流行性感冒（附人禽流行性感冒）

第二节　流行性感冒（附人禽流行性感冒）

【概述】

流行性感冒，简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。本病主要经飞沫传播，具有潜伏期短、传染性强、传播迅速的特点。其临床特征为：起病急，病程短，以发热、全身酸痛、软弱乏力等全身中毒症状较重，而鼻塞、流涕、咳嗽等呼吸道症状较轻。婴幼儿及年老体弱者易并发肺炎等并发症。

1.病原　流感病毒属正黏病毒科RNA病毒，呈球形或细长型，直径80～120nm。病毒颗粒分3层，内层为单链RNA与蛋白构成的核蛋白，中间层为基质蛋白（M1）与类脂构成的包膜，包膜上有糖蛋白纤突，由血凝素（H）、神经氨酸酶（N）和基质蛋白M2组成。M2是近年来被证实的、病毒的第3种膜蛋白，具有离子通道作用，M2蛋白功能的改变或丧失会直接影响病毒复制过程。根据核蛋白的抗原性，将流感病毒分为甲、乙、丙3型，按其血凝素和神经氨酸酶抗原性的不同，又可将其分为若干个亚型（H1～H15，N1～N9）。人类流感主要与H1、H2、H3和N1、N2亚型有关。针对H的抗体为中和抗体，可预防流感的传染，抗N抗原的抗体不具保护性，但能在一定程度上限制病毒的复制，从而减少传染的严重性。甲型流感病毒的变异：大组变异，即H和N均发生大变异，每30～40年发生一次；亚型变异，指H发生大变异，N不变或小变异，约10余年发生一次；变种（株）的变异，系H和N均小变异，经常发生。甲、乙型流感病毒可发生变异，而形成新的流行株，因人群对它不具有免疫力，可出现新的暴发流行。其中以甲型流感病毒最易变异，乙型流感病毒变异很慢，丙型流感病毒尚未发现变异。取病人咽部洗漱液或咽拭子取标本接种于活组织（鸡胚、猴肾或人胚肾细胞）可培养。流感病毒不耐热，56℃30min、100℃1min可杀灭；对紫外线、乙醚及常用消毒剂，如甲醛、漂白粉、乙醇、乳酸、苯酚、升汞均敏感，食醋熏蒸亦可灭活。但流感病毒对干燥及寒冷耐受力强，在真空干燥下或-20℃以下可长期存活。

2.发病机制　流感病毒经呼吸道吸入后，借其血凝素侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞内复制，复制出的病毒借神经氨酸酶的作用而释出，再侵入其他柱状上皮细胞引起变性、坏死，上呼吸道局部发生炎症反应，出现上呼吸道症状及全身中毒症状，如发热、全身酸痛、乏力等表现，但通常不发生病毒血症。当病毒侵袭下呼吸道时，可导致支气管、肺部炎症。其基本病理特征为上呼吸道及气管、支气管黏膜充血、水肿，纤毛上皮变性、坏死、脱落，但基底细胞正常，第5病日基底细胞开始再生，约2周后生成新的纤毛柱状细胞而康复。若炎症波及肺部，则肺泡内有纤维蛋白与水肿液渗出物，常伴有出血，可有中性粒细胞及单核细胞浸润。若继发细菌感染，可检出病原体及大量脓细胞。

3.流行病学

（1）传染源　流感病人及隐性感染者为主要传染源。从潜伏期末到发病后5d内均可有传染性，传染期约为1周，以病初2～3d传染性最强。

（2）传播途径　主要经呼吸道空气飞沫传播，也可通过接触病毒污染的茶具、食具、毛巾等日常用品间接传播。病毒传播的速度、广度与人口密集程度有关。

（3）易感人群　人群对流感病毒普遍易感，感染后免疫力持续1～2年，各型及亚型之间无交叉免疫，而且流感病毒不断发生变异，故易反复感染、发病。

（4）流行特征　流感的流行常突然发生，传播快，发病率高，流行期短。据记载，公元1173年至今已有百余次流行。在20世纪有5次世界性大流行。分别发生于1900年、1918年、1957年、1968年、1977年。其中1918年的流行最严重，有5亿人罹患流感，死亡人数达2 000万。5～20岁的人发病率较高，全年均可发病，以冬、春季多见，流行过程短暂。主要发生在人群聚集的地方，如学校、单位、工厂和公共娱乐场所等，常沿交通线传播。甲型流感易引起暴发、流行、大流行，一般每10～15年可发生一次大流行，每2～3年可发生一次小流行。乙型流感多呈暴发或小流行，丙型流感多为散发。

