机械通气的禁忌证

有些教科书仍将肺大疱、肺气囊肿、急性心肌梗死、休克、咯血等列为机械通气的禁忌证。1994年在烟台召开的全国呼吸衰竭和机械通气研讨会上，我们报告了“对机械通气禁忌证的探讨（附48例临床分析）”一文，引起了与会者的很大兴趣并引发了热烈讨论。通过讨论，不少学者认识到，一些所谓“禁忌证”并不是绝对的。经过近10多年的临床实践，我们认为：患有这些所谓“禁忌证”的患者，是否需要和可以进行机械通气，只不过需要进行利弊权衡，如果有强烈的机械通气适应证，例如发生致命性缺氧和严重的呼吸性酸中毒，经采用其他治疗措施未能奏效，此时如判断为患者机械通气的利大于弊，即可采用机械通气，并只要采取相应的防治措施和合理的通气策略，仍可取得良好的治疗效果。机械正压通气的真正禁忌证是没有引流的气胸，但如果放置了胸腔引流导管，正压通气仍可照常进行。

图6-1　不同管径的气管导管和每分通气量对所需要的呼吸辅助功的影响

研究显示：插管导管内径≥7mm，≤10L/min；内径≥8mm，≤15L/min所增加的呼吸辅助功是不大的。因此可以推断，如果插管导管≥7mm，即使需要较大的每分通气量，一般也不必使用呼吸机
ID.气管插管内径

（一）肺大疱和肺气囊肿

肺大疱和肺气囊肿患者机械通气主要是顾忌正压通气时由于气道压和肺泡压的升高，导致肺大疱和肺气囊肿的破裂引起气胸、纵隔气肿、皮下气肿等气压伤而危及患者生命。根据我们的实践经验，只要肺大疱不是巨大型（例如直径＜15cm），没有反复发生自发性气胸的病史，那么只要病情需要，经气管插管或气管切开进行正压机械通气仍是相对安全的。在我们的经验中，曾有多例严重肺气肿合并肺大疱病例，因发生严重Ⅱ型呼吸衰竭，而反复多次行气管插管正压通气长达3～6年而始终没有发生气压伤。尽管这组患者通气的结果令人满意，但考虑到肺大疱和肺气囊肿患者是机械通气后发生气压伤的高危人群，尤其是如果并发气胸，可迅速发展为张力性气胸而致死，因此采取防治措施是十分重要的。

肺大疱或肺气囊肿患者的机械通气对策：

1.严格掌握机械通气适应证，尤其是巨大型薄壁肺大疱或近期内发生过肺大疱破裂、自发性气胸者，一般不采用正压常规通气，但可应用负压通气，高频通气。

2.凡肺大疱或肺气囊肿患者应用正压通气，应严密监测，设置好气道高压报警限。及时处理可能诱发气道高压的各种临床情况，例如气道内痰液潴留或黏稠，呼吸机管路内液体过多，管道扭曲，人-机对抗，气管插管或气管切开导管管径过细，气道痉挛、狭窄或有异物等。

3.实施压力标限通气（pressure target ventilation）和肺保护策略。可采用压力支持通气（PSV）、定压型同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）、压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）、成比例辅助通气（proportional assist ventilation，PAV）等定压型通气模式，维持通气过程中肺泡峰压（平台压）始终不超过30cmH2O。采用小潮气量，避免过高的PEEP和PEEPi（监测内源性PEEP）。必要时实施“允许高碳酸血症”，吸呼气（I∶E）时比不超过1∶2。

4.可采用补充自主呼吸用力的通气新模式，如气道压力释放通气（airway pressure release ventilation，APRV），双相气道正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP），成比例辅助通气（PAV）等，避免患者-呼吸机的不协调和对抗。

5.加强护理。防止误吸，预防吸入性肺炎的发生。病室内常备气胸穿刺和引流装置，以便一旦发生气胸，根据临床表现早期诊断并及时穿刺引流。Steir等报道，根据临床表现早期诊断的45/74例气胸患者中，病死率仅7%。而诊断延迟0.5～8h的29例患者中，31%死于气胸。

已发生气胸或纵隔气肿的患者，只有先安放胸腔引流管，在保证引流通畅的情况下才能应用常规正压通气。

（二）急性心肌梗死

急性心肌梗死患者在通常情况下确实应该绝对卧床，避免一切有创伤性的医疗措施，包括气管插管和机械通气。但如果患者同时伴发严重的缺氧和呼吸性酸中毒、重度呼吸衰竭成为治疗中挽救生命的主要矛盾时，权衡利弊，仍可慎重选用机械通气治疗。根据我们的经验，急性心肌梗死患者应用机械通气的适应证有：①心跳呼吸骤停，为了心肺复苏时给予有效的呼吸支持；②急性肺水肿，常规治疗未能纠正，严重缺氧，或在应用吗啡、哌替啶（度冷丁）等药物后出现呼吸缓慢、不规则、呼吸暂停等呼吸中枢受抑制征象；③严重的急性呼吸衰竭（如ARDS）并发急性心肌梗死，不缓解呼吸衰竭心脏情况就难以稳定。

