图示房性期前收缩、室性期前收缩消失，ST段T波缺血改变均有显著改善。于同年12月恢复工作。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—李玉奇

验案2

王某，男，54岁。心悸，胸闷，恶寒1年余。

胸闷气短，心悸1年来反复发作，曾在诸家医院多次做心电图等检查。诊断为病态窦房结综合征。刻诊：心悸气短，胸闷，倦怠乏力，眩晕，面色苍白，畏寒肢冷，动则气短尤为明显，舌淡体胖，边有齿痕，苔薄白稍腻，脉沉迟。心电图复查：心率49/min，心律尚齐，提示病态窦房结综合征。

证属心悸阳虚型。治宜温阳复脉。方拟病窦I号方。

炙麻黄6g，红参6g，制附子10g，细辛3g，西洋参3g，肉桂（研末、冲服）2g，补骨脂15g，淫羊藿15g，紫石英（先煎）15g，丹参20g，鹿角霜（先煎）10g。7剂。每日l剂，水煎，分2次温服。

二诊：药后畏寒肢冷及动则气短稍有减轻，仍见心悸气短，胸闷不适，倦怠乏力，眩晕，面色苍白，舌淡体胖，苔薄白稍腻，脉沉迟。证仍属心悸阳虚型而夹有湿浊；治宜温阳复脉，佐以健脾渗湿法。

炙麻黄6g，红参6g，制附子10g，细辛3g，西洋参3g，肉桂（研末、冲服）2g，补骨脂15g，淫羊藿15g，紫石英（先煎）15g，丹参20g，鹿角霜（先煎）10g，茯苓20g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

三诊：药后诸症稍减，畏寒肢冷明显改善，面色已由苍白渐见红色，食纳增进，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，心率为52/min，脉沉迟。

炙麻黄6g，红参6g，制附子6g，细辛2g，西洋参3g，肉桂（研末、冲服）2g，补骨脂15g，淫羊藿15g，紫石英（先煎）15g，丹参20g，鹿角霜（先煎）10g，茯苓20g。7剂。每日l剂，水煎，分2次温服。

四诊：药后诸症十去七八，面色已现红润，畏寒肢冷症除，舌质淡胖，舌边有齿痕，舌苔薄白，心率56/min，脉细迟。阳气渐复，脉速略增，气虚改善，再以温阳复脉法调之。

炙麻黄3g，红参5g，制附子5g，西洋参3g，补骨脂15g，淫羊藿15g，紫石英15g，丹参20g，鹿角霜（先煎）20g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

药后症状进一步减轻，但劳累后仍感胸闷不适，偶有心悸，心率58/min，再以上方化裁调理治疗1个月。复查心电图：心率64/min，心电图大致正常。

按：张师指出：“病态窦房结综合征的病变特点多为虚实兼，要掌握脏腑的主病及并病，辨脉象的常与变。”在辨证分型治疗上，病窦Ⅰ号方是张师用以治疗阳虚型患者的首选方，本例由于心阳虚衰，血脉凝滞所致，故温阳复脉治之。

炙麻黄、红参各6g，制附子6～10g，细辛、西洋参各3g，肉桂（研末、冲服）2g，补骨脂，淫羊藿，紫石英（先煎）各15g，丹参20g，鹿角霜（先煎）10g。若夹瘀者加桃仁（或路路通），川芎，生姜黄各15g，三七（研末、冲服）3g。此方由麻黄附子细辛汤加味而成，张师以此为基础，麻黄以炙易生，配附子防发散太过而无损于阳，加鹿角霜、淫羊藿、补骨脂温补阳气；丹参活血化瘀，除烦安神，提高心肌的耐氧力，加快微循环血液速度；紫石英补心气之不足，定惊悸，散结气，安魂魄；肉桂温营血利血脉，鼓舞气血生长而提高心律。合用共达温阳复脉之功。

医案出处：《张志钧验案精选》

验案3

秦某，男，46岁。

因头晕，乏力4年，近20余日加重，于1978年7月30日住院。4月来血压一直偏低，伴有头晕，眼花，失眠多梦，健忘，周身乏力，心悸，心前区压迫感，曾用过西药治疗无效。体检：体温36.4℃，血压11.3/7.7kPa。发育正常，营养良好。双肺呼吸音正常，心界无扩大，心率85/min，心音钝，节律规则。肝脾未触及。神经系统无阳性体征。诊断体质型低血压。入院开始用西药治疗，血压及症状不见好转而改为中药。

甘草15g，肉桂15g，桂枝15g，五味子25g。水煎，早晚分2次服。

4d后血压有所上升，症状减轻。1周后血压升为14.7/11.3kPa，症状消失，睡眠明显好转，自觉周身有气力，精神愉快。巩固治疗1周出院。后未复发。

按：本案患者有头晕眼花，周身乏力，心悸心区压闷，显系心阳不宣。伤寒论》曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”已指出温通心阳的基本治法。故以桂枝甘草汤为主方，加肉桂温元阳，补脾胃，兼补命火，加强温心阳的作用。再用五味子与诸药配合，一散一收，五味子还善能敛阴生津，壮水以制心阳，故古人云其五味俱全，可补五脏之阴。故服药1周，明显好转。

医案出处：《临证验集》—刘永会

验案4

潘某，女，61岁。1979年11月21日就诊。

就诊前曾在某医院诊治，检查示心动过缓（心率33～38/min），心律失常；心电图提示二度房室传导阻滞，窦性期前收缩5～8/min，具典型阿—斯综合征表现；阿托品试验观察，窦性心律，心率最快在90/min以内，临床诊断为“病态窦房结综合征”。经用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺皮质激素等治疗，心率未见增加，因患者拒绝安装人工起搏器，而投中医治疗。诊见患者虚弱，不能坐起，头昏，视物不清，胸闷，左胸钝痛，四肢颤动，麻木，下肢水肿，脉沉细迟伴结代促，脉率33/min，舌胖淡红、多津。

证属心阳衰微、心气不足之候。予附子炙甘草汤加减治疗。

制附子（先煎2～3h）30g，桂枝15g，炙甘草30g，大枣15枚，枸杞子12g，太子参30g，炙黄芪30g，丹参30g，沉香（后下）5g。5剂。每日1剂，照前法服。

药后自觉头昏、胸闷、心悸明显减轻，晕厥未作，全身情况明显改善，生活可自理。心电图复查提示窦性心动过缓（心率53/min），窦性期前收缩2/min，二度房室传导阻滞。继服上方30剂后，头昏、胸闷、心悸消失，肢麻、颤抖、水肿均消退，可做一些家务劳动，出外散步500m不觉疲劳，脉率65/min，脉弦缓，舌红苔薄。心电图复查为窦性心律，心率64/min，无期前收缩，二度房室传导阻滞，阿托品试验8min，心率达94/min。嘱原方隔日1剂煎服，连服3个月后，病情稳定停药。追访2年多未见复发。

按：病态窦房结综合征以胸闷、心悸、晕眩、脉来迟缓无力，甚至出现昏迷、抽搐等为主要症状，类似中医学胸阳不振之心悸、气血不足之晕厥、髓海空虚之眩晕、脉络失养之动风等。其病机在于精气被夺，阴阳俱衰所致。中医学治疗虚损证候有“劳者温之……损者温之”（《素问·至真要大论》）“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”（《素问·阴阳应象大论》）的原则，宗大补阴阳、填精固气的法则，选用附子炙甘草汤加减温补心阳。方中重用附子乃秉回阳为先、固气为主的宗旨，太子参甘温益气，枸杞子填精固气，桂枝温通心阳，炙甘草、大枣滋养心神，调和营卫，丹参、沉香行气活血。诸药协同可收阳复气盛、营卫调和、气机畅达之功。

医案出处：《名老中医经验集》—高尔鑫

验案5

盛某，男，65岁。1994年12月8日就诊。

有冠心病史。每遇入冬，天气严寒之时，出现心动过缓，＜40/min，心悸不安，胸中憋闷，后背恶寒，视其舌淡嫩、苔白，切其脉沉迟无力。

辨证属脉沉迟为阴为寒，寒则血脉不温，阴霾用事，背为阳府，而虚其护，则心肺功能失其正常，故见胸满背寒之变。

附子12g，麻黄3g，细辛3g，红参12g，麦冬20g，五味子10g。

服尽3剂，脉增至一息四至。又服3剂，心悸、气短、胸满、背寒等症消除，脉搏增至一息五至而愈。

按：心主血脉，心阳不足，阴寒痹阻则见脉来迟缓，心胸发满，后背寒冷，出现心率下降，本案治以麻黄附子细辛汤与生脉饮合方。附子温阳，为治本之道；麻黄、细辛温经散寒，生脉饮益气养阴生津，两方合用，6剂病除。

医案出处：《刘渡舟临证验案精选》

（二）兼水气凌心

验案1

佟某，男，40岁。1972年7月2日初诊。

素有风湿性心脏病，心悸气短，活动加重。近来身面黄染，其色晦黯，下肢水肿，按之不起，精神萎靡，胃纳不振，小便涩少，舌质淡，苔垢腻，脉结代。

证属心阳不足，水湿内蕴，上凌于心而为悸，溢于肌表而为肿，阻于胆道而发黄。治以通阳利湿，养心安神。

茯苓35g，附子10g，白术15g，柏子仁15g，白芍15g，苍术20g，黄柏15g，炒酸枣仁15g，草豆蔻15g，茵陈50g。25剂。水煎服。

8月10日二诊：心悸气短觉轻，黄疸渐退，水肿已消，小便畅爽，精神良好，饮食稍加。迭进20剂，诸症尽除。

按：本案心悸，实由饮停；饮邪上凌，盖因湿阻；湿气不化，只缘阳虚。故用真武、二妙，使脾阳重振，阴霾消散，湿去饮除，心悸遂平，水肿、黄疸诸症也一并消退。增柏子仁、酸枣仁意在安神，入草豆蔻、茵陈旨在化湿。

医案出处：《孙允中临证实践录》

验案2

杨某，男，33岁。1993年9月15日初诊。

患者于1年前因连续加班，过于劳累，忽觉心悸不安，少寐，周身乏力，心电图提示“频发室性期前收缩”，经服用美托洛尔，肌苷等药物，心悸减轻，但停药后其症复作。现心悸频发，胸中发空，气短而不能接续，动则汗出，倦怠乏力，睡眠不佳，观其舌质淡嫩，脉弦细而带有结象。

辨为心胸阳气不足，导致水气上冲的“水心病”之证。治以通阳化饮，补益心气。

桂枝14g，茯苓20g，白术10g，炙甘草10g，丹参15g，党参15g，沙参12g。

服至7剂后，心悸明显减轻，胸中已不觉发空，守方又续进10余剂而病愈。

按：《灵枢·邪客》：“宗气者，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”如果宗气虚弱，无力推动血脉运行，心脉迟缓，则必然加重“水心病”的病情。故在用苓桂术甘汤的同时，加上党参、沙参、丹参以补益心脏之气，并通心脏之脉，名之为“三参苓桂术甘汤”，临床疗效为佳。

医案出处：《刘渡舟临证验案精选》

三、痰浊、瘀血

（一）痰浊痹阻

验案1

胡某，女，58岁。

胸闷心悸已5年余，经西医诊断为冠心病，近来胸闷心悸加甚，气短喘促，心痛时作，神疲乏力，纳食不香，痰多，二便正常，夜寐欠宁，舌紫，苔白腻，脉细滑。

证属胸阳痹阻，痰瘀脉络。治拟通阳泻浊，豁痰化瘀。

瓜蒌12g，薤白12g，半夏10g，茯苓、茯神各12g，陈皮6g，丹参15g，失笑散（包煎）10g，旋覆花10g，炒谷芽、炒麦芽各15g，杏仁10g，生薏苡仁30g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

二诊：服药后症状减轻，舌脉如前，仍守原法加减。

瓜蒌12g，薤白12g，法半夏10g，茯苓15g，首乌藤30g，陈皮6g，丹参15g，失笑散（包煎）10g，炒谷芽、炒麦芽各15g，生薏苡仁30g，檀香（后下）3g，三七粉（冲服）3g。14剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

三诊：胸闷心悸明显减少，气短喘促时作，心痛症除，食纳增加，咳痰减少，时有乏力，夜寐安宁，舌偏紫，苔白腻，脉细滑。再拟原法出入。

瓜蒌12g，薤白12g，半夏10g，茯苓15g，陈皮6g，旋覆花10g，丹参15g，炒谷芽、炒麦芽各15g，生薏苡仁30g，三七粉（冲服）3g，生黄芪10g，芥子10g。14剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

同时嘱调畅情志，避免精神刺激，劳逸适度，饮食有节，起居有时，注意气候变化。在此方基础上化裁出入，连服2个多月，诸症悉除而愈。

按：《医学衷中参西录·论心病治法》指出：“有其惊悸恒发子夜间，每当交睫于甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此多因心下停有痰饮……”本例由于胸阳不展，气机痹阻，以致痰浊壅塞，血脉瘀阻，故胸闷心悸。气机不畅则气短喘促；血脉不通出现心痛；痰浊困脾，脾失健运则神疲乏力、痰多、食纳不香，舌苔白腻，脉细滑。张师采用通阳泻浊、豁痰化瘀之法，用瓜蒌、薤白化痰通阳；半夏化痰降逆；茯苓健脾利水；陈皮理气健脾化痰；茯神宁心安神；丹参、失笑散活血化瘀止痛；旋覆花降气化痰；薏苡仁利水渗湿健脾；杏仁平喘；谷、麦芽消食健胃。张师指出：虽然此患者以痰浊为甚，但病程较长，舌质紫为血瘀之证。故不可忽视活血化瘀治疗。

医案出处：《张志钧验案精选》

验案2

郦某，男，50岁。196l年3月3日初诊。

患者于1951年起，患有阵发性心动过速，工作紧张或劳累之后则发作较频。1959—1960年，心动过速时，出现胸闷、心前区疼痛感，甚则手足厥冷，口唇发绀，每次发作时间由起初半小时，逐渐延长至2h以上。1956年起血压偏高（在21.28/15.96kPa上下）。

在某医院做心电图、血脂等检查，诊断为：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛。②高血压病。③肥大性脊椎炎。心绞痛时初予硝酸盐类药物，可以缓解，然经常反复使用后，疗效减弱。中药亦无明显疗效。近1周来，心绞痛频发，难以控制，特请邹老诊治。当时心前区绞痛频发，胸闷气短，夜寐不佳，便艰不畅，四肢发麻作冷，头部亦时觉麻，脉来弦滑而数，右部较甚，舌苔色白。

肺气不敛，心血耗亏，是病之本；湿痰内蕴，气郁不宣，乃病之标。

病历多年，症情复杂，方拟补肺气，开心气，养心神，舒郁豁痰，标本兼治，以观动静。

炙黄芪9g，红参9g，南沙参12g，蒺藜9g，旋覆花（包煎）6g，海蛤壳粉（包煎）6g，炙紫菀6g，川贝母（杵碎）15g，紫苏子9g，竹沥、半夏各5g，合欢皮30g，炙远志6g，牡蛎（先煎）30g，茯苓、茯神各12g，炒酸枣仁（杵碎）12g，枸杞子12g，制附片1.5g，炙甘草5g。

投上方后，约20min，胸中觉有气体沸腾，似痛非痛，再过20min，觉有气体向下，少腹隐痛，大便畅通1次。当夜睡眠达四五小时，短气胸闷大减，心绞痛未作，纳谷亦增。连续服用20剂，心痛、胸闷、气短等症消失，头部和四肢麻感亦显著好转。后以原方10倍量，宜以核桃仁、补骨脂、鹿角胶，炼蜜与冰糖做膏剂，以巩固疗效。1963年12月19日心绞痛复发，亦用上法而缓解。

按：患者心肺两虚，气虚不得疏布津液，津聚为痰，阻于胸中，气机升降出入失常，故见胸闷、气短。痰湿痹阻，气血瘀滞，脉道不通，不通则痛，故见心前区疼痛。邹老认为肺气不敛，心血耗亏，是病之本；湿痰内蕴，气郁不宣，乃病之标。当治以补肺气，开心气，养心神，舒郁豁痰，标本兼治。

方用黄芪、人参、沙参补心肺气；牡蛎、茯苓、茯神、远志、酸枣仁、合欢皮以安心神；旋覆花、蛤粉、紫菀、川贝母、紫苏子、半夏开郁化痰，降气散结；蒺藜疏肝解郁；枸杞子补益肝肾；附子辛散温通、走而不守，通行十二经脉，以解四肢逆冷；甘草益气缓中，调和诸药。药证合拍，效如桴鼓。后以原方增加补肾药物制成膏剂缓调而愈。

医案出处：《邹云翔医案选》

验案3

张某，男，63岁。

患者曾经外地某医院确认为“高血压”“心脏病”“动脉硬化”。1972年来就诊，主要见症为眩晕欲仆，曾昏倒多次，心悸心烦，夜难成寐，舌白厚腻，脉弦滑，时有歇止（每分钟出现六七次）。

此因心肾两虚，痰湿内阻。拟先平肝化痰，宁心益肾。

玉竹20g，丹参15g，珍珠母30g，炙紫菀5g，陈皮6g，制半夏9g，白芍15g，菊花9g，茯苓12g，煅牡蛎30g，煅龙骨30g，煅龙齿15g，石菖蒲3g，远志9g。5剂。

服上药5剂后，心悸减轻，偶有歇止脉，夜寐渐安。续服10剂，诸恙均减，歇止脉已不复现。乃依上法用丸剂调治，1年多来病情基本稳定。

按：本案为肝阳上亢，痰浊内阻，心神不宁。故用菊花、牡蛎、珍珠母以平肝潜阳，玉竹、远志补心气，丹参、白芍养心血，石菖蒲、陈皮、半夏、茯苓理气化痰。

医案出处：《黄一峰医案医话集》

（二）气血瘀滞

验案1

陈某，男，42岁。1972年6月13日初诊。

胸痛胸闷、时有心悸3年有余。3年来，常有心胸疼痛，时好时犯，然因程度轻，且移时即除，故很少治疗。近因工作劳累，心情不畅，渐至病情加重，胸痛如刺，痛处不移，牵及左臂内侧作痛，伴有胸闷气短，心悸汗出，乏力，四肢不温，纳食尚呆，二便正常。诊见面色不华，神情烦躁。舌质淡紫，苔薄少略白，脉象沉涩结代。心电图提示：频发室性期前收缩。

辨证属心气不足，气血瘀阻，痹阻络脉，不通则痛。治以益气活血，通瘀止痛。

高丽参（另煎、兑服）9g，黄芪24g，赤芍9g，当归12g，川芎12g，桃仁12g，红花12g，麝香（绢包煎）1g，丹参30g。3剂。水煎，分3次服。

6月16日二诊：胸刺痛减轻。气短好转，但仍有痛牵左臂内侧之感，余症同前，继投原方加葱白3根、附子12g温通心阳。3剂。用法同前。

6月19日三诊：胸闷胸痛已明显好转，左臂内侧有痛感消失，心悸气短等转佳，四肢转温，继投原方10余剂，用法同前。尽剂后自觉无异常症状出现。心电图提示：偶发室性期前收缩。获明显临床疗效。

按：《灵枢·厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”此论概述了其病情的凶险和预后状况。大凡胸痹，初期阳虚者较多，如医门法律》：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》亦有：“胸痹胸中阳微不运……其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。”由于阳虚和阴乘阳位，则更损阳耗气，气耗则血行不畅，瘀阻脉络，阻塞不通，故而痛甚。加之手少阴心经和手厥阴心包经，皆行手臂内侧，且心主血属阴，又居胸部左侧，故常痛牵左臂。本例因心气不足，营行障碍，与气虚血瘀证吻合，治宜益气养血，活血祛瘀，通阳止痛。今高丽参、黄芪大补元气，使气足血行；当归、川芎、桃仁、红花与赤芍、丹参相伍活血行瘀；麝香通窍，附子、葱白温通胸阳，以散寒凝，则气血瘀阻畅通而胸痛瘥。方中贵在重用丹参和入麝香，以活血通窍，使瘀血行，诸窍通，疼痛止，获明显临床疗效。

医案出处：《刘选清临证经验选》

验案2

赵某，男，52岁。1986年9月28日初诊。

心悸胸闷，反复发作4年余。4年前在郑州某院经超声心动图等检查，诊断为冠心病、心房颤动。经常服用地高辛、异山梨酯等药，病情时轻时重。近半年来发作尤为频繁。刻诊：心悸气短，动则喘息不能接续，胸闷胸痛，言语低微，神情怆惶，体不可支，诊脉结代不整，舌质黯红，边有瘀点，口唇乌紫。

此证属心血瘀阻，胸阳痹结。治当活血通络，宣痹利气。

丹参30g，降香15g，毛冬青15g，当归15g，红花9g，瓜蒌15g，厚朴10g，薤白15g，桂枝9g，玉竹15g，炙甘草10g，半夏15g。5剂。

10月6日二诊：舌唇渐转红润，心悸气短渐平，胸痛消失，精神好转，但活动后仍气喘、脉代。此乃血脉瘀滞未去，治当专理血络，宁心安神。

上方去瓜蒌、薤白、半夏、厚朴，加生蒲黄、五灵脂各9g，三七粉（冲服）6g，茯神15g，陈皮10g。

连服23剂，心悸胸闷气短缓解，喘促已平，舌上生薄白苔，脉转弦细，心电图检查大致正常。后以养血活血、宁心安神之法，调理数月而愈。

医案出处：《张鹳一医案医话集》

验案3

徐某，男，50岁，军人。1995年5月17日初诊。

阵发性心前区闷痛半年余，每日凌晨或上午发作，发作时胸痛掣背，有憋闷感，常服硝酸甘油以缓解之。伴后背燥热，头晕目眩，口苦面红，大便干燥，舌质黯红，脉沉弦。既往有高血压病史1年，常服复方降压片治疗，现血压25.27/19.95kPa，心电图示ST段改变，诊为高血压病Ⅱ期、冠心病、自发性心绞痛。中医诊断为胸痹心痛。

证由胸中大气失于旋转，清旷之地机枢痹结，以致血运艰涩，心肌失荣，故冠脉挛缩而痛。治当旋气机，通痹结，益心阴，畅血脉，则疼痛自止。

薤白15g，全瓜蒌30g，旋覆花10g，檀香10g，厚朴12g，枳壳12g，延胡索15g，丹参30g，生地黄15g，麦冬15g，菊花12g，赭石30g，红花10g，赤芍12g。服药7剂后，胸痛明显好转，头晕背热减轻，血压21.28/12.64kPa。守方再进7剂，大便畅通，胸痛未作。上方减厚朴，加三七粉6g，研末冲服。继服12剂，诸症消失，随访9个月，病情平稳。

医案出处：《张鹳一医案医话集》

（三）痰瘀互结

验案1

黄某，女，37岁。1992年3月26日初诊。

半年前曾患心肌炎，经治虽缓解，但仍时有心悸心慌，胸闷憋气，倦怠乏力，寐差梦多。心电图示心肌供血不足。服西药治疗效不佳。刻诊除见上症外，又见肢末发凉，晨起头晕不清，口干欲饮，偶有咽痒干咳，大便干，2d 1行，月经正常，白带多，舌黯红，舌苔黄腻，脉细数。

证属痰瘀阻脉，气虚内热，兼有肠燥。治以豁痰通脉，益气安神，清热润肠。

全瓜蒌30g，薤白10g，丹参15g，郁金10g，香附10g，首乌藤30g，炒酸枣仁（杵碎）15g，远志10g，太子参20g，生甘草5g，金银花12g。7剂。每日1剂，水煎服。忌食辛辣油腻，畅情志，勿过劳。

二诊：咽痒咳止，心悸胸闷见轻，仍便干，余如前。

原方去远志、金银花、生甘草，加炒枳壳10g，生龙骨、生牡蛎各（杵碎、先煎）30g，竹茹10g，丹参增至30g，续进7剂。

三诊：胸闷虽减而胸痛时作，苔薄黄，余如前。

原方去炒枳壳、香附，加当归10g，远志10g。续进7剂。

四诊：胸闷大减，心悸心慌偶发，口干，便干日1次，苔少。原方瓜蒌减至15g，茯苓增至30g，并加麦冬12g，五味子（杵碎）5g，续进7剂。

五诊：胸闷除，口干，白带减，身感有力，偶有心慌，便稍干。原方再进10剂，以巩固疗效。

按：本案心肌炎半载，经治虽缓解，但未康得。就诊时其症状以心悸心慌为突出，故归为中医心悸病。本案主要病机为痰瘀阻脉夹虚夹瘀。其舌中苔腻，白带多，乃痰湿内停之兆；舌黯红，心肌供血不足，为瘀血之征。痰瘀互结，痹阻心脉，心失所养，气机不畅，不失为心悸心慌，寐梦多，胸闷憋气；气虚夹痰湿，故倦怠乏力；气虚痰瘀，血运不畅，肢末失于温养，故发凉；咽痒，干咳，口干欲饮，便干，均为内热伤津灼肺之象。

初诊以豁痰化瘀通脉，故投全瓜蒌、薤白、丹参、郁金等；兼以益气养心安神，故投太子参、首乌藤、炒酸枣仁、茯苓等；佐以清热，故投金银花、生甘草。此外，又投香附，以行滞气促进痰瘀消散；瓜蒌又兼润肠通便。二诊去金银花、生甘草以加炒枳壳、竹茹、生龙骨、生牡蛎、并增丹参用量，意在增强祛痰化瘀安神之力。三诊胸闷虽减，而胸痛新见；虽热势减，而寐仍差，故去炒枳壳、香附，加当归、远志，以增强化瘀祛痰通脉安神之力。四诊诸症大减，惟口干，便干，脉细，苔少，知痰瘀渐去，其病机除气虚有热外，又有阴虚一面，故减瓜蒌用量，并另加麦冬、五味子，意在合太子参共奏益气养阴之效。五诊原方再进，遂使诸症痊愈。

医案出处：《颜正华临证验案精选》

验案2

杨某，男，56岁。1975年11月23日初诊。

头晕，胸痛频作，胸闷憋气，血压偏高（23.28/12.77kPa），脉来如鱼翔，来明去暗，脉搏60/min，舌苔白腻。

证属心气不足，气滞血瘀，痰浊痹阻。治宜宣痹化浊，活血化瘀。

川桂枝12g，竹沥半夏6g，石菖蒲9g，郁金9g，罗布麻叶9g，生地黄15g，黄精12g，玉竹9g，制香附6g，陈皮6g，大枣10枚；冠心苏合丸每日2次，每次1粒。7剂。

二诊：诸症未罢，脉舌同前，原方续进。7剂。

三诊：药后胸痛未发作，胸闷憋气尚存，苔薄脉弦缓，仍守原意。

川桂枝12g，竹沥半夏9g，石菖蒲9g，郁金6g，生地黄15g，丹参12g，黄精9g，川芎6g，赤芍9g，葛根9g，大枣10枚。7剂。

四诊：胸闷渐减，脉来纺缓有力，苔薄腻。仍宗前意出入。

川桂枝12g，生地黄15g，石菖蒲9g，竹沥半夏6g，南沙参12g，麦冬9g，北五味子3g，郁金6g，川芎6g，赤芍9g，丹参15g，大枣10枚。14剂。

药后症状明显好转，出院。

按：本例为高血压心脏病。入院前胸痛频频发作，胸闷憋气，脉来如鱼翔，来明去暗，《濒湖脉学》有：“虾游鱼翔，命脉将绝”之说，上乃脾肾阴阳两虚，平衡失调。脾失健运，肾失蒸化，湿浊停聚中焦。心气不足，气滞血瘀，痰浊痹阻，不通则痛。先以宣痹化浊，活血化瘀，继则入益血善阴之品，平衡阴阳，药中病机，诸症缓解。