【临床表现】

潜伏期数小时至4d，一般为1～3d。

各型流感病毒所致症状，虽有轻重不同，但基本表现一致。

1.临床类型　根据临床表现可分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型。

（1）单纯型（典型）　此型最常见，全身中毒症状重，而呼吸道症状相对较轻或不明显。起病急，可有乏力及食欲减退、畏寒、寒战、发热（体温可达39～40℃）、头痛、头晕、全身酸痛等中毒症状，少数病例有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等消化道症状。病人可有或无咽干、咽痛、鼻塞、流涕、干咳等上呼吸道局部症状。查体可见颜面潮红、眼结膜及咽部充血，有时可见扁桃体红肿，但少有渗出物。肺部可闻及干啰音。发热多于1～2d内达高峰，3～4d内退热，其他症状随之缓解，而乏力及咳嗽可持续2周左右。

（2）肺炎型　多见于老年、孕妇、幼儿或久用免疫抑制剂治疗者，或原有慢性基础疾病者。起病如单纯流感，但于发病1～2d内病情迅速加重，表现为持续高热、衰竭、烦躁、剧烈咳嗽、咳血性痰、呼吸急促、发绀等症状。双肺听诊呼吸音低，广泛湿啰音或哮鸣音，但无肺实变体征。X射线胸片可见双肺广泛小结节性浸润或散在絮状阴影，近肺门较多，肺周围较少。大部分患者可逐渐康复。但重者可在发病后24h内出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀并呈进行性加重，应用抗菌药物无效，可在发病5～10d内因呼吸、循环衰竭而死亡。临床称此为原发性流感病毒肺炎，亦称重型流感病毒肺炎。部分病例症状较轻，仅在X射线检查时发现肺炎表现，病程1～2周后进入恢复期，临床称为轻型流感病毒肺炎或轻型节段性流感病毒肺炎。预后较好。

（3）中毒型　此型一般较为少见。肺部病变不明显，主要表现为高热不退并具有神经系统及全身血管系统损害。临床常伴有明显脑炎或脑膜炎症状，如持续高热，昏迷，成人可出现谵妄，小儿可出现抽搐，并出现脑膜刺激征如颈项强直、布氏征阳性等，脑脊液细胞数可增加。个别病例可由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血而导致血压下降或休克及DIC等。此型病死率较高，多因发生呼吸循环衰竭而死亡。

（4）胃肠型　此型患者除流感的症状体征外，还表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状。其胃肠道症状多于2～3d恢复。

（5）轻型　全身中毒症状及呼吸道症状较轻，发热不高或无发热，类似普通感冒，病程2～3d。此型在流行期间最常见。

（6）其他类型　较少见。流感流行期间，病人除具流感的各种症状、体征外，若病变累及心肌、心包，分别称为心肌炎型和心包炎型。此外，偶尔有报道流感病毒亦可致横纹肌溶解为主要表现的肌炎型，仅见于儿童。也有以出血性膀胱炎、肾炎和腮腺炎等表现的罕见类型。

另外，婴儿流感的临床症状往往不典型，可见高热惊厥。部分患儿表现为喉-气管-支气管炎，严重者出现气道梗阻现象。新生儿流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表现：如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，并常伴有肺炎，病死率高。

一般预后良好，常于短期内自愈。婴幼儿、老年人或合并有慢性基础疾病者，预后较差。个别患者可并发鼻旁窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等。

2.并发症

（1）细菌性肺炎　继发细菌性肺炎常见于已患慢性心肺疾患者，常见病原菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌为常见，多发生于病程第2～4天，高热、剧咳、脓性痰、呼吸困难、发绀、肺部湿啰音或肺实变征。白细胞总数及中性粒细胞显著增高，痰培养可有病原菌生长。

（2）其他并发症　有鼻旁窦炎、扁桃体炎、中耳炎、喉炎、气管炎或支气管炎等。个别可并发Reye综合征、中毒性休克等。

3.实验室检查

（1）常规检查　外周血常规，白细胞总数正常或减少，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增多，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。若继发细菌感染，白细胞总数和中性粒细胞均可增多。