对急性心肌梗死患者实施气管插管机械通气时，为预防严重并发症的发生，可采取以下对策：

1.对于急性肺水肿所致严重缺氧，在加强利尿、扩血管和适当强心治疗的同时，可先试用经面罩正压通气，给予持续气道正压（CPAP）或双水平气道正压（PSV＋PEEP）通气。但也有专家主张，急性心肌梗死合并呼吸衰竭时，应避免无创正压通气，直接应用有创正压通气。

2.必须行气管插管时，应由富有临床实践经验的医师操作，插管过程在严密监视心电示波情况下进行。若患者已心跳骤停而进行心肺复苏。在不耽误心脏复苏或心脏初步复跳，而呼吸没有恢复或呼吸恢复后不稳定的情况下，可紧急经口插管，以赢得复苏时间。其他情况则可经纤维支气管镜引导经鼻插管，以保证快速准确地插管成功，避免插管过程中对患者的有害刺激。

3.插管后应采用控制性通气（容量控制或压力控制），初始可给予高浓度氧，待患者缺氧情况缓解后再逐渐减低FiO2至低于50%。给予完全的而不是部分的通气支持可最大程度地减少患者的呼吸功和呼吸氧耗，减轻心脏的负担。

4.急性肺水肿患者机械通气时可加用适当的PEEP，以改善氧合，减轻左心室后负荷。

5.采用较小的潮气量、较快的通气频率、较低的吸呼气时比和避免过高的PEEP水平，尽量减少通气过程中血压的波动和正压通气对血流动力学的不良影响。

6.撤机和减低PEEP水平时，应逐步进行。随着PEEP或平均气道压的降低，回心血流量增加，心脏的前负荷增加。呼吸功的增加导致氧耗的增多，也加重心脏的负荷，可能导致心力衰竭，应加强对心脏功能的监测和治疗。

（三）低血压和休克

休克合并严重呼吸衰竭的患者进行机械通气，一般说来并无禁忌，有些专家认为，不仅不是禁忌证，而是机械通气的适应证（详见第64章）。但有的学者强调应该在升高血压和纠正休克后进行机械通气。有的学者即主张失血性休克或低血容量性休克属于机械通气的禁忌证。我们的做法是，如果病情允许，可以先纠正休克后行机械通气。但如果情况紧急，也可以抗休克和机械通气同时进行，即使是失血性休克或低血容量性休克也如此。实际上，即使是感染性休克，也存在有效循环血量不足的问题。过分强调扩容补液抗休克而忽视患者的呼吸支持，有时会耽误抢救时机。

低血压或休克患者应用正压通气的主要顾虑是：因正压通气增加胸内压，减少回心血流，可减少心输出量，引起低血压，使休克加重。我们采用以下对策和方法：

1.正压通气引起低血压，往往与应用大潮气量、延长吸气和吸气暂停时间、增加吸呼时比或加用过高PEEP有关，为减少正压通气对血流动力学的影响，可采用小潮气量（6～8ml/kg）、较快频率、正常吸呼气时比，尽量采用结合自主呼吸的辅助或支持通气模式，避免加用外源性PEEP。密切监测平均气道压和内源性PEEP（PEEPi），若发现平均气道压过高和产生PEEPi，及时寻找原因并采取对策解决。最大限度地减低正压通气对血流动力学的影响。

2.在机械通气的同时，积极补液扩容，如可先快速输注右旋糖苷-40（低分子右旋糖酐）、4%碳酸氢钠等。加用适量的血管活性药物（如多巴胺等）。实际上，机械通气后提高PaO2，增加呼吸肌尤其是膈肌的氧供，增加机体各重要脏器和组织的氧供。排出CO2，有利于酸中毒的纠正，也增加机体对血管活性物质的反应性，对尽快纠正休克有利。

我们的临床应用经验表明，休克伴严重呼吸衰竭患者应用机械通气后病情均获改善，并没有加重休克或导致休克的不可逆。近年来，国内也已有多篇文章报道了休克合并严重呼吸衰竭患者经应用机械通气后，取得了呼吸衰竭和休克均获纠正，患者抢救成功的良好效果。