医案出处：《张志雄医案选》

四、心脾两虚

验案1

钱某，女，52岁。1979年11月8日初诊。

怔忡时作，夜寐欠安，脘腹不舒，大便糜烂，脉两手细弱，舌质胖少苔。

乃心脾两亏，运化不健，中气失调。治以调养心脾，和胃畅中。

党参15g，炒酸枣仁10g，茯苓10g，龙齿15g，佛手9g，炒当归9g，远志4.5g，广木香6g，丹参9g，炒谷芽10g，香砂六君丸（包煎）12g。7剂。

11月16日二诊：怔忡减少，夜寐较宁，胃部已舒，脉仍细弱，舌有薄苔。再拟养心益脾，巩固疗效。

党参15g，炒白术9g，陈皮5g，炒当归9g，炙甘草4g，茯苓10g，丹参9g，炒白芍9g，制香附9g，炒谷芽10g，炒酸枣仁9g。7剂。

按：体素虚弱，症见不足。故怔忡时作，夜寐欠安者，心病也；脘腹不舒，大便常烂者，脾胃病也；气虚血少，故脉细弱，舌胖少苔；用归脾法加减补养心脾，和中调气。

医案出处：《朱古亭临证录》

验案2

刘某，女，41岁。1971年6月15日初诊。

心跳、气短20余年，长期口服地高辛治疗。于去年10月至11月在本院住院治疗2个月，缓解出院。出院后，病情又逐渐加重。于10d前腹泻水样便，每日六七次，口服氯霉素后，大便恢复正常，在此期间，停地高辛，心悸气短加重，在我院急诊室治疗，给予吸氧，口服氢氯噻嗪、土霉素，间断予毛花苷C 0.4mg，症状明显好转，转入病房治疗。

西医诊断为风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全，心房颤动，心力衰竭。诊见心悸，气短，盗汗，自汗，手心发热，畏寒，口干思饮，舌质红，苔白腻，脉结代。

证属心脾血虚，神失所养，故惊悸不安。治以补益心脾，养血安神。

党参25g，茯苓20g，白术15g，炙甘草10g，木香7.5g，炒酸枣仁15g，石菖蒲15g，当归20g，白芍15g，桂枝10g。3剂。水煎服。

9月24日二诊：服药后，心跳加重，余症如故。再拟扶助心阳，养心安神。

党参50g，制附子10g，干姜10g，炙甘草7.5g，丹参15g，炒酸枣仁15g，远志15g，生龙骨20g，炒麦芽25g。3剂。水煎服。

10月4日再诊：药后效果不显，仍心跳，气短，头晕，汗多，虚乏无力，饮食不振，精神萎靡，脉细无力，舌质赤，苔白腻。补之皆不应，拟通阳利湿，镇心安神。

防己20g，桂枝10g，泽兰15g，首乌藤25g，炒酸枣仁20g，茯苓25g，莲子15g，生龙骨15g。水煎服。

上药又服28剂，至11月19日，不觉心跳，可以轻微活动，睡眠转佳，有向愈之势。后由于换病室，另一医师给服生脉饮及复脉汤，半个月后病复如初，又改防己桂枝汤加减，2个月后，基本治愈出院。

按：本案为阳虚饮停，上凌于心之证。故用补心脾、助心阳之方不应。后取金匮防己汤合桂枝龙牡汤意，通心阳，散支饮，安心神，诸症悉平。方即获效，无须更换，后改生脉复脉法则非，病乃复发，复用前法治愈。治疗慢性病，当守效不更方之训。

医案出处：《孙允中临证实践录》

验案3

齐某，男，40岁。1992年2月12日初诊。

患者近3个月因工作劳累，熬夜而出现阵阵心悸，气短，胸闷憋气，咽部发堵等症状。心电图示房性期前收缩；心率72/min，律不齐，期前收缩7～10/min。给予美西律100～150mg/次，每日3次，口服。开始期前收缩尚能控制，但稍减量或偶尔忘服则期前收缩次数增加。现心悸气短，脉跳间歇，伴胸闷憋气，咽部发堵，眠差梦多，疲乏无力，舌质淡、苔薄白，脉细结代。血压14.63/9.31kPa。心率70/min，律不齐，期前收缩9/min。

辨证属心脾两虚，心神失养。治宜补益心脾，镇心安神。方用归脾汤加减。

炙黄芪24g，太子参20g，沙参20g，麦冬15g，五味子10g，龙骨、牡蛎各（先煎）24g，茯苓20g，苦参10g，当归15g，炒酸枣仁12g，炙甘草6g，远志10g，珍珠母（先煎）24g，木香10g。7剂。水煎服。

2月19日二诊：服上方7剂后，心悸气短减轻，期前收缩减少，但感胃脘胀满，舌苔薄白，脉细滑。心率70/min，期前收缩3～5/min。

守方，上方去苦参，加佛手行气消胀。14剂。水煎服。

3月4日三诊：上方连服14剂，近1周来，期前收缩明显减少，胸闷憋气，咽部发堵消失，小腹微胀，舌苔薄白，脉细。心率75/min，律齐。复查心电图示房性期前收缩消失。

守上方加木香10g，每日1剂巩固疗效。

按：期前收缩属中医“心悸”的范畴。盖心主血脉，而益神志，心脉的搏动与心血的运行都依赖于心气的推动与心血的充盈。若心气或心血的任何一方面不足，都会产生心悸。本案患者因工作劳累过度伤及心脾，致心血亏耗，神失所养出现心悸气短，少寐多梦，脉三五不齐。治疗时，以归脾汤加减。方中黄芪、太子参、炙甘草温补益心脾之气，健运生化之源；当归、麦冬、沙参性温而润，补益心脾之血；茯苓、远志、酸枣仁、五味子宁心安神；生龙骨、生牡蛎、珍珠母重镇安神止悸；苦参为治疗房性期前收缩的经验用药，现代药理研究其含苦参碱，有抗心律失常作用；木香可引诸药入脾经，补而不滞，通脾奉心，《本草纲目》认为其有“治心悸”之功。诸药配伍，共奏补益心脾，养心安神定悸之效。

医案出处：《李介鸣临证验案精选》

验案4

赵某，女，54岁。

发热已2个多月，经中、西药治疗，发热渐退，但从此出现心悸不安，每日发作数次之多，西医诊为“心房颤动”，多方治疗，病情时好时坏，迁延不愈。患者生活拮据而忧悉，从此病情逐渐加重。精神抑郁，整日呆坐，两目直视，寝食俱废。心中悸动，失眠少寐，时发低热，月经量少，血色浅淡。视其舌淡而苔薄白，切其脉细缓无力。

辨为忧思伤脾，心脾气血不足之证。治当益气养血，补益心脾。此病进归脾汤加减为宜。

红参8g，白术10g，黄芪10g，炙甘草10g，当归10g，茯神10g，远志10g，酸枣仁30g，龙眼肉12g，木香3g，首乌藤15g，白芍15g，生姜5片，大枣3枚。

服药7剂，心悸大减，发作次数明显减少，夜间能睡眠，精神转佳，诸症亦随之好转。效不更方，又服10余剂，心悸不安，夜能安睡，逐渐康复。嘱其安静，将息调养。

按：本案心悸一证，起于发热之后，又因思虑、忧愁等情志，损伤心脾，气血不能奉养心主，故发生心悸不安之证。《素问·口问》说：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”食少、倦怠、虚热，脾气虚之象；形消、不寐，心血耗之征。况其月经量沙色淡，舌质淡苔薄，脉细缓等候，均为气血不足之反映。故治疗当以健脾养心，气血两顾为主。归脾汤方用人参、白术、黄芪、炙甘草、大枣甘温以补心脾之气虚；当归、龙眼肉味甘而润能补心脾之血虚；茯神、远志宁心安神定悸；酸枣仁敛肝安魂；木香气香令药归脾，以养忧思之所伤，又能促进脾胃之运化；加白芍助当归以补血，加首乌藤助酸枣仁养心舍神而治不寐。

医案出处：《刘渡舟临证验案精选》

验案5

文某，女，71岁。

常发心痛，气候转寒或遇阴雨时发则尤甚。自觉有冷气从胁下上冲心胸，痛在胸部膺乳间。平时常感胸满，心悸，头昏，颈胀，短气无力，形神困倦，食纳差，不得卧。

刻诊：脉象虚弦，时显一代，舌质黯红。断为胸痹病。高龄元气衰微，血失畅流。心主身之血脉，心血虚少，营卫不周，因此出现代脉。虚弦乃才年常见之脉，为经络失荣，脉体不柔的表现。

其主要原因是脾胃虚衰，水谷精微不足以滋养心肺，心肺乏资生之源而气机不早，血难周济，气滞血凝而升降受阻，病发胸痹。

治当宣中气以和营，养血脉以通利痹。方选黄芪建中汤加减。

黄芪（酒炒）10g，茯苓9g，当归身10g，川桂枝3g，白芍（酒炒）5g，丹参（酒炒）9g，酸枣仁9g，郁金5g，陈皮5g，炙甘草5g，生姜3g，大枣3枚。5剂。

二诊：脉舌如前，胸满心痛减轻，精神略振，口味见佳。仍建中汤为主，使清升浊降，脾阳健得利，肺气得养，心血得滋。

前方去生姜、大枣，加党参（米炒）10g，炙远志3g。10剂。

三诊：脉缓舌淡，形气转佳，胸满心痛均除，夜能安寐，食纳渐增。心脾肺之阳气渐复，予上方去桂枝、芍药。10剂后恢复健康。

按：此案病本于脾胃虚衰，表现在胸部，故治疗始终以建中为法。俟脾胃气旺，则心肺阳通而胸痹得除。建中汤去胶饴者，虑其甘味满中，炙甘草虽甘味满中，但因其用量小，可助参芪益气以推动心血流布；又可助桂芍和营卫以畅经脉，合之则不累增满，如因“虚劳里急”，则胶饴所必用，可知炙甘草汤与胶饴的功用同中有异。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—李聪甫

验案6

黄某，女，38岁。1969年2月5日初诊。

心悸、气短、神倦体困2年余。2年前，患心悸，多在晨间，时好时犯，继则犯病频繁，气短，体困，精神倦怠。近月来，病情加重，除心悸、气短、体困、神倦外，尚觉头晕、健忘，失眠多梦。乏力，纳差，便溏日行2次，月经周期退后，经血量少，色淡。诊见面色萎黄无华，形体消瘦，语声低微。心电图提示：室性期前收缩。舌质淡，苔薄白，脉象沉细无力。

辨证属心脾虚衰，气血不足。治以健补心脾，益气养血。方用归脾汤加减。

白术9g，茯神15g，黄芪12g，党参12g，龙眼肉9g，当归12g，酸枣仁12g，大枣5枚，桂枝9g，干姜6g，炙甘草15g。3剂。水煎服，分3次服。

2月8日二诊：心悸气短好转，失眠多梦转佳，余症同前。原方继用，茯神、炙甘草各增加1倍量。3剂。用法同前。

2月11日三诊：药后心悸大减轻，头昏健忘好转，气短，便溏转佳，余症皆减。上方调服30剂后，自觉症状基本消失。复查心电图正常。

按：心主血藏神，脾主思统血，思虑过度，劳伤心脾，生血不足，统摄无权，气血衰少，耗伤心血，心失所养而心悸气短，健忘失眠等症丛生。今以归脾汤加减健脾养心，益气补血，使心脾健而气血充足。方中重用茯神，取其善入心脾而宁心安神，配炙甘草温益气，通经脉，利血气，加桂枝、干姜温阳通脉，与诸药匹配，共奏振心阳，助脾运，益气生血，病患告愈。

医案出处：《刘选清临证经验选》

验案7

彭某，女，40岁。

心悸，胸闷气短半年余。诊时心悸心慌，胸闷气短，脉有歇止，乳房胀痛，心前区刺痛时作，每感心窝部冲气上逆，牵引喉部时则发，自觉运动时期前收缩增加，夜间烦闷，头晕失眠，白带增多，舌淡红边有齿印，脉促（期前收缩122/min），（心电图示频发房性期前收缩）。

证属肝旺气逆，心脾两虚。以疏肝降逆，调补心脾法治之。

柴胡10g，枳壳10g，白芍12g，炙甘草6g，青皮10g，川楝子10g，甘松10g，陈皮6g，牡丹皮12g，苦参10g，紫石英（先煎）15g，浮小麦20g，公丁香（后下）3g，白芷10g。5剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

针灸：新郄门、内关、太冲、安眠穴，留针20min，隔日1次。

二诊：药针兼施5日后，心慌胸闷，气短皆减轻，冲气上逆亦减，脉歇止现象明显减轻，乳房胀痛及头晕已止，仅有胸骨处不适感，夜间睡眠可达6～8h。刻诊：1min期前收缩未切及，脉细稍数，舌淡红，边有齿痕，继以前法化裁。

柴胡10g，枳壳10g，白芍12g，炙甘草6g，甘松10g，陈皮6g，牡丹皮12g，苦参10g，紫石英（先煎）15g，浮小麦20g，公丁香（后下）3g，白芷10g，黄芪15g，合欢皮12g，丹参15g，鸡冠花15g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

针灸：针刺取穴及针刺手法，留针时间同上。

三诊：自诉药后脉未见歇止，病情稳定，白带亦减，睡眠好转，舌质淡红，舌边有齿痕，脉细稍数。守前法针药兼施，上方去鸡冠花，经治1个多月，症状均除，期前收缩一直未发，并经心电图予以证实。嘱调摄精神，起居有常，饮食有节，适当锻炼。

按：本证属心律失常，多为虚实夹杂，本虚而标实。所谓本虚指五脏气血阴阳亏虚，标实多指痰饮、瘀血、火邪之夹杂。由于该患者是肝气横逆，克脾犯胃，胃失和降，浊气上逆犯心，心神失养所致，故张师以四逆散疏肝行气，加甘松、陈皮、青皮，以行散肝气和胃之功。牡丹皮、川楝子清肝凉肝，丹参、紫石英镇心安神降逆，公丁香和胃降逆，白芷引药入胃，苦参清热燥湿，为治期前收缩之要药。黄芪、浮小麦补益心脾之气，鸡冠花为治白带之要药。内关穴为调治心律失常之要穴，新郄门穴（内关上二寸，以寻找压痛点为准），这是张师治疗胸闷胸痛之经验穴。针太冲穴及取泻肝平逆之意。安眠穴亦为治疗失眠常用的经外奇穴。上述方药结合施针共奏疏肝行气，和胃降逆，调补心脾，故期前收缩可平，冲气可降，心气得宁，诸症可除。

医案出处：《张志钧验案精选》

五、其他证候

验案1　心肾不交

周某，男，45岁。

心脏“心房颤动”已1年余，反复发作。初发时心悸，惊慌，胸闷如噎，曾有昏厥。但以后自觉症状反而减轻，仅感胸中如热汤沸扬，心动不安，自知即为“心房颤动”发作了。四肢微麻，需得休息；有时工作紧张，亦能勉强应付，但劳累感明显，不欲多言。经上海、无锡等地住院、门诊多方治疗，迄今未能平复。

诊时脉细数疾，至数摸不清楚，按之三五不调；舌净嫩，薄白苔。自感气短，时欲太息。眠食较差，总有心神不宁的感觉。惟尚能在外活动，但行动语言乏力，兴趣不高，头轻脚重，身困易忘，多恐惧感。

分析病情，此证已非一般心悸，而为怔忡，心肾交病。治以养血宁心，补肾纳气之法。方从养血宁心汤（自拟方）加味。

熟地黄15g，当归10g，麦冬25g，炒酸枣仁（杵碎）15g，炙甘草5g，远志10g，茯苓10g，太子参15g，五味子7g，丹参15g，独活10g。5剂。

二诊：药后平善，气短见舒，睡眠亦稍安。为了摆脱工作烦扰，拟返乡孩子处小憩，安心调养。

上药去丹参、独活，加山茱萸10g，怀山药15g。带药20剂。

前药服完，夫人专行来告，“心房颤动”已止，并能小活动。据述以往亦有颤止后仍复发的，要求调理巩固。原方再加枸杞子10g。15剂。

以后即回单位上班，正常工作。观察半年余，未见复发。

按：心悸怔忡，目前临床较为多见，尤其进入老年之人，发病率更高；当然中壮年人亦有，但在病情上，同中有异，这是易于理解的。余在多见病证中，理出头绪，分为阴血亏虚和阳气虚损两类，分别组成两个方剂，在临床观察应用。

医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·丁光迪》

验案2　心肾不交

张某，男，40岁。1964年10月14日就诊。

已得心悸病1年多，主症心跳气短，失眠健忘，怔忡，眩晕，倦怠，颜面苍白颧红，形体瘦，表情苦闷不安，口唇舌质淡无苔，呼吸气急促，脉急数无力，130/min，西医诊为心动过速症。

辨证属阴亏阳浮、心肾不交心悸证。治以益精补肾，益气生血，养心安神法。方用加味八味安神汤。

熟地黄15g，山茱萸15g，茯神15g，石菖蒲12g，琥珀12g，炒酸枣仁30g，枸杞子15g，肉苁蓉12g。

共为细面，蜜丸9g重，每服1丸，每日2次，1剂后，心悸减，脉转缓滑，94/min，服2剂诸症除。

按：本案属房事不节，肾阴亏耗，不能上济于心，阴阳不交，神不守舍，心肾不交之心悸证。即刘河间所云：“水衰火旺，心胸燥动”之义。因肾阴亏损，阴阳互根失调，虚阳上越，上扰心神，故现眩晕、心悸、失眠、健忘、怔忡；肾阴不能上济心阳，心阳独旺则心阴伤，心气损，故脉急数无力，治疗以甘酸咸温性平之熟地黄、山茱萸、枸杞子、肉苁蓉滋阴益精以补肾；当归、人参补血益气以养心；甘酸微辛性平之龙骨、酸枣仁、石菖蒲、琥珀养心安神。肾阴充盈，水火既济则愈。

医案出处：《老中医经验汇编》—郑侨

验案3　脾虚水盛、痰瘀互结

吕某，男，64岁。1997年6月20日诊。

咳喘反复发作10余年，既往每入冬时病甚，今年进入夏季病犹未解，且咳喘加重，喘憋胸闷，不能平卧。月前来我院经X线胸片、心电图、心脏多功能检查，诊断为肺气肿、慢性肺源性心脏病，住院治疗旬余，病情缓解。孰料出院后因不慎感冒，喘疾又作，病复如前。

症见呼吸困难，动则喘憋欲死，全身水肿，心悸不安，食纳大减，语不接续，行动须人扶持，家人已为其准备后事矣。诊其脉软沉略滑，舌质黯，苔薄白，口唇乌紫。

证属脾土衰败，不能制水；水凌心肺，瘀阻血脉，痰塞气道，遂成危重之象。病之本在肺脾两虚，病之标则在水、痰、瘀交阻为患。

治当健脾利水，肃肺平喘，佐以行瘀。

太子参30g，茯苓30g，土炒白术20g，扁豆20g，猪苓15g，五加皮30g，大腹皮30g，炒薏苡仁30g，桂枝10g，丹参30g，炒鸡内金10g，厚朴12g，神曲10g，杏仁12g，半夏15g，生姜皮为引。水煎服。

3剂后，肿消大半，喘憋气促减轻，再用原方5剂，水肿尽退，食纳大增，已能自行走动，惟动时仍感喘促。复以原方去猪苓、大腹皮、神曲，加降香、紫苏子、陈皮。7剂后，诸症均退。再以原方加减调治2周余，病情平稳。

医案出处：《张鹳一医案医话集》

验案4　心气不足、肝肾阴虚

贺某，男，72岁。1992年5月4日初诊。

患者自1972年因胸闷、心慌、心跳有间歇在医院检查诊为冠心病、心房颤动。近3年来因工作繁忙，胸闷、心慌加重，劳累后尤为明显，加服地高辛0.25mg/d，可缓解症状。诊见胸闷心慌，头晕乏力，腰酸膝软，时感足下如踩棉絮。失眠多梦，靠服安眠药入睡，大便干燥。血压26/13.3kPa。舌黯红，苔白，脉弦细，脉律不整。

辨证为心气不足，肝肾阴虚，瘀阻心脉。治以益气养心，滋补肝肾，活血通脉。拟生脉散合杞菊地黄汤加减。

沙参10g，麦冬10g，五味子10g，柏子仁10g，枸杞子10g，菊花10g，生地黄10g，山药10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻15g，夏枯草15g，牛膝10g，丹参30g，川芎10g。

5月25日二诊：服药20剂，精神体力转佳，头晕、胸闷、心慌均减轻，大便较畅，测血压18.826/10.6kPa。入睡仍差，因前列腺增生，夜尿3或4次，仍宗前法，辅以软坚散结，养心安神。

沙参10g，麦冬10g，五味子10g，柏子仁10g，当归10g，丹参30g，王不留行10g，橘核10g，荔枝核15g，生牡蛎（先煎）30g，川芎10g，菊花10g，夏枯草15g，蒺藜10g，首乌藤15g。14剂。

同时以上方加琥珀10g，西洋参20g，生山楂40g，萆薢10g，女贞子10g，酸枣仁10g，取3倍量制成蜜丸续服以资巩固。

7月6日三诊：自述服药期间无明显胸闷心慌之感，夜尿减少，入睡好转，舌黯红，脉细弦不齐。嘱守方再配丸药继服。随诊3年，病情稳定。

按：冠心病以心悸怔忡、脉律不整为主症者，以气阴两虚兼瘀血阻络以为多见，治疗常用生脉散加减以益气生津，养血复脉。本案除心慌、脉律不整外，兼有头晕乏力、腰酸膝软、失眠多梦、大便干燥等肝肾阴虚为主症。故方中以沙参或西洋参代人参，合用杞菊地黄汤以益气养阴，滋补肝肾，加当归、川芎、丹参、生山楂等活血通脉，气血并治，阴阳平调、调理气血而达扶正祛邪之目的。

医案出处：《祝谌予临证验案精选》

验案5　心虚胆怯、痰热上扰

钱某，女，52岁。

患惊悸胆怯，最怕天空打雷声音，每当阴云四布，雷霆将作之时，令其子女环守身旁，执其手，捂其头，始觉心情安定，否则一声雷响，则昏绝仆地，不知人事。患者身体肥硕，经常头晕，胸满，呕吐痰涎，睡眠极差，舌体胖大，舌苔微黄，脉来沉弦而滑。

此证为胆气虚怯，痰热浊邪上扰于心所致。治当利胆化痰，镇惊安神为先。方以温胆汤加味。

竹茹20g，半夏18g，陈皮12g，生姜14g，珍珠母30g，枳实10g，茯苓20g，琥珀10g，龙齿15g，朱砂粉。

服10余剂，头晕、胸满、呕吐、失眠等症皆愈。闻雷声亦不知恐惧，从此惊悸胆怯之证痊愈。

按：本案为胆气虚怯，又有痰热内扰，蔽于心宫，使神魂无主，故见惊恐、畏惧、卧床不安等症。治以温胆汤清痰热，和肝胆，除虚烦，定惊悸，正与本证合拍，由于本案胆怯较甚，故加朱砂、琥珀、珍珠母、龙齿以加强镇惊安神之力。

医案出处：《刘渡舟临证验案精选》

验案6　惊恐伤肾、肝气郁结

朱某，男，24岁，未婚。

因3个月来，心悸烦躁，神志恍惚，夜寐不安，于1964年6月15日急诊入院。

于3个月前路遇病尸受惊，当夜即肢体违和，焦躁烘热（但体温不超过正常值），心惊肉跳，夜寐不安，甚至彻夜不眠，继而常觉头昏目眩，心神恍惚，胸闷烦躁，筋惕肉 pagenumber_ebook=216,pagenumber_book=206 ，肢体麻冷，颤动汗出，肤下如蚁行，少腹拘急，脘腹动悸，举阳遗精（甚则日夜连续数次），全身软弱无力。曾经某医院诊治，给服大量镇静剂无效。

近2个月来，上述诸症增剧，卧床不起，既往身体健康，无病史可循。诊治经过：入院时经西医检查诊断，神经官能症（焦虑症）。

辨证分析：患者禀性沉默，起病始于惊恐，又因病久不愈，而忧虑日增，致肝气郁结，胆气不宁，心悸烦躁，夜寐不安，入睡则惊梦纷纭，遗精频作，小便短赤，大便秘结。诊得舌质紫黯，苔厚糙，根心白腻，脉弦数。

综合病情，此由惊恐伤肾，抑郁伤肝，相火妄动，肾阴被灼，而成水火不济之局。病属惊悸。治法先泻其有余，以解郁泻火宁神。

柴胡6g，黄芩6g，龙胆6g，生大黄9g，姜半夏9g，龙骨30g，牡蛎30g，茯苓12g，泽泻12g，枳实9g，瓜蒌9g。

连服5剂，夜寐较稳，二便得调。仍宗原方去大黄，加礞石滚痰丸9g吞服。

连服6剂，诸恙轻减，又以原方去礞石滚痰丸，加白金丸9g吞服。

连服6剂，神情渐振，诸恙向安。

乃以前方去黄芩、龙胆，合杞菊地黄丸加减调治。住院33天，痊愈出院，1个月后追访，已如常人参加劳动。

按：本案属惊恐伤心。病始于惊恐，忧虑不解，肝胆不舒，郁久化火，灼伤肝肾之阴。阴虚则肝火愈炽，火炽则肾阴愈亏。火炼津液而生痰热，更加痰火扰心，惊悸难平。故急治其标，以柴胡加龙骨牡蛎汤方加减，清肝火，涤痰热，安心神。5剂。即睡安。二诊稍加礞石滚痰丸再清痰热。三诊加白金丸涤痰安神，诸症悉平，标热已清，终以杞菊地黄丸调治肝肾之阴而痊。

医案出处：《老中医经验汇编》—钱元龙

验案7　心火旺盛、肾阳虚衰

张某，女，43岁。1985年3月26日初诊。

心悸、胸痛9年余，加重1年。患者9年前因丈夫病故、女儿生病，精神受到创伤，长时间不思饮食，彻夜不眠，头晕疲倦，血压偏高，经治疗身体逐渐恢复，此后则经常感觉心悸、胸痛、失眠多梦、焦虑不安。多数医院按神经官能症治疗，也有的医师根据心电图怀疑冠心病。

患者常年服用氯氮 pagenumber_ebook=217,pagenumber_book=6 （利眠宁）、甲丙氨酯（眠尔通）、普萘洛尔、丹参片、冠心苏合丸以及中药养心安神等药物，病情时好时坏，始终未能治愈。当时感觉心悸、胸痛、怵惕不安较前明显加重，同时有心烦少寐、头面烘热、头晕耳鸣、口干咽燥、手心多汗、两膝冰冷，既怕冷又畏热、面目水肿、四肢发麻、口干不欲饮、大便稀、小便频，半年来月经量少、延后，舌质红嫩少苔，脉弦数无力。