（2）病原学检查

1）鼻黏膜印片检查　下鼻甲黏膜印片检查，可在上皮细胞内找到嗜酸性病毒包涵体，发病4d内阳性率可达80%～95%，用免疫荧光抗体技术检测病毒抗原，阳性率可达90%以上，有助于早期诊断。

2）病毒分离　取起病3d内患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物）或肺标本接种于鸡胚或猴肾细胞进行病毒分离，阳性率高。

3）核酸检测　用逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR），检测呼吸道分泌物中病毒RNA，此法敏感性、特异性较高。

4）血清学检查　取病后3d内和起病2～4周后双份血清做补体结合实验或血凝抑制实验，抗体效价增加4倍或以上有助于确诊和回顾性诊断。但对早期诊断无意义。

5）病毒特异抗原及其基因检查　取患者呼吸道标本或肺标本，采用免疫荧光或酶联免疫法检测甲、乙型流感病毒型特异的核蛋白（NP）或基质蛋白（M1）及亚型特异的血凝素蛋白。还可用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）法检测编码上述蛋白的特异基因片段。也可将上述标本接种到马达犬肾（MDCK）细胞过夜增殖后进行此项检查。

4.胸部影像学检查　重症患者胸部X射线或CT检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断（摘自WS 285-2008）

1　诊断依据

1.1　流行病学史

在当地流行季节（如我国北方的冬春季，南方的冬春季和夏季）一个单位或地区集中出现大量上呼吸道感染患者，或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加。

1.2　临床表现

1.2.1　通常表现为急起高热（腋下体温≥38℃）、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状及咽痛、干咳等呼吸道症状，但卡他性症状常不明显。

1.2.2　少数病例有食欲减退，伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。

1.2.3　少数病例也可并发鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等，甚至会呼吸循环衰竭而死亡。

1.2.4　在两岁以下的幼儿，或原有慢性基础疾病者，两肺可有呼吸音减低、湿啰音或哮鸣音，但无肺实变体征。

1.2.5　重症患者胸部X射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变，少数可伴有胸腔积液等。

1.2.6　外周血常规白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。

1.3　实验室检查

1.3.1　从患者呼吸道标本中分离和鉴定到流感病毒。

1.3.2　患者恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期高4倍或以上。

1.3.3　在患者呼吸道标本流感病毒特异的核酸检测阳性或检测出特异的抗原。

1.3.4　采集标本经敏感细胞将病毒增殖一代后，流感病毒特异的核酸检测阳性或检测出特异的抗原。

2　诊断原则

如果在非流行季节仅根据临床表现，流感很难与其他病原体，尤其呼吸道病原体导致的疾病区别，对流感病例的确诊往往需要实验室的诊断依据。但在流感流行季节，当地一个单位或局部地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加时，具备相应临床表现的可作为流感临床诊断病例。

3　诊断

3.1　临床诊断病例

具备1.1和1.2中任何一项临床表现者。

3.2　确诊病例

3.2.1　流感样病例并具备1.3中的任何一项者。

3.2.2　临床诊断病例并具备1.3中的任何一项者。

2.鉴别诊断

（1）普通感冒　临床最常见，主要病原体为鼻病毒。起病较缓，全身中毒症状轻，以鼻塞、流涕、轻咳等上呼吸道症状为主，仅从临床上有时难以区分，必要时需做血清学及病原学检查加以鉴别。

（2）其他病毒性呼吸道感染　引起上呼吸道感染的病毒较多，如腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、冠状病毒等均可引起。可根据临床特点与流行病学资料进行初步鉴别。必要时也需做血清学及病原学检查加以鉴别。

（3）肺炎支原体肺炎　起病较缓，发热、头痛、肌痛等全身症状较流感轻，呛咳症状较明显，或伴少量黏痰或血丝痰，胸部X射线检查可见两肺纹理增粗，并发肺炎时可见肺部斑片状阴影等间质肺炎表现。本病病情缓和，预后良好。痰及咽拭子标本分离肺炎支原体可确诊，但技术要求较高，检出率低。核酸探针或PCR有助于早期快速诊断，但对实验室有严格要求。血清学检查对诊断有一定帮助，目前多采用血清冷凝集试验或间接免疫荧光法检测患者血清肺炎支原体特异性IgM抗体效价进行鉴别。

