规范免费抗结核药品管理

第2节　规范免费抗结核药品管理

建立持续不间断的药品供应体系，是遏制结核病策略中的重要部分，是结核病预防控制工作的基本条件。建立科学有效的管理模式，确保抗结核药品的质量，避免药品供应中断和药品过期浪费，最大程度降低供应体系的运行成本，是完善的药品供应管理系统的内在要求，是有效治愈肺结核患者、控制我国结核病疫情的重要保障。

一、问题与背景

药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理功能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质。药品在传染病控制中具有重要的作用，控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。

建立持续不间断的抗结核药品供应体系，是世界卫生组织推荐的现代化结核病控制策略(DOTS策略)的要素之一，是“DOTS策略”的核心内容之一，与痰菌检查相平衡的技术保障;是高质量、定期不间断的药品供应系统。“兵马未动，粮草先行”，药品的供应在“DOTS策略”的实施中起着重要的作用。

我国政府一直十分重视结核病的防治工作，从1981年起，国务院有关部门相继制定与实施了三个全国结核病防治十年规划。1991年我国政府在四川等13个省(自治区、直辖市)开展了世界银行贷款中国结核病控制项目(简称卫V项目)，开始为涂阳肺结核患者、部分重症涂阴患者提供免费抗结核药品;1993年，又利用中央经费在河南等15个省(自治区)实施了卫生部加强与促进结核病控制项目(简称卫生部项目)，为涂阳肺结核患者减、免费提供抗结核药品，两项目累计覆盖人口达7亿。2001年，国务院下发了《全国结核病防治规划(2001～2010年)》，要求对所有传染性肺结核病患者实施免费治疗政策。作为卫V项目、卫生部项目的延续与扩展，2002年我国启动了世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目(简称卫Ⅹ项目)，为涂阳肺结核患者、重症涂阴患者提供免费抗结核药品。2005年我国进一步扩展了免费的范围，对包括涂阴患者在内的所有肺结核活动性患者提供免费治疗。

1991～2006年，我国的免费抗结核药品供应主要是由国家级根据各省药品年度计划，统一招标采购，然后分批供应至各省级结核病防治机构，再逐级下发;从2007年开始，按照国家财政部、卫生部的决定，大部分免费抗结核药品由各省级使用中央转移支付经费，根据年度药品需求计划，自行招标采购，然后供应给各使用机构。

经过几年的努力，目前全国已建立起完善的中央、省、地、县4级免费抗结核药品供应系统。系统运转正常，药品供应持续不间断，未出现明显的药品中断问题，为保证DOTS策略的顺利实施和规划目标的如期实现作出了巨大贡献。

目前，我国免费为活动性肺结核患者提供的药品多数采用板式组合包装，这种标准的化疗方案，对规范患者的治疗和管理起到了重要的作用。然而，由于患者每次服药片数多，全国南北不同地区、不同年龄和性别肺结核患者体重存在很大的差异，标准剂量的化疗方案不能适应患者的个人需求，不同程度地影响了肺结核患者治疗的依从性和治疗效果。传统治疗结核病化疗方法似乎遇到了不可突破的瓶颈!针对传统治疗方法的局限性，人们逐渐将目光投向了抗结核固定剂量复合剂(FDC)药品的使用。

抗结核FDC药品为多种抗结核药物按照一定的剂量比例合理组成，是根据患者的体重确定用药剂量，每次服药的片数少，对提高患者治疗的依从性，避免治疗不合理以及单一用药具有明显的优势，成为药品供应体系中预防耐药结核病发生的重要手段。

近年来，随着耐药结核病疫情的升高，耐多药结核病控制已成为我国结核病控制工作中的重要工作之一。由于药品种类多、价格昂贵，且患者用药时间长，二线抗结核药品的管理难度更大，通过全球基金耐多药项目和卫生部中盖结核病项目等实施地区的试点，逐步总结并完善了二线抗结核药品供应管理的方法，为在规划中开展耐多药结核病项目提供经验。