诊见患者精神萎靡，表情焦虑，面色黄而水肿，两手轻颤，体温36.8℃，血压24.21/15.96kPa，心率106/min，心尖搏动较强有力，心前区Ⅱ级收缩期杂音，心音亢强，心电图示窦性心动过速、偶发室性期前收缩、Ⅱ、Ⅲ、aVF 示T波低平。西医诊断为心脏神经官能症。

中医诊断为肾阳虚心火旺心悸。治以温肾阳、泻心火、交通心肾。方用上下两济丹合心肾两交汤加减。

熟地黄12g，山茱萸9g，当归9g，肉桂3g，黄连3g，白术9g，炒酸枣仁15g，人参9g，麦冬9g，芥子6g，知母9g，黄柏6g，泽泻15g。水煎服，每日1剂。

二诊：上方服6剂，症状均有减轻，面部烘热及水肿消失。疲乏、汗出、四肢发麻仍较突出。前方去黄柏、知母，加黄芪15g，五味子6g，浮小麦30g。

三诊：上方服12剂，自觉症状基本消失，有时可因情绪激动或劳累过度而诱发心悸、胸痛，在情绪稳定或适当休息后症状自行消失，前方继服12剂。

四诊：服药后病情稳定，停中药后自服谷维素、普萘洛尔、补心丹、地西泮等药维持。近因受惊及气候突变，又出现心悸怔忡、怵惕不安、胸闷胸痛、心烦出汗等症，心率98/min，心电图示偶发室性期前收缩，舌淡红，脉弦数，前方加珍珠母30g，生龙齿30g。

患者服该药后感觉良好，持方连续服用2个多月，全身状况逐渐好转，病情痊愈，恢复工作，一直未再复发。

按：本案患者长期心悸、胸痛外，又伴有心烦少寐、头面烘热、头晕耳鸣、口干咽燥、手心多汗等心火亢盛之证，以及两膝冰冷、面目水肿、口干不欲饮、大便稀、小便频、月经量少、延后等肾阳不足之象，总属虚实兼见、寒热错杂。本例患者病变过程较长，形成了心肾不交的病理变化，因而出现肾不纳气、心不守神所致的心悸不宁、胸痛气短等。正由于病证错综复杂，因而在治疗上往往出现似虚而不受补、似实而不宜泻，凉之则寒、温之则燥的现象，对方药的服用，有时也会初服有效，再用不灵等。这些现象都和阳虚、火旺、阴阳偏衰的病理变化有相应的关系。因此，对本患者的治疗采用了上下两济丹合心肾两交汤温阳以扶阴、育阴以涵阳。全方共奏调阴阳和气血、益肾宁心等功效，从而达到水火既济、阴阳相交，使机体自身功能协调，内在环境稳定，疾病则很快得到痊愈。

医案出处：《名老中医经验集》—周次清

第三节　心　绞　痛

一、心气、血、阴不足　

（一）心气不足

验案1

张某，男，61岁。1992年4月3日初诊。

心前区憋闷疼痛1年余，伴心悸气短，期前收缩，失眠烦躁，恐惧，每于劳累或情绪波动即心绞痛发作频繁，其痛放散左肩臂，每次持续2～5min，发作时经含服硝酸甘油片始可缓解。去年曾在当地医院做心电图提示：冠心病心绞痛。舌质淡黯，苔薄白，诊得脉细弦偶结代。

此为心气不足，心失所养，神不守舍。治宜益气养心，安神定志。

太子参10g，茯苓10g，石菖蒲10g，远志10g，麦冬10g，浮小麦10g，丹参10g，龙骨15g，五味子6g，炙甘草5g，大枣5枚。

连投12剂，精神较前好转，诸症明显减轻，惟感易乏，偶有期前收缩，寐差，舌质淡黯，苔薄白，脉细弦偶结代。

再拟原方加酸枣仁10g，又服用月余，心绞痛未再复发，心律复常，余症改善。复查心电图报告：大致正常心电图。嘱停煎剂，改用天王补心丹，愈风宁心片调理巩固。

按：冠心病心绞痛，多为本虚标实之证，本虚则心气不足，心阳不振，心阴失养；标实则气滞血瘀，寒凝血脉，痰饮阻滞。其治疗之法，虽有通阳宣痹，化浊豁痰，温阳补气，益气养阴，活血化瘀者法，然其效多不甚理想。高师认为，冠心病心绞痛的发生与发展，常与情志的波动有关，或外来刺激，或因恐惧，或因恼怒，均可导致本病发生或加重。对此患者，当宜养心定志，甘以缓之为主调治。故以定志丸补心强志，桂枝甘草汤补心之阳，生脉散养心之阴，以治虚为本；再加丹参、川芎、延胡索活血理气止痛，以起治标之作用。本例偏于心志不宁，故去桂、芎、延胡索，加入酸枣仁、浮小麦增其养心安神之力。全方合用，心气得补，心阴得养，心神得安，故心痛缓解，心脉转复，而获良效。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案2

邢某，女，45岁。

患冠心病，自主神经功能紊乱已1年余。症见心前区隐痛，重则彻背，胸闷气短，心慌多汗，惊惕不安，心烦易怒，多梦眠差，舌质淡红，苔白腻，脉来结代不匀。心电图检查示窦性心动过速，室性期前收缩，ST段呈缺血性改变。

辨证为心阳不振，心气不足，血脉不畅之象。治宜温阳益气，养心安神为法。

太子参15g，龙骨15g，葛根15g，珍珠母15g，首乌藤15g，茯苓10g，石菖蒲10g，远志10g，桂枝8g，炙甘草5g，延胡索10g，浮小麦10g，大枣5枚。

服6剂。胸闷疼痛大缓，余症同前。原方加丝瓜络10g，又服12剂，诸症平缓，脉律转齐，心电图复查示ST段已无缺血改变。

按：冠心病是属于中医胸痹范畴，以中老年人发病为多，根据多年临床经验总结，认为心阳痹阻，心气虚弱，血脉不畅，心神失养是冠心病的主要病机，故确立了温心阳，益心气，养心血，安心神为治疗大法。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案3

关某，男，60岁。1974年12月9日初诊。

冠心病，左胸闷痛入夜痛甚，妨碍睡眠，畏寒口干，大便不实，脉虚弦迟，舌淡红，面色萎黄，头晕乏力气短。

劳伤心气浊阴上占清阳之位，气血流行失畅，治以强心利气活血。

制附片（先煎）6g，太子参12g，炒当归18g，薤白6g，炒瓜蒌皮9g，桂枝3g，炙甘草6g，红花6g，沉香末（分冲）1.8g，朱茯苓12g，煅牡蛎（先煎）30g。

12月16日二诊：左胸闷痛较减，恶寒艰寐，便软亦稍好转，气促稍平，脉弦小，舌淡红润，口干。仍守前法出入。

制附片（先煎）9g，太子参12g，炒当归18g，莲子心1.2g，桂枝4.5g，薤白6g，炒瓜蒌皮12g，炙甘草6g，沉香末（分冲）1.8g，补骨脂12g，煅牡蛎（先煎）30g。

12月26日三诊：胸闷痛渐减，便软，日3次，动则气急，脉虚缓，舌苔薄白。拟温补心脾佐以理气。

制附片（先煎）9g，党参18g，炒白术12g，炙甘草6g，薤白6g，香附9g，炒当归12g，紫河车6g，补骨脂12g，红花6g，制半夏9g，砂仁（后下）2.4g。

1975年1月23日四诊：上方连服2次，左胸闷痛大为减轻，便软转干，每日2次，心电图检查恢复正常，脉迟缓，无结代，舌淡红，苔薄腻。心脏损伤渐复，气血流行得畅，脾运亦见好转，继行原法调理善后。

制附片（先煎）9g，党参18g，炒白术12g，炙甘草6g，薤白6g，麦冬9g，炒当归12g，紫河车6g，仙鹤草30g，炒酸枣仁9g，砂仁（后下）2.4g。14剂。

按：本案患者面色萎黄，气短，畏寒，大便不实，脉虚弦，胸闷痛又好发于夜间，张氏以为劳伤心气，心脾气虚，而血行失畅，除用宽胸理气活血祛瘀法外，合用温补心脾的药物，贯穿于治疗的始终，获得良效。

医案出处：《张伯臾医案》

（二）气阴两虚

验案1

王某，男，67岁。1991年4月6日初诊。

患冠心病、心绞痛5年余，每于劳累后感觉胸闷，心前区疼痛，心悸气短，汗出，虽服西药异山梨酯及硝苯地平，仍频繁发作，未能完全缓解；且心悸气短加重，夜寐欠安，精神倦怠，舌质淡红，苔薄白欠津，脉细弦数。结合病史，四诊合参。

辨证为气阴不足，心失血养之候。治拟益气养阴，宁心定志之法。

太子参15g，茯苓10g，石菖蒲10g，远志10g，丹参10g，桂枝8g，生龙骨15g，麦冬10g，川芎10g，五味子6g，延胡索10g，炙甘草5g。

只服6剂，心悸气短好转，睡眠转佳。继服12剂后精神好，心绞痛缓解。

按：冠心病属中医“胸痹”“真心痛”等范畴，治疗应从整体出发，反对“病变局限定位论”，治疗上不主张单纯或长期运用“活血化瘀”法。冠心病是一种老年性由“损”所致的“虚”证，临床常表现为心阳不足、心气虚弱、心阴失养，心神不宁。故治疗冠心病的基本观点是以治本为要，按照辨证论治的原则着重“补心阳”“益心气”“养心阴”“定心志”为主。方中太子参益心气，茯苓调心脾，石菖蒲、远志通心窍以定心志，龙骨安心神，桂枝、甘草辛甘化阳以补心阳，麦冬、五味子酸甘化阴以养心阴，丹参、川芎、延胡索活血理气止痛，全方共奏益心气，补心阳，养心阴，定心志之功效。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案2

赵某，女，70岁。1992年2月28日初诊。

患者确诊冠心病8年，经常有心绞痛发作。1991年冬季以来，心区疼痛每日均发，曾住院1个月未明显见效。诊见心痛彻背，每日均发，劳累中活动后尤甚，伴胸闷憋气，后脊燥热，口干苦，纳差腹胀，呃逆反酸，心悸多梦，大便干结，舌质黯红，舌下络脉青紫怒张，脉沉弦。

心脉瘀阻，气阴两虚，胸阳不振。治宜活血通脉，宣痹止痛。方用自拟葛根红花汤加减。

葛根15g，红花10g，川芎10g，当归15g，赤芍15g，丹参30g，石菖蒲10g，郁金10g，羌活10g，菊花10g，全瓜蒌20g，薤白10g，柏子仁10g。每日1剂，水煎服。

3月13日二诊：药后心绞痛及发作次数明显减轻，夜能安卧，大便通畅。仍感胸闷腹胀，心悸憋气，气脊燥热。守方加木香10g继服。

4月24日三诊：未再心绞痛，胸闷、燥热均消失。晨起活动后心慌、气短。舌红黯，脉弦细。此心脉瘀阻暂畅而气阴仍亏之象，守原法掺入益气养阴之药。

党参10g，麦冬10g，五味子10g，柏子仁10g，葛根15g，丹参30g，石菖蒲10g，郁金10g，羌活10g，菊花10g，木香10g，陈皮10g，桔梗10g，枳壳10g。

6月12日四诊：病情稳定，能一般劳动，但过劳后仍有轻度心区疼痛，乏力。

守方去木香、陈皮、桔梗、枳壳，加生黄芪20g，酸枣仁15g，山楂15g。再服1个月，诸症告愈。原方加当归、川芎、全瓜蒌、薤白、木香等制蜜丸常服，以竟全功。

按：冠心病心绞痛属本虚标实之证，本案年老体衰，心脏气血阴阳不足，心气不足则心脉不畅，心血亏损则心失所养，气虚血瘀，不通则痛，故心痛发作频繁，且伴口苦、燥热、失眠、便秘等瘀热内扰之象。本着急则治其标的原则，先用自拟葛红汤以活血化瘀、宣痹止痛。方中以葛根通络化瘀、生津润筋为君；红花、丹参活血养血为臣；当归、赤芍、川芎、羌活、菊花养血和营，通督脉，息肝风为辅，生脉散益气生津以固本。且方中葛根、川芎、丹参、羌活、菊花经药理研究，均具有扩张冠状动脉，改善心肌供血的作用。治疗半个月，心绞痛控制，掺入黄芪、柏子仁、酸枣仁等益气养阴安神之药标本同治，缓图竟功。

医案出处：《祝谌予临证验案精选》

验案3

王某，女，58岁。1992年9月4日初诊。

患者于1985年发现血压增高，口服降压片等。数月后出现心前区发作性疼痛，心电图示心肌缺血，诊断为冠心病。近5年来，心绞痛发作频繁，每日数次，口服硝苯地平、异山梨酯或舌下含化硝酸甘油亦无显效。

诊见发作性心区疼痛，串及后背，伴胸闷憋气，心慌失眠。后背畏冷，双手发麻，腰痛膝软，口干不思饮，大便偏干。血压20/12kPa，舌黯红，脉沉弦，脉律不整。

证属阴阳两虚，心血瘀阻，肝阳上亢。治宜温阳育阴，化瘀止痛，平肝通络。方用生脉散加味。

党参10g，麦冬10g，五味子10g，柏子仁10g，桂枝10g，葛根10g，丹参30g，石菖蒲10g，郁金10g，羌活10g，菊花10g，木香10g，生山楂15g，钩藤15g，桑寄生20g。14剂。

药后心绞痛明显减轻，后背不畏冷，血压基本正常。仍有胸闷、心慌，脉律不整。守方加川芎10g，赤芍15g，再服14剂。同时以上方配制蜜丸续服。

1992年11月20日随诊：心区疼痛未大发作，偶有脉律不齐，饮食、睡眠、二便均可。嘱守方加红花30g，再配丸药1料以资巩固。半年后随访，病告痊愈。

按：心主血脉有赖于心气推动和心血充盈，若心气不足则血行不畅，可见胸闷憋气，心痛彻背；心血亏损则心失所养，心脉不充，可见脉律不整。本案患病7年，气病延血，阴损及阳，且夹高血压之肝阳上亢，治疗以生脉散益气养阴，充脉复律；桂枝、羌活温通心阳，宣畅气机；而石菖蒲配郁金、羌活配菊花为治疗胸痹心痛常用的对药：石菖蒲辛温，开窍豁痰，醒神健脑，化湿开胃；郁金苦寒，凉血清心，行气解郁，祛瘀止痛。石菖蒲以开窍为主，郁金以祛瘀为要，二药伍用，一气一血，一温一寒，相互促进，豁痰行气，宣痹止痛，相得益彰，适用于气滞血瘀、痰瘀互结之胸痹心痛诸症。羌活辛温，善治头项脊背风寒，通太阳经与督脉之阳而治心痛彻背；菊花甘寒，疏风清热，平肝明目。寒湿相伍，互展其长而制其短，常用其治心痛彻背之心绞痛。钩藤配桑寄生平肝降压，补肾通络。因此，心脏气血阴阳得以调整，气充脉复，阳气宣通，心脉舒畅则胸痹心痛诸症自除。

医案出处：《祝谌予临证验案精选》

验案4

叶某，女，68岁。1994年2月28日初诊。

去年四月查出心肌供血不足，被诊为冠心病。用中西药物治疗多时乏效。刻下胸闷，以前区阵发性隐痛，心慌心烦，气短，乏力自汗，眠差多梦，胸背发凉，气色欠佳，口苦口干，牙痛，纳可，饮水不多，无痰，二便正常，舌黯红少苔，脉细而数。

证属气阴两虚夹瘀。治以益气养阴，宁心通脉。

南沙参、北沙参各15g，麦冬10g，五味子（杵碎）6g，玉竹15g，赤芍、白芍各10g，丹参15g，茯苓20g，炒酸枣仁（杵碎）15g，远志6g，煅牡蛎（杵碎、先煎）30g，浮小麦30g，炒谷芽12g。7剂。每日1剂，水煎服。忌食辛辣油腻。

二诊：虚汗止，胸闷心慌等减轻，心前区痛只发1次，仍眠差梦多，心烦，牙痛，舌脉同前。原方去浮小麦、煅牡蛎，加首乌藤，生龙骨、生牡蛎杵碎、先煎）各30g。续进10剂。

三诊：牙痛已，气色及睡眠好转，又时有虚汗，晨起口苦，纳佳，舌脉同前。

原方去炒谷芽，加生黄芪12g，丹参增至20g，续进20剂。

四诊：停药1周后，又来诊。云上方服完心前区痛未发。2d前因感冒而引发心痛1次。刻下胸闷痛，心悸，汗出，口干，失眠，纳差。二便调，舌黯红，苔薄黄腻，脉弦细数千。证属气阴两虚，夹瘀夹湿。治以益气养阴，宁心退脉，佐以祛湿。

南沙参12g，玉竹15g，五味子（杵碎）5g，百合10g，丹参24g，郁金香10g，茯苓20g，炒酸枣仁（杵碎）15g，远志10g，首乌藤30g，薏苡仁30g。

五诊：药尽10剂，眠佳，心痛未发，纳佳。上方加麦冬10g，连进10剂。

药后诸症悉除，原方再取15剂。5剂煎服，10剂服成滋膏剂，每日2次，每次一汤匙，以巩固疗效。

按：本案胸痹诸症是由气阴两虚夹瘀所致。治疗主以益气养阴，兼以通脉宁心。如此则气足阴盈，脉通神安，诸症悉除。治疗本案在用药上非常有特色：一是益气养阴选用南、北沙参、玉竹、五味子、百合、麦冬、生黄芪等药力平缓之品，以防滋补过腻而伤脾胃。二是活血通脉选用凉散之赤芍、丹参、郁金，而不用温散之川芎、红花等，以免温燥助火伤阴。三是养心宁神药在方中比例较大，仅初诊方就占半数之多，如此即可使患者的神府得以充分休息，早日消除持续紧张，减轻病情。四是加减用药考虑周全，如初诊、二诊均有牙痛口苦，乃阴虚虚火上炎之兆，故投能滋阴清热的麦冬；又如初诊自汗乏力气短为气虚之兆，本当选补气行滞的行黄芪，然其能升阳助炎，不失为改用敛汗且不升阳助火的浮小麦，待三诊虚火除牙痛已方用。五为结合现代药理研究选药，如玉竹一药除滋阴力缓不敛邪外，又有强心作用，故方方选用。六为合理应用剂型，病情较重即以煎剂为治，以求急效；病情好转，症状大部消失，即以膏滋为治，以图缓效。

医案出处：《颜正华临证验案精选》

验案5

李某，男，65岁。1979年10月18日入院。

因头晕心悸、胸痛腰痛而住院。查血压25.27/17.29kPa，心电图示阵发性心房颤动，多发性房性期前收缩，胸透提示左心缘丰满，肾图提示双侧肾功能中至重度受损。西医诊断为高血压、冠心病，心律失常、肾衰竭。

辨证分析：患有腰痛已近20年，此后渐有畏寒乏力，头晕心悸，耳鸣便溏等，查舌质黯胖、苔白且润，脉沉弦而结。故考虑原发在肾，波及心、肝、脾，证属在气虚基础上，继发气阴两虚，夹有瘀血。根据原发为本的原则，应重点温肾，辅以补心、温肝、健脾、活血等，拟真武汤加减。

制附片6g，茯苓15g，白术12g，赤芍15g，桂枝10g，炙甘草10g，泽泻20g，丹参20g，郁金10g，生龙骨、生牡蛎各30g。

服30余剂后，胸痛心悸明显减轻，再投苓桂术甘汤、炙甘草汤、生脉散加减40余剂。出院前胸痛鲜作，诸症减轻，血压19.95/13.3kPa，心电图已大致正常。

按：疼痛虽是心痛胸痹证的主要临床表现，但只有伏其所主而先其所因，才能通过治本而达到治标的目的。张景岳说：“五脏之滞，皆为心痛，刺治分经，理甚明悉。”但得其本，则必随手而应。本例患者因胸痛心悸而入院，就定位而言，当主要在心。但分析全部病史。可知原发在肾，波及于心，以寒水上乘心火为主要病机，故治以真武汤等。方氏认为：根据临床上多数患者的发病部位、致病原因，乃至年龄、体型，季节气候等特点等都与心肾两脏密切相关的客观规律，又应特别重视心肾两脏的调治。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—方药中

验案6

郭某，女，60岁。1978年11月12日入院。

因多饮多食多尿，手足麻木，腰酸腿痛20年，头晕失眠，胸中绞痛频作4年，伴有耳鸣耳聋，颜面抽搐等，而入院，查血压19.95/11.97kPa，心电图提示陈旧性前壁心肌梗死、慢性冠状动脉供血不足，血糖13.44mmol/L，西医诊断为高血压冠心病、糖尿病。

辨证分析：患者久有三消、手足麻木、腰酸腿痛等，又渐次出现胸中绞痛，头晕失眠，耳鸣耳聋，面部抽搐等症。查舌质淡胖，有齿痕和瘀斑，苔白，脉弦细稍数。故考虑原发在肺脾肾，波及心肝，证属在气阴两虚基础上，继发气滞血瘀，风气内动。通过上述分析，可知胸中绞痛，面部抽搐虽然急重，但却皆因本虚所致。故根据正气为本的原则，以肺脾肾气阴两补为主，佐以疏肝。拟补中益气汤、增液汤、疏肝饮加减。

黄芪25g，苍术、白术各12g，青皮、陈皮各10g，升麻10g，党参30g，甘草6g，当归10g，柴胡10g，姜黄10g，郁金10g，薄荷3g，生地黄30g，玄参25g，麦冬12g，瓜蒌30g，枳壳10g。

服10剂后，胸痛顿挫，再拟补阳还五汤、滋肾通关丸加减。

黄芪45g，地龙25g，当归12g，赤芍15g，桃仁10g，玄参25g，红花10g，川芎12g，山药25g，苍术25g，知母10g，黄柏10g，肉桂3g。

又服10剂，出院前胸痛基本缓解，三消症明显减轻，体力有所恢复，心电图较前好转，血尿糖无明显变化。

按：所谓“痛则不通，通则不痛”，对于实邪致痛者固然颇为精当。但在此而概百痛之全，则有失片面。本例之胸痛颇为急重，但倘若只重标实而不顾本虚，就可能犯虚虚实实之戒。张景岳说：“有曰通则不痛，又曰痛随利减，人皆以为不易之法，不知此为治实痛者言也”“其有因虚而作痛者，则此说更加冰炭。”因为心性属火，其主阳气，故“伤心者病在阳”的情况在心痛胸痹类证中最为多见，以温补之法治疗该病的经验也不乏记载。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—方药中

（三）气血两亏

验案1

符某，女，50岁。

患心绞痛多年，屡经医治，只能缓解一时，病根难除，2年前曾大痛1次，情况严重，入院治疗数月。近年来经常心痛发作，发作时脉缓慢，每分钟不足六十至。血压波动，一度增高至23.94/17.29kPa，现时14.63/9.31kPa。头晕，气短，胸闷，心烦，不能起床只能睡卧，食欲、睡眠及二便尚属正常，1年前断经，舌质绛，脉细弦。

发病多年，气血两亏。心主血脉，阴血不足，肝失所养，故头晕、心烦、疲极多卧。疏泄失司，气机不畅，故胸闷时发心痛。阴虚火旺，舌质红绛。

治以养心和肝，调理气血。

丹参20g，炒远志6g，柏子仁2g，朱茯神12g，党参10g，醋柴胡3g，麦冬6g，白芍10g，炒枳壳5g，炙甘草3g，干薤白6g，五味子（杵碎）5g，全瓜蒌（杵碎）15g。

二诊：药服4剂，已能起床，且可出门散步15min，每日散步二三次，心痛未发作，胸闷气短较好，仍觉心烦，遵前法加药力。

干薤白10g，龙眼肉6g，柏子仁10g，桔梗5g，醋柴胡3g，炒远志6g，炒酸枣仁10g，白芍10g，丹参20g，炒枳壳5g，炙甘草3g，党参10g，紫贝齿（紫石英12g，同布包）12g，血琥珀、三七各2g，共研细末分装胶囊，随药分2次送服。

三诊：前方隔日1服，已尽3剂，诸症均大减轻，改用丸方图治。

三七60g，醋柴胡30g，砂仁15g，丹参60g，全当归30g，陈皮15g，血琥珀60g，白芍60g，炒远志30g，朱茯神60g，柏子仁60g，五味子30g，麦冬30g，党参60g，地锦草60g，酒川芎30g，生地黄60g，炙甘草60g，炒枳壳15g，桔梗15g。

共研细末，龙眼肉300g煎浓汁去渣合为小丸，每日早晚各服6g，白开水送服。

按：本案属心阴不足胸痹证，以养心和肝，理气和血为法，方用生脉散、养心汤、四逆散、瓜蒌薤白汤诸方化裁，加用三七、丹参、琥珀活血化瘀，养心安神，基本好转后，予丸方巩固。

医案出处：《施今墨临床经验集》

验案2

郭某，男，78岁。1990年10月12日入院。

有高血压、冠心病历史，2年前出现心房颤动，后曾多次住院治疗，近因心房颤动频繁发作。心率92/min，期前收缩6～7/min，心悸气短，胸闷憋气，面色无华，夜少寐，食欲缺乏，脉象沉细结代，舌质淡红，苔薄白，舌体胖。心电图显示频发房性期前收缩。血压为19.42/11.04kPa。西医诊断为冠心病、高血压、阵发性心房颤动、期前收缩。

辨证为心脾两虚，气血不足。治拟养心安神兼化瘀通痹。以自拟养心汤。

党参20g，丹参20g，麦冬15g，五味子10g，龙眼肉10g，郁金10g，炒远志10g，石菖蒲10g，柏子仁10g，瓜蒌15g，薤白15g，葛根15g。

连服14剂后，期前收缩消失，心率80/min，心房颤动未发作，脉由结代转为弦细。精神健旺，面色润泽，夜寐转好，心悸气短皆消失。恢复正常工作。

按：本案为心脾两虚。脾为生化之源，脾化生气血不足，致心失所养，气血两虚，运行不畅，故脉现结代之象。李氏之养心汤以生脉散合瓜蒌薤白益气生脉通痹，并常以此方治疗老年人心、脑疾病，其效颇优。

医案出处：《名老中医经验集》—李辅仁

二、胸阳不振

（一）真阳不振

验案1

吴某，男，56岁。

患冠心病心绞痛10余年，加重1年，伴气短乏力。形寒肢冷，大便溏泻，腰膝酸软，舌淡胖有齿痕，脉沉缓无力。入院后先经予理气活血，化瘀通络中药，服药30剂，胸闷胸痛不减，腰膝酸软，形寒肢冷更甚。

辨证为元阳不足，心阳失助，心肾阳虚，寒凝经脉。治以温扶元阳，益气和血之方。

炮附子10g，肉桂10g，淫羊藿25g，细辛5g，党参15g，黄芪20g，茯苓30g，丹参20g，檀香10g，甘草6g。

服本方10剂后，胸闷胸痛明显减轻，腰酸、畏寒诸症亦好转。守方继进，加重附子量为30g，黄芪80g，加干姜5g以助益气扶阳之力，症状日见好转。1个月后心痛症状消失。

