邓铁涛临证心得

第5章　名医临证心得

第一节　心肌梗死

邓铁涛临证心得　

1．发病机制　当属本虚标实。本虚是气、血、阴、阳亏虚；标实是血瘀、痰浊、寒凝、气滞，其中又以气虚痰瘀为最主要病机。其病变部位主要在心，属心脉痹阻不通之证。痰浊瘀阻于心之脉络，闭塞不通，营血不行，内陷腠理，心失所养而发。由于长期饮食不节，情志内伤，劳逸失调，肝肾亏虚等而致心之气血阴阳不足及肝脾肾功能失调，致使痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物，阻于心脉。在情绪激动、劳累过度、饱餐之后、寒冷刺激等诱因作用下，使心脉闭塞而发。如不及时救治，短时间内可致心阳虚衰，鼓动无力，而发为心力衰竭、脱证等危候，死亡率极高。“正气存内，邪不可干”，正气虚则上述因素才起作用。正气内虚包括五脏之虚，但本病是因心阳亏虚，心阴受损，以致“心痹者，脉不通”。心虚的特点：心主火，意味着人体能源之所主，心搏一停，其他系统也随之逐渐死亡。实，主要是痰和瘀。故此，邓老提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。冠心病心肌梗死患者以气虚痰浊型多见。此外，邓老还认为气滞可导致血瘀，气虚亦可致瘀。因气虚则无力推动血液流行。血管内的粥样硬化斑块进一步发展，便会影响血液的流通，产生中医所谓的瘀。冠心病的早中期以痰证为常见，而中后期至心肌梗死时，则以瘀证为多见。

2．舌苔变化　薄白苔常见于早期或恢复期，主气虚，一般病情较轻，预后较好；厚腻苔多见于急性期，为痰浊明显，病情较重；紫黯苔、瘀斑舌为血瘀，反映瘀血与高凝、高黏、缺氧等有关；淡黯舌或兼舌体胖有齿印，多为气虚血瘀；初起见薄白苔或薄黄苔，其后转变为厚腻苔者，则病情常明显由轻变重；厚腻苔始终不退者，多示病情危险；舌质光红，阴津欲脱，提示预后不良。

3．治疗　以治标为主，以攻瘀为重点，同时治本。心肌梗死的发生，是标病上升为矛盾的主要方面，一切治疗措施都应着眼于“通”，心脉得通，病才得愈。痰瘀闭阻与正气内虚常同时并见，并且互为因果，息息相关。所以通法与补法是治疗此病不可分割的两大原则。“通”，有芳香开窍、宣痹通阳、活血化瘀等法；“补”，有补气、温阳、养阴等法。临床是先通后补，还是先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据证型具体情况权衡而定，不能只知补虚，而忽视疏导痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。

急性心肌梗死多数病例都有较剧之心绞痛，故通脉止痛是抢救的首要步骤。一般可用冠心苏合丸1或2枚嚼服；若阴虚或有内热不宜用苏合丸，可用人工牛黄、冰片各0.4g，麝香0.2g，同研末含服。治本方面，以调脾护心法治疗。本病虽为心病，但五脏相关，心气不足，心火受挫，火不生土，脾土受损，脾不养心，反而加重心气虚。脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治冠心病的过程中，是一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。在临证用药上，邓老用温胆汤加减自拟冠心方：橘红6g，半夏10g，茯苓12g，甘草5g，枳壳6g，竹茹10g，党参24g，丹参12g，豨莶草10g。温胆汤能除痰利气，条达气机，方中不用枳实而用枳壳，是取其宽中下气，且其力缓不致耗气伤阴。因本病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过15～18g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。补气喜选用黄芪、五爪龙，甚者加吉林参或高丽参10～18g另炖服。活血通瘀喜用失笑散，痛甚加三七末，或云南白药之保险子。兼阴虚可合生脉散，另以西洋参10～18g炖服。兼高血压加珍珠母、决明子等。兼脾虚合四君子汤。兼高脂血症加山楂、何首乌、麦芽。兼肾阳虚加淫羊藿。兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。随症加减，灵活运用。

周次清临证心得

心肌梗死的病机关键为阴阳失调、正邪相搏，甚则阴阳离决。病性以正虚（侧重阳气及阴血亏虚）为主，邪实为次，或因虚致实。治疗当扶正为先，“以补为通”，注重调理阴阳平衡、扶正以祛邪，防止再梗死的发生。多用温阳、益阴之品。其常用分型及用药有以下几个方面。

1．气阳虚衰型，宜益气温阳法　常用方为保元汤或参附龙牡汤。选用人参或党参、黄芪、黄精、炙甘草以补气；附子、干姜、肉桂等温阳，龙骨、牡蛎以固脱。益气固脱。

2．阳虚水泛型，治宜温阳利水　方选真武汤加减。常用炮附子、黄芪、人参、肉桂、白术、茯苓、车前子等。如属左侧心力衰竭者，辨证多属水气凌心射肺，以回阳救急汤加减；右侧心力衰竭者，辨证多属阳虚水邪泛溢，用真武汤合五苓散。

3．气阴不足型，治宜益气养阴法　常用方剂：心肺气阴亏虚者用生脉散加味；肝肾亏损者，用自拟补肾健心方（熟地黄、制何首乌、枸杞子、制附子、肉桂、补骨脂、黄芪、党参、炙甘草）。常选用麦冬、百合、五味子、生地黄、玄参、何首乌、枸杞子等养阴。如肾阴阳俱损，尤其是更年期女性，见怕冷怕热、心烦、手足心热，宜加淫羊藿、知母、黄柏、白薇等。

邵念方临证心得

1．病机　本病的主要病机为气阴两虚，瘀阻心脉，其病位以心为主，又与肝、脾、肾三脏功能失调有关。本病的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂，本虚为主。其本虚表现主要有心、脾、肾三脏气阴之亏虚，可夹有血虚之证，其标实主要表现为多伴有不同程度的血瘀之证。

2．治法　针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂，本虚为主的特点，其治则应补其不足，泻其有余，故治疗上当予补中寓通，通中寓补，补通兼施，不可滥补，更不可猛攻，当以补正而不留邪，驱邪而不伤正为原则，至于补泻之多少，当根据临床具体情况而定。临床上多采用益气养阴、活血通冠法为本病的主要治法，方用邵老经验方心冠通Ⅱ号方，该方由西洋参3～15g，当归6～18g，川芎6～15g，丹参6～21g，三七1～3g（冲）5味药物组成。方中西洋参，味苦、微甘，性寒，归心、肺、肾经，为方中君药，该药平补气阴，清火生津，宁神益志，补气养阴，润而不燥。当归，味甘辛，性温，归肝、心、脾经，辛香善走，长于活血补血、止痛润肠，为方中臣药。对急性心肌梗死患者、特别是因长期卧床而致肠蠕动减慢的老年患者颇为适宜，可避免其因大便过度用力而加重病情。川芎，味辛，性温，归肝、胆、心包经，为方中佐药，该药辛香行散，温通血脉，性最疏通，既能活血祛瘀、又能行气开郁而止痛，前人称为血中之气药，实具通达气血的功效。丹参，味苦，性微寒，归心、心包、肝经，为方中佐药，辅助川芎加强其活血化瘀作用，功善活血祛瘀，并有养血安神之能。对冠心病心肌梗死疼痛剧烈、烦躁不安者颇为合适。三七，味甘、微苦，性温，归肝、胃经，为方中佐药，功效化瘀止血、活血定痛。本药配伍川芎、丹参活血化瘀作用甚佳，并能止血而防止君、臣二味药物走窜活血太过。三七能够影响活血和止血过程，具有双向调节作用。其止血而不留瘀的特长，对溶栓疗法所致出血以及避免溶栓疗法的并发症尤为适宜。即使是对于那些因为有出血、出血倾向或出血既往史、活动性消化性溃疡、血压过高、新近手术而创口未愈而不能用肝素类、阿司匹林、氯吡格雷等药物者，也可以酌情考虑使用以活血化瘀作用为主兼顾调血敛血的心冠通Ⅱ号方。《本草纲目》谓其：“止血，散血，定痛。”综观全方，扶正不留邪，祛邪不伤正，以补为通，以通为补，通补兼施，标本同治，补而不助其阻塞，通而不损其正气。以上诸药各展其长而互制其短，温而不燥，滋而不腻，气、阴、血兼顾，润肠、安神统筹，全方共奏益气养阴，活血通冠之功。

临床辨证组方治疗时，务必要注意将益气、养阴、活血、通冠作为重点，同时兼顾养血、安神、润肠、止痛等治法，这几点原则有机结合，则临床效验立见。同时需要说明的一点是，考虑到“心主血脉”“心痹者，脉不通”等因素，可以看出瘀血阻脉之病理贯穿于本病的全过程，并在本病的发生和发展过程中占有重要地位，故临床辨证论治中应该始终勿忘本病总与“心脉痹阻”的病机攸关，恰当运用活血化瘀，通冠止痛的药物。

第二节　心律失常

林钟香临证心得　

心律失常属于中医“心悸”“怔忡”“晕厥”的范畴。五脏六腑皆令人悸，临证岂可但治心，心悸怔忡心肝同病者，临床并不少见。故其治法当疏肝、柔肝、养肝为主，肝心同治，在治本上以调理气血为主，在治标上注意痰火与血瘀之偏重。

1．肝失疏泄、心气郁滞　肝主疏泄，性喜条达。心主血脉，以通为顺。二者均与气血及精神、情志活动有关，其心血之运行有赖于肝气之疏泄功能协调。正如《薛氏医案·求病脏》所说：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”《血证论》亦指出：“以肝属木，木气充和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”若由于情志抑郁，使肝失条达，气机失调，心气郁滞，血行不畅则导致心神失养，出现胸膈满闷，嗳气太息，怫郁惆怅，心悸气短，纳少眠差，脉弦或结代等症，多因情志诱发或加重。治疗此类患者常以疏肝解郁，调理气机为法，方用柴胡疏肝散加减。

2．肝郁化火、痰火扰心　肝为刚脏，体阴用阳，主升主动。《素问·金匮真言论》认为肝属于“阴中之阳”。肝体柔和，肝气条达是维持肝脏正常生理功能的基本条件。心律失常病位在心，但其发病与肝的功能失调有关，心属火，肝属木，肝心之间为母病及子的关系。若肝郁化火，灼津凝痰，痰火扰心，壅遏气血，心脉阻滞，脉道不通则出现各种心律失常。症见心悸胸闷，烦躁惊恐，时有头晕，甚至昏厥。治疗此类患者常拟清肝化痰安神之法，柴胡龙牡汤合黄连温胆汤加减。

3．肝血不足、心脉失养　心主血，肝藏血，《素问·五脏生成篇》：“诸血者，皆属于心。”又《内经》：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则归于肝。”说明肝有藏血、调血的双重功能。肝藏血功能正常对心的功能活动有重要作用。肝与心之间存在着母子相生的关系，心肝相互协调，则肝有所藏，心有所主，脉道充盈，气血运行有序，机体功能正常，若肝血虚，母不生子，则心脉空虚，血运失常，不能养心，临床出现心悸久而不愈，头晕神倦，面色不华等症，治拟补肝养血，以充心脉，常以补肝汤合酸枣仁汤加减。

4．肝血瘀滞、心脉痹阻　肝为起病之源，心为传病之所。《医碥·肝脏论》：“肝者凝血之本”。肝失疏泄，则气血逆乱，久则血行迟滞而成瘀血；或肝病升发阳气无力，心阳不足，不能温煦血脉，则寒凝血瘀；或肝阴不足，血为热结，热结血瘀，皆可导致心脉瘀阻。如王清任所说：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”无论血为寒凝或为热结，总由寒热诸气为患，以致气滞血瘀，脉道不利，心络为瘀血滞涩而并发诸多心律失常或胸痹心痛，即所谓“污血冲心”之患。临床表现胸闷，心悸气短，胸部刺痛，舌紫黯或有瘀斑，脉涩或结代。主张活血祛瘀，行气通痹，常以血府逐瘀汤、桃红四物汤化裁治疗。

奚凤霖临证心得

1．养心定志法　常见心悸不安，神态惊惶，恐惧慌张，心烦意乱，寐少梦多，口干，舌红，苔黄或腻，脉数或洪滑，或面色乍青红等。多见于心脏神经官能症、甲亢、自主神经功能紊乱等。治当镇惊安神、养心定志，用安神定志丸加远志、石菖蒲、磁石。因恐而悸者，须要滋肾降火，用黄连阿胶鸡子黄汤，或加肉桂，以交泰心肾。相火旺盛再加知母、黄柏。失眠加磁朱丸。痰浊多而惊悸者加白金丸。