二、药品管理新举措

1．抗结核药品的质量保证。高质量抗结核药品的供应是药品管理的主要目标之一。从以人为本，以患者为中心的思想出发，药品使用的安全性应该受到更大的重视，必须与药品监督管理部门合作，从对药品生产的要求出发，关注药品生产、采购、流通、保管和使用等每一个环节，确保患者最终使用高质量抗结核药品。药品监督管理部门要严格按照药品审批制度和程序，加强对抗结核新药的管理，做好抗结核药品生产质量的监管检查，保证抗结核药品的质量。

2．抗结核药品的统一管理。在下一个十年规划中，将有越来越多的医疗机构参与到结核病防治工作中，特别是承担结核病防治工作的定点医疗机构，也要执行规划中对抗结核药品管理的要求，对于药品采购、库存管理等信息需与当地结核病防治机构定期沟通。

采用全国统一的化疗方案，原则上应用省级统一下拨的国家推荐的抗结核药品，各级肺结核病定点诊治单位所需抗结核药品实行集中采购，由省结核病控制项目办公室统一管理和供应。药品批发商不得将抗结核药品销售给县级以下医疗机构包括乡镇卫生院、门诊部、个体医等;药品零售企业对异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核专用药品应严格管理，凭卫生行政部门规定的医疗机构处方销售;除各级肺结核定点诊治单位用于治疗肺结核患者和县(市、区)级及以上医疗机构用于治疗住院患者或肺外结核患者外，其他县(市、区)级以下医疗机构一律不得使用抗结核药品(链霉素除外);各级卫生行政部门和药品监督管理部门密切合作，加强对抗结核药品流通领域和使用环节的监督管理，定期或不定期共同组织专项监督检查。

3．加强二线抗结核药品的管理。针对医疗机构二线抗结核药品滥用的情况，需积极推进卫生行政部门颁布相关的经营或诊疗规范，并加强监控管理力度，从而减少耐药结核病的发生。

4．与各种报销政策相结合。与各地区城镇医疗报销和新农合报销政策联系，将结核病药品归入报销范围，提高报销比例，省级根据各地患者用药情况制定下发药品经费，用于患者补助或其他保肝药物补助，提高患者治疗的依从性。

三、结果与产出

我国从20世纪90年代初开始使用抗结核FDC，并逐步开展了相关方面的研究。但目前已经实施的各类研究存在样本量小、范围有限、评价的药品种类单一等问题，尚缺乏较大样本的上市后评价研究。

近几年为了进一步探索FDC药品的推广使用方法，我国先后开展了中国卫生部—盖茨基金会结核病防治项目和重大新药创制—结核病治疗新剂型研究。中国卫生部—盖茨基金会结核病防治项目主要目标是使药品生产质量符合国际标准，以保障患者能够获得高质量的抗结核病固定剂量复合制剂，同时为国家大规模推广使用FDC提供有效性、安全性方面的实验室和临床证据资料，为国家结核病防治规划服务。重大新药创制—结核病治疗新剂型研究拟通过临床症状改善、药品不良反应监测、经济学等系列研究评价抗结核FDC药物，选择适宜我国结核病防治规划肺结核免费治疗的剂量和剂型;并解决药品需求测算、库存控制、药品替换等药品供应管理系统的难点，为在我国大规模应用及建立标准方案、不良反应监测及处理规范提供科学依据。

1．FDC能改善肺结核患者服药的依从性，减少由于用药处方不合理和服药剂量不当导致的耐药性。抗结核FDC治疗结核病虽然不是一种新的治疗方法，但对结核病的治疗是更简便和更可靠的一种用药方式。研究表明，治疗前对药物敏感的结核病患者，接受异烟肼和利福平联合用药并采取直接面视下督导治疗而未中断者难以产生耐药。当采用单药治疗时，则可能导致54%的患者产生获得性耐药。抗结核FDC由多种抗结核药物联合组成，保证了治疗方案的合理性，同时考虑到不同体重患者的需要，以减少药品的不良反应。因此，抗结核FDC能够预防处方不合理或单一用药所造成的耐药结核病的发生，又能减少患者严重不良反应导致的中断治疗和治疗失败，最终减少耐药结核病的发生。