按：心居上焦，属阳主火，肾居下焦，属阴主水，心火下潜以温肾阳，肾水上济以资心阴，共奏阴阳协调，水火相济之功。且肾中真火又名元阳，元阳温煦可助心阳，故肾病也常引起心痛症发作。《素问·脏气法时论》云：肾病者……虚则胸中痛。”若肾中元阳不足，则心阳失助亦随之而衰，心阳不振，心脉瘀滞，胸痛发作，治宜温肾扶阳，方用肾气丸、乌头赤石脂丸、麻黄附子细辛汤加减。若肾精不足，心失水滋，致心火偏亢，耗伤阴血，心脉失荣，挛急而痛。治宜滋肾填精，清火安神，方用黄连阿胶汤、六味地黄丸、左归饮等加减。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—田乃康

验案2

盛某，男，65岁。1994年12月8日初诊。

有冠心病史，每遇入冬，天气严寒之时，出现心率过缓，不满40/min，心悸不安，胸中憋闷，后背恶寒，视其舌淡嫩，苔白，切其脉沉迟无力。

辨证属脉沉迟为阴为寒，寒则血脉不温，阴霾用事，背为阳府，而虚其护，则心肺功能失其正常，故见胸满背寒之变。

附子12g，麻黄3g，细辛3g，红参12g，麦冬20g，五味子10g。

服尽3剂，脉增至一息四至。又服3剂，则心悸、气短、胸闷、背寒等症消除，脉搏增至一息五至而愈。

按：心主血脉，“为阳中之太阳”，临床治疗心脏病，不能局限于“心血管”的一个侧面，当重视心阳不足，阴寒痹阻的病机变化。心脏病出现心搏频率下降，脉来迟缓，心胸发满，后背寒冷，反映了心之阳气不足，阴寒之气充盛，得以乘其阳位。本方为麻黄附子细辛汤与生脉饮癸主。启用力大气雄的附子，直补离宫心阳之虚，振奋心脏功能，为治本之道。麻黄、细辛在附子的督促下温经散寒，以扫长空之阴霾，温煦膻宫，复苏心肺气血之功能而为佐使。生脉饮为《内外伤辨惑论》方，方中三药，一补、一清、一敛。功专益气敛汗，养阴生津，善治热伤元气，气阴两伤，汗多体倦，气短口渴，久咳伤肺，心悸短气等症。在临床治疗心脏病心率过缓，脉来迟涩，心悸气短，胸满背寒，常用麻黄附子细辛汤合生脉饮合方，在兴奋心阳之余，以滋养心肺之阴。两方合用，能起到颉颃与相互为用的作用，临床疗效极佳。

医案出处：《刘渡舟临证验案精选》

验案3

关某，男，54岁。

患高血压病已多年，血压经常在21.28～23.94/10.64～13.3kPa，同时伴有左臂无脉症，血压在10.64/6.65kPa左右，于1984年已诊为冠心病，于1985年5月起心痛频繁而剧烈，诊为心肌梗死前综合征。

此后10个月中每日发作，少则2或3次，多则7或8次，每发多在半夜23～24点）疼痛，痛时轻则10min，重则1～2h，含硝酸甘油片已渐失效，痛剧额汗，肢冷，伴胸闷，气憋，胃脘难受不适，呕恶、噫气，有晨腹胀，便难，平时白天基本不发，每于入晚即有恐惧感。从去年3月去上海住院治疗2个月，亦未获控制。

于1986年5月14日至8月1日，两个半月中门诊7次，初诊时症如上述，不因天气温暖而症减少发。面色淡黄，体格肥盛，焦虑神态，素无胃病，饮食尚可，舌体胖，边有齿痕，质黯红，苔薄白腻，舌下瘀筋紫褐，脉右弦劲，左涩细微，血压：右22.61/11.17kPa，左11.44/8.78kPa。

脾胃气滞，阻遏胸阳，瘀浊痹阻，血脉挛急，发生心痛，每发多在夜间，更是阴寒极盛之时，促使痰浊、血瘀、气滞阻隔胸胃，不通而痛。治以温通阳气，辛散阴蓉，暖胃宽胸，化瘀祛浊。

制乌头5g，制附子10g，干姜5g，赤石脂30g，荜茇5g，制香附15g，瓜蒌30g，薤白30g，丹参30g，乳香、没药各5g，川郁金15g。

先服3剂，即获轻，再服3剂，夜间仅发1或2次，痛势痛时均有改善。连续服药3周，虽然仍有小发，已不再用扩张血管药，原法略作加减，共治1个半个月后，其间曾有3周未发作，病情渐趋稳定，大剂辛热，必耗元气，转以益气养血，温经通络。

老红参5g，制附子5g，当归10g，桂枝5g，细辛3g，干姜3g，木通3g，香附15g，赤芍15g，陈皮10g，炙甘草5g。

再治1个月，诸症若失，7月底心电图复查：窦性心律不齐，心肌损害，与前比较原来T波倒置，部分为直立。血压：右20.22/12.24kPa，左16.76/9.84kPa，无脉症亦有好转，乃予益气助阳，养血通脉，和胃理中，补益命门之方，如补阳还五汤、生脉散、理中汤、右归丸加减为丸长期调治。随访1年，病情基本控制。

按：沉寒痼冷型，症见心痛彻背，背痛彻心，疼痛剧烈，痛久不愈，伴有四肢厥逆，短气，胸闷，甚则大汗，脉伏，舌胖淡紫，苔白，脉沉紧等。诸阳皆受气于胸中而经气行于背，寒气独盛，攻冲前后，今阳微不运，阴乘阳位，是以沉寒独聚而不通。《丹台玉案》说：“真心痛者，手足青至节，或冷未至厥，此病未深，犹有可救，必藉附子理中汤加肉桂、高良姜，挽回生气可也。”此证虽疼痛剧烈而持久，但“冷未至厥”时，可用附子、肉桂、高良姜，温中祛寒，理中补益脾胃，此心胃同治之方也。若痛极而厥，额汗脉伏，必以祛寒温阳，峻逐阴邪之乌头赤石脂丸主治。方中乌头、附子、干姜，一派大辛大热，峻逐阴寒之邪，以扶衰微之阳，止痛之力极强，并用赤石脂，温涩调中，收敛阳气；或合苏合香丸，蓠香温通，加强逐寒回阳而止疼痛。若大汗淋漓，则须配合参附龙牡汤，益气固脱，回阳敛阴。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—奚凤霖

验案4

李某，男，55岁。1998年5月3日初诊。

反复心前区疼痛1年余，近半年来胸闷气短，心前区疼痛，呈压榨性，多发子夜间或晨起，每含服硝酸甘油0.6mg即能缓解。伴神疲乏力，四肢欠温，舌黯红，苔薄白，脉沉细。既往有高血压病史5年，常用异山梨酯、硝苯地平、阿司匹林等药。现血压19.95/11.97kPa，动态心电图显示心绞痛发作时V3～V5导联ST段下移0.1mV。西医诊断为高血压病Ⅱ期、冠心病心绞痛。

辨证分析：属胸痹心痛，系胸阳不展，心脉痹阻所致，治当通阳宣痹，旋转气机。俾大气一布，阴霾自散，痹结开通，心痛自止。

薤白30g，全瓜蒌20g，半夏10g，桂枝15g，甘松12g，旋覆花10g，檀香10g，厚朴12g，枳壳12g，延胡索15g，丹参30g，黄芪30g。5剂。水煎服。

5月9日二诊：夜间心绞痛发作消失，四肢转温，但晨起仍有发作，舌黯，脉沉弦。原方去桂枝、甘松，加川芎、郁金各10g，再进5剂，患者心痛未作。继续治疗月余，心绞痛完全缓解。随访半年，未再发作。

医案出处：《张鹳一医案医话集》

验案5

吴某，女，73岁。1974年4月20日初诊。

素有冠心病史。左胸闷痛经常发作，今晨左胸剧痛，畏寒肢冷汗出，心悸气急，不得平卧，脉结代不匀，舌苔淡白。

心阳不振，阴霾痰浊弥漫，年迈病重，须防突变。

制附片（先煎）12g，桂枝6g，党参18g，丹参18g，当归12g，川芎6g，薤白6g，全瓜蒌12g，制半夏9g，降香4.5g。2剂。

4月22日二诊：左胸闷痛心悸均见好转，气急平，已能平卧，稍感头晕，大便干燥，脉细已匀，苔薄，心阳渐振，肠燥则便艰，仍守前法出入，去党参加火麻仁（研）12g。3剂。

4月25日三诊：左胸闷痛未发，心悸亦平，大便通畅，脉弦小，苔薄。心阳损伤渐复，痰湿未清，再拟通阳活血，滑利气机。

川桂枝6g，薤白6g，全瓜蒌12g，制半夏9g，茯苓12g，丹参15g，当归9g，红花6g，降香（后下）4.5g。7剂。

按：冠心病心绞痛发作时，病情严重，止痛为当务之急，故用通阳泻浊、化瘀理气等法治其标，“通则不痛”也。古人有“痛无补法”之说，张氏认为此论对冠心病心绞痛的治疗并不适用。盖冠心病本虚而标实，阴霾弥漫而心胸疼痛，因于心阳不振，不振其心阳，阴霾安散？故本例于止痛治标的同时，又用附子、党参之类温振益气，离照当空则阴霾自散矣。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—张伯臾

验案6

王某，男，36岁。

自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛，每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症，脉来弦缓，舌苔色白。

辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证。治当通阳消阴。

桂枝9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣7枚，附子9g。

服5剂，胸满气短诸症皆愈。

按：本案患者胸满伴有四肢不温，时恶风寒，显为胸阳不振之象。清阳不足，则阴乘阳位，而使心肺气血不利，故见胸满与疼痛。治当振奋胸阳，蠲除浊阴。方为《伤寒论》桂枝去芍药加附子汤。桂枝配甘草辛甘化阳以温补心胸阳气；生姜、大枣调和营卫气血；去芍药恐其酸苦敛阴，反掣桂枝温通之肘；加附子“益火之源以消阴翳”。

医案出处：《刘渡舟临证验案精选》

（二）营卫失调

验案1

麻某，男，48岁。1991年9月13日初诊。

发作性胸痛彻背伴胸闷、心慌、气短1年。众医均按冠心病给予活血化瘀方药治疗3个多月，但病情反而愈来愈严重。症见心痛彻背，颈背牵强，心悸、胸闷、气短，易汗出，头痛头晕，睡眠极差，每晚仅睡2～3h，食纳差，大便干，双下肢偶有轻度水肿，舌质正，苔白稍腻，脉沉细。

证属心阳不振，营卫失调之候。治拟温阳益气，调和营卫之法。

太子参15g，生龙骨l5g，茯苓15g，桂枝10g，麦冬10g，白芍10g，阿胶10g，生地黄10g，火麻仁10g，浮小麦10g，炙甘草5g，大枣5枚。

药服6剂，病情即见改善，胸痛减轻，发作减少，心悸，气短，汗出消失，睡眠好转，食欲改善，大便正常，守上方又服12剂，诸症消失。病情稳定，心绞痛未再复发而愈。

按语：本案教训在于盲目用西医的病套用中医的“活血化瘀”之法，实属犯只见病，不辨证的错误。“活血化瘀”法治疗冠心病，如果确有血瘀征象，尚可用之，但亦不能单纯长期运用，久用必徒伤心阳，心阳愈弱而病愈发展。冠心病主要是一种老年性由“损”所致的“虚”证，其治疗方法，应按照辨证论治的原则，着重“通心阳”“益心气”“养心血”“调营卫”。通过多年临床实践逐步体会的这种治疗冠心病的基本观点，对提高疗效具有重要意义。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案2

王某，女，50岁。

心前区疼痛已8年余，数月来加重，每日疼痛发作5次，含硝酸甘油才能缓解。有胸闷，怕冷，四肢欠温，疲乏无力，腿肿腰酸，胸痛彻背等症。心电图示慢性冠状动脉供血不足。脉沉迟，苔薄白。

辨证属乃心阳虚，病久肾亦虚。拟温通心阳，佐以培补肝肾法。

瓜蒌30g，薤白15g，半夏15g，桂枝12g，生姜12g，赤芍15g，当归12g，党参30g，菟丝子30g，补骨脂20g。

服上方3个月后，心绞痛基本消失，精神转佳，四肢转暧，胸闷气短减轻，腿肿消失，脉弦细，苔薄。心电图：Ⅲ、aVF T波较前增高，V1导联T波倒置转双向，V4～6导联T波由倒置转直立，V4～6导联ST段回升到基线。

按：本例为心阳虚之胸痹，说明一脏可影响他脏。心病久后，累及肾脏，鉴于肾主水，为封藏之本，受五脏六腑之精藏之，而复归于四脏，心影响肾，故出现肾虚之症，如怕冷，腰酸，腿肿等。当以瓜蒌、薤白、半夏通阳宣痹，以桂枝鼓动阳气，配合生姜逐寒，佐以菟丝子、补骨脂调节阴阳，培补元气；如阳虚甚者，可加附子、肉桂温阳之品；如腿肿甚者可加车前草、茅根利水。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—赵锡武

（三）兼痰湿阻滞

验案1

陈某，男，57岁。1991年11月26日初诊。

夙患冠心病心绞痛2年，每因劳累或阴天时，胸骨后闷痛，痛引肩背，心中痞塞，气憋乏力，纳少，舌质黯淡，苔薄白腻，脉沉弦滑。

辨证为痰湿阻滞，胸阳不振。治拟通阳宣痹，理气化浊。

瓜萎15g，薤白10g，法半夏10g，枳壳10g，桂枝8g，茯苓10g，石菖蒲10g，陈皮8g，香附10g，神曲10g。

服6剂药后，精神好转，胸胁憋闷减轻，心绞痛偶发。守方加延胡索10g，又连服20剂，胸闷、心痛消失，

按：本例是因痰湿壅遏，阻塞胸阳，致使血行不畅而发痛。枳实、降香、厚朴下气理中。合而用之，使心阳宣通，寒凝得除，血脉通畅，胸痹缓解。再诊时与温胆汤合方化裁，药进10剂后，胸阳复振，痰湿去，气机畅，则心痛诸症皆除。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案2

李某，男，57岁。1964年3月4日初诊。

1个月以前，胸闷不舒，胃痛绵绵，泛吐清水，曾按“胃痛”“蛔虫症”屡治无效。近日前胸亦痛，经心电图检查，诊为冠心病、心绞痛，含用硝酸甘油片，其痛即缓。今又发作，胸痛如绞，放射左肩及颈，寝食不安，舌淡，苔白滑，脉沉弦。

脾胃虚寒，痰浊壅逆，胸阳不振，气滞血瘀，不通则痛。治以通阳祛痰，理气化瘀。

瓜蒌25g，薤白15g，姜半夏10g，枳壳10g，丹参25g，檀香7.5g，砂仁10g。3剂。水煎服。

3月9日二诊：胃痛及泛吐清水大减，进食渐增，夜能安寐，心绞痛与胸闷稍有改善，依原方加减。

瓜蒌25g，薤白15g，姜半夏15g，丹参25g，檀香7.5g，砂仁10g，桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎15g，威灵仙10g。6剂。水煎服。

3月19日三诊：绞痛未作，胸闷如前，偶感心悸，余症已除，宗上方出入。

瓜蒌40g，薤白15g，姜半夏15g丹参20g，桃仁7.5g，红花7.5g，当归15g，川芎10g，威灵仙10g，桂枝10g。6剂。水煎服。

3月29日四诊：服药3剂，胸闷即去。6剂之后，身安如昔，再以上方酌续，巩固疗效。

按：本例确属《金匮要略》所诊之胸痹，其因中阳不振，痰浊不降，气失条达，血失畅通所致，施以瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮、桃红饮三方并举，药到病除。

医案出处：《孙允中临证实践录》

验案3

李某，女，57岁。

冠心病心绞痛5～6年，心前区疼痛每日2或3次，伴胸闷气短，心中痞塞，疲乏，脉弦细，苔白淡边齿痕。

此系胸痹之病，乃心阳虚，胃不和遂致气机不畅，血脉瘀阻，拟通阳宣痹，心胃同治，仿瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。

瓜蒌30g，薤白12g，半夏15g，枳壳10g，陈皮15g，生姜6g，党参30g，生黄芪30g，桂枝12g，香附12g。

服上方2个多月后，心前区痛偶发，胸闷气憋减轻，脉弦细，苔薄。心电图V4-6导联T波由倒置转低平，或双向。V4～6导联ST段由下降0.1mV转向前回升0.05mV。

按：本例胸痹，疲乏，脉弦细，以心阳虚为本；心中痞塞，心痛，为水气痰饮致实。采用心胃同治，以瓜蒌薤白夏汤为主方，加黄芪、党参补益心气，配桂枝以鼓振心阳，惟增香附一味，以气为血帅，气行则血行，疏通血脉，兼有胃气不和，则佐以橘枳姜汤。综上观之，以通阳宣痹一法为主，佐以和胃、益气等法。说明以一方为主，几法可用，临证不可胶执。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—赵锡武

验案4

王某，男，52岁。

患胸膺痛连左胁，痛甚两手护胸，呼吸难续，咳息牵痛，背寒肢冷，胸中郁闷，时欲呕逆，不能安卧已10余日。曾进香砂六君、附子理中无效，始来诊。脉弦结，舌苔白滑。诊断为胸痹。

病由寒饮窃居胸中，心阳虚而不振，浊阴在上，营血凝涩。法当驱寒逐饮，宣痹通阳。仿用《金匮》瓜蒌薤白半夏汤加味。

全瓜蒌10g，薤白9g，法半夏9g，桂枝尖5g，郁金6g，茯苓10g，檀香9g，炙甘草5g，白酒（分冲）20g。4剂。

二诊：胸痛虽止，但胸满短气、心悸、神疲、不欲食、大便溏，手足冷，脉弦，苔薄白。寒饮散解，心阳不布，胃气虚弱，法当扶心阳，益胃气，则火土合德”。原方加减。

全瓜蒌10g，薤白9g，法半夏9g，桂枝尖5g，郁金6g，茯苓10g，当归身10g，炙甘草5g，石菖蒲3g。10剂。

三诊：脉弦缓，苔薄白，食纳稍增，胸中压痛减轻，手足转温，略能安寐，形气转佳。心主血，脾统血，心脾之血，赖气以行，续当益气养血。

黄芪15g，当归身12g，川桂枝5g，酸枣仁10g，法半夏6g，丹参（酒炒）10g，郁金5g，陈皮5g，炙远志5g，炙甘草5g。服10剂后而安。

按：此案以寒饮上乘为主，故用桂枝、薤白、法半夏、檀香辛温驱寒通阳；瓜蒌、半夏、茯苓以逐饮；炙甘草、郁金、陈皮、黄芪温脾气以助心阳；丹参、酸枣仁、远志和心脾、养营血。本案治疗始终顾及脾胃之气。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—李聪甫

（四）兼气滞血瘀

验案1

单某，男，50岁。1975年7月12日初诊。

患者自1974年秋开始出现胸痛，突然发作，疼痛难忍，转瞬即过，多在饱餐之后、激动之时、劳累之中或突受惊恐情况下发作。胸痛发作时，舌下含服硝酸甘油片可使疼痛终止，近来发作频繁，且胸痛持续时间长，心前区压榨感，痛引左肩，重时延至颈背，伴有冷汗出，心悸气短，夜寐不宁，舌质黯紫，脉沉涩而短。心电图提示ST段下移，T波倒置，完全性右束支传导阻滞。

证属胸痹，瘀血心痛。系胸阳不振，气滞血瘀，心肌失养所致。治以宽胸通阳，行气化瘀。

当归20g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，延胡索15g，瓜蒌25g，薤白15g，枳壳10g。

7月19日二诊：上方服6剂，心前区痛大减，余症同前，仍用上方继服。

7月26日三诊：上方以服14剂后，胸痛悉除，惟感气短神疲，口干心烦，心悸少寐，舌质红，脉细弱此乃气阴两虚，神不守舍所致。拟以益气养心宁神法，加活血通络之味。

党参15g，麦冬15g，五味子10g，当归15g，丹参20g，炒酸枣仁15g，炙甘草10g，黄芪30g，川芎10g。

8月29日四诊：以上方加减治疗月余，胸痛未再发作，其他诸症，亦渐消失。复查心电图：ST段，T波均已恢复正常图象。追访2年，一切情况良好。

按：本例胸痹，系胸阳不振，痰浊内生，气滞血瘀，心脉瘀阻所致。故采用宽胸通阳，行化瘀之法治疗。方中瓜蒌开胸散结、利气化痰，薤白温中通阳、下气止痛，枳壳理气宽胸，赤芍、桃仁、红花、延胡索活血行气止痛，当归补血和血。药后胸痛渐除，而气阴两虚之症依然。胸痹之证，属本虚标实，或治标、或治本、或标本兼顾，依据症情而定，本例标急，故先治其标，标拔之后，应及时护本。三诊拟生脉汤益气养阴，配当归补血汤补气生血，炙甘草补养心气，远志、炒酸枣仁养心安神，丹参养血活血，川芎通达气血，共奏补心之气阴、疏心络之滞而致阴阳平衡、气血畅达之效。

医案出处：《当代名医周鸣岐疑难病临证精华》

验案2

李某，男，54岁。1991年10月29日就诊。

患者胸闷疼痛，心悸气短1年余，经检查确诊后按“冠心病”予中药煎剂及西药扩冠、抗心绞痛等药物治疗，又曾服中药瓜蒌薤白汤10余剂，症状始终未见明显改善。症见胸闷疼痛，心中空虚，悸动不安，气短肢倦，舌质淡红，苔薄白，脉结代。

此为营卫失和、气血不畅，日久心脉痹阻，胸阳不振之证。治拟温阳通脉，调和营卫之法。方选炙甘草汤、桂枝甘草汤化裁。

太子参10g，桂枝10g，炙甘草8g，生地黄10g，阿胶（烊化、兑服）10g，火麻仁（杵碎）10g，生龙骨、生牡蛎各15g，生姜3片，大枣5枚。

6剂水煎分服。药后胸闷疼痛，悸动不安大减。然活动气短，易汗，纳食量少，原方加焦三仙各10g，浮小麦10g，再连进12剂，诸症悉平。

按：《难经》：“损其心者，调其营卫。”卫主气，营主血，本案发病皆系营卫失和，胸阳不振，血脉痹阻，气阻不畅所致，方用炙甘草汤合桂枝甘草汤调和营卫、通阳宣痹。方中炙甘草益气补中，通经脉，利血气，为复脉之主药；太子参、大枣补气益胃，以资脉之本源；生地黄、阿胶、火麻仁补心血养心阴，充养血脉；桂枝、甘草通阳化气，配生姜、大枣调和营卫；生龙骨、生牡蛎镇静定志。诸药合之，使心气复则心阳通，心血足则血脉充，营卫调和则诸症悉安。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案3

沈某，男，69岁。1991年12月22日初诊。

旧有冠心病心绞痛11年而经常住院。本次因心绞痛频发5h入院。每遇寒冷加重，时值隆冬季节屡发为甚，每次持续1～8min，痛时自左侧臂内放散，伴胸闷气短，心悸心慌，倦怠乏力，畏寒肢冷，面部及下肢轻度水肿，大便偏溏，舌质淡紫，边齿痕，苔白润，脉缓偶结代。心电图提示：窦性心动过缓，心肌供血不足，ST段下移＞0.1mm。

辨证为心脾阳虚，血脉瘀阻之证。治拟温阳益气，养心健脾之法。

党参l5g，黄芪15g，白术10g，连皮茯苓15g，桂枝10g，干姜6g，石菖蒲10g，远志10g，丹参10g，陈皮8g，炙甘草5g。

服上方12剂后，胸闷心痛，心悸气短诸症略有减轻，再以原方增损，调治月余。胸闷心痛皆除，心悸乏力，畏寒肢冷不明显，大便正常，终以人参归脾丸巩固疗效。

按：本例患者罹病多年，人届七旬，脾阳不振，则邪浊滋生，心阳不足则鼓动无力而血流不畅，心失所养，发为心绞痛。方中党参、黄芪是补气之良药；白术、连皮茯苓健脾渗湿利水，炙甘草益气补中，干姜辛热，能走能守，与人参、白术、甘草合用，名理中汤，则可温中祛寒，补气健脾；桂枝辛温，走而不守，能温通血脉，通阳化气，合甘草，又名桂枝甘草汤，能益心气，强心通阳；石菖蒲、远志通心窍，安心神；丹参养血化瘀，古有“一味丹参，功同四物”之说；少佐陈皮理气行滞，使之补而勿壅。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案4

姚某，女，21岁。1972年10月16日初诊。

其体素丰肥，当胸疼痛引及背部已历10个月，欲噫不爽，吐沫不多，便秘异常，时或带血，脉小弦，舌苔薄黄边腻，畔有紫黯色。

此为寒饮凝结，胸阳被遏，气滞血凝，痹阻脉络而成胸痹。治宜温中通阳，祛瘀宣络。

瓜蒌仁9g，薤白9g，姜半夏9g，炙桂枝5g，姜竹茹5g，桃仁9g，红花5g，大黄炭9g，当归丸5g，川郁金9g，黄酒1盅。5剂。

10月21日二诊：胸背疼痛好转，胃纳亦启，并两膝酸痛，仍拟温通为主，佐以燥湿之剂。

炙桂枝9g，陈苍术9g，淡干姜2g，茯苓12g，炙甘草5g，姜半夏15g，独活9g，北细辛2g，当归丸5g。5剂。

10月28日三诊：胸背及两膝酸痛已止，尚感两胁下入寐时作痛，拟和疏之剂。

当归丸5g，炒白术9g，炒白芍9g，炒柴胡5g，炙甘草5g，薄荷3g，制香附9g，炒青皮9g，川郁金9g，降香5g。5剂。

11月2日四诊：诸恙均安，感有腰酸楚，苔前半薄腻质胖，寒湿之邪未清，拟温化之剂，以固疗效。

炙桂枝5g，制茅术9g，土茯苓12g，炙甘草5g，淡干姜2g，姜半夏15g，香椽皮9g，当归丸5g。

按：此病例以当胸疼痛引及背部为主症，伴有欲噫不爽，吐沫不多之兼证。故诊断为“寒饮凝结，胸阳被遏”气机闭塞，不通则痛。但一般胸痹疼痛，病在于气而不及于血，本例舌质边畔紫黯色，为瘀血阻络之征。遂以温中通阳，加桂枝、桃仁、红花、当归等祛瘀宣痹之品，益以黄酒引药上行，活血通络，故获效更为显著，后以腰膝酸痛，里阳尚未健运，为寒湿之邪留着经脉，继用温化之剂，而获痊愈。

医案出处：《吴士彦临证经验集》

验案5

杨某，男，72岁。1992年3月18日初诊。

发作性胸闷疼20年，加重1个月。患者1972年因胸闷憋气，心前区痛，诊为冠心病。间断服用药物，病情尚稳定。1989年因劳累后心前区痛频发，曾住院治疗。近1个月来，胸闷憋气加重。左前胸胀闷而痛。现症，心前区闷胀而痛、胸闷憋气，心悸气短，头晕乏力，纳差食呆，形体肥胖，舌质黯苔白腻，舌体胖边有齿痕，脉沉细。