2．蠲痹化痰法　常见心悸气短，胸闷或痛，关节酸痛，或畏寒身重，或发热汗出，两颧紫红，舌淡黄或淡红，苔薄白或薄黄，脉细或伴结代。多见于风湿性心脏病。偏寒则温经散寒、祛风除湿，用桂枝附子汤；痰化湿热则应宣痹蠲痛，用宣痹汤。心气不足者合保元汤，心营内亏者合养心汤，血瘀明显者合桃红饮。

3．温化痰饮法　常见惊悸、怔忡、短气而咳，胸中窒闷或头晕呕恶，或喘而水肿，舌质淡胖有紫气，苔白而滑，脉数或促或沉滑等。多见于高血压心脏病、肺源性心脏病、心力衰竭等病。治以涤痰通阳，用二陈汤合菖蒲郁金汤。属痰火扰心的用温胆汤合小陷胸汤；脾胃停饮用健脾化饮之苓桂术甘汤或温胃化饮之茯苓甘草汤；水邪泛滥用温阳化水之真武汤；若水气上凌心肺，可与葶苈大枣泻肺汤合用，标本同治。

4．助阳建中法　常见心悸虚烦，短气自汗，食减体倦，面黄，舌淡，苔白，脉迟或数或伴促、结、代。一般见于窦性心动过缓、心动过速、期前收缩，病态窦房结综合征。治以温中健脾、调补气血，用小建中汤。气虚甚者重用黄芪，或用益气补血、养心安神之归脾汤加减；多汗虚烦加龙骨、牡蛎；食少神倦加砂仁、陈皮；心烦呕恶暂减甘味药，重用小半夏加茯苓汤。

5．益气复脉法　常见心悸怔忡，虚烦失眠，羸弱少气，易汗乏力，舌淡红，苔薄，脉细、结代。一般见于期前收缩、心房扑动，心房颤动多种心脏疾病。治以通阳复脉、滋阴养血，用炙甘草汤，或新方炙甘草汤（炙甘草、桂枝、生姜、党参、丹参、苦参、玉竹、常山、大枣），如加炙黄芪、芍药、饴糖，又名建中复脉汤。如由阳气虚损或阴阳失调、心神浮越所致的惊狂卧起不安，怔忡乱颤不已，则治以温通心阳，用镇惊安神之桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主治。

6．滋阴降火法　常见心悸心烦，失眠惊惕，头晕目眩，耳鸣腰酸，可伴颧红、唇燥咽干，舌红有尖刺，脉细数促。多见于阵发性心动过速、心肌炎或其后遗症、高血压、心脏病、心脏神经官能症等。治以滋阴降火，用天王补心丹。心肝阴不足，以养心甘缓之甘麦大枣汤。肾虚火旺而心中烦不得卧，以黄连阿胶汤育阴清热，随证配用。

7．温养心肾法　常见心悸无力，心中　憺憺 大动，气短喘息，畏寒肢冷，自汗多尿或尿少，或见水肿，唇甲发绀，舌淡、胖大或淡紫，脉迟或虚数。多见于心动过缓，传导阻滞，病态窦房结综合征等。治以益气扶阳，用参附汤；温补肾阳，兼填精血，用右归丸；益气养阴用生脉散；温阳利水，用真 武汤等。如四肢厥逆合四逆汤，多汗加龙骨、牡蛎，多尿加菟丝子、益智、山药；血瘀加丹参、红花、赤芍、桂枝。

8．活血化瘀法　常见心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫黯或瘀斑，脉涩或结代。治以活血化瘀，理气通络。用桃仁红花煎、血府逐瘀汤化裁。

张鹳一临证心得

心律失常是指心脏冲动频率与节律以及起源部位、冲动传导等发生异常。属于中医“心悸”“怔忡”等范畴。张老根据临床表现，结合多年实践经验，将其治法归纳为益气养阴、温阳复脉、养血安神、活血通络、解郁定悸、化痰降浊等六种，现介绍如下。

1．益气养阴法　心律失常者，每有气阴两虚之脉证。盖心气虚则无推动之力，心阴虚则少滋养之源。心失所养，搏动无力，故症见心悸气短，神疲乏力，少寐多梦，自汗盗汗，脉细数或结代，舌淡红少津，苔少或无。张老治从益气养阴，养心安神入手，药用西洋参、太子参、炙甘草、玉竹、麦冬、五味子、生地黄、阿胶、茯神、山楂、陈皮、酸枣仁、首乌藤。如手足心热，心烦不安，口糜生疮，舌质红绛者，加丹参、玄参、黄连、连翘以清火除烦；如惊惕不安，遇事恐慌者，加龙骨、牡蛎、珍珠母、远志、柏子仁以安神定志；如脘腹不舒，纳谷不馨者，加鸡内金、砂仁、麦芽、谷芽以开胃助运。

2．温阳复脉法　凡年迈或久病之后，阳气虚衰，不能温煦心脉，心阳振奋之力减弱，则影响血脉正常运行，症见心中空虚，惕惕而动，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，脉沉细无力或迟缓、结代，舌淡苔薄白。治当温通心阳，强心复脉。药用：红参、附子、桂枝、黄芪、茯苓、炮干姜、白术、炙甘草、白芍、细辛。如兼见胸痛彻背，胸阳痹阻者，加薤白、荜茇、檀香、甘松以通痹止痛；如兼见水肿尿少，喘憋咳痰者，加泽泻、猪苓、半夏、葶苈子、防己、车前子以化气利水；兼见面色晦黯，唇甲青紫者，加丹参、赤芍、红花、桃仁、毛冬青以活血化瘀；兼脉迟欲厥者，如病态窦房结综合征，加炙麻黄、补骨脂、茶叶，重用附子、桂枝；兼脉快慢不调者，如心房颤动，加珍珠母、百合、灵芝。

3．养血安神法　心脏之功能在于运血以荣四末，养五脏，但心脏本身也赖心血之荣养，以保其心气之搏动。如思虑过度，劳伤心脾，致化源不足；或失血过多，致心体失养，皆可引起心律失常。症见心悸头晕，面色少华，神疲乏力，目眩耳鸣，脉细弱或结代，舌淡红无苔，治当补血养心，宁神平律。药用：当归、鸡血藤、熟地黄（砂仁拌）、枸杞子、酸枣仁、龙眼肉、丹参、党参、黄芪、炙甘草、大枣。如兼见纳呆腹满者，加陈皮、莱菔子、鸡内金、麦芽、山楂以理气消滞；兼见气短息促者，重用党参、黄芪，加白术、茯苓、黄精以健脾益气；兼心烦口干，多汗舌红者，加玉竹、沙参、麦冬、五味子、生地黄以益阴增液；兼失眠多梦，健忘脑昏者，加何首乌、首乌藤、石菖蒲、远志、柏子仁以健脑安神。

4．活血通络法　瘀血所致之心律失常，多系心脉为气血痰浊之邪壅积变硬，或风寒湿邪由外侵入，内舍于心，致心脉痹阻，心体失荣所致。症见心悸不宁，胸闷刺痛，面色晦黯，唇甲青紫，舌质黯红或边有瘀点，脉涩不利，或有结代。治当活血化瘀，通络宁心。药用：丹参、降香、毛冬青、当归、赤芍、川芎、白芍、生蒲黄、五灵脂、红花、三七参，或用血府逐瘀汤加减；兼见胸闷憋气者，加瓜蒌、薤白、厚朴、制香附以宽胸理气；兼胸痛较甚，瘀血明显者，加延胡索、乳香、没药、桃仁、郁金以活血定痛；兼气虚者，加人参、黄芪；兼阴虚者，加麦冬、玉竹；兼失眠者，加酸枣仁、首乌藤；有痰者，加半夏、川贝母、茯苓、紫菀。

5．解郁定悸法　张老认为，情志失调也是导致心律失常的病因之一。其中尤以郁怒和惊恐所致者为多。经云“惊则心无所倚”“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。故情志刺激可使心神受损而心律失常。症见胸闷心悸，胁肋胀痛，嗳噫太息，咽塞纳呆，失眠多梦，神情抑郁，舌红苔白或薄黄，脉弦细或结代。治当疏肝解郁，安神定悸。药用：柴胡、当归、白芍、郁金、川贝母、合欢皮、佛手、枳壳、萱草根、紫苏梗、莱菔子。兼见多痰苔腻，加茯苓、半夏、枇杷叶、橘红以除湿祛痰；兼烦躁不安，舌红口干者，加黄连、炒栀子、玄参、竹叶以清心除烦；兼惊恐时作，惕惕不安者，加磁石、龙骨、牡蛎、珍珠母、紫石英以安神定志；兼头胀眩晕、血压偏高者，加石决明、豨莶草、蒺藜、夏枯草、钩藤以平肝潜阳；兼阵颤不安，心率过速者，加女贞子、酸枣仁、松子仁、柏子仁、远志、玳瑁以定悸复律。

6．化痰降浊法　痰浊阻络是心律失常的又一重要病机。脾胃受损，健运失司致痰湿内生；或肺失宣肃，胸阳不布致痰浊阻滞；或肝郁化火，煎液成痰致痰热内停。凡此诸端，皆可阻痹气机，扰动心神，使心律发生紊乱。症见心悸闷胀，胸脘如堵，泛恶欲呕，头晕眼花，舌质黯红，苔白腻，脉弦缓或弦滑或迟或结代。治当化痰降浊，畅胸宁心。药用：瓜蒌、薤白、半夏、川贝母、陈皮、石菖蒲、枇杷叶、枳实、莱菔子、旋覆花。兼见烦躁痰盛，面赤口渴，加胆南星、天竺黄、郁金、竹沥以化痰清热；兼痰涎壅阻，胸满气促者，加紫苏子、厚朴、杏仁、紫菀、海浮石以开胸利气；兼气短乏力，便溏纳呆者，加党参、黄芪、白术、麦芽、鸡内金以健脾助运；心悸怔忡较甚，加紫石英、珍珠母、龙骨、牡蛎、远志、酸枣仁以宁心止悸。

周宜轩临证心得

1．重视顾护脾胃　脾为后天之本，气血生化之源，津液输布之枢纽，脾胃与心有密切的联系。心在五行属火，脾属土，心与脾胃是母子相生关系，脾胃的运化，有赖于心阳的温运；而心主血脉，则赖于脾胃的滋生。如《素问·经脉别论》有“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”的记载，脾胃升降如常，则水谷之精上可奉养心气，下可滋补真阴，充肾阳，上下交通，协调既济。脾胃失调，一则使心之气血失和，宗气匮乏，运血无力和心血亏虚，血不养心，心脉不利，发为心悸。《济生方·怔忡论治》：“真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”；王清任《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停而留瘀。”二则脾胃失调使水液代谢失调，痰浊内生，痹阻心脉，或遏制胸阳，痰浊犯心，扰乱心神，而致心悸，故曰“脾为生痰之源”。《血证论·怔忡》：“心中有疾者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安。”三则脾胃升降失调，浊阴不降，清阳不升，肾阴不能上升以济心火，或心火独炎于上，扰乱心神，发为心悸。导师深得古训，尤为强调脾胃在气血化生、津液输布及气机斡旋中的作用，临床实践中重视调理脾胃，特别是当今社会人们生活方式的改变，嗜食肥甘厚味、劳逸过度、年老体衰，均可导致脾胃功能失常。故导师在诊病时，必察其舌脉，问其饮食，以察脾胃之强弱，用药时主张用健脾化湿之品。常用黄芪、法半夏、白术、茯苓、泽泻、车前子、黄郁金、厚朴、薏苡仁、豆蔻、藿香等药物，以益脾气，导浊气，除痰涎。既治脾虚之本，又祛痰浊之标，使气机通畅，则心脉自利。

2．活血化瘀贯彻始终　心悸的一个突出的标证是血瘀，气虚、气滞或血寒、血热，均可使血行不畅而凝滞，产生瘀血。对于血瘀导致心悸，历代医家论述较多，如《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”清·王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》：“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”唐容川在《血证论·怔忡》：“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚证，否则多夹痰瘀，宜细辨之。”同时，瘀血内阻可影响津液输布，而出现津液凝聚为痰。因“津血同源”，在形属阴，痰浊胶结脉中，亦可导致血瘀，故痰瘀常常相兼为患。患者或表现为胸痛，舌质紫黯，有瘀斑，脉结代；或表现为胸脘痞满，苔腻，脉滑。在辨证论治时，着眼于活血化瘀药物的使用，以降低血液黏、浓、稠的状态，抑制血小板聚集，改善心肌供血供氧。故具体治则当为益气活血。①补气：因气虚血瘀为本病的重要特点，方中重用补气药人参、黄芪、潞党参等补益心气，增强心的功能，使心气足而血流畅，有利于瘀血的消除。②养血活血：血虚亦可致瘀，《景岳全书》治疗血瘀证时指出：“血有虚而滞者，宜补之活之。”当归、白芍能补血养血，寓养于活。③行气活血：气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，临证中都配以行气药，如川芎、柴胡、炒枳壳、郁金等；瘀血甚者加入全蝎、水蛭，因其力强走窜，应中病即止，不可攻伐太过。