2．FDC对初治涂阳肺结核患者治疗2月末和3月末痰涂片阴转率及疗程末治愈率均达到国家结核病防治规划的要求。使用FDC与板式组合药所致的药品不良反应总发生率经统计学处理无显著性差异，但严重药物不良反应发生率及因严重不良反应导致停止治疗率前者均低于后者，不良反应开始时间前者较后者晚，显著提高了患者治疗的依从性，对于预防和控制耐药结核病的发生起到了重要作用。

3．同时，由于FDC用量减少，可减少药品的储存和运输成本，简化药品管理的难度，进一步增加了患者、医务工作者、药品生产企业和管理者的可接受性。按照患者体重计算服药片数，使用FDC的患者相比使用板式组合药的患者，服用的药片数量在强化期减少了29．0%，继续期减少了8．5%。

四、经验与启示

全国结核病防治规划(2001～2010年)已经结束，在下一个十年规划中，抗结核药品管理面临更大的挑战。

1．药品供应系统面临困难。①药品的有效期短，为避免出现药品过期，对药品供应调节系统的灵活性提出很高的要求。目前的药品季报表中没有药品有效期的报告，上级单位很难准确掌握下级单位库存药品的有效期，这就要求基层单位的药品管理人员都能掌握药品测算的技能，避免本单位的药品出现过期。②药品不良反应的问题。由于目前的板式药品化疗方案采用隔日疗法，每次服药的药量比较大，而对于体重较轻的患者，比较容易出现不良反应，有的患者减半服药或丢弃某种药，也有的患者停药中断治疗，造成患者规律服药、完成疗程的依从性低。使用FDC药品能较好地解决这个问题。③药品管理人员队伍的素质水平和稳定性。药品管理人员需具备一定的药品管理知识，并掌握药品分析测算的技能，不是任何人都能胜任。药品管理人员的频繁更换，药品管理人员队伍不稳定，也可能使药品管理出现问题。

药品的短缺将造成已发现的患者无药治疗，已治疗的患者中断治疗，从而导致耐药性的产生;药品的过期意味着浪费国家的钱财。这就需要各级结核病防治机构的领导重视药品管理工作，需要各级结核病防治机构领导的更多重视和药品管理人员的更多投入，共同做好药品供应工作。

2．抗结核FDC的推广使用。基于抗结核FDC的各种优点，抗结核FDC的推广使用已成为下一个十年规划中的重要工作。虽然我国已经具备了推广使用FDC的基础，但仍存在一些困难:①经费投入。虽然已经有越来越多的省份开始逐步推广使用抗结核FDC，但目前尚未形成大规模的采购，使用抗结核FDC治疗一例肺结核患者的费用明显高于板式组合药。如果能够制定并发布我国抗结核FDC推广使用计划，将会有更多药品生产厂家参与到此项工作中，药品的价格也将会有所下降。按照目前抗结核FDC的市场价格，暂不考虑大规模采购所降低的采购费用，全部肺结核患者使用FDC每年将增加约1．4亿元人民币，需要政府部门在经费投入上给予有利支持。另外，使用FDC后，药品库房面积需增加约25%，同时抗结核FDC对温湿度的要求更加严格，各级必须建立符合要求的药品库房。②管理方法的完善。药品需求测算的方法，特别是散装抗结核药的需求测算是管理中的难点，另外不良反应的发现和处理也是需要重点探索和研究的内容。

3．市场的培育。虽然我国目前已经具备了生产抗结核FDC的能力，但由于尚未在全国结核病防治规划中大范围使用，目前仅有4个药品生产厂家能够生产符合规格要求的抗结核FDC，且仅一个厂家生产四联抗结核FDC(HRZE)，同时缺乏适用于复治患者继续期和儿童患者使用的规格。因此需与药品供应方合作，定期发布药品的需求信息，逐步扩大抗结核药品市场。

4．抗结核FDC的质量保证。尽管抗结核FDC相比板式组合药或散装药有诸多潜在优势，但对于结核病的治疗效果还要取决于抗结核FDC的质量。血液中药物浓度的不足更多是因为药物质量不佳而非人体吸收不好，因此，抗结核FDC药物的生物利用度必须得以保证。

(毕秀丽)