辨证属胸阳不振，血脉瘀阻。治宜宣痹通阳、活血止痛。方拟瓜蒌薤白汤合丹参饮加味。

瓜蒌20g，薤白12g，丹参15g，檀香10g，砂仁10g，半夏10g，川芎10g，红花10g，当归15g，香附10g，川楝子12g，延胡索10g，三七粉（分冲）3g。7剂。水煎服。

3月15日二诊：服上方7剂后，胸闷憋气减轻，心前区痛发作次数减少，每周2或3次，头晕夜梦多，舌苔薄略腻，脉细弦。

上方加佛手12g，去当归。7剂。

4月1日三诊：服上方7剂，诸症减轻，偶有心前区闷痛发作，胃脘不适，泛酸，舌苔薄白，脉细弦。

上方加黄连9g。7剂。

4月8日四诊：服上方7剂，头晕减轻，心前区闷痛未作，气压低时惟感胸闷，舌苔薄白，脉细弦。效不更方，上方继服7剂。

按：本案患者年老体虚，素体肥胖，其冠心病临证表现以胸闷憋气为主，疼痛性质为心前区痞满闷胀为特点，是上焦阳气不足，胸阳不振，阴乘阳位，痰气交结，痹阻心脉，不通则痛。故用仲景瓜蒌薤白半夏汤为主加减治疗。其中瓜蒌化痰散结，开胸顺气，专治胸痹伴痰多胸满者；瓜蒌合薤白、半夏宣痹通阳；川芎、红花、当归、延胡索、三七活血行瘀止痛；香附、檀香、砂仁、川楝子行气帅血，疏通血脉。全方伍用：通阳散结，豁痰化瘀，俾胸中阳气宣畅布达则清阳盛、浊阴退，痞满闷胀自散矣。

医案出处：《李介鸣临证验案精选》

验案6

刘某，男，63岁。

高血压病史10余年，于3年前曾患脑血管意外，以后左肢经常麻木，1983年始头晕、心悸、短气、胸闷。心电图检查：左心室劳损，冠状动脉供血不足，总胆固醇5.51mmol/L，三酰甘油226mg，眼底动脉硬化。至1983年8月突然发生3次胸痛，痛势较剧，含硝酸甘油片始缓解。以后1个月中频发，发时头昏，胸脘痞闷，气短似喘，手足发麻，血压偏高。确诊为高血压病、高脂血症、冠心病、心绞痛。

近来几乎每日发作，多则日发2、3次，发时伴有胸闷、气憋，胃脘牵引作痛，痛处拒按，时欲嗳气，甚则呕恶，手足发麻，舌胖紫气，苔薄，舌下瘀筋粗紫，口唇略绀，脉象弦滑，左涩，精神萎靡乏神，气怯短气，体格矮胖。

辨证为阳虚气衰，宗气不足，痰浊瘀阻，血脉痹阻心胃，不通则痛。治以益气宽中，祛瘀通络。

生黄芪60g，当归10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，地龙10g，乳香、没药各5g，延胡索15g，公丁香5g。10剂。

二诊：心胃疼痛明显减轻，胸膈憋闷好转，原方去公丁香，加丁香烂饭丸（包煎）30g，续服10剂后，心胃痛缓解，诸症若失。

继予制小其剂，调治半个月而获缓解。退休后承担家务，一直平稳，血脂复查正常，心电图示心肌劳损，血压稳定。

按：血瘀气滞型，症见心胃疼痛，或引臂内痛，痛甚则如绞如刺，痛处不移，寒温不解，胸闷，短气，或窒塞胀满，舌质淡紫，或瘀斑，苔少，舌下瘀筋脉紫，脉象细涩。由宗气不行，血脉瘀滞，胸中阳气痹阻，心胃失于通降。治以活血化瘀，理气止痛，用失笑散合香苏散主之。若胸中血瘀，阻碍气机，兼见肝郁证者，而并见心悸、失眠、急躁善怒、胸不任物等，治以活血祛瘀，疏肝行气，用血府逐瘀汤主之。若遇寒痛甚，则予温中、祛瘀、止痛，用手拈散主之（草豆蔻、五灵脂、延胡索、没药）。若血瘀日久，可致气虚，气虚不已，久必血瘀。故久痛不愈，或反复频作，肢体软弱，苔白，脉缓，治当补气生阳，活血通络，用补阳还五汤主治。方中黄芪生用重用，力专性走，补气生阳，使气旺血随行，祛瘀不伤正；配合祛瘀通络诸药，小量轻用，旨在气充血行，瘀去络通之效。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—奚凤霖

（五）兼水气凌心

验案1

叶某，女，55岁。1991年12月4日初诊。

胸闷疼痛10年余，经多家医院位置确诊为冠心病，并对症治疗。近1个月来，患者胸闷疼痛加重，气短微喘，口服扩冠药效果不佳。症见心前区闷痛，面色苍白，心悸怔忡，气短微喘，或头目眩晕，时有形寒肢肿，小溲不利，舌质淡，苔白，脉弦细。

证为胸痹日久，阳虚寒盛，中阳不振，脾失健运，湿聚成饮，上凌心肺，胸阳受遏而致其病加重。治拟益气活血，温阳化气，方选苓桂术甘汤合参附汤化裁。

连皮茯苓15g，桂枝10g，白术10g，炙甘草5g，人参（另煎、兑服）10g，制附片8g，丹参10g，牛膝8g。

6剂水煎分服。药后心前区疼痛减轻，形寒肢肿亦减，小便量增多，余症同前。原方人参、附子各减6g，再进12剂，胸闷疼痛大缓，气短微喘、头目眩晕、形寒肢肿等症消失，时仍轻度心悸心慌，夜寐欠安，脉沉缓。改投人参养荣汤化裁，又调治月余，诸症皆消。

按：本例患者系脾阳不振，聚湿成饮，上凌心肺，胸阳被遏而发胸痹。治疗以温阳化水为法，投苓桂、参附剂20余剂，而使心阳复振，脾阳复运，水饮温化，诸症俱消。可见认证准，实为获效之关键。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案2

陆某，男，42岁。

形体肥胖，患有冠心病心肌梗死而住院，抢救治疗2个月有余，未见功效。现症：心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作，每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感；颈旁之血脉又随气上冲、心悸而胀痛不休；视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。

辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之水心病。

茯苓30g，桂枝12g，白术10g，炙甘草10g。

此方服3剂，气冲得平，心神得安，心悸、胸痛颈脉胀痛诸症明显减轻。但脉仍代结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9g，肉桂6g以复心肾阳气。

服3剂，气足转温，而不恶寒。然心悸气短未全瘳，再于上方加党参、五味子各10g，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘥。

按：本案冠心病为水气上冲所致，总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患。心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛，心悸、短气等心病证候。临床辨识此病，当注意色、舌、脉、证的变化。

望色：多见面色黧黑，此为“水色”。病重者，在额、颊、鼻柱、唇围、下颏等处，或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑，名为“水斑。

察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。

切脉：或弦、或沉，或沉弦并见，病重时见脉结代或沉伏不起。

辨证属①有水气上冲之候。患者自觉有一股气从心下上冲胸咽。②胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。③心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左胸颈部血脉胀痛。④短气，表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。

治疗水气上冲之“水心病”，首选苓桂术甘汤。本方《伤寒论》用治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。”《金匮要略》用治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等水气凌心射肺的病症。苓桂术甘汤有两大作用：一温阳下气而治心悸，胸满；二利不便以消水阴而治痰饮咳逆。

医案出处：《刘渡舟临证验案精选》

三、痰浊、瘀血

（一）湿浊阻滞

验案1

蒋某，男，48岁。1989年10月8日初诊。

自1987年8月患心肌梗死，经医院抢救后病情缓解。遗留下胸痛时作，中脘满闷，不思饮食，乏力头晕等症，观其舌质红苔黄腻厚，脉濡缓，时有结代，血压偏高。

证属湿浊不化，气机阻滞，升降失常。治宜宣郁化湿疏调升降，佐以活血通络方法。

荆芥6g，防风6g，蝉蜕6g，姜黄6g，旋覆花10g，赭石10g，半夏10g，薤白10g，瓜蒌30g，佩兰10g，杏仁10g，焦三仙各10g。

嘱其改变一直卧床休息为主的习惯，每日早晚走路锻炼各1～2h；饮食宜清淡，服药7剂，心情舒畅，胸痛未作，头晕乏力见轻，胸脘胀满见舒，食欲好转，舌红苔白，脉滑数，湿郁渐化，仍以前法进退。

荆芥6g，防风6g，蝉蜕6g，僵蚕10g，姜黄6g，赤芍10g，丹参10g，大腹皮10g，槟榔10g，香附10g，焦三仙各10g，水红花子10g。

服上方2周，饮食二便正常，精神振作，未见其他不适。改为益气养阴方法。

荆芥6g，防风6g，沙参10g，麦冬10g，炙甘草10g，丹参10g，赤芍10g，香附10g，郁金10g，焦三仙各10g，炒槐花10g，水红花子10g。

1个月后，复查心电图大致正常，血压正常。

按：此病案系心肌梗死后，胸痛未愈，在家卧床休息2年，精神负担很重。据脉、舌、色、症辨为湿阻气机，升降失常之证，先以宣郁化湿为治，仅服药7剂，症状大减，增强了信心，积极配合，每天坚持走路锻炼，开始30min，逐渐增加到5h左右。实践证明，走路锻炼可以改善心脏冠状循环，增加心肌营养，有促进病愈的作用。

医案出处：《赵绍琴临证验案精选》

验案2

夏某，男，63岁。1974年4月21日初诊。

心前区不适感已8～9个月。因心前区、胸骨后胀闷，压榨感，时觉疼痛，先后在多个医院诊治，确诊为冠心病。曾服中西药物治疗，口含硝酸甘油片，微有好转，但仍频发。心前区疼痛片刻即愈。而胸部闷压感不减，连及左上肢酸、麻，气短。既往患高血压病已10余年。诊见面色 pagenumber_ebook=244,pagenumber_book=234 白，舌体肥胖，质淡红，苔薄白而腻，无汗，肢温，食纳少，脉弦细而涩。

证属痰浊中阻，则胸闷不舒，纳呆苔腻，心阳被阻，气血不通，则心痛阵作。治以通阳化浊，理气活血法。

瓜蒌30g，清半夏15g，薤白20g，石菖蒲15g，郁金15g，麦冬15g，远志15g，桂枝10g，党参25g，红花15g，生地黄10g，甘草10g。

服药6剂，胸闷明显减轻，偶发轻度疼痛，继服12剂后，自觉胸中舒畅，未发胸痛，继服之。

于5月2日来诊时，已月余未发胸痛，但偶发鼻衄，即依原方去桂枝、薤白、党参，加白芍、黄芩继服9剂。复查心电图正常。继服数剂后，停药观察4个多月，除因着急、饱餐等诱因偶觉胸闷外，已无心前区疼痛表现。

按：胸痹发生本属心、肝、肾、脾等脏亏虚，阴阳失调，痰浊交阴，气血瘀闭，胸阳不振，气血交阻等标实证。故临床采用宣通心阳，活血理气化瘀法。瓜蒌、郁金、清半夏、远志、党参健脾宽胸，祛除痰浊；桂枝、石菖蒲、薤白宣通心阳；生地黄、红花活血化瘀，气行瘀通则痛止。服药后期，胸痛愈，胸亦舒畅，见衄血为阳气升发，心阳已宣，因症作适当调理，以渐痊愈。

医案出处：《沈阳市老中医经验选编（第一集）》—唐绍周

（二）痰浊化热（火）

验案1

吴某，男，49岁。1960年7月31日初诊。

3个月来，心绞痛频作。发时延及左臂，甚则汗淋脊背，心悸胸闷，头晕眼花，便艰溲少，脉细涩。

辨证属痰浊蒙蔽，气火冲逆。法当化痰浊，清气火。

瓜蒌皮12g，杏仁12g，连翘心10g，竹沥半夏10g，枳壳4.5g，竹茹10g，石决明30g。

药后一昼夜，心绞痛未发。仅在8月1日晚11时许，稍有痛感，但较前减轻，并无汗流脊背等现象。

8月2日二诊：心绞痛稍定，惟感尚易发作，头晕目眩，心跳胸闷，便通溲少，脉弦。病经3月余，体弱病杂，气火易于冲逆，痰浊每多壅滞。法当宣肺化痰，平肝降火，行气止痛。

瓜蒌皮12g，杏仁12g，连翘心10g，竹沥半夏10g，枳壳4.5g，竹茹10g，煅石决明30g，菊花6g，丝瓜络（乳香、没药各4.5g，同拌）10g，通草3g，鲜荷梗30g。

8月7日三诊；迭进宣肺化痰，平肝降火，行气止痛之剂，心绞痛已释。惟胸次尚嫌不畅，泻热豁痰以清心，平肝宣肺以和络。

瓜蒌（打、姜汁炒）15g，薤白（酒浸去苗）4.5g，竹沥半夏10g，杏仁12g，枳壳4.5g，煅石决明30g，菊花6g，煨天麻2.4g，黑栀子10g，黄芩4.5g，通草3g，丝瓜络（乳香、没药各4.5g，同拌）10g，鲜竹沥（冲服）30g。

按：此证，乃困于肝脾之厥气冲逆，肺气窒，则痰浊壅滞，阻遏胸中清阳；肝火旺，则营液受灼，顿使气血瘀塞胞络；头晕目花，为郁火上逆；便艰溲少，为津少气滞，谋肺气肃降，图肝火这清泻，求痰浊之疏化，为不易之法，手痰化热泻，气机通畅，心绞痛亦随之而释。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—曹惕寅

验案2

章某，男，50岁。1986年9月7日初诊。

自诉心胸痞闷，日前有心绞痛现象，头晕乏力，夜寐不安，清晨口苦，苔薄，脉濡细。

辨证属心脾不和，夹痰热内阻。治拟瓜蒌薤白半夏汤合半夏泻心汤加减。

薤白10g，全瓜蒌（切）20g，竹沥半夏10g，姜汁炒川黄连1.5g，太子参15g，陈皮4g，炙甘草9g，茶树根15g，炒白术9g，水炙远志5g，柏子仁20g，石菖蒲9g，朱灯心4小扎。7剂。

另：苏合香丸3粒，每日1粒，打碎，分2次温开水化服。

二诊：头晕减轻，胸闷渐宽舒，心脏跳动欠整齐，伴有期前收缩，苔薄腻，脉细小。再拟温阳化浊，顺气宁心。

薤白10g，全瓜蒌（切）20g，竹沥半夏10g，太子参15g，葛根12g，炙甘草9g，茶树根15g，炒白术9g，柏子仁10g，竹茹9g，青皮、陈皮各9g，石菖蒲9g，毛冬青12g。7剂。

另：苏合香丸3粒，服法同上。

三诊：近日腹胀胸闷又作，头晕较重，精神不振，食欲不佳，咽干且痛，二便调畅，苔薄，脉弦滑。心脾不足，心阳偏亢。再拟养正和胃，调益心脾，佐清心火。

太子参15g，北沙参12g，天麻12g，生白术6g，竹茹10g，青皮、陈皮各4g，牛膝12g，毛冬青12g，茶树根12g，浮小麦20g，生甘草9g，竹沥半夏10g，朱远志5g，莲子心3g。7剂。

四诊：腹胀减轻，头晕心悸，心烦不安，夜寐不宁，食欲不佳，感觉疲劳，苔薄，脉弦。肾气不足，心阳偏亢。再拟养正和胃，交通心肾。

党参10g，北沙参15g，太子参12g，麦冬12g，五味子6g，炙甘草9g，生白术6g，天麻12g，土牛膝12g，毛冬青15g，茶树根15g，浮小麦30g，陈胆南星6g，石菖蒲10g，黄精15g。14剂。

按：《金匮要略》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”又：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”本例患者有心胸痞闷，头晕乏力，有心绞痛现象，故在一二诊中用瓜蒌薤白半夏汤合半夏泻心汤加减，以去其内阻之痰热为先，已见初效。三四诊中由于患者头晕较重，又咽干且痛，故取半夏白术天麻汤合温胆汤加减主之，并配合生脉散益气生津之法，祛邪扶正，当见良效。四诊中用土牛膝一味，乃取其以泻火解毒见长，故可泻心火而平心阳偏亢，常用其配合万年青根治疗心动过速，疗效明显。

医案出处：《沈仲理临证医集》

验案3

黄某，男，60岁。1979年2月25日初诊。

患者有冠心病史，近来心绞痛频作，痛时冷汗淋漓，面色苍白，含硝酸甘油3片始可缓解。心电图ST段呈缺血性压低。舌淡白苔滑，脉弦缓而劲。曾辨为气滞血阻“心痹”之证。用疏利气机、活血化瘀之法，症状未得减轻，虽静坐，心绞痛也发，服硝酸甘油不能缓解，而须注射罂粟碱。西医建议作“旁路移植”手术，患者不愿，乃邀中医会诊。

主诉口苦溲黄，头眩耳鸣，指尖麻木，苔薄腻，脉滑有力。痰热夹湿之象显见。方用温胆汤加减。

制半夏6g，陈皮6g，茯苓9g，陈胆南星6g，瓜蒌皮9g，金银花12g，丹参15g，浮小麦30g，郁金6g，竹茹6g。

2月29日二诊：药后心绞痛未发。活动时尚觉胸闷隐痛，但未用西药。近来大便秘结，腰酸，溲频而数。湿热有下趋之势，拟予因势利导，上方佐以淡渗之品。

制半夏6g，陈皮6g，茯苓9g，陈胆南星6g，天竺黄6g，丹参15g，萆薢15g，金银花9g，柏子仁9g，瓜蒌皮子各9g。

3月6日三诊：昨日体检，活动量骤增，心绞痛又发作，痛于胸骨后，经休息及含药片后缓解。苔腻如前，再以温胆汤加味：

茯苓15g，陈皮6g，枳实3g，竹茹6g，丹参15g，陈胆南星3g，全瓜蒌9g，薤白6g，失笑散（包煎）2g，清气化痰丸（包煎）9g。

嗣后上方连续服用半个月，心绞痛症状大减，仅于活动后稍有发作。仍守原方治疗，除感冒时暂予疏解外邪之剂，治疗2个多月后做心电图复查，ST段已恢复到基线，病情稳定。

按：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”尤在泾注：“阳痹之处，必有痰浊阻其间。”明代王肯堂《证治准绳》：“郁痰积于心包胃口，而致惊悸、怔忡者有之。”可知痰浊痹阻心阳，可造成惊悸、怔忡，胸背痛。明代郑效倩《医述》：“胸所蕴者，氤氲之气，此处宜空不宜实。空者，阳气宣也；实者，阴气著也。氤氲之气，一经拂郁，而营弗能从，则若痰若瘀若气若饮，皆刺而痛之之具也，治法有升有降有导有泻之不同，总不若此之开郁顺气，能宣发诸阳而使之开也。”故治疗痰浊痹阻心阳之患者，用温胆汤加减，既可化痰浊，又可通阳痹；导痰泻浊于外，使清阳上升而头晕除，待胸阳宣发而痹痛减。

医案出处：《内科名家刘树农学术经验集》

（三）痰瘀互结

验案1

花某，男，44岁。1992年1月27日初诊。

既往体健，1990年8、9月间因工作劳累着急，突发胸闷气短，心前区痛。随即住院治疗，诊为冠状动脉狭窄，心肌缺血，心绞痛。经治疗出院。

近日复发，症见心前区隐痛，向左腋下放射，胸闷气短，乏力，微咳有痰，口干，纳食及二便正常。两肺呼吸音正常，心率80/min，律整。舌体胖质黯，有瘀斑，苔白腻，脉细滑。

证属痰瘀互结，痹阻心脉，兼以气虚。治以宽胸涤痰，活血化瘀，通脉止痛，兼以益气。

全瓜蒌30g，薤白12g，法半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，郁金12g，川芎10g，红花10g，赤芍15g，丹参30g，降香6g，太子参15g。7剂。每日1剂，水煎服。

宜多食青菜，忌食油腻和暴食，戒烟酒，畅情志，慎房事，勿过劳。

二诊：诸症若失，惟见背沉气短，舌苔转薄，原方去陈皮加延胡索（杵碎）10g，去太子参加生黄芪12g，续进7剂。

三诊：惟觉乏力，心前区时有不适，原方生黄芪增至20g，续进7剂。

四诊：惟觉乏力，余症基本消失，原方再增生黄芪至24g，并去半夏加五灵脂（包煎）12g，连进10余剂，诸症悉除。

1个月后因着急又发胸闷气短，但不痛。仍以上方加减进剂，共进10余剂，诸症豁然而失。并嘱其谨守宜忌，适当锻炼，口服愈风宁心丸，以巩固疗效。随访半年心前区痛未发。

按：患者进入中年，发病前已患冠状动脉狭窄症。因无明显体征，故未引起注意，终因劳累着急而诱发心绞痛、胸闷气短等症，显属中医胸痹病。经住院治疗，虽症状好转，而隐患犹在，近日复发即为明证。按中医理论辨析患者的病证，可知痰浊与瘀血互结痹阻心脉是发病的根本原因。故初诊即以瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、茯苓等宽胸涤痰，川芎、红花、丹参、赤芍、郁金、降香等活血化瘀，并贯穿于治疗的始终，为疾病的治愈奠定了基础。二诊、四诊因痰浊渐减，血瘀仍在，故又分别将陈皮易延胡索、法半夏易五灵脂，以增强化瘀止痛之力。其次，久病和投用大量辛散苦燥活血涤痰之药必伤正气，血行又有赖于气的推动，而且本患者已有乏力等症，故又在方中少加益气之品，以扶正护正祛邪。初诊痰瘀势旺，故投平补太子参，以防因扶正而敛邪；二诊、三诊痰瘀势挫，遂将太子参易为既补气力强又兼行滞的生黄芪，并随痰瘀的渐减而逐步加量，希冀增强补力和促进血行两相兼顾。此外，在每诊方中又精心选择兼有行气作用的药物，如郁金、陈皮、延胡索、降香等，且每方均占半数以上，此又为促进痰消瘀散创造了条件。

医案出处：《颜正华临证验案精选》

验案2

陈某，男，47岁。1984年6月12日初诊。

患冠心病、心前区闷痛反复发作4年余，服中、西药治疗，时发时止，未见好转。1个月前因突然左前胸剧痛至急诊。诊为“心肌梗死”，经治疗后症状缓解。但仍感胸闷痞塞，时作刺痛，要求中药治疗。诊见患者除上症外，伴有短气，时咳唾白色稠痰，头晕，舌质淡红而黯，舌下瘀紫，苔白腻，脉沉紧。

中医诊断为胸痹。为气血瘀浊闭阻胸中，目前以标实见证为主，急则治其标，当先以“通”为主治之。拟祛痰化瘀，行气活血之法。方选瓜蒌薤白半夏汤化裁。

瓜蒌15g，薤白15g，丹参15g，郁金12g，佛手12g，枳壳12g，法半夏9g，延胡索9g，石菖蒲6g。水煎服，每日1剂。另服苏合香丸，每次1粒，每日1次。

共服药3日，胸痛减轻，胸部较为畅快。药已对证，上方加三七粉（冲服）3g，续服7剂，胸痛基本消失，时有胸闷气促，心悸，头晕，口干，夜寐不宁，舌质淡红苔薄白，脉弦细。标急已缓，当议治本，宜通补兼施，拟益气养阴，兼以活血行气，以生脉散加味。

党参20g，茯苓20g，丹参15g，麦冬12g，白芍12g，佛手12g，枳壳12g，郁金12g，五味子6g，石菖蒲6g，甘草3g。水煎服，每日1剂。

另用复方丹参片，每次3片，每日3次。

以本方为主加减进退，调理月余，诸症消失。嘱继续间歇服药调治，以资巩固。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—沈炎南

验案3

杨某，女，64岁。1977年11月22日初诊。

患者素有晕眩之恙，病愈10余年，近半年来头晕加重，并心悸气短，胸闷憋气，阵发性心前区疼痛，其病常劳累或情绪激动时诱发，痛掣肩背，每次发作约持续5min，近2个月来又觉肢体麻木，曾往某医院诊治，诊为高血压病，冠心病心绞痛。

刻下，心前区阵发性剧痛，痛引肩彻背，胸中窒塞憋闷，头晕心悸，腰酸耳鸣，肢体麻木，形体肥胖，面色潮红，舌质黯红，苔白腻，脉弦滑。血压25.27/17.29kPa，心电图提示：窦性心律、电轴左偏、心肌受累，慢性冠状动脉供血不足。

脉证合参，证属肝肾阴虚，痰浊壅滞，心络瘀阻之心痹。治以育阴潜阳，宣痹化痰，活血化瘀。

何首乌20g，枸杞子25g，瓜蒌25g，薤白15g，桑寄生25g，茯苓20g，半夏10g，丹参25g，牛膝15g，夏枯草25g。

1978年1月4日二诊：上方服9剂，前症均减，心前区疼痛已消散，血压22.61/14.63kPa。治守前法，以上方加减共服药20余剂，心前区痛未再发作，近期追访，病情稳定。

按：素体阴亏，上盛下虚，风阳肆虐，痰浊阻痹，标本俱急，治当育阴潜降以制亢上之阳，宣痹化痰以通心脉之滞。案中以何首乌、枸杞子、桑寄生、牛膝育阴以治本，夏枯草清泻肝火，瓜蒌、薤白、半夏、茯苓宣痹化痰，丹参活血通络安神以治其标，且诸药相伍育阴而无滋腻之弊，化痰通痹而无燥烈之偏，理法周到，用药贴慰，10年宿疾，基本得到控制。

医案出处：《当代名医周鸣岐疑难病临证精华》

验案4

金某，男，60岁。1979年7月8日初诊。

因心绞痛剧烈发作，住某医院治疗，诊断为冠心病、心肌梗死，经抢救，症状缓解出院。但仍心绞痛时有发作，脉来间歇，血压波动，时有增高，胸闷气憋，久延不愈。诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死。现常感头晕耳鸣，眠差梦多，心慌心烦，烦躁不安，腰腿酸软，舌质红，边有瘀点，苔薄黄，脉弦细而有间歇。

治宜益气滋阴，宣痹化痰通络。

决明子24g，生地黄15g，茯苓18g，枸杞子10g，菊花10g，牡丹皮8g，薤白9g，红花6g，瓜蒌12g，川芎10g，丹参8g，法半夏10g，广木香7g，怀牛膝15g，炙甘草10g，太子参15g。三七粉早晚各吞服1g。

服10剂后，上述症状及心绞痛明显减轻，尚时有心慌，脉结代，上方炙甘草逐渐增至24g，服药18剂后，心慌心悸止，结代脉明显减轻，后续用本方，略有增省，调治数十剂，诸症缓解，血压稳定，配以丸方，常服久服以巩固疗效。

按：此例乃因久病气阴两虚，兼阴虚阳亢，痰瘀交结不解。运用通补兼施之法，益气滋阴益血以固本，宣痹化痰通络以治标，用瓜蒌薤白半夏汤与杞菊地黄丸合方加减，增入活血化瘀之品，并以丸方徐图，常服久治收效。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—袁家玑