第三节　心　绞　痛

程丑夫临证心得　

1．和解少阳，调理气机　冠心病属中医学“胸痹心痛”“真心痛”等范畴。中医学认为本病病机在于本虚标实、虚实夹杂，虚、痰、瘀为其主要病因。本病与少阳枢机不利有关，而痰热是本病的主要病理因素，气阴不足是本病发生的内在因素，治疗当用和解少阳、清热化痰、益气养阴法。

心血欲流畅无阻，须赖肝胆气机运转自如。若肝胆失疏，气机失常，则气血闭阻，心脉不畅，心体失养而致心绞痛发作。宗陈士铎《石室秘录》“诸痛治肝”“心痛治肝”的观点，提出冠心病心绞痛可从肝论治，以调畅气机。他还认为，冠心病心绞痛呈发作性，证类少阳，《素问·藏气法时论》：“心痛者，胸中痛，支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”冠心病心绞痛发作部位多在前胸、两胁、心下、左臂等部位，而这些部位多为少阳经循行之处。因此，冠心病的发作与肝、少阳胆腑关系密切。冠心病之治疗宜采用和解少阳、疏通气机之法，方用小柴胡汤加减，常获良效。方中柴胡宣畅气血，主心腹肠胃中结气，行肝经逆积之气，是疏通胸中气血之主药，《雷公炮炙论》：“心痛欲死，速觅柴胡”，半夏“消心腹胸膈痰热满结”，治“心下急痛”；黄芩善“下血闭”；人参、大枣、甘草、生姜合用，辛甘发散，调和营卫，增加益气、行气、解郁之功。诸药合用，可使少阳气机和解、肝胆郁阻得以疏通，则胸中气血通畅，枢机运转，心绞痛亦以缓解。

2．清热化痰，贯穿始终　因久食膏粱厚味，饮酒过度，损伤脾胃，脾失健运，饮食不化精微，而归为湿浊之气，痰浊故而滋生。肥胖体型者“其血黑以浊，其气涩以迟”，即其血稠浊凝滞，气滞涩不行，必易阻滞心脉而发胸痹。肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津为痰，痰浊壅塞内阻，郁久化热，或阻滞脉络形成痰瘀，使气机痹阻，血脉运行不畅，以致“壅瘀生热，故心如悬而急，烦懊痛也”。《证治汇补》：“气郁痰火，忧恙则发，心隔大痛，次走胸背，”对本病的痰热病机作了深刻的描述。在临证中发现，冠心病患者症状以闷痛多见，由血瘀所致的刺痛相对少见，而许多患者确有痰热证候，故认为本病多数存在痰热病机。治疗宜采用清热化痰为法，方用《金匮要略》小陷胸汤加减。方中黄连清胸中之热，半夏散胸中之结，瓜蒌泻胸中之热；瓜蒌配半夏，则润燥相得，寒温合宜；黄连配半夏，一辛一苦，辛开苦降；是方药仅三味，但配伍精当，故有涤痰热、开胸结之良效。

3．益气养阴，治病求本　本病多见于60岁以上的中老年人，随着年龄的增长，元气逐渐虚损，气阴暗耗，脏器衰微；反复发作，日久耗气伤阴，且本病的发展与恶化是气阴进一步耗损的结果。故治疗宜益气养阴，方用生脉饮。方中人参甘温补气、味甘补阴，麦冬甘寒补心阴，五味子酸温敛心气、酸甘化阴，三药同用则气阴并补。

4．详辨复合证，证分主次　冠心病为慢性疾病，病情缠绵难愈，病机复杂多变，易成“虚实夹杂”之证。临床上本病单一证型少见，多为复合证型。肝失疏泄，可致少阳经气不展，胸中气血不畅；亦可致脾胃运化失常，痰浊内生，痰浊郁久化热，痰热内壅，故见少阳不和、痰热内阻之复合证。对于这类患者，治宜和解少阳、清热化痰。采用柴胡陷胸汤加减：柴胡、黄芩、半夏、党参、黄连、瓜蒌、木香、枳实、川芎、甘草。痰热、痰瘀阻滞日久，不仅可耗散心气，又可化热伤阴，故虽古人有“痰无阴虚”之说，但在临床实践中，确实有一部分患者存在气阴两虚、痰热壅阻的矛盾病机。此“阴虚”乃“人过四十，阴气日半”之阴气亏虚，实际上是虚实夹杂的复合证。对于这类患者，应标本兼顾，采用益气养阴、清热化痰法，在古方基础上组成生脉陷胸汤（人参、五味子、麦冬、半夏、黄连、瓜蒌、木香、枳实、川芎、甘草）。

正是由于复合证的存在，在临证中一定要注意病证的主次，量证用药，随症加减。若胸痹心痛并见气促、短气、水肿则在方中合用《金匮要略》茯苓杏仁甘草汤，以宣肺利气化饮；若伴见舌质紫黯、舌下络脉明显可酌情加桃仁、红花、蒲黄；若心悸不安则合用生龙骨、生牡蛎、苦参等；若心痛日久则加全蝎、五灵脂等。

顾宁临证心得

据其发病特点，注重未病先防，既病防变，采用整体疗法，补通兼施，平调阴阳，扶正顾本，气血并治。补阴顾阳，补阳顾阴，或补气兼养血通脉，调血兼行气行血。通过调理阴阳气血而达到扶正祛邪之目的，减少心绞痛的发作，远期疗效好。标实之证，以通为补，活血化瘀，温阳化痰，行气通痹，通中寓补，通补兼施，对于心绞痛发作，急则治标，应用芳香温通，以平为度，缓解症状，不主张久用。强调辨证施治，治疗不拘一格，常用如下八法治疗心痛。

1．益气养阴法　为治疗心绞痛基础之法。因气行心脉，阴血滋养心脉，若宗气内虚，则无以贯通心脉，行呼吸，而出现胸闷，心悸，气短，乏力，动则益甚；阴血亏少，心火偏亢，出现心烦，口渴，失眠多梦，舌红少津，脉细数。气虚阴亏日久则见心绞痛发作。治宜益气养阴，佐以安神养心。选用经典方生脉散合人参养荣汤，基本药物：党参、黄芪、麦冬、五味子、白芍、白术、茯苓、远志、熟地黄、当归、陈皮、甘草等。阴虚甚加玉竹、制何首乌各12g；气虚较甚见自汗，纳呆，便溏，神倦者，去麦冬、当归、熟地黄，加山药30g，炒扁豆15g；心胸疼痛，舌质紫黯，加丹参30g，赤芍、郁金各12g，三七粉6g（冲）。

2．温补肾阳法　阳虚应以肾阳为主，因肾阳为一身阳气之根本，心阳根于肾阳，肾阳亏虚，心阳则鼓动无力，不足以运行血脉，出现心悸，胸痛，气息短促，畏寒肢冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿多，水肿，舌淡白，脉沉细。温补肾阳能使心悸平，胸痛缓，方用右归饮加减，基本药用：制附子、桂枝、杜仲、熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟丝子等。若肾阳虚，夜尿多者，加锁阳、巴戟天、鹿角胶各10g；心阳虚较显著，并见脉结代或迟缓者，红参用至15g，炙甘草12g，加细辛3g。

3．健脾益气法　多用此法扶正固本，减少胸痛发作。脾气虚弱，生化不足，故见气短乏力，胸痛隐隐，胸脘痞闷，纳少，便溏，舌淡胖，有齿痕，苔白，脉细濡无力，或结代。治疗以健脾益气化湿为主，方选四君子汤加味，基本药用：党参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、山药、薏苡仁、泽泻、豆蔻、甘草等。若阳虚汗出，胸痛剧，肢体冷，面色苍白，脉微细欲绝者，用人参15g，附子、延胡索各10g，龙骨、牡蛎各20g，三七粉6g。

4．养血和血法　认为血虚易致瘀，血脉不和而发为胸痛。胸痛患者心中空虚，时发心悸，胸闷太息，倦怠乏力，面色萎黄不华，舌淡苔白，脉细数。治以养血和血，使血脉充，脉道利，心悸痛会自止。自拟养心和血方：当归、白芍、酸枣仁、远志、鸡血藤、红花、丹参、黄芪、茯苓、延胡索。若见心悸重，脉结代，常加红参、阿胶、桂枝各10g，食欲不振，纳少者加神曲12g，焦山楂10g。

5．活血化瘀法　宗气不足，脉道不利，血行不畅，气滞血瘀，不通而痛。临床较常见，表现为心胸刺痛较剧，痛有定处，历时较久，入夜甚，时有心悸不宁，遇情志刺激加重，舌质紫黯或有瘀斑，舌下脉络青紫，脉涩或结代。此是标实之证，宜活血化瘀，行气行血，通脉止痛。方用血府逐瘀汤加减，药用桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、赤芍、枳壳、川芎、桔梗、柴胡、益母草、乳香、没药、甘草。若胸痛甚去生地黄、牛膝，加降香9g，郁金、延胡索各12g，丹参30g。胸部闷痛，气滞明显者加檀香6g，沉香4g，娑罗子10g；痛剧伴恶寒肢冷加细辛3g，桂枝12g。

6．宣痹通阳法　此法用于寒凝心脉之症：胸痛卒发，疼痛如绞，甚则胸痛彻背，四肢厥冷，面色晦滞，心悸短气，感寒痛作或加剧，舌青苔白滑，脉沉迟或沉弦等。寒为至阴之邪，直入心府，损伤心阳重，较为凶险，宜从速温经散寒，宣痹通阳，活血止痛。自拟附姜归桂汤：炮附子、干姜、当归、桂枝、白芍、细辛、川芎、瓜蒌、薤白、香附、甘草。若寒重胸痛彻背者加乌头10g（先煎），或用乌头赤石脂丸加减；寒凝心脉，痛剧四肢不温，用苏合香丸含服，芳香化浊，温开通窍。

7．化痰除浊法　形体肥胖，过食厚味，嗜好烟酒者易致痰瘀壅积，脉络痹阻。临床上可见胸痛胸闷如滞，喘促憋气，肢体倦怠，形体肥胖，头目不清，食欲不振，口淡无味，每因阴雨天加剧或诱发，舌淡白、苔薄白腻或厚腻，脉滑或弦滑，濡缓。治法：化痰泻浊，通阳宣痹。常用瓜蒌薤白半夏汤加减。药用全瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、枳壳、羌活、茯苓、干姜等。痰浊甚加石菖蒲、枳实各10g，厚朴6g；痰黄，舌苔黄腻去辛热之品，加竹茹12g，胆南星10g，黄连6g；胸闷气涩较甚加桔梗、紫苏梗、制香附各10g。

8．芳香温通法　心绞痛发作，痛势急迫，应以止痛为要，芳香走窜之品，入气入血，作用迅速，此法为缓解心绞痛的重要方法，用于心绞痛急性发作时，配合其他方法治疗。常用药物有檀香、乳香、没药、延胡索，成药如冠心苏合丸、麝香保心丸、速效救心丸等。用药以扶正为主，使正气充盛而能抗邪。心气不足者，益气以人参、黄芪为主，补气宁心安神；气阴两虚者，主用太子参、麦冬、五味子、丹参；肝肾亏虚者，主用何首乌、女贞子、墨旱莲、枸杞子；补阴顾阳，补阳护阴选用山茱萸、菟丝子、五味子、淫羊藿；既补阴血又顾阳气选用当归、熟地黄、枸杞子、龙眼肉等；育阴潜阳，摄纳精气，阴阳双补用龙骨、牡蛎。对于标实之证祛邪不可伤正：血瘀气滞主用丹参、益母草、娑罗子、郁金，旋覆花；痰浊壅塞主用桂枝、瓜蒌、薤白、陈皮、半夏；痰瘀交阻主用丹参、益母草、半夏、陈皮、郁金、旋覆花。同时注意补中兼通，通而不耗，选用不耗正气之药牡丹皮、蒺藜、瓜蒌、茯苓、茯神、泽泻，其他如木香、郁金、厚朴、香附等。

心绞痛发作时止痛善用药对：延胡索6g，冰片2g研末冲服。延胡索辛温，利气止痛，活血化瘀，冰片辛苦微寒，通窍止痛。生蒲黄12g，五灵脂10g，治一切心腹诸痛；乳香、没药各9g，走窜入心经，为气中之血药，止痛颇好；檀香10g，丹参30g，檀香芳香走窜，止痛较好，丹参化瘀止痛；人参6g，三七3g研末服，人参大补元气，三七行瘀止痛。