（四）咯血

咯血患者应用气管插管和机械通气的主要危险和顾虑是：①气管插管时可诱发患者强烈的咳嗽，导致患者咯血加重或大咯血；②机械通气不利于患者排出气道内的凝血块，且有可将其送入更远一级的支气管和肺泡的可能。

为避免气管插管加重咯血，我们通常在插管前给患者做充分的咽喉部局部麻醉，使咳嗽反射消失或明显减弱，由技术熟练的医生实施气管插管操作，或以纤维支气管镜做引导。

至于正压通气不利于排出气道内血块，且可将其送到气道远端的说法，缺乏科学根据。研究表明，只要吸入气体湿化恰当，正压通气并不影响气道黏膜纤毛黏液毯的廓清功能。相反，保留气管插管，可随时经导管吸出大气道内的积血，保持气道的通畅，避免窒息。此外，如果有必要，还可经特殊接口，在不停止机械通气的情况下插入纤维支气管镜，吸出支气管内的积血，查清出血部位，并局部喷洒止血药物止血。

（五）活动性浸润性肺结核

有些学者将活动性浸润性肺结核列为机械通气的禁忌证，是担心结核经机械通气播散的问题。至今尚未见有研究证明正压通气可导致患者的肺结核播散。我们曾有数例活动性肺结核患者行正压通气数周至数月，也未见有肺结核播散的现象。肺结核患者应用过的呼吸机及管道，在应用后应单独分置，严格消毒。采用一次性呼吸机管道，可杜绝经呼吸机及其管道传染给他人的危险。

总之，传统的教科书和机械通气书籍中所规定的以上种种禁忌证，我们认为不是绝对的，有的甚至早已被丰富的机械通气经验和实践所打破，已不再是禁忌证。我们姑且可以把这些患者视为需要采用较特殊的机械通气方法和策略的一组人群。只要我们实施正确的机械通气方法和策略，有针对性地采取相应措施，那么这些患者不仅可以采用机械通气，而且可以避免机械通气的各种严重并发症的发生，取得与其他人群一样的良好效果。

重点和关键问题

1.机械通气是一种呼吸支持方法，它不是病因治疗，它只为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件，则所谓“buy time”的作用。

2.无论什么时候，当建立机械通气的病理生理基础不再存在时，机械通气应尽早撤除。

3.通过通气量的调整，可迅速逆转严重呼吸性酸中毒，但并不要求必须达到PaCO2正常，而pH则必须维持7.30以上，力求维持正常水平。

4.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，为避免呼吸机相关肺损伤（VALI）而实施允许高碳酸血症策略时，pH的目标值低至7.15～7.20现也认为是可以接受的。

5.通过增加肺泡通气量和呼气末肺容积（加用适当的PEEP），增加吸氧浓度，降低氧耗或其他措施，缓解严重组织缺氧，增加PaO2（一般高于60mmHg）和SaO2（一般＞90%）。

6.高气道阻力、严重呼吸困难或浅快呼吸可给患者带来难以忍受的痛苦，给予机械通气并采用其他适当措施可改善呼吸窘迫症状，直至基础疾病的改善和恢复。

7.近年来，机械通气的专家们已十分重视并发症的防治，为有效防治机械通气的各种并发症，提出了各种新通气策略和合理方法，重新修改通气治疗的目标值和治疗终点（therapeutic endpoint）。

8.准确把握患者气管插管机械通气的时机，需要根据患者病情、疾病发展趋势，参考生理学指标以及医院条件、医务人员经验等综合考虑。

9.原则上说，凡呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼吸衰竭经常规治疗效果不佳而且在继续发展者，就应予以机械通气。

10.不同基础疾病情况下应用气管插管和机械通气的适应证有很大不同，各种不同病因所致急性呼吸衰竭有不同的机械通气适应证。

11.有些教科书仍将肺大疱、肺气囊肿、急性心肌梗死、休克、咯血等列为机械通气的禁忌证。但这些患者如有强烈的机械通气适应证，例如发生致命性缺氧和严重的呼吸性酸中毒，经其他治疗措施未能奏效，仍可采用机械通气。并只要采取相应的防治措施和合理的通气策略，仍可取得良好的治疗效果。

思考题

1.有创性机械通气的适应证为什么因导致严重呼吸衰竭的病因（基础疾病）不同而有很大不同？患者是否需要气管插管和机械通气，为什么主要靠临床判断而不是呼吸生理学指标的测定？

2.如果患者有严重呼吸衰竭且伴发气胸，但气胸量不大，而且是闭合性的。能对患者实施正压通气吗？如果应用正压通气，是否一定要先行胸腔引流？