（四）气滞血瘀

验案1

朱某，男，65岁。1991年10月30日初诊。

心前区憋闷疼痛3年余。某医院诊断为冠心病、心绞痛。心电图提示：慢性冠状动脉供血不足。曾多次住院经中、西药治疗好转，但常易反复屡发。近因精神紧张和过度操劳后，心绞痛又复发。症见胸前憋闷，有时刺痛，牵引肩背，舌质黯，苔薄白，脉沉弦。

辨证属气滞血瘀，络脉失宣。治拟行气活血，宣通脉络。

丹参15g，当归10g，川芎8g，桃仁10g，红花10g，赤芍10g，柴胡10g，积壳10g，檀香5g，砂仁5g，延胡索10g，炙甘草3g。

服药7剂，胸闷心绞痛明显减少，余症好转，宗上方继续治疗1个月。心痛消失，惟感气短易乏，活动心慌，时有易汗，舌质黯，苔薄，脉细弦。此心气虚象显露，再以前方增入益气之品。

黄芪15g，太子参15g，丹参10g，赤芍10g，川芎10g，麦冬10g，五味子5g，浮小麦10g，延胡索10g，炙甘草5g，大枣5枚。

连进14剂，精神好，体力增强，纳寐均佳，心前区诸症悉除。改投人参归脾丸，愈风宁心片，三七片巩固疗效。

按：本例临床所见胸闷如刺，牵引肩背，舌黯等症，实系气血阻滞，心脉瘀阻之候。投以丹参、归、芎、桃、红活血化瘀通脉；柴、枳、檀、砂、延胡索疏郁行气止痛，是取“气为血帅”“气行刚血行”之意。故投药果然取效。后改投益气活血，养心安神之剂，意为“通补兼施”，临床上常能巩固疗效。

医案出处：《高辉远临证验案精选》

验案2

包某，女，74岁。1980年1月19日初诊。

数日前忽然胸中憋闷，胸痛彻背，臂之内侧及小指端亦有酸痛之感，食欲减退，神困乏力，脉来软弱，舌淡苔薄黄。

据脉论证，显是心气不足，气虚血瘀，心脉痹阻。拟益气活血，宣痹养心。

党参15g，炙甘草5g，瓜蒌皮9g，丹参12g，炒当归9g，砂仁3g，豆蔻仁3g，赤芍9g，茯苓10g，广木香6g，柏子仁9g，炒谷芽10g，炒神曲10g。7剂。

1月26日二诊：胸闷较舒，食欲略展，精神较前好转，惟脉来仍较软弱，证属气血两亏，血脉不能充盈，守原法益气养营。

党参15g，炙甘草6g，广木香6g，茯苓9g，炒当归9g，柏子仁9g，丹参12g，炙黄芪12g，炒谷芽10g，炒白术9g，陈皮5g。7剂。

按：平素清癯，体质不足。因气虚不能增强血液流畅，心脉痹阻，故为胸痛；手少阴之脉循臂内，故臂内侧痛引小指端；纳差神困，脉象软弱。故用四君益气；丹参、当归、赤芍活血行瘀，流畅血脉；砂、蔻、木香宣行气机；柏子、茯苓养心安神；谷芽、神曲和中进食。

医案出处：《朱古亭临证录》

验案3

沈某，女，54岁。

患者经绝2年多，常因情志怫郁而发胸膈满闷，心胃作痛，嘈杂酢心，短气、心悸，长叹息为快，痛甚时胸脘部有疙瘩隆起，随着痛解而消失，近月来频发，呻吟床笫，不欲饮食，舌质紫黯苔薄，脉濡郁不扬。心电图示室性期前收缩，其他检测均正常。拟诊心脏神经官能症。

为经绝后气血紊乱，冲任不和，加之情志不畅，气郁胸胃，宗气不行。诊为胸痹，心胃同病。治以顺气散郁，宽中活血。

公丁香5g，广木香5g，制香附15g，三棱、莪术各10g，甘松10g，砂仁3g，丹参15g，郁金10g，娑罗子15g；制金柑2枚（早晚各1枚，研细服）。5剂。

二诊：药后胸胃满闷、疼痛减轻。恐惧、忧郁心理经反复开导，亦渐感畅朗。前方有效，不用更张，嘱其再服5剂。

三诊：胸胃症状若失，已经起床活动，精神转佳，仍有活动短气，心悸心慌，减轻原有药量，加配养心定志汤。

公丁香5g，制香附15g，三棱、莪术各5g，甘松5g，丹参15g，远志5g，石菖蒲3g，郁金10g，磁石30g，朱茯神10g。

间歇再服15剂。诸症悉解。

按：气滞胸胃型，症见胸膈满闷，胸痞胃痛，嗳气太息，短气，怔忡心悸，情志不舒时发作加甚，苔薄白，脉濡郁不扬等。心气郁滞，胸阳不展，宗气不行，气滞胸胃，郁而不达，治以顺气散郁，开痹宽中。用《绀珠经》之正气天香散（乌药、陈皮、香附、紫苏叶、干姜）主之。若气滞郁久，冷积成聚，并有脖腹疼痛，郁气上冲心胸之间，则宜顺气开郁，温中化积。用苏沈良方》之丁香烂饮丸（丁香、木香、香附、三枝、莪术、甘松、砂仁、陈皮、甘草、益智）主之。若兼寒郁，而气逆痞满，甚则作呕作恶，可加草豆蔻、厚朴、吴茱萸、生姜；若兼血瘁，胸脘刺痛，可加丹参饮以活血调气；舌质紫黯者，可加活络效灵丹以化瘀止痛；便秘胀痛，合木香槟榔丸行气导滞。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—奚凤霖

验案4

肖某，男，42岁。

心悸，有时胸痛彻背，按其部位是心前区，询其胀痛为阵发性，左颈左肩都痛，是冠心病症状。面色晦滞，舌质正常，舌苔白，大便正常，小便清长，畏寒，肢冷，脉弦。

治宜理气活血，通脉止痛。

瓜蒌10g，薤白10g，枳实8g，桂枝12g，延胡索9g，白酒2杯（分兑）。4剂。

复诊：痛渐缓，胀渐松，仍畏寒，肢冷，苔白，脉弦。治宜活血理气，通脉疏滞。

丹参12g，砂仁5g，降香5g，桂枝12g，延胡索9g。3剂。

三诊：畏寒更甚，欲饮滚水，肢冷，背痛彻心，心痛彻背，面色 pagenumber_ebook=254,pagenumber_book=244 白，舌质淡白，舌苔白腻滑，脉沉且迟。治宜扶阳抑阴，制冲止痛。

制附片18g，制川乌10g，椒衣6g，干姜5g，赤石脂12g，延胡索9g，白蜜（蒸、兑服）45g。5剂。

四诊：痛胀如拈，寒冷悉除。拟原方减味：制附片18g，椒衣6g，白蜜蒸、兑服）45g，日服1剂，服至10d以杜复发。

按：本例冠心病，全由心阳不足，阴气乘之。首方是，瓜蒌薤白白酒汤合枳实薤白桂枝汤加延胡索，服4剂获效。二方丹参饮仅加一味桂枝扶心阳，力太薄弱，虽服3剂，其痛仍旧。第三方，乌头赤石脂丸作煎剂，有川乌、制附片、干姜、椒衣，一派助阳之药，赤石脂以制其冲，白蜜以缓其痛，加延胡索以消其瘀，使胸背阴阳二气调和，服5剂后痛即缓解。加服2剂，以杜复发。

医案出处：《湖南省老中医医案选》—赵志壮

四、其他证候

（一）肝、胆病及心

验案1

张某，男，44岁。1964年7月10日初诊。

去年春季，怒后始病，左胸刺痛，固定不移，至夜尤甚，曾确诊为冠心病。且胸闷气短，耳鸣耳聋，头晕目眩，左眼视物不清，右手指及大鱼际麻木，彻夜难眠，饮食欠佳，溲黄便秘，舌质紫黯，苔薄淡黄，脉弦细而涩。

此为情志不舒，气郁化火，肾阴暗耗，肝阳偏亢，且气失宣达，络脉瘀阻，血流不畅。治宜平肝滋阴，活血化瘀。

当归15g，白芍20g，生地黄25g，蒺藜15g，香附15g，郁金15g，菊花15g，枸杞子15g，青葙子15g，失笑散10g。6剂。水煎服。

7月19日二诊：药后左胸及右手症状减轻，视力有所改善，饮食二便如常，尚觉腿酸无力，寐少易醒，舌脉较前大有起色，原方出入。

当归15g，生地黄20g，川芎7.5g，石决明20g，白芍10g，郁金15g，桑寄生20g，鸡血藤20g，菊花15g，酸枣仁15g，青葙子10g，失笑散10g。10剂。水煎服。

8月7日三诊：疼痛续减，视力复常，夜寐亦可，腿觉有力，舌淡红，苔薄白，脉弦缓，更进10剂，诸症悉除。嘱服杞菊地黄丸合失笑散，以善其后。

按：《临证指南》云：“郁则气滞，久必化热。热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分。”本案如期，故拟平肝滋阴，活血化瘀之法。

医案出处：《孙允中临证实践录》

验案2

吕某，女，52岁。1985年4月14日诊。

患冠心病心绞痛3个月，心电图提示：冠状动脉供血不足。曾服用硝苯地平、双嘧达莫及活血化瘀中药，效果不显，就诊时仍有胸痛阵作，胸中憋闷，日发3～5次，每次持续33～50min，伴心烦易怒，多梦易醒，口苦目眩，带下黄稠秽臭，少腹压痛，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

证属肝经湿热瘀阻心脉。治以泻肝清热，利湿化瘀。方用龙胆泻肝汤加减。

龙胆12g，焦栀子10g，炒黄芩10g，柴胡12g，车前子9g，生地黄10g，泽泻10g，木通6g，当归6g，丹参20g，甘草6g。

服药5剂后，带下减少，胸痛明显减轻，便通眠安。继服5剂胸痛消失。

按：心主血脉，肝主藏血条达气机，明代《薛氏医案·求脏病》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，”强调肝气失调可致心病。如肝气郁结，气机失畅，气滞血凝，心脉亦阻，可致胸憋心痛，治宜疏肝解郁，行气和血，用柴胡疏肝散合丹参饮加减常收复捷效。若气郁化火，湿热蕴结，亦可扰动心神，瘀滞心脉，治宜清肝泻火，解郁安神，可用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤加减；若郁热伤阴，肝血暗耗，心血亦失濡养，治宜补肝养血，清热安神，可用酸枣仁汤合补肝汤加减。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—田乃康

验案3

患者王某，男，50岁。1982年诊。

患冠心病心绞痛2年，在当地治疗不愈。近1个月加重。诊时见：胸中窒闷，胸痛陈作，伴呕恶口苦，纳呆眠差，舌黯红，苔黄腻。

此胆热内扰，心脉失和，治以清化痰热，行血通脉，方用温胆汤加减。

陈皮12g，半夏12g，茯苓12g，枳壳10g，竹茹10g，瓜蒌15g，石菖蒲10g，郁金10g，丹参15g，甘草3g。

服药5剂后，胸闷胸痛减轻，仍感口苦心烦，上方加黄连6g，莲子心9g，服20余剂，心绞痛停止发作，诸症亦愈。

按：胆附于肝，偏居胁下，其脉布于胸胁，为气机之枢。胆寄相火，常宜清净。若生于清肃通降，则胆火上溯，夹痰热上扰心神，阻滞心脉，治宜利胆降逆，清化痰热，方用温胆汤加减。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—田乃康

（二）脾、胃病及心

验案1

吴某，男，45岁。

近年来自觉胸中郁闷，常欲太息，胃中嘈杂，时有涎唾。最近病情加重，有胸前压痛感，心悬如摆，短气不足以息。闻声则惊，稍动则悸，心烦失眠，精神困倦，食纳尚可，口干不欲饮，小便频而短。察其体质肥胖，素贪甘脂。诊脉弦而数，舌胖苔白。此属脾失健运，痰饮上凌，以致心阳被遏，肺气郁滞而病胸痹。脉弦数，弦系痰饮上盛，数乃心阳不伸。

病由脾气虚而不能散精，反化成痰。逆于肺则唾浊，聚于心则惊悸。治法当以驱逐痰饮为主，兼运脾胃。方用桂枝生姜枳实汤另味。

桂枝5g，生姜5g，炒枳实6g，法半夏9g，鲜竹茹10g，茯苓10g，陈皮6g，全瓜蒌9g，薤白6g，炙甘草5g。5剂。

二诊：数象转缓，苔呈薄腻，胸满略舒，心痛已止，但惊悸仍影响睡眠。津液布化不施，乃由脾气之虚。法当治以辛散，佐以苦温，化饮运脾以护心阳，此为“子病救母”之法。

茯苓10g，白术9g，桂枝5g，法半夏6g，陈皮6g，炒枳实6g，全瓜蒌9g，薤白6g，炙甘草5g，石菖蒲3g。

本方服20余剂，诸症若失。

按：胸痹一证，有由于阴寒外袭迫于心阳，使心阳脱绝以致心痛彻背、汗冷肢厥，宜用桂枝、薤白、白酒等为主以通阳开痹者。也有脾虚失运，痰饮内盛，厥气上逆，使心阳孤危，咳唾惊悸，心悬而痛，当用桂枝、枳实、生姜之类为主以涤饮祛痰、运化脾胃者。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—李聪甫

验案2

王某，男，56岁。1980年4月来诊。

患者胸闷胸痛已2年，常于饱食后发作，伴脘腹胀满，纳呆呕恶，舌苔厚腻，脉象濡滑。心电图示慢性冠状动脉供血不足。

此乃痰食壅积胃腑，中州气机窒塞，致胸中气机失畅，治以化湿消食，和胃畅中，选用平胃散加减。

苍术12g，厚朴12g，陈皮15g，神曲10g，焦山楂20g，半夏10g，甘松10g，枳壳10g。

服药5剂后，脘腹胀满减轻，食纳增加，胸闷胸痛亦明显减轻，守方30余剂，心绞痛停止发作，心电图亦较前改善。

按：胃居中州，为水谷之海，以和降为顺。胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，注于心前，胃气和降，心脉亦安。若痰食中积，停滞于胃，胃气失和，不降反逆，循经脉上逆胸中，壅塞气机，痹阻胸阳，治宜和胃降浊，斡旋中州，方用越鞠丸、平胃散等加减。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—田乃康

验案3

马某，女，53岁。

患冠心痛心绞痛2年，加重2日入院。已慢性腹泻5年余。入院前曾在门诊服用活血化瘀、宽胸理气中药及活心丹等，疗效不明显。

入院时见：心前区憋闷疼痛，日发2或3次，每次持续3～4min，伴脘腹胀满，呕恶纳呆，大便泄泻，神疲乏力，气短懒言，舌淡黯，苔白腻，脉濡缓。心电图在心绞痛发作时有心肌缺血表现。

证属脾虚湿蕴，清阳不升。治以益气健脾，化湿升阳。

党参12g，黄芪15g，茯苓12g，白术12g，扁豆12g，砂仁6g，煨葛根12g，陈皮10g，甘松10g。

服用10剂后，纳增泻减，胸闷胸痛亦明显减轻，上方加桂枝10g，服用30余剂，心绞痛停止发作。

按：足太阴脾之经脉，属脾络胃，“其支者，复从胃，别上膈，注心中”。脾病气血生化乏源，无以奉心化赤，心失荣养；或脾失健运，湿浊中生，循经上逆胸中，痹阻胸阳，均可致胸闷心痛。若脾虚气弱者，治宜益气健脾，补血荣心，方用归脾汤、补中益气汤加减。中虚气寒者方用人参汤、保元汤化裁；脾虚中阳失运，湿浊滋生，上逆胸中者，用苓术甘汤、理饮汤另减；久泻脾虚，水谷下流，清阳虚陷者，可用参苓白术散和升举清阳之品。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—田乃康

验案4

岳某，男，61岁。

高血压10年，1983年时体检发现隐性冠心病。1984年5月急性心肌梗死，经专家会诊，确诊为冠心病，陈旧性前壁下壁心肌梗死，室壁瘤形成，慢性肠功能紊乱。同年7月来院初诊时，心前区常作隐痛，几乎每日发作，发时憋闷，活动短气，伴期前收缩。肠鸣腹胀，大便溏稀，日有1～4次不定，晨曦便次为多，腹部还有凉感，温抚较适，面黄少神。舌体胖嫩，质黯紫气，苔薄白，脉右濡涩，左细弦。血压17.29/11.97kPa。

辨证为脾胃两虚，阳气衰弱，火不暖土，浊阴不化，上犯心胸，宗气不足，心气心脉循行不畅，而致瘀滞胸痹。治以温阳理中，祛浊助运。

制附子5g，红参5g，干姜5g，白术15g，炙甘草5g，厚朴5g，草豆蔻6g，肉豆蔻10g，补骨脂10g，丹参15g，砂仁3g，檀香5g。先服7剂，续服14剂。

二诊：心胸闷痛已解，腹冷腹胀及肠鸣轻，大便有时成形，次数略减。乃脾肾阳气渐复，心阳得运，瘀浊有化，宗气遂行，原方去厚朴、草豆蔻，加健脾丸（包煎）30g。

续治1个多月，症状消失，大便复常，精神恢复，活动登楼无短气现象。嗣后经以附子理中丸，参蛭散，调治2个月。同年12月复查心电图：与前比较，诊断如上，QRS波、ST段无明显改变，V2、3、4、5T波由倒置转为平坦或直立。

按：太阴虚寒型，症见胸闷，短气，胸痛，心下痞塞，胁下逆抢心，或自利不渴，呕吐，腹痛，腹满不食，或兼有四肢不温，倦怠声低，舌胖淡紫，苔白滑，脉沉濡，或迟弱等。此证之与建中区别在于建中主于胃，理中主于脾。多因阳气不足，或复因受寒饮冷，郁遏中阳，或过用寒凉攻伐，中气受戕，致脾运失健，胃寒凝聚，寒注于下则传导失司，逆于上则支饮填胸，留于中则心下疼痛，应以补中助阳，以培其本，使阳气振面，阴霾自散。治用理中汤。方中以辛温之干姜温化寒滞；白术运脾燥湿；合参、草益气和脾。若虚寒较甚，而面色 pagenumber_ebook=259,pagenumber_book=6 白，肢冷，或沉睡露睛，可加附子，名附子理中汤，以加强温阳散寒之力；若腹痛甚者，加木香、小茴香；下利加煨木香、肉豆蔻、诃子；反胃呕恶，加生姜、半夏；尿少虚浮加冬瓜皮、茯苓皮、赤小豆等。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—奚凤霖

验案5

章某，男，58岁。

胸闷，咳喘多痰已10余年，近3年来戒烟后有明显减轻，冬时易发。半年来胸部时发闷窒作痛，连及两胁，甚则牵引背部，胃脘痞胀，谷作嗳气，心泛谷呕，多涎，舌质淡胖，苔白腻浊，脉沉紧而滑。肺部透视、胃部钡剂摄片，均未见异常。心电图提示T波改变。诊断“冠心病、心绞痛”。

此由胸阳痹阻，胃阳不足，阴寒饮邪弥漫胸膈，胃脘气机郁滞使然，诊为胸痹，心胃同病。治以通阳逐饮，温中开痹。

枳实15g，薤白30g，桂枝15g，瓜蒌15g，厚朴15g，生姜5g，半夏10g，茯苓15g，开心果15g。

二诊：药进5剂，胸背胁痛约减其半，逆气胸闷脘痞稍有减轻，原方续进5剂，惟瓜蒌加量为每剂30g。

三诊：症状基本消失。本方制小其剂，用其半量，再服10剂。诸症平复。今已1年，未见胸闷。心电图复查：大致正常。

按：寒饮犯胃型，症见胃脘痞塞，气往上逆，牵引心窝部作痛，甚则胸满，呕恶，苔白滑腻，脉象沉紧等。治以通阳化饮，开结下气，用桂枝生姜枳实汤主；叵因胸痹，气结在胸，胁下逆抢心，宜通阳开结，泻满降逆，用枳实薤白桂枝汤主之；前者以心下痞、悬痛为主，故以桂枝、生姜，通阳散寒，湿化水饮，以平冲溯；枳实开结下气，以消痞满；后者病情，不但由胸膺向下扩散到胃脘两胁之间，而且胁下之气，又逆而冲上，则须重用枳实消痞除满，厚朴宽胸下气，桂枝、薤白通阳宣痹，瓜蒌开胸中痰结。由此可知，前证较轻，后者为重。若脘痛嘈杂，痞闷不舒，呃逆气冷，可合良附丸，或加吴茱萸、荜茇、半夏、陈皮等，以加强散寒化饮，温中消痞之功。

医案出处：《当代名医临证精华—冠心病专辑》—奚凤霖

验案6

吴某，男，45岁。

近年来自觉胸中郁闷，常欲太息，胃中嘈杂，时有涎唾。最近病情加重，有胸前压痛感，心悬，短气不足以息。闻声则惊，稍动则悸，心烦失眠，精神困倦，食纳尚可，口干不欲饮，小便频而短，察其体质肥胖，素贪甘脂，诊脉弦而数，舌胖苔白。

此属脾失健运，痰饮上凌，以致心阳被遏，肺气郁滞而病胸痹。脉弦数，弦系痰饮上盛，数仍心阳不伸。病由脾气虚而不能散精，反化成痰。逆于肺则唾浊，聚于心则惊悸。

治法当以驱逐痰饮为主，兼运脾胃。方用桂枝生姜枳实汤加味。

桂枝5g，生姜5g，炒枳实6g，法半夏9g，鲜竹茹10g，茯苓10g，陈皮6g，全瓜蒌9g，薤白6g，炙甘草5g。

复诊：服药5剂数象转缓，苔呈薄腻，胸满略舒，心痛已止，但惊悸仍影响睡眠。津液布化不施，乃由脾气之虚。法当治以辛散，佐以苦温，化饮运脾以护心阳，此为“子来救母”之法。

茯苓10g，白术9g，桂枝5g，法半夏6g，陈皮6g，炒枳实6g，全瓜蒌9g，薤白6g，炙甘草5g，石菖蒲3g，本方服20余剂，诸症若失。

按：本案以寒饮上乘为主，故用桂枝、薤白、法半夏、檀香之辛温驱寒通阳；瓜蒌、半夏、茯苓以逐饮；炙甘草、郁金、陈皮、黄芪温脾气以助心阳；丹参、酸枣仁、远志和心脾、养营血。

医案出处：《老中医临床经验选编》—吴圣农

第四节　心力衰竭

一、心气、血、阴不足　

验案1

刘某，男，62岁。1965年5月8日初诊。

1年多前，因心肌梗死合并心力衰竭而住某医院，经抢救而逐渐好转。去年5月、10月、12月各发作1次心绞痛。去年住院期间检查有糖尿病，常感口渴，喜饮水，不能久坐。近来因体力活动多，疲乏无力，四肢关节痛，心悸不舒，检查心电图为心房颤动，陈旧性心肌梗死，下肢肿，轻度心力衰竭。脉左沉细，余弦缓；薄白苔。

辨证属心气不足，兼有风湿。治宜益心气，祛风湿。

北沙参9g，麦冬6g，五味子（杵碎）3g，炒远志3g，炒酸枣仁（杵碎）9g，生龙骨9g，炒浮小麦9g，天麻6g，桑枝9g，松节9g，橘红3g，大枣3枚。7剂。

5月27日复诊：药后证减，近又因劳累，前天早晨头晕，恶心，呕吐，面色 pagenumber_ebook=262,pagenumber_book=252 白，很快就好转。咳嗽有痰，偶带血丝，检查尚有轻度心力衰竭，心电图仍有心房颤动。头枕部生1小疖子，脉沉滑无力，舌红苔中心白腻，属心气不足，营卫不和，气血失调，内热发痈，治宜调营卫，益心气，和气血，解痈毒。

西洋参（或北沙参）4.5g，麦冬6g，五味子3g，生黄芪9g，当归4.5g，忍冬藤、金银花各4.5g，土茯苓9g，陈皮3g，炙甘草3g，大枣3枚。5剂。

头枕部疖肿消散。原方去连藤金银花、土茯苓，加远志3g，炒酸枣仁（杵碎）9g，继服而渐好转。

按：患者冠心病，曾发生心肌梗死，自觉心悸，下肢水肿，脉左沉细，检查尚有心力衰竭，心房颤动。属心气不足，故始终用生脉散加远志、酸枣仁等。兼风湿，选用天麻、桑枝、松节，祛邪而不伤正。头枕部生疖，合解毒之品，并用补血汤，扶正祛邪。

医案出处：《蒲辅周医疗经验》

验案2

薛某，女，53岁。

患风湿性心脏病数年，心悸气短，头晕目眩，活动后症状加重。近2d来发热咳嗽，心悸喘促不能平卧，面唇青紫，呼吸困难，汗出，身肿而来急诊。

检查：神识昏惑，面唇及指端青紫，心尖部可听到3级双期杂音，两肺底湿性啰音，心律不齐，心率128/min，血压12.64/7.98kPa，下肢凹陷性水肿，脉右弦数，左细数不整，舌质红，苔黄腻。

证属心阴素虚，风热袭肺，气阴两伤，心气不敛。治以清肺平喘，养心固脱。

玉竹30g，生石膏、麦冬各24g，杏仁、地龙各12g，川芎、川贝母各9g，西洋参、麻黄各7.5g，朱砂0.9g，血竭0.6g，冰片0.15g，麝香0.12g，夹竹桃0.06g（后5味研面冲服）。

二诊：前方服3剂，热退，喘促平息，夜能安睡，食欲好转，脉虚数不整，是风热外宣，心阳未复。

麦冬、玉竹、女贞子、玄参各24g，丹参、何首乌各18g，瓜蒌仁、甘草各15g，生石膏、地龙各12g，黄芩9g，麻黄7.5g，人参2.4g，朱砂0.9g，冰片0.18g。（后3味研面冲服）

三诊：连服10剂，心悸气短明显减轻，饮食、睡眠正常，但仍疲乏无力。脉虚软不整，舌质红燥少津，是邪退正虚，气阴俱亏，宜补气养阴生津。

玉竹30g，麦冬24g，玄参、何首乌各15g，沙参12g，五味子、川芎各9g，清半夏、甘草各15g，人参2.4g，琥珀0.9g，冰片0.15g。（后3味研面冲服）

连服1周，症状消失，上方配成丸剂服用。

按：该患者由于外感热盛汗出伤阴，心阴受损，伤及心阳，平时心气素虚，又加劳倦而致心气失敛，肾阳衰微，阳虚水泛而水肿。治宜先清肺平喘养心，用玉竹、麦冬、女贞子等养阴生津，生石膏、黄芩清肺热，人参、夹竹桃补气强心，冰片、朱砂、麝香、琥珀镇心开窍醒神，瓜蒌仁、地龙清肺化痰平喘。热退后减清热剂，加养阴生津剂沙参、玄参、五味子等，以补心阴之不足。始终以人参补益元气，麦冬、五味子化阴固阳，使元气得固，阴液内守，汗不外泄，则阳不外脱，症状得以消除。治疗过程中不用利水剂，使心阳恢复，肾阳受到鼓舞，水气自除。