李明富临证心得

根据对冠心病基本病机的认识，其治法归纳为“三通三补”，三通即活血通络，豁痰通阳，芳香温通；三补即补气，补阳，补阴。其中，活血通络为本病最基本的治法，最常用的一通；而兼痰浊阻闭者可配伍豁痰通阳；心痛较剧及呈现寒象者，可配合温通。三补之中以补气为最常用的一补；阳虚者则须温阳，因阳虚多由气虚进一步发展所致，故温阳的同时常须结合补气；阴虚者则宜滋阴，而部分病例兼见气阴两虚，则补阴的同时须与补气并用。三通三补可作为治疗冠心病的纲领，提纲挈领方可执简驭繁，知常达变。

1．活血通络法　适用于冠心病见胸部刺痛，固定不移，舌质青紫或有瘀点瘀斑，脉涩，或经检查证实有冠状动脉狭窄者。常用药丹参、川芎、郁金、延胡索、三七、当归、桃仁、红花、莪术等。其中，最喜用丹参、川芎、莪术。丹参功擅活血祛瘀，性较平和，能祛瘀生新而不伤正，冠心病无论新久虚实均可以丹参为主药，辨证配伍他药使用，清·陈念祖《时方歌括·卷下》即以丹参饮（丹参、檀香、砂仁）治疗心腹诸痛。川芎、郁金、延胡索为一组活血止痛之品，活血而兼理气，故长于活血定痛，其中以血中气药川芎为代表。三七活血化瘀、止血定痛。当归性温，养血活血，对冠心病血瘀证虚实夹杂者更为合适。明·王肯堂《证治准绳·诸痛门》即以大剂桃仁、红花、降香等治疗死血心痛，桃仁、红花活血通经，祛瘀止痛，其力较强，血瘀证突出者可暂借用之，过量及久服恐有伤正之虞。莪术破血散瘀，行气消积，具有良好的止痛效果，宋代《圣济总录·心痛门》治心痛，元·危亦林《世医得效方·大方脉杂医科》治卒心痛，均只用莪术，但莪术为破血之品，有耗气伤血之弊，应中病即止，不宜过量、久服，常可与黄芪等扶正之品同用，以兼顾正气，攻补兼施。

2．豁痰通络　适用于冠心病见胸膺窒闷疼痛，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，舌苔厚腻，脉滑，或伴有高脂血症者。常用药瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、枳壳、厚朴、桂枝。其中，瓜蒌、薤白为东汉·张仲景《金匮·胸痹心痛短气病脉证并治》治疗胸痹的瓜蒌薤白诸方中的代表药物，长于宽胸理气化痰；半夏、陈皮燥湿化痰；枳壳、厚朴长于理气而化痰。

3．芳香温通　适用于冠心病心痛较剧，胸痛彻背，感寒痛甚，面色苍白，四肢不温，苔白，脉沉细，或冠心病心绞痛急性发作时。常用药苏合香、檀香、降香、冰片、高良姜、荜茇、细辛。元·危亦林《世医得效方·心痛》以苏合香丸治疗卒暴心痛，开创了芳香温通治疗胸痹之先河。临证运用时要注意芳香之品大都走窜，久服易伤正气。

4．补气　适用于冠心病见倦怠懒言，短气乏力，遇劳更甚，自汗，舌质淡，脉弱乏力者。常用药人参、黄芪、黄精、党参、白术、五味子。人参大补元气，气虚甚者以人参3～5g浓煎或嚼服。配伍时又擅长黄芪配黄精，党参配白术。黄芪补气升阳，黄精补气滋阴，两者配伍则补益脾气，燮理阴阳。党参、白术均以补益脾气见长，两相配伍，补益脾气之力效专力宏。五味子益气生津，补肾养心，尤其适用于冠心病兼有心悸、失眠多梦者。

5．补阳　适用于冠心病见心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白，脉沉细或沉迟。常用药附子、干姜、肉桂、淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、仙茅、菟丝子、鹿茸等。其中附子、干姜为补阳刚剂，效力峻而不守，常须与补阳柔剂淫羊藿、肉苁蓉、补骨脂、仙茅等相配合，刚柔相济，以图良效。柔剂之中推崇淫羊藿，补肾壮阳，益精健骨，正如《本草纲目》所述淫羊藿之功效，“能益精气，真阳不足者宜之”。肉苁蓉，乃平补之剂，补而不峻，温而不热，常与淫羊藿、补骨脂配伍以助温肾阳之功。

6．补阴　适用于冠心病见心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，舌红少津，脉细数或细涩者。常用药玄参、生地黄、麦冬、天冬、女贞子、墨旱莲、龟甲、石斛。玄参、生地黄、麦冬为增液汤，养阴增液；女贞子、墨旱莲为二至丸，长于滋养肝肾之阴；龟甲为血肉有情之品，滋阴补肾，以助心阴。

李世文临证心得

1．标本兼治，补气活血　根据胸痹心痛的病因病机，治当补虚泻实、标本兼顾。如单以益气温阳补虚，而寒、湿、痰、瘀等实邪难祛，病亦难愈；而只予祛邪，则正气更伤，正气难复，血脉运行无力，又复痹阻。所以，李老根据自己多年的临床经验，采取双管齐下，扶正与祛邪同施，标本兼顾，扶正可以祛邪，祛邪又可顾护正气。因此，在治疗冠心病心绞痛时，李老在辨证施治基础上，多合用补气活血法。而《难经·二十二难》：“经言脉有是动，有所生病，一脉辄变为二病者，何也?然。经言是动者，气也；所生病者，血也。邪在气，气为是动；邪在血，血为所生病。气主煦之，血主濡之。气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。故先为是动，后所生病也。”说明气血关系密切，气无形，有温煦推动作用；而血有形，有滋润濡养功能，血必得气之温煦推动方能发挥作用。心主血脉，血随气行，血脉运行是否顺畅，有赖于心阳气之鼓动。所以，李老采用气血同治—“先病”及“所生病”同治，一手温补心气治本，一手活血化瘀治标。而温补心气，又重在脾肾，因心气有赖于脾之濡养，心阳需肾阳温煦。所以，李老在临证中常使用温阳补气的药物有党参、西洋参、太子参、黄芪、白术、山茱萸、肉桂、附子、淫羊藿，而活血化瘀药物有三七、丹参、檀香、川芎、水蛭、红花、桃仁等。

2．辨证施治　冠心病心绞痛病情多复杂，临床一般以虚实相兼多见。临证时，李老一般以胸痛性质、诱发加重因素、舌脉象为辨证重要依据。如胸闷痛，情志不畅时明显，脉弦，为气机郁滞所伤；胸闷痛伴气短，动则加重，脉细弱或沉细，为心气不足所致；胸痛如刺，夜晚明显，舌下瘀点，脉涩者，为心血瘀阻；胸闷重如窒，痰多，体胖，阴雨天加重，脉滑，苔腻等，为痰浊痹阻所致。而临证中，多见气虚血瘀、气郁痰阻、气阴两亏、痰瘀痹阻等证。李老在治疗胸痹心痛时，根据辨证分别予以疏肝理气、健脾化痰、养阴补血、温阳散寒等药物治疗。疏肝理气多选用柴胡、郁金、香附、沉香；化痰多选用半夏、厚朴、陈皮、茯苓；养阴补血多选用何首乌、生地黄、熟地黄、白芍、麦冬、五味子、当归；温阳散寒多选用附子、干姜、细辛、吴茱萸、桂枝等。在各证型的辨证施治基础上，李老常常合用补气活血之药，如党参、黄芪、三七、丹参、红花、川芎、水蛭等，临床疗效较好。

沈宝藩临证心得

1．稳定型劳力性心绞痛　此类患者冠状动脉斑块稳定，其特点是纤维帽厚，血管平滑肌细胞及胶原含量多，脂质核心小，炎症细胞少，不易破裂。临床病情稳定，心绞痛发作次数不频繁。稳定型劳力性心绞痛有以下几种情况。

（1）气虚血瘀：气为血帅，气行则血行，气虚则运血无力，血因之而瘀，瘀血阻滞脉道，气机闭塞，心脉瘀阻，发为胸痹；沈师常善用王清任治疗中风之补阳还五汤加减，酌加党参、白术、薏苡仁、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、山楂、麦芽、内金等益气健脾药物。沈师在补气活血通络同时重视调理脾胃，顾护胃气，重视脾胃归根结底是为了培养元气，增强正气而达到祛除邪气的目的，取气行则血行达到促进血脉流通、调和气血的目的。

（2）寒凝心脉：在气候骤变或寒冷环境易诱发心绞痛，寒主收引，其性凝滞，寒客于脉，则寒凝气滞，痹阻胸阳，或年老阳虚之体，肾阳虚不能鼓动心阳，心阳不振，心肾阳衰，寒自内生，阴寒之邪乘虚侵袭，痹阻胸阳，气机失调，寒凝气滞，血行不畅而发胸痹。沈老师常以张仲景瓜蒌薤白桂枝汤为主加减治疗。其中瓜蒌化痰散结开胸顺气，专治胸痹伴痰多胸满者，现代药理研究表明瓜蒌有扩张冠状动脉、降低血脂作用；配合薤白、半夏宣痹通阳；喜用桂枝，因痰为阴邪，当以温药和之，在痰浊和痰瘀壅塞胸膺，胸痛彻背或放射至肩背时，尤为常用。当心阳不振，浊阴弥漫，胸膺清旷之区顿成迷雾之乡，投以桂枝，犹如离照当空，阴离自散。实际应用时注意从小剂量开始，防止阴伤。加用郁金、川芎、红花、当归、丹参、桃仁、三七活血行瘀止痛；延胡索、川楝子、厚朴、紫苏梗行气帅血，疏通血脉。全方寓意通阳散结、豁痰化瘀，使胸中阳气宣畅布达则清阳盛、浊阴退，痞满憋闷自散亦。

（3）情志因素致病：由于大怒、大喜、大悲等情志波动而诱发心绞痛。沈师治疗胸痹，重视调理气机，他认为气通则阳气通，气畅则瘀血行，气顺则痰饮消，气达则痹结散。常根据病情选用柴胡疏肝散加用郁金、佛手、檀香、延胡索、厚朴、枳实、枳壳、陈皮、藿香、紫苏梗等行气理气之品，达宽胸开结、调畅气机之效。虽有以上因素诱发心绞痛，但其基本病理在于痰和瘀，动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化，而动脉粥样硬化的基本病理形态与中医的痰浊和瘀血极为相似，动脉粥样硬化的形成与脂质代谢紊乱有关，痰浊内蕴（高脂血症）是导致经脉瘀滞、气血不畅（动脉粥样硬化、高黏血症、高凝状态）的直接原因，痰瘀互结是造成胸痹冠心病的前提条件。本病好发于40岁以上患者，中医认为年过四十而阴气自半，脏气亏虚，阴阳失调，气血不足为根本，其本在脏虚，故本病的病机在于本虚标实，虚实夹杂，治疗当虚实兼顾、扶正祛邪。一方面，调整脏腑之阴阳气血，扶正补虚以治本，尽快促进心主营运，使心主血脉的功能恢复正常；另一方面，则荡涤祛邪泻浊、行气通滞、活血化瘀以治其本，促进痰浊、瘀血、水饮的消散、吸收，改善血脉的循环状态。

2．不稳定型心绞痛　沈老师在治疗冠心病不稳定型心绞痛时强调应根据病情的轻重缓急，分清标本虚实病机的主次，遵循“急则治其标，缓则治其本”“标本俱急，标本皆治”的治疗原则。本病起病急骤，病情严重，极易发生猝死，病机多见瘀血痰饮痹遏胸阳，阻滞心脉，甚则痹塞心窍，急性期以标实为急，治当“急则治其标”以宣痹通阳活血，祛瘀开窍为主。不稳定性心绞痛常有以下几种类型。

（1）痰热互结，阻滞脉络型：多见于平素喜食肥甘厚味之人，形体肥胖，体重指数及腰围超标，嗜烟饮酒等多重冠心病危险因素，可表现为初发劳力性心绞痛，即初次发作心绞痛在1个月内的患者，也多见于梗死后心绞痛，即急性心肌梗死后不久或数周发生的心绞痛。舌质偏红、苔黄厚腻浊，脉弦滑有力。治以清热化痰通络，用瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤加减。如热象甚，去薤白、半夏，因其性偏温，加用黄连、栀子、天竺黄；活血药物选用清热凉血活血之品，如赤芍、牡丹皮、丹参等；心前区疼痛频发而剧烈者，选用乳香、没药、延胡索、九香虫、枳壳、厚朴等疏理气机。

（2）寒凝心脉，阻遏气血型：症见胸痛胸闷以憋闷为主，每于清晨发作频繁，夜间容易憋醒，伴气喘，动则尤甚，心悸气短，面色晦黯，神疲乏力，畏寒肢冷，舌质黯淡、苔白腻，脉沉细而迟，或脉结代，多见于恶化劳力性心绞痛，治疗以温阳宣痹、散寒通络之法，瓜蒌薤白桂枝汤、麻黄附子细辛汤，活血药物则选用温经通络之品，心前区疼痛频发而剧烈者，选用延胡索、九香虫、枳壳、厚朴等疏理气机。

