机械通气的实施与管理

五、机械通气的实施与管理

(一)机械通气适应证

任何原因引起的呼吸衰竭的治疗和预防都是机械通气的适应证，具体包括:

1．严重通气不足　中枢性呼吸抑制、神经－肌肉疾病或严重电解质紊乱所致的呼吸肌麻痹或痉挛、慢性阻塞性肺疾患并发急性呼吸衰竭、支气管哮喘重度发作、限制性通气障碍并发呼吸衰竭。

2．严重换气障碍　肺部严重感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心源性和非心源性急性肺水肿、严重肺挫伤。

3．不能负荷过多的呼吸做功　胸、肺或心脏手术后、严重胸部创伤。

4．其他　咳嗽和排痰能力差而需借助机械通气疏通呼吸道、多根多处肋骨骨折、配合气道湿化和药物的雾化吸入。

(二)禁忌证

几乎没有绝对禁忌证，而相对禁忌证有:①巨大肺大泡、未经引流的高压气胸或纵隔气肿。②支气管胸膜瘘或大量胸腔积液(用高频通气均不禁忌)。③大咯血后气道未通畅。④低血容量性休克，在补足血容量前。⑤肺组织无功能。⑥对机械通气缺乏必备的应用知识或对呼吸机性能不了解。

(三)应用时机

何时使用机械通气无确定的标准，应根据临床症状、呼吸功能测定和血气分析结果综合考虑。对咳嗽和排痰能力差，呼吸衰竭对全身影响较大，或对常规治疗反应不佳者，病情有恶化趋势者，宜尽早施行机械通气。下列参考指标有一项阳性时，应考虑使用机械通气:

1．呼吸表浅、点头呼吸、潮式呼吸或呼吸停止。

2．呼吸极度困难或严重呼吸窘迫(呼吸＞35次/min)。

3．PaO₂/FiO₂＜150mmHg，或P(A－a)O₂＞400mmHg;因缺氧出现末梢发绀、心率＞120次/min或意识改变。

4．急性呼吸衰竭时PaCO₂＞6．7kPa，或PaCO₂进行性升高，pH值进行性下降，或因高碳酸血症出现大汗、谵妄或昏迷。

5．胸部创伤后出现反常呼吸。

(四)通气治疗前的准备

1．设备、用品的准备

(1)呼吸机　按治疗要求选用合适的呼吸机。现场急救、转运途中、急诊抢救选用便携式电动呼吸机，配有大容量电池者尤适用。治疗低氧血症宜选用功能较齐全、性能良好的气动呼吸机。通气时间超过24h者，应配湿化器。应正确安装、连接湿化器与呼吸管道，接上电源和气源，开机测试，检查呼吸机工作是否正常、呼吸回路气密性是否良好。

(2)简易呼吸球囊　无论选用什么样的呼吸机，在治疗过程中均有可能需暂时脱开病人，进行检查，其间往往需要用简易呼吸球囊手动通气。因此，每间ICU病房必须每床有1个简易呼吸球囊备用。

(3)气道护理盘　粗细适宜的吸痰管数根，纱布数块，气道湿化用无菌生理盐水1瓶，注射器2把(分别用于注射湿化水和气管内导管气囊充气、放气)，无菌镊2把和盛有无菌蒸馏水的治疗杯2套(分别用于气道内吸引和口腔内吸引)。最好备有可测定气管内导管气囊压力的压力计。

(4)床旁负压吸引系统或电动吸引器

2．呼吸机与患者的连接为了实施肺内通气，必须在呼吸机的呼吸管道和患者的生理气道之间建立起有效的连接，即建立人工气道。常见的呼吸机与患者的连接方式有面罩、气管插管和气管切开造口。

(五)选择通气模式

1．概念　通气模式(ventilation modes)一词被用于描述呼吸机的工作方式，或被用于强调某种控制参数，如辅助通气模式、同步间歇指令通气模式、容量控制模式、压力支持模式等。由于通气参数甚多，不同作者描述呼吸机工作方式的侧重不同，因此，文献中通气模式种类繁多，概念互有重叠。为正确理解通气模式，有必要了解机械通气的原理和通气模式的实质。

(1)机械通气原理　呼吸机通过吸气阀系统和呼气阀系统，按预定的要求将气流周期性地输入患者气道，达到人工通气的目的。在现代呼吸机上，通气过程为气道压力和流速传感器监测下的自动化控制过程。

呼吸机由控制单元和患者单元组成。控制单元中主要包括指令程序和时钟，功能是按指令程序向阀门调节系统发放指令，并接受和处理来自流速传感器和压力传感器的信息。患者单元负责按指令向患者气道传输气流，并向控制单元反馈气流信息。

(2)通气模式的实质　了解了机械通气原理后，就可以弄清通气模式的实质。通气模式实质是呼吸机内预装在CPU中的指令程序，这种程序规定了呼吸机以一定的流速和压力，节律性地向患者气道内提供气流，使肺容量发生改变，也就是对流速(F)、压力(P)、容量(V)和时间(T)关系的控制。