医案出处：《邢锡波医案选》

二、心　阳　虚

（一）兼痰湿阻遏

验案1

邓某，女，48岁。1963年6月15日入院。

水肿已半年，1周来加重而入院。患者于1961年元月感冒后，开始咳嗽气短，下肢水肿，经治疗后好转，但常心悸。2个月前症状又加重，动则心悸气短，下肢逐渐水肿，心下痞满，咳嗽吐白痰，尿少。经西医检查，诊断为慢性气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭。

辨证属心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气壅塞。

治法以宜温阳宣肺，豁痰利湿。真武汤加开鬼门法治之。

附子6g，白芍9g，白术9g，茯苓12g，甘草9g，麻黄3g，生石膏12g，生姜9g，杏仁9g，白茅根30g，车前子（包煎）15g，大枣（擘）5枚。

上方药服3剂后，尿量显著增加，每日达1 500～l 900ml，下肢水肿明显减退。用药至第5剂后肿退，仅小腿略肿，咳嗽减轻，故上方加入宽胸理气之品，厚朴6g，陈皮6g。服药至第6剂后水肿消失，心率减慢，两肺底可闻及湿性啰音，考虑还有胸闷咳嗽气短等症，上方去白茅根、厚朴、车前子，加入止咳降气之紫苏子9g。再服药5剂后咳嗽已止，仅微有气喘，心下稍有痞满，又以厚朴麻黄汤清肺泄热，豁痰平喘之剂。服药1周后，诸症均除，心率83/min，食纳正常，二便自调，故出院返家。

按：此例西医诊断为充血性心力衰竭，中医认为是水气凌心，治疗时采用温阳利水合开鬼门（宣肺透邪）之法，以真武汤合越婢汤加减奏效。因为心肾阳虚，痰湿阻遏，肺气壅塞之候，故方中加杏仁、车前子以增化痰利湿之力。

医案出处：《中国现代名中医医案精华》—赵锡武

验案2

夏某，男，50岁。1955年5月31日初诊。

患心脏病已8～9年，活动后即感心慌，气短。近年来症状加剧，经常咳嗽，咳血，医院检查诊为风湿性心脏病、心力衰竭、心房颤动，曾多次应用洋地黄治疗。近日又觉心慌，气短，咳嗽，吐白色痰，时感胸闷，夜间尤甚，有时不能平卧，饮食减少。诊见面颊潮红，舌苔白而略厚，气息短促，脉细弱结代。

辨证属心肾不足，痰饮内阻。治以补益心肾，蠲饮化痰。

石斛6g，五味子6g，橘络9g，干姜3g，菟丝子9g，枸杞子9g，炒酸枣仁l5g，柏子仁4.5g，远志9g，麦冬9g，何首乌9g，桑寄生6g，炙甘草2g，麻黄1.5g，钩藤3g，灯心草1.5g。水煎2遍，分2次温服。

另用猪心一具（干燥），朱砂18g，琥珀24g，川贝母6g，共为细粉。每次3g，每日2次，蜜调服。

6月9日2诊：药后，咳嗽，吐痰，心慌，气短等症均减轻。近觉胸胁不适，舌脉同前。原方加柴胡3g，白芍6g，桔梗9g，豆蔻4.5g。煎服法同前。

6月15日3诊：药后，咳嗽、吐痰已基本消除，气喘减轻，胸胁已舒。舌苔薄白，脉细。拟停服煎剂，改用健脾益气、补肾培元之法，配丸药服，以资巩固。

蛤蚧（去头足）2对，人参75g，冬虫夏草45g，何首乌45g，枸杞子60g，白术45g，鸡内金60g，红豆蔻36g，橘络15g，鹿茸15g，胆天南星30g，当归36g，鸡胚90g，川贝母45g。上药共研细粉，用炒酸枣仁360g，枸杞子240g。水煎2或3次，取浓汁，浸药粉中，干燥，再研细，水泛为小丸。每次4.5g，日分3次服。

10月14日随访：服药丸至今，心跳间歇大减，气喘减轻，已能参加工作，仍在继续服药中。

按：本例咳嗽、咳血、胸闷、心律不齐之症较为明显，乃肺气失宣，痰饮内阻，心肾阳气不足的表现，故应用麻黄以通阳；远志、橘络、五味子、干姜、川贝母等药以止咳，蠲饮化痰；用冬虫夏草、人参、鸡胚、蛤蚧、鹿茸等药益气培元而收效。

医案出处：《刘惠民医案》

（二）兼痰瘀痹阻

验案1

陈某，女，36岁。1987年9月16日初诊。

咳喘、怔忡、足肿已经6年余，迭治未愈。宿有风湿性关节炎，经常发作。6年前自觉心悸气短，活动后更甚，其势日益加剧，胸闷如窒，有时刺痛，咳喘，有时痰中带血，入暮足肿，翌晨稍退。乃去医院检查，确诊为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。因之近数年来，经常服药休息，改调轻工作仍不能坚持正常上班。诊见两颧紫红，呼吸较促，活动后则加剧。听诊：心尖搏动向左下移位，心尖区典型舒张期隆隆样杂音；心电图示二尖瓣型P波增宽＞0.11s，左心室肥厚及劳损；血沉28mm/h，抗“O”＞800U。脉细数结代，苔薄腻，质紫黯，舌下瘀筋粗黑。

诊断：心痹（风湿性心脏病，二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全）。

治疗：养心通脉，温阳利水，泻化痰瘀。

生黄芪30g，炒白术、丹参、炙桑白皮、茯苓各15g，苏木、花蕊石各20g，桃仁、杏仁各10g，制附片8g，炙甘草6g，红参（另煎、兑服）6g。7剂。

9月24日二诊：药后胸闷较舒，咳喘减缓，痰红已止，心悸怔忡趋定，足肿略消，舌质紫黯见化，脉细，偶见结代。此佳象也，效不更方，继进之。上方去花蕊石。7剂。

10月2日三诊：诸象续有好转，惟口微干，苔薄质衬紫，脉细，阳虚渐复，阴血暗耗，治宜兼顾之。上方去制附片，加麦冬、玉竹各10g，柏子仁15g。7剂。

10月10日四诊：口干已润，喘咳心悸趋定，精神渐振，足肿全消，舌质衬紫稍淡，脉细。症情已见稳定，续守前法巩固之。上方间日服1剂。14剂。

1988年9月随访：近半年来，颇感畅适，血沉、抗“O”正常，能坚持正常工作。嘱：切勿过劳，防寒保暖，以期巩固。

按：本案患者，既有心体受损，心脉不通的器质性病变，又有痰、瘀、水交阻的病理产物滞留，同时体质偏于阳虚，所以见证亦颇为复杂，风湿性心脏病五大证（咳喘、怔忡、足肿、咳血、痹痛）尽皆具备，故治以人参、黄芪益气；丹参、桃仁、苏木活血化瘀；杏仁、桑白皮定咳降气；制附片、白术、茯苓温阳利水；花蕊石既能化瘀，更善止血；炙甘草宁心。而人参配桃仁，益气通脉；杏仁配桃仁，宣肺行瘀；杏仁配桑白皮，下气平喘，兼能利水；人参配苏木、花蕊石，对瘀血乘肺之咳喘、咳血尤为合拍。诸药合和，相辅相成，故收效较佳。

医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·朱良春》

验案2

杜某，男，62岁。1976年3月30日初诊。

患者半年前突然胸痛，出汗晕厥，速送某医院，诊为急性广泛前壁心肌梗死，休克。经抢救治疗，心肌梗死治愈出院，此后经常胸闷、气短、乏力、活动受限。近2周病情加重，夜间经常憋醒，须坐起，咳嗽、心悸、气短，进食少，睡眠欠佳，易出汗，畏冷，舌质黯胖，苔白，脉沉细数，血压17.29/10.64kPa。

辨病属胸痹心悸。治以益气温阳，养心复脉。

党参24g，茯苓24g，桂枝12g，白芍12g，制附片9g，玉竹18g，麦冬9g，柏子仁9g，五味子12g，生姜12g，白术18g，川芎18g，红花9g，石菖蒲12g，炙甘草9g，生牡蛎30g，干晒参（另煎、兑服）6g。

4月6日二诊：服上药6剂，胸闷、心悸、气短减轻，近2d夜间无憋醒。仍易出汗畏冷，舌质黯胖，苔薄白，脉沉细。血压17.29/10.64kPa。上方加生黄芪24g继服。

4月20日三诊：服药后，夜间未再憋醒，无咳嗽，出汗明显减少。活动量有增加。快走劳累时仍有轻度胸闷，气短，未发生心绞痛，睡眠少。舌胖质黯，苔薄白，脉沉细，血压15.96/9.31kPa。

党参24g，生黄芪24g，茯苓18g，桂枝12g，制附片6g，玉竹18g，麦冬9g，柏子仁9g，白术18g，五味子12g，川芎18g，红花9g，丹参18g，远志9g，萆薢12g，生牡蛎30g，炙甘草9g，人参粉1g，三七粉1g。（后2味分2次冲服）

5月4日四诊：服药后体力较前明显恢复，生活自理，活动量较前增加，一般无自觉不适，只劳累后仍有气短，睡眠可，二便调。舌质黯胖，苔薄白，血压13.3/9.31kPa。上方去制附片继服。

按：本例患者真心痛后正气已伤，心气虚，心血不足。致胸闷、心悸、气短、出汗。夜为阴，心气不足故夜间病情加重，舌胖为阳气虚之象，舌质黯为血瘀之征，给予益气温阳，活血养心之剂。人参、党参、黄芪益气；四物汤养血复脉；桂枝、制附片温阳；玉竹、麦冬、柏子仁、五味子育阴养心；川芎、丹参、红花、三七活血通脉；石菖蒲、远志行气祛瘀交通心肾；生牡蛎镇静安神，收敛精气。

医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·郭士魁》

验案3

王某，女，46岁。1976年1月6日初诊。

原有风湿性心脏病15年，心律不齐，心房颤动，服用强心药及利尿药3年。近来心悸、气短、乏力加重，进食少，腹胀，右肋胀痛，下肢水肿，诊见舌质黯红，舌体胖，苔白，脉沉细数结代，下肢凹陷性水肿。

辨病属心悸、水肿。治以益气温阳，活血利水。

党参30g，太子参24g，生黄芪24g，桂枝15g，丹参18g，当归12g，赤芍18g，茯苓18g，泽泻15g，白术12g，制附片9g，玉竹18g，麦冬15g，郁金18g，生姜15g，乌梅12g，炙甘草9g。干晒参6g另煎兑服。

1月20日二诊：服上药后心悸、气短、乏力减轻。腹胀有好转，食量有增加，下肢仍水肿。舌质黯红、舌体略胖，苔薄白，脉沉细结代。上方加车前草15g继服。

2月3日三诊：服药后精神好转，生活自理，无明显心悸、气短。双下肢水肿消退，无腹胀，食欲可。舌质胖黯，苔薄白，脉沉细结代。继服上药治疗。

按：本例患者风湿性心脏病已多年，气阴两虚，心阳不足致心悸、气短、乏力加重，加之脾肾阳虚，腹胀、水肿、食少。给予益气温阳，活血利水之剂。人参、党参、太子参、黄芪益气；附子、桂枝、生姜温阳；苓桂术甘汤加泽泻、车前草健脾利水；当归、玉竹、麦冬养血育阴；乌梅以助养阴，收敛精气；丹参、赤芍活血通脉；郁金行气散结，疏理气机。

医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·郭士魁》

验案4

韩某，女，62岁。1988年8月22日初诊。

患者自诉1986年初，心前区经常发闷、憋气、喜长叹，去某医院作心电图检查，诊为“冠心病”。以后病情逐渐加重，每遇劳累、情绪激动或饮食不节时均可诱发，发作时，除胸闷加重外，还伴有阵发性心前区疼痛，有时向左腋下放射，出汗，不能活动，发作时间可持续数分钟。服用硝酸甘油片可获暂时缓解，但不能根治。近日来发作较为频繁，伴失眠、心悸、疲乏无力，血压时有偏高。

查患者形体较胖，颜面略 pagenumber_ebook=268,pagenumber_book=258 白，语言低微，手心微汗，脉细弦略滑，苔薄白，质淡略黯。

证属气虚、阳虚，寒凝气滞，痰浊内生，血脉瘀阻。治以宣阳通痹，理气活血。以自拟的心痹一号加减。

瓜蒌9g，半夏9g，赤芍15g，川芎9g，丹参20g，红花9g，郁金15g，降香6g，桂枝6g，生山楂20g，泽泻9g，黄芪20g，淫羊藿15g，三七粉（冲服）3g，延胡索20g。水煎服，连服10剂。

9月2日二诊：服药后，自感胸闷、憋气明显减轻，心前区疼痛的程度和频率均减。但活动后仍有气短，心悸感觉。自汗、大便干，苔脉如前。

治疗：原方去泽泻，加郁李仁20g，酒大黄6g，继服1周。

9月9日三诊：自诉胸闷、憋气已消除，劳累后心前区时有疼痛，但一过即逝，大便已通畅。治疗：上方去酒大黄，继服1个月。

半年后随访，除劳累后稍感气短外，诸症皆除，心前区疼痛再未发作。为了巩固疗效，患者仍间断服用原方。

按：冠心病属中医“胸痹”范畴。根据周氏经验，本病基本病机多为本虚标实。该患者表现心悸，气短，心前区疼痛，动则加重，并伴神疲乏力，易汗，脉沉细等，皆为气虚、阳虚之证。气虚不运则血脉瘀滞，心脉痹阻；心阳不振，脾阳不运则寒凝血瘀、痰浊内生。可见痰浊与瘀血皆为在本虚基础上产生的标实。痰浊和瘀血闭塞心脉，不通则痛，从而产生心前区闷痛不适。故治疗时，周氏采取心痹一号为基本方，加减化裁，以达标本兼顾，通补兼施，综合治疗之目的。方中重用活血化瘀、通络止痛之品赤芍、丹参、川芎、红花、郁金、延胡索、三七粉等，以冀达到扩张血管、改善微循环、增加冠状动脉血流量、改善心肌供血状态。本病例所用活血药物量大力专，可见周氏对冠心病的治疗，是非常重视活血化瘀药物的作用的。方中瓜蒌与半夏同用，目的是通调肺气，祛痰化浊，以希进一步改善肺循环，提高心肺功能。这也是周氏治疗冠心病重视心肺气血并重治疗原则的具体体现。

根据冠心病“本虚标实”“气虚血瘀”的病理共性，方中以益气健脾补肾之黄芪、淫羊藿，以及通阳温经之桂枝、沉香，以达扶正培本、散寒止痛之目的。

医案出处：《周信有临床经验辑要》

（三）心阳虚脱

验案1

刘某，女，45岁。于1968年6月4日初诊。

患者素有“肺源性心脏病”病史，常有咳嗽气喘，心悸，下肢水肿等症状。长期服药，未能控制，但尚能坚持工作。同年6月3日，心悸气短突然加重，伴阵发性咳嗽，频吐白色泡沫痰，气急胸闷，不能平卧，口唇发绀，遂以急诊入院。

病例记述：“患者端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。血压降低。听诊：两肺布满湿啰音；心尖搏动弥散，心率120/min，律不整。触诊：肝脾大、质软，下肢水肿。X线：心影扩大，肺纹理增粗。诊为肺源性心脏病合并心力衰竭。”经多方抢救无明显效果，遂邀余会诊。察患者神识萎靡，面色苍白，气息急促，口唇青紫，身凉肢冷，大汗淋漓。脉沉细欲绝。

此乃阳气暴脱，阴气欲绝之象。证属脏脱，非大辛大温之品，不足以振复几微之阳。

治用参附汤合生脉散加干姜，以益气回阳，敛阴止汗，生脉固脱。

人参9g，制附片12g，干姜12g，五味子12g，麦冬15g，炙甘草9g。1剂。水煎急服。

服上药后，脉搏徐徐有力，肢温，汗止，面色转润，呼吸平稳。病脱险境，已趋稳定，药已中病，稍事加减。

红参9g，制附片9g，麦冬15g，干姜9g，五味子l2g，当归12g，黄精15g，炙甘草9g。3剂。水煎服。

三诊：精神明显好转，脉搏较前有力，咳喘减轻，痰白，但无泡沫，下肢水肿，心悸气短。舌质淡、体胖。治宜益气养血，温阳行水。方用参附汤合真武汤加减。

制附片9g，党参12g，制何首乌12g，当归12g，白芍15g，白术12g，茯苓15g，桂枝12g，丹参9g，炙甘草9g，生姜3片。6剂。水煎服。

四诊：下肢肿势有减，咳嗽次数减少，脉搏有力，心悸，微喘，已能平卧，痰量尚多，胸闷乏力。方用瓜蒌薤白半夏汤合真武汤加减。

全瓜蒌12g，薤白9g，枳壳9g，麦冬15g，桂枝12g，白术12g，半夏9g，茯苓15g，丹参12g，制附子9g，当归12g，炙甘草6g，生姜3片。6剂。水煎服。

服上药后，诸症均有好转，后经休息调理，渐趋康复。

按：本例心力衰竭患者，依其症状特点，确属脏脱。脱当急固，所以初诊即投参附合生脉散之辈，力挽危殆。方中人参为大补元气之正品，补后夭之莫如；附子性温大热，斩关直夺，能回阳气于垂危，劫邪于俄顷；五味子、麦冬，敛虚固脱，补液生脉。诸药合用，可达阳回阴转，命以待立之效。后以温阳益气之品调理，不月而诸症渐解。

医案出处：《临证心得选》—赵清理

验案2

赵某，男，66岁。1992年3月6日就诊。

气短心悸11年，水肿不能平卧1年余。患者近年来，常觉气短，胸闷痛，不能平卧，尿少，双下肢轻度水肿，发作时汗出如雨。曾在吉林省人民医院诊断为冠心病，心功能Ⅳ级，常服“速效救心丸”，时好时作。近2周，胸闷气短加重，不能平卧，面汗多，阵咳，咳少量白色泡沫痰，偶夹血丝，尿少，下肢水肿，四肢凉冷，纳少，恶心。

查体：面色苍白，口唇青紫，多汗，四肢厥冷，舌质隐青，苔薄白，雀啄脉，下肢轻度水肿。

中医诊断为厥心痛（阳气欲脱，瘀阻心脉）。治法以回阳固脱，化瘀利水。

炒水蛭5g，葶苈子15g，赤芍15g，川芎10g，附子15g，泽泻50g，肉桂3g，桂枝15g，枸杞子25g，干姜10g。

服用上药2周后，症状基本消失，惟觉疲乏，又守前方，随症加减化裁，治疗1个月，患者基本痊愈。

按：古言气为阳，阳为气之体，气是阳之用，若阳气不振，则心气虚，心气虚则心动无力，心力内乏，乏久必竭，血行不畅，产生血虚和血瘀，从而心力衰竭作矣。由此可知，心力衰竭的发生，心阳不振为主要病机。因而任氏重用附子、肉桂、干姜意在回阳固脱，阳气足则化气行水，又用炒水蛭、赤芍、川芎化瘀导滞，用葶苈子、泽泻利水消肿，桂枝温经通阳并助气化，气化则水行，枸杞子补肝肾以养血。全方合而回阳固脱，化瘀利水，兼可补血，切中病机，故能愈病。

医案出处：《中国名老中医药专家学术经验集》—任继学

验案3

章某，男，70岁。1965年11月9日初诊。

咳喘5d，加重1d。5d前因受凉出现气喘、咳嗽等症，曾用麻杏石甘汤等寒凉药物治疗，病情未减轻，昨日起气喘加重。现症见呼吸喘促，不能平卧，自觉身热，大汗出。体格检查：体温36.3℃，神清，半坐卧位，呼吸困难，喘声粗大，面色娇红，口唇发绀，心率126/min，律齐，两肺可闻较多湿性啰音，肺底明显，舌质嫩红而黯，舌苔少，脉芤而数，下肢不肿。西医诊断为急性左侧心力衰竭。中医诊断为喘证。

证属心肾阳虚，心气涣散，虚阳浮越。治宜益气温阳，引火归原，敛收心阳。

制附子（先煎）10g，干姜6g，肉桂（焗）5g，炙甘草5g，人参10g，沉香（后下）5g，山茱萸10g，五味子5g。3剂。水煎服，每日1剂。

11月12日二诊：服药后气喘逐渐缓解，再守前法调理数剂而安。

按：患者年高体弱，阳气早衰，今外感风寒，医者复用寒凉之剂，非但药未中病，且更伤伐阳气，以致真气耗散，命门火衰，阴寒内盛而阳气外浮，故治疗予以温阳敛阳、益气固脱为法。心为神明之官，与肾相交，心之阳气根源于命门之火。急性心力衰竭常表现为虚阳浮越的证候，其实质是心阳暴脱，肾火不固。治疗时当心肾双固，既温补心阳，又固摄肾火，还须注意在大辛大热之药中，不忘辅以益气敛阳之品，使阳气复而归其根，此为协调阴阳，补偏救弊之道。方用四逆汤加肉桂温补心肾，破阴存阳，人参、山茱萸、五味子等益气敛阳，沉香温中降逆平喘，全方为引火归原之剂。

医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·林沛湘》

验案4

江某，男，60岁。

患者因患冠心病，心力衰竭入院，血压偏低，体温36℃，心率48/min左右，住院已1个月，心悸、胸闷、气短反复发作，虽盛夏仍畏寒，汗出而怕冷更甚，眩晕乏力，睡眠不佳，舌苔灰黑，脉迟缓无力，有时腰酸，小溲频数清长。

显系心肾阳虚，神失内守之证。治拟温补心肾之阳，以收摄外脱之神。

附块9g，黄芪15g，淫羊藿9g，牡蛎9g，熟地黄15g，枳壳9g，菟丝子9g，酸枣仁15g，五味子9g，首乌藤30g，丹参15g。7剂。

二诊：畏寒汗出好转，心悸轻微，体温回升至36.5℃，苔仍黑，感乏力。原方加当归9g，党参9g，续方14剂。

三诊：诸恙消失，血压、心律均正常，苔转薄腻，脉细缓，脉率66/min，准备出院，拟方带回。

附块9g，淫羊藿9g，菟丝子9g，黄芪15g，丹参15g，党参9g，酸枣仁12g，五味子9g，首乌藤30g，龙骨9g，牡蛎9g，熟地黄15g。

此方长服，病情长期稳定。

按：本例冠心病兼心力衰竭，中医辨证属于心肾阳虚。何以见阳虚？从脉分析，据《景岳全书》说：“虚脉正气虚也，无力也，无神也……迟而无力为阳虚。”“大部脉来迟慢，总由元气不充，不可妄施攻击。”从证分析，本病例畏寒甚，体温偏低。我们认为：心阳之虚，其本在肾。肾主一身阴阳，为水火之脏，生命之根；肾中真阳不足，则不能鼓舞心阳，致使心神散越，心脉失常。本方以附子温阳补火为治心肾阳虚主药，现代药理研究证明附子有振奋全身及脏腑生理的功能，增强代谢。附子强心作用显著，可加强心脏的搏动，增加心排血量，并可扩张冠状动脉，使冠心病患者的心肌缺血得到改善。附子配淫羊藿、熟地黄、党参、黄芪等药温壮肾元以振奋心阳，加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子等，宁神定惊。长服此方，果病情好转而稳定。

医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·姜春华》

三、水饮、痰、瘀致病

（一）水饮凌心

验案1

仇某，女，45岁。1997年3月16日初诊。

胸闷气短，不能平卧2个多月，伴眼睑、下肢水肿。患者2个月前始感胸闷气短，继则夜间不能平卧入睡，眼睑水肿如坠，双腿肿，沉重，按之凹陷，并且全身疼痛，甚则喊叫不停，于1997年3月8日去协和医院就诊，查心电图：肢体导联T波低平，V2～V6导联T波倒置。尿常规：蛋白1g/L，血尿素氮与血肌酐正常。B超：双肾皮质回声增强。6年前曾患肾炎，平时多次检查尿蛋白（＋）。诊断为：①冠心病，心功能不全；②慢性肾炎。经口服扩冠药硝酸甘油、速效救心丸等，症未见好转，而求治中医。现见面部、眼睑水肿，眼裂如缝，下肢水肿，按之凹陷，舌体大，白苔，脉沉细。

诊断：胸痹、支饮（心源性水肿）。辨证属胸阳不足，心肺气虚，饮邪上犯，水湿内停，久而兼瘀。治法以补气通心阳化饮，佐以活血。

黄芪30g，党参20g，当归10g，赤芍30g，瓜蒌30g，薤白15g，半夏15g，葶苈子10g，大腹皮15g，防己15g，大黄6g，生地黄20g，车前子（包煎）20g。

患者服药第2天即感胸不憋，可以平卧睡眠，7d后，夜间已不喊叫，全身疼痛大减，目胞肿消退，腰痛、腰酸显著减轻，睡眠好，平素喉中时憋气，白痰较多，舌苔白已退，脉沉细。

原方加入橘红10g，杏仁10g，以宣肺化痰，助肺气宣降，津液输布。

再服7剂，胸痹已解，身面水肿尽消。但久坐尚腰酸，查尿蛋白（±），无尿频尿急等症，舌质稍红，微黄苔，脉沉细。上方加何首乌20g，女贞子20g，服药2周后，诸症状消失，查尿蛋白已转阴。1个月后电话追访无复发。

按：本患者系心源性水肿，属中医胸痹、支饮范畴，分析其病因，一为素日肾虚，肾气不固，精微下注（慢性肾炎病史）；二为发病之初适值寒冷季节，寒邪伤阳，以致胸中阳气不足则气上下不相顺接，而致气短胸闷。心肺居于胸中，阳气不足，肺气郁闭，肺主宣发肃降，今肺失宣降，水湿内停，可致饮邪。饮邪阻于胸膈，肺气上逆，亦可胸满气短，呼吸困难，甚或不能平卧；饮邪溢于四肢肌肤可致身面水肿、沉重。三则气虚久而气滞、血瘀，脉络失畅而致身痛难忍。舌质淡红，苔白，为寒邪内侵之象。脉见沉细为虚损兼湿之象。综合舌脉症，为胸阳不足，心肺气虚，饮邪上犯，水湿内停，久而兼瘀。治疗以黄芪、党参益心肺之气，以己椒苈黄汤减花椒（防其苦寒）以化肺饮。方中葶苈子与大黄、车前子共同达到利尿通便之功，使邪气从二便而出，加入瓜蒌、薤白、半夏取其宽胸温阳散结。当归、生地黄以养血活血。病情好转，水肿消退，因其痰较多加入橘红、杏仁以宣肺化痰，以利恢复肺的宣发肃降功能。因其腰酸痛、有蛋白尿加入女贞子、何首乌补肾滋阴益精血，使精微得藏而蛋白消失，诸症得解。

医案出处：《梁贻俊临床经验辑要》

验案2

万某，男，66岁。

1991年11月28日初诊。患冠心病14年，长期心胸逼闷，日益加重，现行走稍急即大作，非“救心丸”不得缓解，遇寒或稍劳作尤甚。心悸，面浮，脚肿（按之凹陷），小便频数，见水即欲溺，夜尿三四次，身寒，多痰，舌红苔白黄相兼略腻，脉缓。