（3）心肾气虚，瘀血阻络型：常表现为变异型心绞痛或卧位型心绞痛，特点为休息时或熟睡时发生的心绞痛，发作时间较长，症状较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系。偏肾阴虚者伴有眩晕耳鸣，腰膝酸软，潮热汗出，口干多饮，五心烦热，舌质红、苔少欠津，脉细数。治以滋阴补肾、活血通脉。方选生脉饮合左归饮加减，活血药物则选用养血活血、清热凉血之品，如当归、赤芍、牡丹皮、丹参等；偏肾阳虚者常于夜间休息时发病，疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解，伴有疲乏无力、汗出短气、精神疲惫、身怯懒言、畏寒肢冷，舌质淡胖，脉象虚弱或沉迟，故治疗上采取益气补肾、活血通络之法，方取肾气丸方药加减，选用肉桂、制附子、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、当归、红花、川芎等。

汪慰寒临证心得

1．辨证论治要有动态变化的观点　冠心病心绞痛是心气虚、心阳衰微，脏腑功能失调，气机紊乱，痰瘀阻滞脉道所致，临床证候虚实互呈，互为因果，不断发展变化而表现为不同临床证型，疾病的全过程中每天每时都在不断地发展变化，但又有相对稳定的不同阶段，疾病的不断发展变化形成不同的传变、转归趋势，因此强调必须用发展的观点、动态的观点进行观察和处理本病。他认为，疾病在某些阶段常保持相对稳定，这种阶段性不仅能反映病情的轻重、病势的进退，还能揭示病机的变化，并可作为易方更药的依据，因此，动态观察病情、分阶段治疗，是中医治疗冠心病心绞痛的重要原则之一，如冠心病心绞痛初期以气滞、寒凝居多，逐渐发展为气滞痰阻、气滞血瘀或血瘀，再发展可为真心痛或久心痛，真心痛除少数死亡外，经治疗后病情稳定，真心痛和久心痛病程日久均可转为气虚血瘀（或气阴两虚、痰瘀交阻），经治疗后，部分患者可转化为以本虚为主的心气虚、心阴虚、心阳虚或阴阳两虚，也可因某些原因使病情加重致阳虚水泛或心阳暴脱而死亡。这种从实证为主到虚实夹杂再表现为以虚证为主，再至虚实夹杂甚至厥脱的病理过程，不同的患者表现有差异。应根据本病不同发展阶段，本虚标实的轻重缓急，患者的先天禀赋等不同，慎察其复杂错综变化而治之，非一方一法一药能获全效。

2．治疗注重通补治则的灵活应用　基于本病的病机是本虚标实，故治疗原则不外“通”“补”二义。临床具体运用时，需根据病情的虚实缓急而灵活掌握。实证为主者，当以“通脉”为主，应度其寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀等不同而分别给予温通、清热、理气、化痰、活血化瘀等法；虚证为主者，权衡心脏阴阳气血之不足，有否兼肝、肾、脾、胃等脏气的偏衰，采用益心气、养心阴、补心血、温心阳、健脾和胃、补益肝肾等法。本证恒多虚实夹杂，故在治疗上尤须审度证候之虚实偏重，抑或虚实并重，而运用补中寓通、通中寓补、通补兼施等法，不可一味猛攻或一味呆补，总以祛邪而不伤正，扶正而不碍邪为务。临床常用处方如下。①胸阳痹阻：治以宣痹通阳，理气活血。药用：瓜蒌、薤白、枳壳、郁金、丹参、川芎、赤芍、红花、降香等。②痰瘀阻络：治以化痰活血。药用：绞股蓝、白术、葛根、决明子、山楂、枳壳、郁金、丹参、川芎、赤芍、红花、降香、炒麦芽等。③瘀血阻络：治以活血化瘀。药用：丹参、川芎、赤芍、红花、降香、全蝎、延胡索、枳壳、柴胡等。④阴虚阳亢：治以平肝潜阳，理气活血。药用：天麻、杜仲、牛膝、葛根、钩藤、郁金、丹参、牡丹皮、赤芍、山茱萸、山药、炒麦芽等。⑤心阴不足：治以养心安神，理气活血。药用：百合、丹参、酸枣仁、柏子仁、茯苓、知母、麦冬、川芎、赤芍、当归尾、桃仁、枳壳、郁金、炒麦芽等。⑥气阴两虚：治以益气养阴，理气活血。药用：人参、麦冬、枳壳、郁金、丹参、川芎、赤芍、红花、降香等。

3．活血药物辨证施用　瘀血贯穿于冠心病的全过程，活血化瘀是治疗冠心病的一大法则，在临床应用活血化瘀药物时，要熟练掌握药物的特性，并根据病情的轻重、瘀血的程度、病程的长短等，按照中医学辨证论治的原则，灵活运用。如①温经活血：常用当归、红花、川芎、降香等。血具有“寒则涩而不流，温则消而去之”的特性，故对于寒凝血脉致瘀血者，临床选药时应选用温性的活血药或配以温经药以温经通脉，助血行瘀。②活血利水：常用泽兰、益母草，适用于冠心病血瘀兼有水肿者。③活血凉血：常用牡丹皮、生地黄、赤芍等，适用于血瘀兼有热象者。④活血补血：常用当归、丹参、芍药等，适用于血瘀兼有血虚者。⑤活血止痛：常用延胡索、徐长卿。⑥活血安神：常用琥珀。⑦活血解痉：临床上对于冠心病病程较长、胸闷痛症状频繁发作者，常选用一些通络解痉药物，常用地龙、全蝎、蜈蚣、三棱、莪术等。根据中医学“气为血帅”“气行血行”的理论，临床运用活血化瘀药的同时，必加用行气药，常用的如枳壳、香附、郁金、荔枝核等，使气通血活。

张琪临证心得

1．益气通阳，化瘀有度　近数十年来，活血化瘀一直是冠心病传统治法，活血化瘀药、扩血管药、乃至溶栓药也得到了广泛的普及。但是目前对活血化瘀药的应用，却存在一定误区，临床经常见到尤其老年患者，单纯活血化瘀，效果并不理想，甚至有的患者，常用复方丹参、血塞通、脉栓通之类，初期有一定效果，但疗效并不巩固，一段时间之后，不仅病情没有明显好转，反而出现体力下降，疲乏无力，四肢沉重，倦怠嗜卧，口干舌燥，头晕，头胀，进一步出现心绞痛发作次数增加，疼痛程度加重，持续时间延长。究其原因，是过服活血化瘀药产生的副作用所致。冠心病基本病机是各种原因导致的心阳鼓动无力，心气不能正常推动血液运行，而出现瘀血、痰浊、水饮、湿热阻滞交互为患，病机的特点是本虚标实，心阳鼓动无力，心气不能正常推动血液运行为病之本，瘀血、痰浊、水饮等病理产物阻滞为病之标。

在治疗上仅仅注意血瘀远远不够，活血化瘀虽可迅速起效于一时，但不可过久服用，当血瘀基本消退后，在继续使用此法则会导致正气进一步耗伤，从而出现一系列不必要的副作用，甚至还可能加重病情。即使血瘀为病情的主要矛盾，在应用活血化瘀药症状缓解后也要迅速转入对病“本”的治疗，即根据临床辨证的不同，采用益心气，温心阳等治法，同时恰当佐以活血化瘀。其实临床单纯血瘀证却并不多见，往往与痰浊、气滞、气虚等情况交互为患，在临床治疗上要时刻注意综合考虑。

在临证治疗心血管病时善用益气法，即以益气法为主，辅以温阳、补肾、养阴等治法，用药方面善用人参、黄芪、党参之类。冠心病为中老年疾病，各种原因导致的正气虚衰，心气不能正常推动心血运行，心阳鼓动无力为发病的先决条件，痰浊、血瘀、气滞等是脏腑气血不能正常运行，而逐渐产生的病理产物。因此益气法为治疗冠心病治本的基本大法，对改善患者血液循环状态，增强心肌收缩力，提高患者体质，改善预后，防止复发都具有重要意义。现代药理证实，人参可以扩张冠状血管，增加血流量，降低心肌耗氧量，在众多的人参当中，常用党参，认为其不寒不热，益气生津，为治疗心血管病的良药。此外，还善用黄芪，认为黄芪甘温补气升阳，健脾疗虚，生血生津，活血利水为补气良药，尤其适合各种心血管病的益气治疗。现代药理证明，黄芪可以具有增强机体免疫力，降低胆固醇，降低心肌耗氧量，提高心肌收缩力等一系列功效，与人参和用，临床用于治疗大量冠心病患者，疗效满意。

2．痰瘀交阻，自出枢机　痰浊与血瘀交互为患是当代冠心病的又一大特点。痰浊与血瘀既是病理产物，又都是致病因素，二者之间相互影响。由于瘀血阻滞，影响气机通利，气滞血瘀，可使津液凝而为痰；痰浊阻滞，影响气血运行，反过来进一步加重气滞血瘀。故有“痰瘀同源”之说。痰瘀胶结，深入经络脏腑，终成痼疾。对于心血管病来讲，临床求治于中医的心脏病患者，多为西医治疗无明显效果的疑难患者，其中很大一部分中医辨证为“痰瘀交阻”，这时再用西药扩血管、抗凝，大多效果欠佳。发挥中医特色，痰瘀并治，豁痰开瘀，在此时就尤为重要。临床所见冠心病有一半以上中医辨证存在不同程度的“痰瘀交阻”情况，因此痰瘀并治是临床治疗冠心病的一大重要法则。“痰瘀交阻”的主要辨证要点为，一般形体偏胖，病程较长，精神倦怠或萎靡，自觉周身酸重不适，头目晕沉，记忆力减退，面色滞黯或晦黯，心前区疼痛发作以闷痛为主，舌体胖大，边缘有齿痕，舌色紫黯，舌苔白厚腻或黄厚腻。若痰浊郁而化热，则可出现口渴喜冷饮、心烦、小便黄赤、大便秘结、心前区灼痛、舌色红紫等一系列热邪为患的症状。若患者宿体阳虚，痰从寒化，则可以出现畏寒肢冷、纳呆便溏、小便清长、心前区冷痛等寒邪阻滞的症状。临床根据患者具体情况，痰浊瘀血二者孰轻孰重，或二者并重，来决定治疗上豁痰开瘀的用药比例。

3．心肾同治，重在预后　冠心病的起病发病预后，都与肾有着密切的关系。本病多见于中老年人，尤其多见于年过半百之后，年迈体虚，肾气渐衰的老人。肾为人体阴阳之根，正所谓“五脏之真，唯肾为根”；另一方面，其他脏腑发生疾病，严重到一定程度时，也必将进一步影响肾脏的功能，即所谓“五脏之伤，穷必及肾”。由于各种原因导致的肾脏本身以及其他脏腑的疾病，最终都将影响肾脏的功能，出现肾气虚衰。

第四节　心力衰竭

邓铁涛临证心得　

慢性充血性心力衰竭病机与五脏相关，且与脾与心的关系最为密切。心为本，他脏为标；心阳亏虚为本，瘀血水停为标；心脾功能失调则生痰生瘀，痰与瘀互为因果，共同致病，“痰多兼瘀、瘀多兼痰”。故此，采用阴阳分治，重点必须调补心脾之气血阴阳，以病证结合、灵活变通的方法来辨证论治，且强调治脾胃可以安六腑，调四脏可以治一脏。心力衰竭治疗当标本兼治，以益气化浊行瘀为法。

1．心阳虚型　症见气短，喘咳倚息，劳动则甚；重者张口抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脉沉细，甚者浮大无根。治则温心阳，代表方为：①暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）。实验表明，暖心方具有负性变力与正性变力的双向调节作用，负性变力出现早、维持时间短，对离体心脏和在体心脏作用较强；正性变力作用出现在抑制之后，维持时间较长，对在体心脏作用较强，对麻醉犬心脏具有改善心肌舒缩功能，增加心排血量与冠脉流量等作用。②四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤，加五爪龙（性甘温，有补气、祛痰、除湿、平喘的作用）、黄芪、酸枣仁、柏子仁等。注意：附子、桂枝大辛大热，一般只用于阳虚阴盛，形寒肢冷、面白肢肿的患者。若寒象不明显者，则多用甘温之剂，或配合温胆汤，意在温通心阳。