2．通气模式种类与应用

(1)持续指令通气(continuous mandatory ventilation，CMV)每次吸气的潮气量或吸气压都是预先设置的，吸气时间一般也是预先设置的，而通气是否是由患者的吸气努力而同步触发的无关。根据吸气触发方式的不同，又可分病人触发和时间触发，前者呼吸机通过气道压力或流速的变化感知患者自主吸气努力，分别称压力触发和流速触发，两者合称同步连续指令通气(SCMV);后者根据预设的周期而非患者的自主呼吸启动吸气，又称完全控制通气。预置潮气量的称容量控制(volume control，VC)，预置吸气压的称压力控制(pressure control，PC)。VC模式实际上往往是预置吸气流速，因为吸气时间也是预置的，所以潮气量也就被预置了。控制模式适用于自主呼吸能力很差或丧失的患者，其中VC注重用于潮气量而较少考虑高气道压影响的患者，如颅内高压的患者;PC可用于多数患者，尤适用于管路漏气时或气压伤风险较大患者，婴幼儿一般用PC。

(2)辅助自主呼吸(assisted spontaneous breathing，ASB)　主要是压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)和持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)两种形式。PSV每次吸气由患者的吸气努力触发，呼吸机仅在吸气期提供一个恒定的吸气压，而呼吸频率和吸气时间完全由患者决定，用于呼吸驱动力完好而呼吸力量受限的患者，或用于撤机过程。CPAP是病人在预置的较恒定的气道正压下完全的自主呼吸，呼吸机提供一按需气流，维持气道正压。用于呼吸驱动力完好，无通气不足，但存在肺内分流导致的低氧血症的病人。

(3)间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation，IMV)　部分呼吸为指令通气，其余部分为ASB或完全自主呼吸，且常为同步间歇指令通气(SIMV)。因指令通气部分有VC和PC之别，SIMV也有VC型和PC型之分。IMV用于中间状态的患者，或用于撤机过程。

(4)其他模式　除了VC和PC两种基本控制方式，近年又出现了一些既预置潮气量又预置吸气压的双重控制模式(dual control modes)，有的在一个呼吸周期内同时控制压力和容量，如定容压力支持(volume－assured pressure support，VAPS)，有的则以上一周期的潮气量反馈控制本次呼吸的吸气压，连续调整，使潮气量接近目标潮气量，如压力调节容量控制(pressure－regulated volume control)和容量支持(volume　support)模式。另外还有比例辅助通气(proportional assisted ventilation，PAV)和双水平气道正压(bi－level positive airway pressure，BiPAP)等模式。PAV是呼吸机感知到患者自主呼吸后，迅速根据其自主呼吸的强度，提供流速或容量按一定的比例放大了的气流，这种模式患者自主度较大，呼吸又不费力，但医生要设置一符合患者生理的辅助比例并非易事。BiPAP模式可以说是一种全能的模式，高压、低压的水平和各自的持续时间设置不同，可以变化出相当于CMV、IMV、CPAP等模式的实际效果。因此，如果操作者对各种通气模式的本质认识清楚，则用BiPAP模式就显得十分方便。

(六)通气参数设置

1．传统方法　根据通气模式设置相应的有关参数，具体数据应根据患者的年龄、理想体重、基本病情和机体代谢率等进行估计，且应随病情变化和监测结果不断调整。但80%患者可参照下列参数值设置:

(1)潮气量一般为8～12mL/kg。

(2)呼吸频率成人12～18次/min，儿童18～25次/min。

(3)吸呼比1∶2左右。

(4)吸气压一般10～20cmH₂O。肺保护性通气时，要求平台压不超过35cmH₂O。

(5)每分钟通气量成人一般6～8L。

(6)吸入气氧浓度一般30%～40%，尽量避免长时期＞60%。

(7)呼气末正压(PEEP)常0～10cmH₂O。

2．肺保护性通气

(1)背景　机械通气一直是急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)的主要支持治疗手段，但近年的文献中，呼吸机相关肺损伤(VALI)的报道迅速增加。现有的研究认为:①肺单位的过度膨胀可能导致肺泡－毛细血管屏障的机械性撕裂;②肺单位动态膨胀可产生沿支气管和肺泡壁的“剪应力”，这种力可造成肺泡壁的损伤;③ALI肺病灶不是全肺均匀分布的，正常肺泡和病灶交叉存在，且正常肺泡数量明显减少，成为所谓的“婴儿肺(babylung)”，因此，ALI肺更易受高容量损伤;④低通气导致的高碳酸血症的危害不大，“允许性高碳酸血症(permissivehypercapnia)”是可行的;⑤PEEP可以使部分充盈或在潮气末塌陷的肺泡中保持全程开放。

