机械通气的护理

机械通气对护理人员的知识水平和护理技能提出了很高的要求，在实施机械通气和撤机过程中，存在大量的护理工作，而机械通气的护理是确保治疗成功的关键，因此，在机械通气中应重视和加强护理工作。

一、心理护理

随着医学模式的重大转变，传统的生物医学模式已向生物－心理－社会医学模式转换，心理护理成为护理的重要内容。在对机械通气病人的护理中，应了解病人的心理特点，尽可能向患者讲清机械通气的方法、目的和意义，以取得患者的理解、支持和配合。确立并让患者熟悉各种交流手段，如呼叫器或呼唤铃、笔谈、唇语、身体语言等形式，达到与患者进行有效交流的目的。注意分散病人焦虑心理，鼓励病人战胜疾病的信心，以利于早日撤机和康复。

二、人工气道的护理

1．面罩　对于神志清醒、能主动配合、呼吸道分泌物少，估计治疗的时间较短的患者，可应用面罩。使用时，应注意选择适合患者面孔大小的型号，并将患者的下颌抬高，使气道充分拉直和开放。

2．气管插管　气管插管是人工气道连接患者和呼吸机的主要方式。有经鼻气管插管和经口气管插管两种。应做好以下护理①口腔护理：应定时去除或更换胶布；清洁口腔，每日至少1次。分泌物清洗困难时，可在确信气囊密闭气道的前提下，用生理盐水做口腔冲洗。②牙垫的护理：牙垫的选择要有一定的硬度和长度，密切观察牙垫的完整性和位置，防止病人咬扁牙垫，致气管导管被压或牙垫滑入咽喉部等发生上呼吸道阻塞。③导管的固定：经口气管插管导管固定困难，导管固定不好，会引起导管上下移动而滑出，导管的活动使气管黏膜损伤加重。对神志不清或不愿配合的人，双手应做有效的限制性固定，预防自行拔管。

3．气管切开　气管切开后呼吸道的水分蒸发明显增加。应进行以下护理①创面的护理：每日应进行至少1次的创面护理。②套管护理：保持管腔的通畅，定期进行清洗消毒，必要时更换套管。为避免套管滑出或误入皮下组织，应尽量减少病人头部的活动或强调头颈部一致性的转动，固定带的松紧以能容纳一手指为度，导管与呼吸机管道连接后适当支撑管道，以免压迫气管而造成坏死。③清洁和湿润口腔，定时吸引清除鼻、咽部的分泌物，以减少呼吸道感染。

4．气囊的护理　气囊的护理主要是保持适宜的充盈度，同时定时放气。①低容高压气囊（压力可达180～250mmHg），充气后呈球形，压力集中在小面积的气管黏膜上，易造成气管黏膜损伤、溃疡和缺血性坏死等；每1～2小时放气1次，每次5～10min。②高容低压气囊：充气后气囊对气管壁的压力相当于机械通气时气道压力峰值（15～30mmHg）；充气后，均匀膨胀，适应气管壁的外形，与气管壁的接触面积显著增大。降低单位面积上的压力，减轻黏膜损伤。每天放气1～2次，每次5～10min。

三、人工气道的加温湿化

1．呼吸机加温湿化　呼吸道只有保持湿化，才能保证维持呼吸道黏液－纤毛系统正常功能和防御功能。正常情况下，这一功能是由鼻腔的加温、滤过和湿化来完成，人工气道建立后，鼻腔的这些作用丧失，故需要人工湿化和加温吸入气体。经人工气道机械通气的病人，每日湿化液量不得少于200ml，但确切的需要量须根据室温、体温、空气湿度、通气量以及病人的出入液量等各种因素而定。衡量湿化液量是否充足的指标是痰液黏稠度。湿化液应使用蒸馏水。湿化器中应保持足够的湿化液量供加温和湿化。呼吸道入口处气体的温度一般以35～38℃为宜，这时湿化器的水温可达40～45℃，但气道入口处温度不宜＞40℃。