2．心阴虚型　症见口干心烦，心悸，舌嫩红、少苔。治则养心阴，代表方为：①养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等），用养心方制成的养心液，静脉注射能增强麻醉犬心肌收缩与舒张性能，能扩张冠脉，增加冠脉血流量，降低总外周血管阻力和后负荷，使心排血量增加，改善心脏泵血功能。②生脉散加沙参、玉竹、女贞子、墨旱莲等。注意：心阳虚患者，也宜在益气温阳的基础上，加用滋阴养血之品。在此基础上，血瘀者则见心悸气促，胸中隐痛，咳唾血痰，唇紫，爪甲紫黯，颈部及舌下青筋显露，胁下痞块，舌质紫黯，加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脉沉细或虚数，甚则气促，胸胁胀痛，肋间饱满，形成悬饮，加用五皮饮；兼外感咳嗽者加　豨 莶草、苦杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫苏子、芥子、莱菔子、胆南星、海浮石；湿重苔厚者加薏苡仁；喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参注射液、参附注射液或参麦注射液，以补气固脱。

3．气阴两虚、痰瘀互结型　症见气促心悸，神萎困倦，气短息微，头晕，呕恶，纳食即吐，尿少，前额黯淡，鼻头晦滞，口渴欲饮，大便几日未行，肢体尚温，舌嫩，色黯，苔浊，尺脉弱，其余脉虚。常以温胆汤灵活加减，根据广东地处岭南潮湿之地，易损脾胃正气的特点，常在温胆汤中加用益气健脾之品，如黄芪、党参、山药等，且以枳壳易枳实，以行气而不破气；橘红易陈皮，以化痰而不伤阴。加用三七、丹参以活血化瘀，配合方中二陈汤健脾燥湿，竹茹化痰泻浊。治宜益气养阴、化浊行瘀。处方：橘红6g，法半夏12g，茯苓15g，枳壳6g，竹茹10g，党参30g，黄芪12g，三七末（冲服）3g，麦冬10g，五味子6g，白术5g，生姜2片，益母草30g，甘草5g。

4．阴虚夹痰、痰瘀互结型　则多用温胆汤合生脉散加减。

5．风寒湿邪伏留　本型反复发作，治疗则在原方基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿，并嘱患者注意防寒 避湿，预防感冒，防止风寒湿邪再次侵入为害。

心力衰竭的缓解期容易复发，诱发因素尤以感染为首位，因此，重视综合调理及调理脾胃，防止复发方能带病延年。适当锻炼身体，但不能过劳，劳则气耗”。提倡坚持气功、太极拳、八段锦等运动，不但能促进气血周流，增强抗病能力，而且能锻炼心脏，提高心脏储备力，起到“治本”作用。防外感、风寒及饮食清淡，不宜过咸，以免凝涩血脉，加重心脏负担。脾胃为后天之本，“脾旺则四季不受邪”“有胃则生，无胃则死”。喜用参苓白术散或补中益气汤加五爪龙、人参、三七或丹参、陈皮研末长期服用。

柯雪帆临证心得

1．辨证　中医对心力衰竭的辨证，除了中医辨证的常规，辨脉、辨舌与腹诊之外，则以主要临床表现气喘（或短气）、水肿与怔忡作辨证的主要依据。

（1）辨水肿：心力衰竭的水肿来势比较缓慢，有些患者长期有轻度水肿，其水肿大多先起于足跗，渐及身半以上，或早上面浮，下午足肿，卧床者主要肿于腰骶部，水肿处按之凹而不起。按中医辨证，慢性心力衰竭的水肿属于阴水（如果慢性心力衰竭合并感染，可能有脉浮，有表证，这时可属风水、正水范畴）。

（2）辨气喘：心源性哮喘有3个临床特点：①平时无病，劳动则甚；②呼气吸气都感不足，声低息短，若气欲断，慌张气怯；③一般情况下，咳嗽不多，吐痰甚少。这3个特点都符合虚喘的辨证要点。心力衰竭气喘与肺肾两脏密切相关，一般来说以肾不纳气为主，水饮射肺为次。素有痰饮宿疾，或兼外感，肺失宣肃而生痰，甚至化成痰热，此时亦有出现喘咳频频，痰涎涌盛，胸胀腹满等近似于实喘的临床表现，其辨证已非全属虚证，或为本虚标实，或为虚体感邪成实，虚实夹杂。

（3）辨怔忡：怔忡即心悸。也有人认为二者有区别，或认为心悸轻而怔忡重，或认为怔忡由内因所致，病来渐，劳即发；心悸由外因而成，刺激、惊恐、恼怒所致，病来速，病情轻浅。因此，心力衰竭之病称怔忡为宜。

（4）辨脉象：心力衰竭脉象，有微细沉伏几乎不能按得的；有弦搏长大按之弹指的；有脉来迟缓，甚至一息不足三至的（完全性房室传导阻滞）；有脉来数疾，几乎难以计数的（心房颤动或心动过速）。这里特别要注意的是，切勿拘泥于迟寒数热，脉迟固然属寒，而脉数也可能是虚寒之象，并且愈是虚寒，脉率愈加数疾，而由数疾转为缓慢，则提示阳气恢复病情好转，反之则病情加重。心力衰竭出现脉律不齐者颇多，促、结、代均可出现，更有乍疏乍数、乍大乍小，三五不调者（心房颤动）亦颇多见。这种不整脉，病程短暂、病情较轻者，可以服用中药之后恢复，病程较长者难以恢复。不整脉虽不易恢复，但全身情况仍可好转，甚至恢复工作。心力衰竭脉象与其原发心脏病关系密切。如高血压心脏病多见弦脉、弦紧脉，即使血压已不太高，阳虚的征象已经出现，而弦脉之象仍然存在。肺源性心脏病多见弦滑而数的脉象，这种数脉，肺肾阳虚时可见，肺有痰时亦可见，须仔细鉴别，也可能两种病机同时存在，肺肾已虚，痰热尚盛。风湿性心脏病二尖瓣狭窄者多见微细脉。主动脉瓣关闭不全者脉象多见来盛去衰。冠心病多见于老人，脉象多弦，除非舒张压升高，大多弦而重按无力。心力衰竭还可出现一些怪脉。如脉率很快而力量不足的“釜沸”脉；舒张压很高，血管壁较硬，血管比较粗大的可见“弹石”脉；血压很高，血管壁硬而细者可见“偃刀”脉；心房颤动，脉率较慢的形如“解索”脉；脉率很快而细小的形如“麻促”脉；脉率极慢而脉律不齐者可见“鱼翔”脉或“虾游”脉；脉律不齐而脉率较快，脉来力量不弱者可见“雀啄”脉。以上十怪脉己见其八，至于“屋漏”与“虾游”相似，可能更慢一些；“转豆”与“釜沸”相似，可能力量略大于“釜沸”。可见十怪脉并不罕见，治心脏病时值得重视。心力衰竭脉诊中还有一种诊法容易被人忽视，这就是寸口脉与人迎脉的比较联系。《素问·六节脏象论》：“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。”格阳属于死证，心力衰竭如见人迎脉明显盛大，而寸口脉却很细弱，二者差别很大，甚至达4倍以上者，为危重病证，须及时抢救。三部诊法多已不用，但对心力衰竭颇有应用价值。

（5）辨舌象：舌胖大或有齿印，多有水气停留，气虚阳衰；舌面大多润滑，亦水气停留之象；如兼热象或损伤津液者，可见舌面干燥，但这并不否定其气虚阳衰依然存在；舌多紫黯，大多偏淡，是阳气虚衰，血行瘀阻的表现，如兼有热象，可以出现紫红色。舌苔一般为薄白苔，兼有痰饮者多为白腻苔，肺有痰热者多见黄腻苔或灰黄腻，痰湿重者可见灰腻苔。心力衰竭已得到控制而痰湿、痰热依然存在者，其腻苔仍不能化。

（6）腹诊：腹力软，为正气不足；部分腹力偏实甚至为实，为虚实夹杂、本虚标实；鸠尾（剑突下）至中脘，按之较硬，有抵抗与压痛为“心下痞坚”腹候，此腹候表示本虚标实，标证较急；“腹胀大”腹力偏实，可能提示较快增长的腹水，亦属于标证较急；“脐下不仁”则提示肾阳虚衰严重，病情发展；胸胁苦满或心下痞硬，这是由于阳气虚衰，气血运行迟缓所致，而心下痞硬则与水饮停留也有关联。有明显水气停留的心力衰竭患者往往出现“腹满”或“腹胀满”。

（7）其他症状、体征的辨析：心力衰竭口唇多发绀，为阳气虚衰，气滞血瘀。肺源性心脏病见发绀者最多，并不表示病情十分危重。原来发绀不明显者突然发绀加重，是病情危重的征象。心力衰竭面色大多淡白或苍白，苍白者病情较重。风湿性心脏病二尖瓣病变患者多见两颧殷红，病情加重时其红色加深，切勿误认为是病情好转。危重患者临终前面红如妆，额汗如油，并非心力衰竭所独有。但心力衰竭出现这种现象，如发现早及时抢救，或有挽回希望。服大量扩血管西药者往往面色潮红，难作中医辨证依据，可通过问诊区别。心力衰竭患者有腹部痞块（肝、脾大），病程较长者为多见，乃气滞血瘀表现，可不作主症看待。心脏病患者出现指趾欠温便是阳气虚衰的征象，如出现四肢冷则阳虚较严重，如四肢逆冷过腕、达膝则更为严重，这一体征须加重视。既喘又肿乃肺肾俱虚、气不归元，显示证情严重（参上辨气喘）。头眩与心悸并存，提示心脏功能欠佳。心力衰竭出现恶心呕吐，勿轻易认为是胃气不和小症而忽视。这可能是阳气严重虚衰，中焦阳气无力运转，阳不制阴，阴邪上递所致；或为水饮、瘀血严重阻滞，中焦气机阻塞不通，均属危重之象。如服用洋地黄者还应注意洋地黄中毒之可能。心力衰竭出现烦躁亦须重视，勿轻易认为是患者情绪不安，用些宁心重镇之药了事。此种烦躁，有可能是真阳衰败，阴邪内盛，虚阳浮越的表现，是十分危重的证候。

2．治疗　心力衰竭是一个全身性疾病，病机复杂，有真阳虚衰、元气不足、水饮停留、瘀血凝聚、气机阻滞，还有水饮凌心射肺、痰热、痰湿阻肺、肝气郁结、脾失健运、胃失和降、肾不纳气、心神不安、肺失宣肃等。在这样复杂的情况下，治疗首要任务是抓重点。重点是温阳益气、利水化饮。在此基础上灵活运用活血化瘀，宣通气机，化痰，疏肝，健脾和胃，纳气，宁心安神，宣肃肺气等方法。重点突出，主次分明，是治疗心力衰竭的指导思想。

（1）温阳：心力衰竭温阳要达到温振元阳的目的，没有其他中药能代替附子。其用熟附子，不用生附子，一般为10～20g。代表方为四逆汤。如水肿严重，不用甘草。干姜与附子配伍同用，可加强附子温阳功能，古人有“附子无姜不热”之说；有时为温化水气，附子与生姜相配，仿效真武汤的配伍方法。附子虽有温阳之功，但也有副作用，即过于走散，对散寒湿、利经脉关节是有利的，对严重阳虚却不宜过于走散，须配用守中益气的甘草。有虚阳上越现象者，必须附子与肉桂相配，肉桂温肾阳，桂附相配，相互促进，且能引火归元，使虚阳下潜。附子与咸寒的牡蛎或石决明相配，可减少附子过于温燥辛散的副作用，牡蛎既能潜阳，又能利水，对心力衰竭颇宜。

（2）益气：心力衰竭须大补元气，用药首推人参，红参、白参随宜使用。剂量平时调理，每天3～5g，病情较重者8～10g，严重时15～20g，危急抢救时30g。夏季可用西洋参，但难当重任。党参健脾益气，可加入煎剂中应用。气脱是心力衰竭致死主要原因，应及早预防，可用参附龙牡汤，益气温阳固脱同用。亦可用生脉散，取五味子纳气固脱。参附配伍，益气与温阳同用是治疗心力衰竭的一个重要方法。黄芪亦能益气，对心力衰竭来说，其功远逊于人参，但益气行水或益气行血时可用黄芪。至于黄精、玉竹只能当佐使之任。甘草为益气方中之常用药，无水肿或水肿较轻而有心律失常时，须用大剂量甘草。“脉结代、心动悸”用炙甘草汤时甘草是主药，但水肿明显时慎用。