(2)要点　鉴于上述认识，提出对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者采用肺保护性通气(lung protective ventilation)，这种替代通气策略的要点有:①采用合适水平的PEEP;②限制潮气量，使跨肺压＜20cmH₂O，避免肺泡过度扩张;③限制膨胀压，使平台压＜30cmH₂O，或低于肺顺应性曲线的上拐点;④允许出现高碳酸血症和酸血症。⑤小潮气量(V_T≤6ml/ kg)。

(3)主要参数设置　①潮气量一般为5～9mL/kg(理想体重);②呼吸频率范围15～25次/min;③吸气平台压≤35cmH₂O;④PEEP多数需10～15cmH₂O。

(4)肺保护性通气策略与传统方法的比较，见表2－4。

表2－4　肺保护性通气策略与传统方法的比较

(七)通气过程中的监测

1．呼吸机工作状况

(1)吸气压　吸气峰压(PIP)增高表示气道阻力增大或呼吸不合拍，PIP过高可能导致气压伤。吸气压过低常见于管路泄漏或脱管。在VC模式下尤应注意PIP。

(2)通气量　包括吸入潮气量、呼出潮气量和分钟通气量。若呼出量显著小于吸入量，常表示管路漏气。在PC模式下尤应注意潮气量和分钟通气量。

(3)呼吸频率和节律　频率过快常表示通气不足，节律明显不规则可能是呼吸驱动力不足或压力支持水平不合适。

(4)吸入气氧浓度　若明显低于设置值，可能系供气压力不足。

2．通气效果监测　患者安静，末梢循环良好，无大汗，自主呼吸＜20次/min，无辅助呼吸肌剧烈收缩，两肺呼吸音适度，胸廓稍有起伏，血压、心率平稳，说明通气效果满意;否则，可能有通气不足或呼吸衰竭纠正不理想。

3．血气监测　一般在开始通气后或通气参数有大的调整后半小时，应作血气分析。情况平稳的患者，一般每日复查血气1～2次，病情有剧烈变化者随时作血气监测。条件许可时应作持续SpO₂和P_ETCO₂监测。

(八)通气治疗中的特殊问题

1．护理　必须有专人护理，严密观察呼吸机工作状况，及时发现并排除故障。详细记录各项通气参数及其调整情况。定时测量并记录血压、脉搏、心率和上述监测项目，定时检查气管导管气囊压力，以充气后刚好无漏气或通气中有轻微漏气但不影响呼吸机正常工作为宜，气囊压一般不超过30cmH₂O。经常翻身、拍背、吸痰，做好口腔护理，尤其要注意心理护理。

2．体位　若无禁忌证，机械通气中的患者常规应保持半卧位，床头升高45°，以防止呼吸机相关肺炎的发生。

3．呼吸道湿化

(1)加温湿化　湿化器内加适量蒸馏水，吸入气温度控制在30～35℃。

(2)喷雾湿化　用于配合药物的雾化吸入。

(3)被动湿化　在气道和“Y”形管之间连接一个人工鼻，使呼出气中的水分重吸入。

(4)气管内直接滴注　每15min左右往气管导管内注一次生理盐水，成人每次约2mL，儿童酌减。

4．吸痰　是气道护理中最重要的内容。吸痰方法提倡封闭式吸痰，以尽量减少气道暴露和污染的机会，操作须轻柔，以减少气道黏膜损伤;吸痰频度因患者而异，听到痰鸣音或看到气道内有痰，均应及时吸去。吸痰还是检查人工气道通畅性的重要手段，故应每日定时进行。

5．呼吸机与患者呼吸不协调

(1)原因　通气不足、缺氧、存在引起过度通气的疾患、通气障碍、恐惧等。

(2)处理　查清原因并予排除;增加通气量或手控呼吸，并吸纯氧，用人为的过度通气抑制自主呼吸;用镇静剂，可选用吗啡10mg、安定10～20mg或咪唑仑(midazolam)2．5mg间歇静脉注射，后者可0．03～0．2mg/(kg·h)维持;以上处理无效者可加用肌松剂，如静脉注射潘库溴铵(pancuronium)2～4mg、筒箭毒碱(tubocurarine)10～20mg、阿曲可宁(atracurium)12．5～25mg或维库溴铵(vecuronium)4mg，后者可用0．05～0．08mg/(kg·h)维持。

6．呼吸机故障　应立即脱开，并换用简易呼吸球囊或备用呼吸机。

7．预防深静脉血栓　若无禁忌证，应常规应用抗凝药物预防血栓;也可用机械方法预防，如穿梯度弹力袜、用间歇性加压泵。

8．呼吸机的消毒　应按照医院感染管理部门的规定，定期更换无菌管道和湿化器，换下的物品按材料种类用相应的消毒液浸泡灭菌、冲洗、晾干，备用。每例治疗结束后，呼吸机应进行终末消毒，更换滤菌器，重复使用的滤菌器用环氧乙烷等熏蒸消毒。