投以人参四逆汤加味。

红参15g，制附子30g，炮干姜15g，炙甘草15g，瓜蒌皮15g，薤白15g，石菖蒲15g，远志15g，黄芪50g，当归15g，川芎10g，泽兰30g，益智30g。3剂；并给“心宝”3瓶，每日1瓶，随药送服。

11月30日复诊：心胸逼闷大减，但心悸仍甚，守上方加生龙骨、生牡蛎各30g，嘱坚持长服。

按：本案患者冠心病日久，除心绞痛发作外，尚有心悸、面浮、肢肿等心功能不全表现，万氏认为系久病耗伤心气，折损心阳，进而累及肾阳，而出现小便频数、夜尿多。遂投人参、炙甘草、黄芪补益心气，附子、炮姜、心宝温补心肾之阳，瓜蒌皮、石菖蒲、薤白通阳豁痰，远志养心化痰，当归、川芎、泽兰活血利水，益智缩尿补肾。全方固本为主，照顾全面，配伍有度，效如桴鼓。

医案出处：《万友生医案选》

验案3

罗某，女，62岁。1987年12月5日初诊。

胸闷伴心前区不适3年，心悸、下肢水肿半个月。

患者3年前经常胸闷、憋气，心前区不适，在阜外医院心电图检查确诊为冠心病，一直服用扩张血管西药治疗。半个月前胸闷憋气加重，左胸疼痛，心悸气短，双下肢出现水肿，某医院考虑冠心病伴心力衰竭，求治于祝师。

现症：胸闷憋气，活动后气短，左胸时痛，心悸阵作，手足发凉不温、麻木，双下肢可凹性水肿，尿少，舌质淡，有齿痕，脉沉弱数。心率124/min，血压19.9/10.6kPa。

辨证属心肾阳虚，水饮上泛。治宜温阳补肾，利水消肿。方用真武汤合生脉散加减。

制附片10g，茯苓30g，白术15g，白芍10g，干姜5g，西洋参（另煎、兑服）10g，麦冬10g，五味子10g，丹参30g，山茱萸10g。每日1剂，水煎服。

12月17日二诊：服药10剂，入睡较好，尿量增加，舌质较前变红，脉沉滑数。守方加酸枣仁10g，葛根15g，再服14剂。

1988年1月17日三诊：药后心悸气短均明显好转，四肢转温，下肢水肿消失，舌淡红，脉沉弦滑。心率84/min，血压18.6/10.6kPa。

守方加熟地黄15g，磁石（先煎）30g，太子参30g，羌活10g，再服14剂。

1月30日四诊：水肿基本消失，略有畏寒，尿量保持在1.4L/d左右，余症均不明显。嘱原方加制何首乌15g，再服15剂。

数月后随诊，病情稳定。

按：心为阳中之太阳，肾主一身之水液。心阳虚衰日久致肾阳不足，蒸化无力，水液泛溢全身为肿；水饮上逆为喘为悸。四肢为诸阳之本，阳虚不能外达，失却温煦则手足厥冷。治以真武汤温补肾阳，利水消肿；生脉散益气补心，养阴复脉；加熟地黄、磁石以镇潜虚阳上越。药证切中，愈出必然也。

医案出处：《祝谌予临证验案精选》

验案4

张某，女，61岁。1995年2月26日初诊。

胸闷、心悸加重10余日。胸闷，心悸，气短喘促，呼吸困难，不能平卧，伴头晕，恶心、呕吐，双下肢水肿，小便少，大便难。诊查：面色苍白，呼吸困难，鼻吸氧气，唇黯，舌质紫黯，舌苔黄腻，脉细数无力，双下肢按之凹陷。查：血尿素氮17.8mmol/L，血肌酐190μmol/L，伴有胸腔积液。血压26.6/13.3kPa。

中医诊断：饮证（留饮）。西医诊断：尿毒症，心功能不全，心功能Ⅱ级。

辨证属三焦气化失宣，饮邪内停，上凌心肺，下留肠间，饮郁化热。治法以三焦同开以利气化法。

半夏15g，茯苓40g，生姜3片，葶苈子15g，防己10g，花椒4g，大黄后下）10g，太子参25g，白术15g。7剂。水煎服，小量分多次服之，每日1剂。

二诊：以上诸症均减，呼吸较前通畅，可以不吸氧气，大便通畅，小便量增多，舌苔薄黄腻，脉同前。仍用前方，改葶苈子20g，花椒6g，每日1剂。

4月9日三诊：喘停呼吸通畅，可以平卧，大便量少，小便量不多。血压降至22.61/10.64kPa（未服其他降压药），经检查胸腔积液已消，血尿素氮9.8mmol/L，血肌酐92μmol/L。继以前方，加大扶正之品。

半夏15g，茯苓40g，陈皮10g，葶苈子20g，大黄（后下）10g，防己10g，生姜3片，大腹皮10g，竹茹10g，砂仁6g，黄芪10g，西洋参（另煎、兑服）10g。7剂。水煎服，每日1剂。

4月18日四诊：患者已不恶心呕吐，头晕已消失，活动后亦未发生心悸、气短，小便量增，大便通畅，饮食增加（一餐可食2碗朝鲜冷面），仍以原方加减调治。

按：本患者属于重症尿毒症，未曾用过血液透析及中药灌肠。使用小半夏加茯苓汤和己椒苈黄丸治疗尿毒症伴有心力衰竭之症，主要是抓住饮邪内停这一主要矛盾。“留饮”指水饮留而不去，凡饮邪留居之处，阳气必然被遏，不能布展。加之肾气不足，开合不利，浊邪壅塞三焦，气机升降失常而致诸症。用小半夏加茯苓汤和胃降逆，燥湿化浊，辛开苦降，以利枢机。己椒苈黄丸泻肺利水、攻坚决壅，使水从二便排出。加人参、黄芪、白术，加大茯苓用量以益气健脾扶正。诸药合用，有补有泻，双方兼顾，以济危急。本病为本虚标实之症，补益之品当由少渐多，在服药方法上也要注意，开始用少量分服法，使患者逐渐适应药力，在治疗中注意攻补兼施，补泻得当是治疗本病辨证施治的特点。

医案出处：《梁贻俊临床经验辑要》

验案5

赵某，男，80岁。1981年3月23日初诊。

患者有高血压病史20年。1980年底因外感劳累而出现心绞痛，服冠心苏合丸及硝酸甘油类药可缓解。近1个月来心绞痛加重，胸憋喘促，不能平卧，因而入院治疗。西医诊断为高血压，动脉硬化性心脏病，心力衰竭，胸腔积液。诊查：患者喘息胸满，痰涎壅盛，倚息气促，张口抬肩，不能平卧，常常夜间憋醒；小便量少，下肢水肿，按之没指，眩晕偶作，偶见心痛，不能下床活动，舌胖黯，苔水滑，脉沉弦。心电图：完全性左束支传导阻滞，肢体导联低电压。胸片：肺纹理增厚，双侧胸腔积液，主动脉纡曲延长，心脏轻度扩大。化验：血尿素氮9.14mmol/L，血钠121.0mmol/L，尿蛋白（＋＋＋）。叩诊：心浊音界向左扩大，下界于肋下7～8cm。听诊：心率110/min，有Ⅱ级收缩期杂音，两肺散在哮鸣音。腹诊：肝于右肋下二横指。

辨证属脾肾阳虚，水饮泛溢，浸渍肌肤，凌心射肺。治宜温补脾肾，降气消饮。

葶苈子（包煎）10g，大枣5枚，茯苓30g，半夏10g，五味子9g，肉桂5g，枸杞子30g，花椒12g，丝瓜络10g，山茱萸12g，车前子（包煎）30g。7剂。水煎服。

3月3日二诊：服药后病情明显好转，小便量增，尿量日700ml（入量1 000ml）；喘肿悉减，夜间已能平卧，而无憋醒之象，食量亦增。舌苔薄，脉弦细。

前方加桑白皮12g，熟地黄15g，继服药6剂。

4月3日三诊：病情平稳，下肢肿消，喘息渐轻，已能下床活动，仅气短乏力，偶见胸憋。胸透：右侧胸腔积液完全吸收，左下略有阴影，不除外少量积液。舌苔薄白，脉弦。患者水饮已退，脾肾气亏。治以益气补脾，温肾纳气。

黄芪20g，葶苈子12g，丹参18g，党参12g，甘草6g，茯苓15g，补骨脂12g，熟地黄12g，肉桂6g。6剂，效可再服前方药。

前方药连服2周，诸恙悉无。能下楼至庭院散步。胸片：胸腔积液完全吸收。心电图：完全性左束支传导阻滞，肢体导联低电压消失。化验：血尿素氮6.71mmol/L，尿蛋白微量。带方出院。

按：本案证属脾肾阳虚，不能温化蒸腾水液，水饮泛滥于肌肤而为水肿，凌心射肺而见喘息胸满、心痛之症。故治疗当温补脾肾，降气消饮。方中肉桂、山茱萸、五味子、枸杞子温补肾气，葶苈子、花椒泻肺利水，利气平喘，茯苓、车前子健脾利湿，半夏降气化痰，丝瓜络通络止痛。三诊水饮已退，脾肾仍亏，故治以益气补脾，温肾纳气。方中黄芪、党参补益脾气，葶苈子泻肺利水，茯苓健脾利水，丹参活血化瘀，补骨脂、肉桂温肾暖脾，熟地黄补益肾阴。脾肾气充，蒸腾运化得力，水饮自除，诸恙悉无也。

医案出处：《中国现代名中医医案精华》—李介鸣

验案6

赵某，女，46岁。1980年4月29日初诊。

患者于1979年3月因感冒而诱发心悸，逐渐胸憋不得卧，经县医院诊断为心肌炎。1980年1月病情开始加重，4月24日入院治疗，西医诊断为充血性心肌病，心力衰竭，心律失常，室性期前收缩，心功能Ⅱ～Ⅲ级。服用氨苯蝶啶及益气活血中药无效，反而呕吐恶心，不能进食，故邀中医会诊。

诊查：呕吐恶心，2d未食，食后即吐，同时有心悸气短，喘促倚息，下肢水肿，头晕目胀，面色萎黄，神疲无力。舌淡胖，脉沉细无力，间有结代。心电图：左束支传导阻滞，室性期前收缩，偶见二联律。胸透：肺淤血，上腔静脉显影增宽，心脏呈主动脉型，左心腰凹，左心室扩大，左心下缘下段搏动减弱。超声心动图：左心室稍大。心肌抗体1∶64。

辨证属脾肾阳虚，脾失运化，水饮上泛，胃气不和，升降失司。先拟和胃除湿、降逆止呕，以保胃气。

旋覆花10g，赭石（先煎）15g，陈皮10g，砂仁（后下）6g，党参15g，茯苓20g，干藿佩各9g，法半夏10g，炙甘草6g，竹茹10g，白芷6g。6剂。水煎服。另每日静脉滴注参麦注射液40ml加10%葡萄糖注射液200ml。

5月8日二诊：服药后恶心轻，呕吐止，略能进食，头痛心悸、喘息等症悉减，期前收缩较前减少，然仍阵发二联律。舌黯苔薄，脉沉细偶见结代。

效不更方。上方加丹参12g，继服6剂。

5月15日三诊：病情明显好转，呕吐、恶心均止，且能进食，憋气亦轻，能平卧，下肢肿消，期前收缩偶见，气短微喘，时而长引一吸。舌苔薄，脉细。胃气初和，升降有序，气化乃行，惟脏气尚虚。治宜补中益气，健脾养心。

黄芪18g，白术12g，党参12g，当归10g，陈皮10g，升麻5g，柴胡5g，法半夏10g，炙甘草9g，藿佩叶各10g。6剂，停止参麦液静脉滴注。

5月31日四诊：病情平稳，气力渐增，喘息止，期前收缩消失，能下楼缓缓散步。心电图示左束支传导阻滞。心功能恢复，无不适感，遂带方出院。

按：本案辨证为脾肾阳虚，水饮上泛，胃气不和，升降失司。脾胃为气血生化之源，呕吐、恶心不能食则气血无以生化，他脏之虚难复，所以治疗先拟和胃除湿、降逆止呕，以保胃气。方中旋覆花、赭石降逆化痰止呕，陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰行气，藿香佩兰、砂仁化湿和胃，竹茹清热化痰，少量白芷取“风能胜湿”之义，党参补益中气。三诊胃气初和，升降得复，惟脏气尚虚，故用补中益气、健脾养心之法，以补中益气汤培补中气，加半夏化痰降逆，藿佩叶化湿止呕。本案病属心力衰竭，却从治疗脾胃取效，辨证论治是其中关键。

医案出处：《中国现代名中医医案精华》—李介鸣

（二）痰瘀阻滞

验案1

郭某，女，11岁。

1992年7月5日因患风湿性心脏病伴心力衰竭住某医院治疗，病情好转后带药出院，但仍感心慌气促，胸闷乏力，经多方医治效果欠佳而来求诊。自诉心慌胸闷，动则呼吸困难，身倦无力，四肢发凉。

检查：口唇无明显发绀，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉反流征阳性，心率142/min，心前区可闻及3/6级吹风样收缩期杂音，肝肋下2cm，剑突下3cm，质中，心电图报告示P波可见切迹，ST段下降。心悸喘促，面色黯红，舌淡边紫，苔薄白，脉弦细数。

辨证属心阳不振，气虚血涩，运行不畅。治拟活血化瘀，益气温阳。

桃仁9g，生地黄12g，当归9g，红花9g，赤芍9g，柴胡4.5g，枳壳6g，牛膝9g，桔梗6g，人参6g，桂枝6g，阿胶（烊）9g，炙甘草6g，大枣5枚。7剂。

二诊：心慌气促胸闷减轻，心率减至120/min，肝肋下1cm，剑突下3cm，质软，舌质淡，苔薄白，脉细稍数。邪势既衰，治以扶正为主，祛邪为辅。上方去桃仁、红花、桔梗，加黄芪15g，茯苓12g。7剂而安。

按：慢性心力衰竭属中医“心悸”“怔忡”的范畴，患儿久病损伤心气，累及心阳，血液运行动力不足，瘀血阻滞于心络，形成心悸、怔忡之证。先以祛邪为主，方选血府逐瘀汤，用桃仁、红花、牛膝、赤芍活血化瘀，治疗血分之瘀滞；枳壳、柴胡、桔梗调气疏肝，治疗气分之郁结；当归、生地黄、阿胶补血活血使活血无耗血之虞，理气无伤阴之弊；合用人参、桂枝、大枣益气温阳，以助其本。后期则以扶正固本为主，兼以活血通络，达到祛邪不伤正、正复邪不留之目的。门生进而问曰：“夫子善用附片，本例具阳虚之微，何独弃之？”答曰：“附能起颓振衰，回十二经之阳，但以其强心复脉之力擅胜，心动过速者应予慎用，合当归龙牡汤加生脉饮主之为妥。亦可合甘麦大枣汤投之。第因其心阳痹阻，心血不足，本方固本清源，据胜复之理，立足于‘衡’，不亦宜乎。”门人欣然而退。

医案出处：《颜德馨临床经验辑要》

验案2

张某，男，54岁。1989年3月11日初诊。

喘咳近20年，加重伴心悸、水肿、尿少1个多月。咳喘已约20年，症状时发作，时缓解，经中西医长期治疗，病情控制不好。西医诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能不全。此次因咳喘加重伴心悸、水肿住某医院治疗已1个多月，经治疗后症状缓解不明显，请中医会诊。诊见呼吸喘促，不能平卧，心悸胸闷，动则加重，痰多而稠，不易咳出，小便短小频数，全身水肿，以下肢为甚，面色黯淡无华，舌质淡黯，舌苔黄白厚腻，脉虚数无力。

辨证为心肺肾气虚，痰瘀阻滞。治宜养心强心，兼顾肺肾，并予活血化痰。方用补肺汤化裁。

红参10g，黄芪30g，蛤蚧1条（先煎），泽泻10g，沉香（后下）5g，核桃仁17g，紫菀10g，五味子5g，白石英（先煎）20g，车前子10g。3剂。水煎服，每日1剂。

3月14日二诊：气喘渐平，心悸好转，仍小便不利，于上方去镇纳逐饮的五味子、紫菀、核桃仁、白石英，在双补肺肾的基础上，加宣肺利水的麻黄、桑白皮各10g。再予10剂。

3月19日三诊：喘平肿消，胸部舒适，纳差食少，大便不爽，舌质淡黯，舌苔白，脉虚无力。病有好转，改用补肺汤合参苓白术散化裁为治。

红参6g，黄芪20g，当归10g，茯苓17g，白术10g，炒扁豆15g，木香（后下）7g，砂仁10g，陈皮6g，神曲10g，谷芽15g，泽泻10g。5剂。水煎服，每日1剂。

服药后纳食增加，大便正常，气喘、心悸亦无加重，病情暂告缓解。又用补肺汤合六味地黄丸加减为丸，嘱患者长期服用，此后随访2年病情稳定。期间咳喘虽时有发作，但发病程度均较轻。

按：对于心力衰竭属阳虚的，不少患者并无明显畏寒等症状，其证候如何确定？林老认为辨证的关键是看舌象、脉象，在舌象、脉象中，有时又以其中之一为虚寒征象的，辨证时也需重视。如本例中舌象表现即为阳虚阴寒、血凝瘀滞，所以虽脉象为弦虚，也应从舌象来辨证，即使从其弦虚之脉分析，也可为寒证、为瘀血、为阳气亏虚。所以结合舌象和症状，不难辨为阳虚。在临床上，表现为心气虚者，虽尤寒证，但心气虚则不行，心阳不温则不通，故治疗上也应该以通阳为治。然而心气虚毕竟不是阳虚内寒之证，所以在用药上应以益气为主。

医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·林沛湘》

四、其他证候

（一）心脾阳气虚

验案1

张某，女，30岁。

自幼劳苦，生活条件亦差，患心脏病已近10年，未予恰当治疗。后来京工作1年，屡经医院诊治，病情未见好转。最近1个月又现下肢水肿，气短心慌，小便不利。舌润而白腻，脉沉迟。

病经10载，心气早亏，火衰水寒，遂见水肿。拟强心健脾，温阳利水法为治。

川桂枝5g，汉防己12g，黄芪20g，炒远志10g，赤茯苓12g，赤小豆25g，厚朴5g，墨旱莲10g，白通草5g，车前草10g，炙甘草梢5g，黑豆衣（热黄酒淋3次）12g。

二诊：服药2剂，症状如前。前方加制附片6g，白术6g，金匮肾气丸（包煎）25g，滋肾丸（包煎）12g。

三诊：前方服6剂，见效，小便增多，水肿见消，去黑豆衣，加淡猪苓10g，冬瓜子12g，冬葵子12g。

四诊：又服6剂，小便增多，水肿大减，只足跗仍肿，晚间尤甚。心跳、气短均见好，惟感行动微喘，拟开肺气行水。

川桂枝10g，汉防己12g，赤茯苓12g，赤小豆25g，黄芪20g，炙麻黄3g，制附片6g，淡猪苓10g，白术10g，炒远志10g，厚朴5g，冬瓜子20g，冬葵子20g，车前草10g，墨旱莲10g，炙甘草梢5g，滋肾丸（包煎）12g，金匮肾气丸（包煎）5g。

五诊：服药10剂，除两足跗稍肿外，余无他症，拟服丸药巩固。金匮肾气丸20g，每日早晚各服10g，服1个月。

按：患者前后共服煎剂42剂，始终以温阳利水为法，主方为防己茯苓汤、麻黄附子汤、防己黄芪汤、二草丹、葵子茯苓丸，最后以金匮肾气丸收功，疗效颇著。心源性水肿多因心阳虚衰，而心阳根于命门之火，故临床常从肾论治而获效。

医案出处：《施今墨医疗经验集》

验案2

许某，男，33岁。1958年8月6日初诊。

气急伴下肢水肿1周。1955年因关节疼痛发现“风湿性心脏病”，反复出现心悸、气急，有时伴有水肿。近1周来，气急加重，下肢水肿。心脏听诊心尖区可闻及收缩期吹风样Ⅲ级杂音，主动脉瓣区亦可闻及收缩期Ⅲ级杂音，心律齐，心率120/min。腹部叩诊有移动性浊音。两下肢凹陷性水肿。

诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，慢性充血性心力衰竭（心功能Ⅲ级），心源性肝硬化。

辨证分析：下肢水肿，上升及腹，溲少气促，纳谷不馨，腹膨而胀。脉濡，苔白腻。为脾虚不能化湿，湿为阴邪，无阳则无所克制，泛滥成灾，水肿乃成。方以健脾、温阳、利湿为主。

党参18g，肉桂丸（冲服）2.4g，焦白术12g，茯苓皮18g，冬瓜皮12g，陈葫芦壳30g，生薏苡仁12g，花椒3g，赤芍9g。

疗效：服5剂后，水肿尽消，体重由112斤下降至96斤，自觉症状亦有好转，患者在住院期间，同时合用西药，如强心药地高辛，利尿药氢氯噻嗪等，但观其住院前的病史，亦应用以上药物，而水肿加重，心力衰竭不能控制。加用中药上方后，水肿迅速消退，每日约去水1 500ml。

按：方中党参、白术、茯苓皮益气健脾利湿，加用肉桂，取五苓散意，以达温阳利水的目的。花椒能“治腹胀满，利小便”（《新修本草》），“治十二种水气”（《药性本草》）。赤芍可“利小便，下气”（《本草品汇精要》），故用花椒、赤芍以利水消肿，加强治标之力。

医案出处：《临证偶拾·张羹梅医案》

（二）心、脾、肾三脏俱虚

验案1

孙某，男，53岁。1991年5月25日初诊。

患者有风湿性心脏病史，近因外感风寒，病情加重。心动悸，胸憋喘促，咳吐泡沫状白痰量多，昼夜不能平卧，起则头眩，四末厥冷，腹胀，小便短少，腰以下肿，按之凹陷不起，食少呕恶，大便干结，视其口唇青紫，面色黧黑，舌白滑，脉结。西医诊为“风湿性心脏病，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级”。

辨为心、脾、肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证。治当温阳利水，方用真武汤加味。

附子10g，茯苓30g，生姜10g，白术10g，白芍10g，红参6g，泽泻20g。

服3剂后，小便增多，咳嗽锐减，心悸腿肿减轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方，温补心、脾、肾三脏，扶阳利水。

附子12g，茯苓30g，生姜10g，白芍10g，白术12g，桂枝6g，炙甘草10g，党参15g，泽泻15g，干姜6g。

服上方10余剂，小便自利，水肿消退，心悸、胸闷等症已除，夜能平卧。唯觉口渴，转方用“春泽汤”。

党参15g，桂枝15g，茯苓30g，猪苓20g，泽泻20g，白术10g。从此而病愈。

按：水为阴，其代谢过程必须经过肺、脾、肾三脏的气化功能，其中尤以肾气为关键。若肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失开合，不能化气行水，则可致水湿内停而发为水气病。三脏之中，因“肾主水”，“为胃之关”，关门不利，则聚水而成病。本案为脾肾阳衰阴盛，水气不化，水寒之邪由下而上，从内至外，由表及里，或上或下，浩浩乎泛滥成灾。若水气上凌于心，则见心悸动，胸憋闷；水随少阴经上射于肺，则咳嗽、痰多，不能平卧；水气上攻于胃，则呕吐食少；水饮上犯清窍，则头目眩晕；膀胱气化不利，则小便不畅。治疗之法：一要温补肾阳，二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴，驱寒镇水。方中附子辛热下温肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白术以健脾，是制水之中而有利水外出之功。妙义在于芍药，一举数用。一可敛阴和营，二可制附子之刚燥，三可利尿去水。《神农本草经》云，芍药能“利小便”而有行阴利水之功。

医案出处：《刘渡舟临证验案精选》

验案2

朱某，男，78岁。

久患高血压病，1年前发现双下肢水肿，未发现任何原因，逐渐加重，活动不灵，天凉增剧，伴以憋气心慌，夜间不能入睡，每夜只能睡3h左右，走路无力，怕冷，两手指发凉，脚趾疼痛，于1965年9月29日初诊。舌苔白腻，脉沉细微弦，两寸尺尤甚。血压25.27/11.97kPa，心脏主动脉第二心音亢进，双下肢可陷性水肿（＋＋＋），X线检查符合高血压病心脏病改变。

证属心脾肾三脏俱虚，水湿为患。拟归脾汤加减。

党参12g，白术9g，生黄芪12g，当归9g，茯苓9g，酸枣仁18g，桂枝6g，赤芍9g，汉防己9g，牵牛子6g，附子12g。每日1剂，水煎服。

至10月5日，服药6剂后，夜间喘憋心慌等症明显好转，尿增加，水肿减轻，睡眠好转。但仍夜尿频频，走路无力，脚趾痛，下肢时麻。舌苔转净，脉象转弦。血压21.01/10.64kPa。仍用前方去牵牛子，加黄精15g，又服6剂后，自觉诸症状消失，舌净，脉弦减轻，一般情况好转，血压17.29/10.64kPa。上方又与6剂，隔日1剂。

11月23日，患者体力增加，舌净脉象弦缓，下肢水肿不显，血压18.62/10.64kPa，予前方8剂共为细末，炼蜜为丸，每重10g，早晚各服1丸，以巩固后效。

按：本例高血压并心力衰竭，系心脾肾三脏俱虚，而现夜间喘憋，手指发凉，怕冷，下肢水肿，夜尿频多等症。用归脾汤去远志、木香、龙眼肉、姜、枣，双补心脾；加赤芍以活血；桂枝、附子以温心肾之阳；更加防己、牵牛子以加强通阳利湿。诸药合用，以达补心脾之阳气、利水渗湿以逐阴邪。故于心力衰竭好转同时血压也逐渐恢复。

医案出处：《临床验集》—王占玺

验案3

刘某，男，64岁。

久患心跳气短，行动即喘，去岁冬季发现足肿，经某医院检查，诊断为心力衰竭、左心室扩大，治疗后足肿消退。今年2月份又出现水肿，迄今已5个月。水肿由足至腿，渐及腹部，胀满不适，腹围增大，小便短赤，大便数日1行。舌苔白，脉沉实。

年事已高，患病日久，肾虚不能宣化水气，脾虚不能制水，水气盈溢，流于下肢，逐渐及腹，前医屡进健脾温阳利水诸剂，未见少效，蓄邪实未去难取功效。

治水之法，贵在因急通变，不可因噎废食，法宜补虚泻实，攻补交施，拟行气活血利水治之。

大腹皮10g，莪术6g，三棱6g，大腹子10g，广木香3g，桂枝5g，猪苓、茯苓各10g，泽泻10g，紫厚朴5g，茯苓10g，白术6g，车前草10g，车前子（包煎）10g，冬瓜子12g，冬葵子12g，甘草梢3g，牵牛子（研末、分2次冲服）3g。

二诊：服3剂，小便增多，腹胀稍消，大便日行二三次，溏泻而不畅。前方加青皮、陈皮各5g，再服3剂。

三诊：前方又服3剂，大便溏，小便多，腹部舒适，睡眠好，食欲增，再按原方服6剂。

四诊：服药6d，肿胀大减，大小便均甚通畅。上方去牵牛子，剂量加1倍为蜜丸，每丸重10g，早晚各1丸，白开水送服。晚间加服桂附八味丸1丸。