2．雾化吸入　将生理盐水及糜蛋白酶配制成雾化液，每日4～6次，每次10～20min。

3．气道内直接滴入　采用间断滴入的方式，滴入的液体量应以能使呼吸道分泌物被顺利咳出、吸出或排出为原则。滴入的液体种类有生理盐水、抗生素或5%碳酸氢钠。

4．空气湿化　未接呼吸机的患者，套管口覆盖单层湿纱布，湿化干燥气体，防止灰尘和异物坠入气道。保持室内相对湿度60%。

四、分泌物的吸引

吸引时应注意以下方面。

1．吸痰时机　应根据患者的症状和体征掌握吸痰时机，当患者出现烦躁不安、发绀、呼吸困难、胸部听诊呼吸音减弱或可闻及痰鸣音、呼吸机压力升高、动脉氧分压或氧饱和度突然下降等情况时应及时进行吸引。

2．吸引方法

（1）应遵循尽量减少黏膜损伤的原则，选择外径小于1／2气管插管内径的吸痰管，通常用19．95～26．6kPa的压力抽吸。

（2）吸痰管可石蜡润滑或蘸适量生理盐水。

（3）吸痰时动作宜轻柔，插入吸引管至气道的深度，以愈远或愈深为好。

（4）提倡一次性吸引，一次不能吸净者，先吸氧或连接呼吸机，待氧饱和度回升后再进行吸引，两次抽吸间隔时间应在3min以上。

（5）根据呼吸道分泌物的多少确定吸引或湿化的先后顺序。

（6）对于呼吸道分泌物较多，痰液黏稠，痰栓形成，机械吸痰效果不佳者可应用纤维支气管镜吸痰。

3．吸痰时间　在同一部位吸引的时间不应过长，每次吸痰时间不可超过15s。

4．其他　吸痰时注意无菌操作及生命体征监测。对呼吸道黏膜敏感的患者，可向气道内注入一定量的利多卡因。

五、感染的防治

对建立人工气道和接受呼吸机治疗的患者，预防和治疗感染，尤其是肺部感染十分重要，是决定机械通气治疗成败的关键。主要应做好以下4个环节。

1．消毒和隔离　空气和环境的消毒和隔离：应采取提倡层流病房，对病房实施通风、日照、紫外线照射、过氧乙酸喷雾和（或）高锰酸钾混合后熏蒸等方法对环境和空气消毒及必要的患者隔离，预防患者之间的交叉感染，以及适当限制进入病房人员的人数，并采取必要的隔离措施。

2．医疗器械的消毒　采取消毒液浸泡、高压蒸气和煮沸的方法对气管插管套管和气管切开伤口换药器械进行消毒。对吸引和湿化装置，除一次性制品或制剂外，均应定期消毒。对呼吸机气源过滤网，一般应24～72h清洗1次；对各种连接管道和储水罐，应在24～36h更换或消毒。换药：对气管切开的患者，应定时清洁伤口，去除切口上的分泌物和结痂，更换敷料，每日换药1或2次，对切口组织水肿明显的，可酌情应用高渗盐水换药。

3．患者体位、湿化和吸引　患者以半仰卧位为宜，每3～4h更换体位1次，以促进痰液引流。气道的湿化和分泌物的吸引是防治呼吸道感染的重要措施，每日应评估气管内吸引物的性质、黏稠度，以及时调整补液量和气道的湿化或雾化。

4．抗生素的应用　控制感染是治疗呼吸衰竭的前提。应在经验用药的基础上，每3天做1次支气管分泌物培养及药物敏感试验，并根据痰培养结果选择有效的抗生素，采取静脉全身用药为主。此外，还可通过湿化或雾化装置及局部滴入的方法，达到气道内局部用药的目的。

六、加强呼吸机的监测

随着科技的进步，各种呼吸机和通气模式在不断更新，护理人员应注重新知识的学习，了解呼吸机的性能和各种观察指标，确保呼吸机的高效。应对患者症状、体征、血气、生命体征、尿量、气道压力等指标进行观察和监测。

七、健康教育

进行机械通气的患者，病情多危重，应争取可能的时机，对患者实施健康教育。指导患者采用有效的呼吸技巧，如横膈式呼吸、缩唇式呼吸方式；掌握家庭氧疗、雾化吸入方法。告知吸烟的危害，并劝其戒烟。

八、营养护理

有研究表明50%COPD住院患者均有营养不良，这可使能量的产生和利用障碍，降低患者的抵抗力，并使呼吸肌的结构和功能改变导致呼吸肌疲劳，促进呼吸衰竭的发展。因此，合理、丰富的营养是疾病治疗和康复的重要内容。应给予充足热量及高蛋白、易消化、少刺激、富含维生素的饮食。对气管插管或切开的患者，可采用鼻饲管给予营养物质。另外，尚应给予静脉营养。