（3）利水：根据病情轻重缓急，分以下两类：①通阳利水：是常用方法。即使泻水逐饮时，通阳利水法仍宜配用，不可放弃。心力衰竭水肿，是阳气虚衰不能化水，由此可见通阳利水的重要性。通阳利水药物首推桂枝。桂枝不仅能宣通阳气、利水，还能平降逆气、活血，对心力衰竭来说是一味十分重要的药物，其重要性不亚于附子、人参。桂枝用于利水，剂量不必太大，10～15g为宜，如有心律失常，冲气上逆，用桂枝平冲降逆时便须大量，可用15～30g。通阳利水的方剂，五苓散与真武汤均可应用，并经常合用。二方中均有白术，可见白术健脾利水之重要性。泽泻、茯苓、猪苓等为利水之常用药，其中泽泻利水而不伤阴，尤为实用。真武汤中用芍药，亦取其有利水之功。芍药利水，《本经》有记载，不应忽略。②泻水逐饮：用于水肿严重或痰涎塞盛时，为急则治标法。主方为己椒苈黄丸。主药当推葶苈子，此药化痰利水平喘，功效显著。此药用量应酌量增大，以20g左右为宜。防己虽无强心作用，但对冠状动脉有扩张作用，于心脏有利，其利尿作用显著，且能降压。如属高血压心脏病防己可当首选，剂量过大，疗程过长，还当谨慎。心力衰竭一般不用大黄，水气停留，胸腹胀满，舌苔黄腻或秽腻时可用。一般用制大黄，减少通便作用，逐步调整剂量，可使大便日行一二次软便，最为满意。用大黄取其活血化瘀，逐秽化痰湿，利肠胃气机，间接达到利水目的。五加皮有强心利水作用，但有毒性，须谨慎，不宜大量，不宜久服。此外，川花椒、茯苓皮、冬瓜皮、葫芦壳等均为佐使之品。

（4）其他治法：对心力衰竭来说，活血化瘀只是辅助治法。因为心力衰竭的瘀血不是基本病机，而是由于阳气虚衰，推动无力，血行无力，逐渐积聚成瘀，也会阻碍气机，影响各脏腑功能。故恰当使用活血化瘀药仍十分必要。活血药中偏温的有川芎、红花、当归；偏凉的有牡丹皮、丹参、赤芍、桃仁。其中以川芎、桃仁效果较佳。化痰对治疗心力衰竭也有多方面辅助作用。第一，化痰可以宁心，心烦不安之因痰引起者宜之；第二，痰热、痰湿壅肺，肺失宣肃者，不可不用化痰药；第三，化痰可以和胃，肠胃运化正常，有助于心气的宣通；第四，化痰药有利于冠心病的治疗，如茯苓、半夏、天竺黄、瓜蒌、贝母（川贝母或象贝母）、竹沥等均可选用。对痰壅于肺者，紫菀、前胡、紫苏子、桑白皮等亦可应用。宁心安神是治疗心力衰竭最常用辅助疗法。其中琥珀一味，宁心安神，活血利水，最为合适而常用。其他如酸枣仁、柏子仁、远志、茯苓、珍珠或珍珠母、龙骨、龙齿、牡蛎等均可选用。此外，五味子、补骨脂之纳气，柴胡、枳壳之疏肝理气，麻仁之宽肠通便均可随机使用。

（5）掌握虚实补泻原则：对心力衰竭来说，最有重要指导意义的原则是虚实补泻。心力衰竭最基本的病机是阳气虚衰，因而心力衰竭基本治则是虚者补之，其大法是益气、温阳。但是，阳气不足温运无力，可以导致水饮停留，可以导致瘀血郁结，水饮瘀血属于实邪。还有，元气虚衰则抗御外邪之功能减退，外邪易袭，肺脏首当其冲，肺失宣肃，通调水道之功能减退，导致痰饮停留，或酿成痰热、痰湿，亦属实邪。因而，不能舍弃虚实补泻的原则。在一般情况下可以标本同治，即温阳益气与利水、化痰饮、活血化瘀等方法同时并用。病情缓和时可以温阳益气为主，酌配利水化饮活血药调理，这就是缓则治本，并非完全不能治标。水饮泛滥，凌心射肺，病情严重，痰涎壅肺时应该以泻水逐饮为主，这就是急则治标的理论。但是，必须注意，此时阳气虚衰也很严重，绝对不能舍本逐末。此时除泻水逐饮外，温阳益气药仍需重用。可见对心力衰竭温阳益气是最基本的治法，但不要因此而不敢运用利水化饮等祛邪方法。补虚泻实配合得当，相得益彰。虚证与实证不能误辨，补法与泻法不能误用。但是病情复杂，往往虚实并见，或因虚而致实，或实邪伤正而致虚，当补泻兼施。然何时宜补，何时可泻，何时以补为主兼用泻法，何时以泻为主兼用补法，又当根据具体病情灵活运用。这就是“相反相成”的道理。

李介鸣临证心得

心力衰竭的发生是由于心脏长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚不复的结果。每因外感六淫、内伤七情、劳累以及妊娠分娩等因素诱发或加重。

1．分型论治

（1）心悸气短，治以益气养阴：病变早期，病位多在心肺，最突出的症状为心悸气短，多在活动及劳累后出现，同时伴有胸闷憋气、头晕乏力、失眠多梦、双下肢水肿、尿少、两颧黯红、舌黯红苔薄白或少苔、脉沉细或结代等。此时其主要病机为气阴两虚、心血瘀阻，血瘀为气虚血少、阴液不足所致。治疗宜用益气养阴、活血化瘀法，方以生脉散为主方（太子参15g，麦冬12g，五味子10g，生地黄12g，阿胶9g，炙甘草9g，丹参15g，茯苓15g，生龙骨、牡蛎各24g，玉竹15g，黄芪24g）。

（2）呼吸困难，治以温补肺肾：呼吸困难为心力衰竭患者的又一常见症状。由心之气阴两虚，病久及肾，肺肾两虚，水气上泛所致。盖肺为气之主，肾为气之根，肺主呼吸，肾主纳气，升降出纳，呼吸乃调。若肺虚不降气，肾虚不纳气，升降出纳失常，或由于肾阳虚损不能蒸化水饮，聚而为痰为饮，凌心射肺，均可出现呼吸困难。其特点为：心悸气短，呼吸急促，端坐倚息不能平卧，动则尤甚，咳嗽咳痰稀白或成泡沫状，面黯唇青，尿少汗出，舌嫩苔白或润，脉虚数或滑数。此时的呼吸困难较所说之气短憋气程度为重为危，治疗时根据肺肾两虚为本，痰饮内蕴为标的特点，宜用温补肺肾、祛痰化饮之法。方以右归饮加减（制附片9g，熟地黄12g，肉桂6g，山茱萸10g，茯苓24g，紫苏子10g，葶苈子10g，五味子l0g，橘红9g）。若心力衰竭患者肺的通气功能与布散功能较差，气短不足以息者，可用人参9g，蛤蚧尾一对炖服或研末冲服，连服7～10d，气短症状即可明显改善，有的患者服后心肺功能测验亦可提高。若痰多可加海浮石12g，鹅管石12g，芥子l0g；若咳嗽重可加贝母10g，旋覆花10g，枇杷叶10g。

（3）水湿泛溢，治以扶阳抑阴：心力衰竭之水肿属“阴水”范畴，为病情发展肺、脾、肾三脏阳气虚衰所致，主要表现为：膝以下水肿明显，按之凹陷不起，腰酸膝冷，畏寒乏力，心悸气短，小便短少，或伴有肝大，腹水，胸腔积液，心包积液等，舌黯淡苔白滑，脉沉细。治疗宜用抑阴扶阳，温阳化气利水法。方以苓桂术甘汤加味［制附子9g，白术12g，茯苓24g，桂枝12g，炙甘草6g，木香6g，大腹皮12g，车前子（包）30g，冬瓜子、皮各30g］。气短者加黄芪24g，或人参6g；恶心厌食者加砂仁6g，陈皮10g。

2．临证注意

（1）尿量减少：心力衰竭患者尿量减少，尤其是右侧心力衰竭更为突出，而体液的增加又加重了心脏负担，故利尿为治疗心力衰竭之关键。最常用的利尿中药有：茯苓、猪苓、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、泽泻等。用量较大者多在30g左右，因其性平和不易伤伐正气。对水肿较重的患者，尤其是腹水者，多用牵牛子末3～4.5g分冲，逐水消肿通便，使水走前后二阴，往往应手而效，但不可久用，以防伤正气。腹水、肝大者可加三棱、莪术各6g，活血行瘀，消除瘀痛积聚，以助减轻心脏负担。胸腔积液与心包积液者，可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。

（2）心律失常：心力衰竭患者往往心率偏快，多伴有房性期前收缩、心房颤动或室性期前收缩等，可加琥珀末3g分冲，紫石英30g，珍珠母30g，加强镇心安神作　用以解除心脏的“憺憺 大动”之感。有些心力衰竭患者心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加：①独参汤，量要大，多用10～ 15g，可强心大补元气提高心率。②保元汤合麻黄附子细辛汤，其中细辛量可以在详细观察病情下加至10～15g。③可用补肾阳药，如仙茅、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳助心阳。总之对缓慢性心律失常的治疗强调一定要用温药。

（3）感冒与感染：心力衰竭患者体质虚弱易患感冒，而感冒又加重了心力衰竭，本着先表后里的原则，应先纠正感冒再治心力衰竭。合并感染时心力衰竭往往难以纠正，故对心力衰竭患者久治不能控制者，要仔细查找原因。如曾治一位患者，服药一周余，心力衰竭仍不能控制，后经尿常规检查发现有白细胞，但患者却没有泌尿系感染症状，后经抗感染治疗，心力衰竭很快纠正。

（4）咳血：心力衰竭患者因肺动脉高压或肺淤血易出现咯血或痰中带血丝的症状，治疗时当本着“气升血则升，气降血则降”的理论，在辨证基础上加入赭石、旋覆花、紫苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。咯血重者可加三七粉3g或云南白药0.5～1g冲服，每日4次，均具有止血而不留瘀的特点。

（5）胃肠症状：心力衰竭患者多有胃肠道淤血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功能紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心力衰竭，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本。

（6）口干渴：心力衰竭患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴思饮水，舌光红少苔，可用生地黄、石斛、玄参、沙参等养阴生津的药物，若病情进一步发展至口渴饮冰水亦不能自救，烦躁舌红绛如猪肝色，为病情危笃，气阴消竭之象，可用生脉散加大剂量口服，或用西洋参10～15g，浓煎滤汁，冰片0.3g化入，可减轻胸中烦热、渴欲饮水之症状。

颜德馨临证心得

根据多年临床经验以及“气为百病之长”“血为百病之始”“久病必有瘀”“怪病必有瘀”的理论，创立了“衡法治则”，衡法就是通过治气疗血来疏通脏腑血气，使血液畅通，气机升降有度，从而祛除各种致病因子。“疏其血气，令其条达”，则病无以生，处方用药多从“通”字着眼，平衡气血为其主要治则，盖气血通畅则五脏元真通畅，脏腑功能活动正常，阳气得以通行经络，发挥温煦功能。其治法有以下几个方面。

1．从气论治　①疏畅气机；②升降气机；③益气升阳。

2．从血论治　①清热活血；②活血止血；③活血通络；④活血祛瘀。

3．气血双治　①理气活血；②益气活血；③温阳化瘀；④温经活血。

阳为一生之主宰，得之则明，失之则不彰。心体阴而用阳，心之气阳衰弱即心的正常功能衰退，往往出现虚寒证候；心主血脉，心气不足，推动乏力，必然表现为瘀血证候。因此心力衰竭是本虚标实之证，与气血失常关系密切，心力衰竭的病机关键点是心气阳虚、心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”“瘀血乃一身之大敌”的观点。因此，在临床上将心力衰竭分为心气阳虚、心血瘀阻可以基本把握心力衰竭的辨治规律。心气阳虚为主者，温运阳气是重要法则；心血瘀阻为主者，行气活血是关键。衡法的组成，以活血化瘀、行气益气等药味为主，畅利气机，净化血液，具扶正祛邪、固本清源的作用，具备多方面的双向调节功能的作用，正是其攻克心力衰竭病证的原因所在。根据此而制定了温运阳气方、行气活血方。

温运阳气方：熟附子6g，炙麻黄9g，细辛4.5g，生蒲黄9g（包煎），丹参15g，葛根15g。行气活血方：桃仁9g，红花9g，赤芍9g，当归9g，川芎9g，生地黄12g，柴胡4.5g，枳壳6g，牛膝9g，桔梗6g，降香2.4g，黄芪15g。

方中附子辛热，有大毒，其性走而不守，功能助阳补火，散寒除温。附子为百药之长，为通十二经纯阳要药，专能振奋阳气，可突破正邪相峙的局面，有退阴回阳之力、起死回生之功。麻黄作用在肺，其效甚短，必与附子配伍，肺肾同治，内外协调，振奋已衰之肾阳。细辛入肺、肾二经，功能温饮定喘，其辛散有余，但合以附子，攻补兼顾，有相得益彰之功。佐以蒲黄、丹参活血化瘀，葛根升发清阳，共奏温运阳气之功，诸药合用，中病既止，以平为期。

