机械通气撤离

有创机械通气的撤离是指逐渐降低机械通气水平，逐步恢复患者自主呼吸的能力，并且最终脱离呼吸机的过程。目前对脱机的理解并不是过去那种严格意义的脱机，即患者完全脱离呼吸机，而是把降低呼吸机支持条件到完全脱机拔管的全部过程理解为脱机。

【适应证】

导致患者呼吸衰竭的病因好转或去除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括客观和主观评估两部分（表10－2），具体内容包括下列4项。

表10－2 　撤机常用的筛查标准

如果患者不能通过脱机筛查则不应该进入脱机程序

（1）导致患者呼吸衰竭需要机械通气的病因好转或去除。

（2）患者意识清楚，没有持续静脉使用镇静药，有自主呼吸的能力，自主咳痰能力好。

（3）氧合指数（PaO2／FiO2）＞150～200mmHg，呼气末正压（PEEP）≤5～8cmH2O，吸入氧浓度≤40%～50%，分钟通气量＜15L／min，动脉血pH≥7．25，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者动脉血pH＞7．30，动脉血氧分压＞50mmHg，吸入氧浓度＜0．35。

（4）血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺每分钟≤5μg／kg。

【操作方法及程序】

1．筛查 根据患者的病情结合筛查指征以评价患者是否具有脱机的指征。

2．自主呼吸试验 如果患者符合筛查指征，在积极做好气道管理及患者的心理护理的基础上，给予患者进行自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）。

（1）自主呼吸试验有3种方法：①T管，直接断开呼吸机，并通过T管吸氧；②低水平持续气道内正压（CPAP），将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5cmH2O；③低水平的压力支持通气（PSV），将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为5～7cmH2O。

（2）3min自主呼吸试验期间医师应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气。

①呼吸频率／潮气量（L）（呼吸浅快指数）应＜105。

②呼吸频率应＞8／min且＜35／min

③自主呼吸潮气量应＞4ml／kg。

④心率应＜140／min或变化＜20%，没有新发的心律失常。

⑤氧饱和度应＞90%。

（3）3min自主呼吸试验通过后，继续自主呼吸30～120min，如患者能够耐受可以预测撤机成功。

自主呼吸试验时出现：①呼吸频率＞35／min，②动脉氧饱和度＜90%，③脉搏＞140／min或改变率≥20%，④收缩压＞180mmHg或＜90mmHg，⑤烦躁、大汗或焦虑，⑥F／VT＞105，考虑自主呼吸试验失败，应继续给予机械通气。

3．气道评估 通过自主呼吸试验的患者并不意味着就能成功拔除气管插管，决定拔除气管插管前还必须做气道的评估。

（1）气道通畅程度的评价：机械通气时，把气管插管的气囊放气，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验），出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和（或）肾上腺素，也可用无创通气和（或）氦氧混合气治疗，而不需重新插管。如果患者气囊漏气量较低，也可在拔管前24h使用类固醇和（或）肾上腺素预防拔管后喘鸣。

（2）气道保护能力的评价：对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰间隔时间应＞2h／次或更长）。

如果患者通过自主呼吸试验，但是气道保护能力差，咳嗽能力不能足够清除气道内的分泌物，可脱离呼吸机，但不能拔除人工气道。

4．拔管 患者通过上述评价，在给予积极气道管理的基础上，可以脱机拔管。

【注意事项】

1．在患者行自主呼吸试验过程中，医生需要在床边密切监测患者生命体征的变化，积极处理突发的病情变化。

2．自主呼吸试验失败后应立即寻找原因，镇痛、镇静药是否合理应用、血容量是否过多或不足、是否需要支气管扩张药和存在心肌缺血等。

3．当SBT失败的原因纠正后每日进行一次SBT试验，没有必要一天内多次反复进行SBT。

4．SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，保证患者的呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练的时间。

5．术后患者24h不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。

6．机械通气＞3个月长期机械通气的患者很少采用每日自主呼吸试验，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤。撤机锻炼的过程中医务人员应留在患者身边，给予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲劳。

（邱海波）（审稿人　黎毅敏）