詹文涛临证心得

心力衰竭虽是局部之病却是全身之疾。心与五脏之气相连一脉相承。慢性心力衰竭的基本病机为本虚标实，以心气耗竭为基础，进而损及肺、脾、肾、肝4脏，以致全身阴阳气血紊乱（在此基础上产生痰浊、瘀血、水湿等种种内生实邪），导致一系列的临床危急征象，如有外邪乘虚而入引动内生实邪，更进一步耗伤正气则形成内外合邪虚虚实实互为因果的危重局面，其临床表现十分复杂。临床上慢性心力衰竭以左侧心力衰竭及全心衰竭最为常见，单纯右侧心力衰竭较少见。慢性心力衰竭患者临床症状复杂多变，但不论是哪一种心力衰竭均存在不同程度的胸闷、心悸、呼吸困难、咳嗽、咳痰、水肿。中医认为心肺同居上焦，心脉与肺相通，心脉起于心，其直者却上肺。若久患心病必将损肺，久患肺病亦损及心；心气靠宗气来供养，宗气不行，则心气无源；肺不朝百脉，则心气不通，心脉不畅，心力衰竭就难以缓解；肺失宣发，不能通调水道，使水液内停，则心脉不畅，心脏受损。肺为娇脏，感受六淫之邪或湿热之气损伤肺体，引起肺失肃降，水气上犯于肺则咳嗽气喘；肺失治节之功，不能通调水道则水津内蓄上焦，停留于肺则生肺水，水气内结，血行不畅为瘀，水瘀互结则呼气不得出，吸气不得入；浊气内积，致使心失清气之养，病邪内陷于心则心气内闭而成心力衰竭。心力衰竭反复发作，迁延不愈，多有诱因。常见的诱因有劳累、精神刺激及感染，特别是呼吸道的感染。据此在治疗心力衰竭时常常从治肺入手，心肺同治。治肺祛痰在心力衰竭时显得尤为重要。当然对任何疾病的治疗都始终不忘辨证论治，此处强调治肺非只是治肺而是要将治肺贯穿于心力衰竭治疗的始终。在心力衰竭临证治疗时用黄芪生脉饮合自拟苇茎三子汤为基础方，兼见心肺阳虚者同时合用真武汤或人参附子汤；兼见脾阳虚者合用苓桂术甘汤。自拟苇茎三子汤为千金苇茎汤加自拟的三子汤（葶苈子、牛蒡子、紫苏子），方中苇茎清泻肺热，解毒排脓消痈；冬瓜子清热化痰、利湿排脓，能清上澈下；薏苡仁上清肺热排脓，下利胃肠渗湿；桃仁活血化瘀、润燥滑肠，与冬瓜子合用可使痰瘀从大便而解；紫苏子降气平喘、止咳祛痰；牛蒡子清利咽喉、软坚散结可化顽痰，葶苈子泻肺平喘、利水消肿，上能泻肺降气、消痰平喘，下能导膀胱以利水消肿，全方配伍用于心力衰竭时可清肺化痰、利湿消肿、强心利尿。瘀血明显者常加用川芎、丹参、益母草、赤芍等；对下肢水肿明显者加用车前子、益母草、白茅根、泽泻等；对心力衰竭头昏明显或有意识障碍者加用石菖蒲、天竺黄、郁金等；对胸闷、心悸明显者加用檀香、川芎、穿心莲等；对有消化道瘀血，食欲不振者，除加强利尿消瘀作用的药外，还加用茯苓、山楂、豆蔻等。总之，在治疗心力衰竭时应在辨证论治的基础上强调心肺同治。

中医证候分类为以下几类。

1．气虚血瘀证　症见心悸气短，面色晦黯，口唇青紫，静脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结代，治以自拟参芪活血汤（黄芪、红参、三七粉、丹参、益母草、白茅根、青皮）益气活血。

2．心肺气阴虚证　症见心悸气短，咳喘咳痰，痰多黏稠，汗多眠差，夜尿频数，口干纳呆，面浮足肿，舌质紫黯，苔白腻或黄腻，脉沉细无力，治以自拟黄芪生脉饮（黄芪、太子参或西洋参、麦冬、五味子）益气养阴。

3．心肾阳虚证　症见心悸喘息，不能平卧，面浮足肿，或伴胸腔积液、腹水，形寒肢冷，腹胀纳呆，小便黄少，舌质胖大，苔薄白、脉沉细无力或结代，治以加味人参四逆汤（黑附片、红参、干姜、肉桂、白芍、炙甘草）温通心肾。

4．阳虚水泛证　症见喘促气急，痰涎壅涌，咳嗽，咳吐泡沫样粉红色痰，颜面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质紫黯，苔白腻，脉细促，治以真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减（黑附片、生姜、茯苓、白术、赤芍、葶苈子、车前子、益母草、白茅根、泽泻）温阳利水。

5．心阳虚脱证　症见心悸烦躁，呼吸短促，不能平卧，喘促不宁，额汗不止，精神萎靡，唇甲发绀，四肢厥冷，舌质淡，苔白，脉细微欲绝，治以张锡纯来复汤（山茱萸、生龙骨、生牡蛎、杭白芍、野山参、炙甘草）回阳救逆固脱。

6．阴阳两虚证　症见心悸喘促，气少息微，口干咽燥，形寒肢冷，汗出如油，头晕面赤，舌尖红，苔黄白，脉沉细或结代，治以济生肾气丸方加味熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、桂枝、制附子、川牛膝、车前子）双补阴阳。

温阳补肾加淫羊藿、补骨脂、桑寄生；活血通络加丹参、川芎、赤芍、苏木、土鳖虫、莪术；活血利水加车前子、益母草、白茅根、泽兰、泽泻；强心泻肺平喘加葶苈子、牛蒡子、紫苏子；清化痰热加芦根、桃仁、冬瓜子、薏苡仁、蒲公英、鱼腥草、忍冬藤；醒神开窍加石菖蒲、天竺黄、郁金；利水消胀用大剂五苓散、五皮饮；痰热结胸加小陷胸丸或小陷胸汤。对于不同病因所致的心力衰竭，用药各有侧重，如冠心病心力衰竭重用丹参、赤芍、葛根、桃仁、苏木；肺源性心脏病心力衰竭重用葶苈子、牛蒡子、紫苏子、芦根、桃仁、冬瓜子、杏仁、地龙；洋地黄中毒则多选细辛、干姜、五味子、淫羊藿。

治疗本病，强调病证结合及从病效、证效、药效、量效、时效入手达到治疗目的。第一强调病效、证效，即辨清病证，对证遣方用药，“必伏其所主，而先其所因”；第二强调药效，如人参的使用，病情危重时阳虚当先用朝鲜参或红参，气阴两虚先用西洋参，待病情缓解后可改用潞党参代替红参，太子参代替西洋参；第三注重量效，特别体现在关键性药物的剂量，如治心肾阳虚水泛用真武汤，必重用黑附片30～120g，生姜30～50g以温通心肾，辛散水邪，并用葶苈子30g，益母草30g，白茅根30g以加强其强心、活血、利水的功效；第四注重时效，以保证药效的连续作用，用药最好浓煎，每日服3 或4次，心力衰竭严重者可少量频服，阳虚水泛者首次服药宜在清晨阳气初生时。

周次清临证心得

心肾阳虚是发病的根本，心力衰竭主要表现为心慌、气短、喘促、乏力、发绀、肝大及下肢水肿等，这些症状的出现与心肾阳气不足有密切关系。若采用温阳补气法治之，往往可获卓效。肾气的持续，需后天脾胃化生的水谷精微之气和肺吸入自然界空气的不断滋生。若脾肺功能失常，势必会导致或加重心肾阳虚。此外，心气的正常功能，有赖于肺气的肃降通调，脾气的升发统摄，肾气的固纳施泄及肝气的疏泄条达等共同协调作用。脏腑间的这种密切联系，可以相互促进、相互制约，任何一个环节发生病变，都会程度不同地影响心脏功能。所以，心肾阳虚可以是整体变化的原因，又可以是整体变化的结果。因此，在心力衰竭的辨治中，不仅要看到心脏症状的轻重缓急，还必须考虑到心与肾、肾与脾肺之间的因果关系，从局部到整体，全面分析考虑。

1．左侧心力衰竭　早期临床表现主要反映在心肺气血的关系上，后期主要表现为肾不纳气的症状。故临床有心肺气虚与肾不纳气之别。治疗重在益心肺与补肾纳气。

（1）心肺气虚：气虚者，症见疲乏无力，短气自汗，舌淡苔薄白；肺气虚者，兼见喘促，咳嗽，痰涎；心气虚者，兼见心悸怔忡，心神不宁，面色灰青，唇青舌紫，脉虚或结代。气虚日久，损及阴血，可出现心悸不宁，口干作渴，肢体倦怠，气短微言，舌淡少苔，脉细弱。若气虚较重，可出现心慌，汗多，面色苍白，血压下降，脉疾数无力，甚则昏厥等元气欲脱之危候。治法：补益心肺。方药：单纯气虚症状者，首选保元汤（人参、黄芪、甘草、肉桂）；肺气不足、失于清肃而兼痰、咳、喘促者，宜用补肺汤（人参、黄芪、五味子、熟地黄、紫菀、桑白皮）；心气虚损者，宜用养心汤（人参、黄芪、甘草、肉桂、五味子、当归、川芎、半夏、茯苓、茯神、远志、酸枣仁、柏子仁）。气虚日久，损及阴血而见气阴两虚者，用生脉散（人参、麦冬、五味子）；气虚欲脱之重症，宜急用独参汤益气回阳固脱。辨治中应注意心与肺之间的相互影响及标本关系。如咳喘日久，肺气损伤，就会导致心气不足，出现心悸气短，胸闷胸痛，唇青舌紫等症；反之，心气虚衰，血脉瘀滞，也会影响肺气的肃降，出现喘促、咳嗽、痰涎等症。所以，诊治中既要看到现时症状，更要注意心肺的标本相移。肺病及心者，肺病为本，心病为标，治宜益气为主，活血为次；心病及肺者，心病为本，肺病为标，治宜活血为主，益气为次。

（2）肾不纳气：肺为气之主，肾为气之根，心肺气虚日久，必然导致肺肾气虚，肾不纳气。症状：呼吸短促，呼多吸少，动则更甚，甚则喘息不得平卧。若肾阳虚衰，水气犯肺，则见咳逆喘促不得卧，面色苍白，皮肤湿冷，咳吐白色或粉红色泡沫样痰；若肾阴亏损、元气不足者，可见少气乏力，形瘦体弱，心悸不宁，口干舌燥等症。治法：补肾纳气。方药：肺肾气虚者，宜用参蛤散（人参、蛤蚧）、人参胡桃汤（人参、胡桃仁）以补肺益肾，纳气定喘。若为肾阳虚衰，水气犯肺，应选用参附汤（人参、附子）或人参胡桃汤加葶苈子、车前子、紫苏子等以温阳利水，咳血者，加三七粉、冬虫夏草等。若为肾阴亏损，元气不足者，用大补元煎（熟地黄、山茱萸、山药、杜仲、枸杞子、当归、人参、甘草），取其从阴引阳，补元纳气。

2．右侧心力衰竭　急宜温阳利水，缓则活血化瘀。急性期主要表现为阳虚不能制水而致的阴水证，慢性阶段则表现为阳气虚衰不能温运血脉而产生的瘀血征象，故临床有心肾阳衰与心肝瘀血之异。

（1）心肾阳衰：心悸怔忡，短气乏力，畏寒肢冷，小便短少，下肢水肿，唇青舌紫，面色晦黯，脉沉细弱。心力衰竭日久，阳损及阴者，兼见口干舌燥，形体消瘦等症。阳虚至极欲脱者，则见心悸喘促，汗出肢冷，血压下降等心源性休克的危候。治法：温阳化水。方药：心肾阳衰不能化水者，用真武汤（附子、茯苓、白术、白芍、生姜）合五苓散（茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝）。阴阳两虚者，宜用济生肾气丸（熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、附子、肉桂、车前子、牛膝）。阳衰欲脱者，急宜参附龙骨牡蛎救逆汤（人参、附子、龙骨、牡蛎）。

（2）心肝瘀血：心力衰竭经抢救治疗后，心肾阳衰症状基本缓解，但气虚不能行血，阳衰不能温运血脉而致的心肝瘀血征象，往往难获速效。症状：心悸怔忡，胸胁满闷，胁下痞积，两颧黯红，唇青舌紫，腹胀纳呆，目睛黄染，脉沉涩或结代等。气虚甚者，兼见少气乏力，声低微言。气滞者，兼胸胁胀痛，腹胀呕吐。治法：活血化瘀。方药：血瘀征象明显而正气尚不甚虚者，宜用桃红四物汤；兼气虚者，宜补阳还五汤；兼气滞者，宜用血府逐瘀汤；腹胀肝痛明显者，宜用膈下逐瘀汤；肝瘀痛积较久者，宜用大黄 虫丸；腹胀纳呆者，加焦三仙、鸡内金、砂仁、莱菔子。