（4）嗜肺军团菌感染　夏秋季发病较多，并常与空调系统及水源污染有关。常有群体发病的特点。本病起病较急，畏寒、发热、头痛等全身症状较明显，呼吸道症状表现为咳嗽、黏痰、血痰、胸闷、气促，少数可发展为ARDS；呼吸道以外的症状亦常见，如腹泻、精神症状，以及心功能和肾功能障碍，胸部X射线检查示炎症浸润影。易误诊为流感。呼吸道分泌物、痰、血培养阳性可确定诊断，但检出率低。呼吸道分泌物直接荧光抗体法（DFA）检测抗原和核酸探针与PCR检查，对早期诊断有帮助。血清、尿间接免疫荧光抗体测定亦具诊断意义。

（5）其他　如钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎、急性细菌性扁桃体炎、链球菌性咽炎及某些疾病的初期，如肺炎链球菌性肺炎、流脑、疟疾、伤寒与麻疹等，均需根据临床表现及血清学或病原学检查加以鉴别。

【治疗】

治疗原则：“三早一就”，即早发现、早诊断、早治疗、就地隔离治疗。

1.一般治疗　发热时应卧床休息，进食营养丰富易消化的流质或半流质饮食，多饮水。加强护理，密切观察病情变化，防止继发感染。

2.对症治疗　高热者可给予物理或药物降温，高热、头痛或全身酸痛显著者可给解热止痛药如阿司匹林、安乃近等，但儿童禁用阿司匹林，以防发生Reye综合征。咳嗽剧烈，特别是干咳少痰、影响休息或睡眠者，可适当应用止咳袪痰药物，慎用镇静剂，以防痰液不能咳出，引起肺炎。若高热、呕吐、进食少者应静脉输液，补充水及电解质。抗生素一般不用，仅在明确或有充分的证据提示继发细菌感染时才考虑应用。有呼吸困难者可给吸氧。

3.病原治疗　抗流感病毒化学治疗药物现有离子通道M₂阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂两类。前者包括金刚烷胺和金刚乙胺；后者包括奥司他韦和扎那米韦。

（1）离子通道M₂阻滞剂　对甲型流感病毒有活性，可阻断病毒吸附于宿主细胞上，抑制其在细胞内的复制，早期应用可减少病毒的排毒量、缩短排毒期，防止病毒扩散。临床上在发病24～48h内使用，可减轻患者的发热和全身症状，缩短病程，改善预后。

1）金刚烷胺　成人剂量为每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服。

2）金刚乙胺　成人剂量为每日100～200mg，分2次口服，12岁以下儿童不推荐使用。

上述药物疗程均为5～7d。金刚乙胺较金刚烷胺疗效高，半衰期长，不良反应小。

注意事项：65岁以上老年人慎用或应监测不良反应，肾功能受损者应酌减剂量，孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内婴儿禁用。

不良反应：中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中、轻微头痛、头晕、嗜睡、失眠和共济失调等；胃肠道反应主要表现为口干、恶心和呕吐等。

（2）神经氨酸酶抑制剂　对甲、乙型流感病毒有活性，可抑制流感病毒的释放，阻止流感病毒的播散及再感染。临床上在流感发病48h（最好在36h内）内使用可以明显缩短流感患者的症状持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率，并有证据显示明显减少流感家庭接触者二代发病率。

1）奥司他韦　成人每次75mg；1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者30mg；体重15～23kg者45mg；体重23～40kg者60mg；体重大于40kg者75mg。每天2次，连服5d。对于危重或重症病例，剂量可酌情加至150mg，每天2次。

注意事项：1岁以下儿童不推荐使用。肾功能不全的患者肌酐清除率＜30ml/min时，应减量至75mg，每天1次。

不良反应：较少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。

2）扎那米韦　用于成人及7岁以上儿童。经口吸入给药，每次10mg，每天2次。疗程为5d。

注意事项：对有哮喘的慢性阻塞性肺疾病病人使用本品无效，甚至可引起严重的支气管痉挛，故使用本品时身边应备有速效吸入型支气管扩张药物。

不良反应：头痛、腹泻、恶心、呕吐、眩晕等。发生率低于2%，多为轻度反应。哺乳妇女使用此药应慎重。该药物对老人及12岁以下儿童的不良反应尚不确定。

（3）其他抗病毒药物

1）利巴韦林（三氮唑核苷）　对各型流感均有疗效，治疗24h有73%患者体温恢复正常，不良反应少。用0.5%溶液滴鼻，同时口含2mg（片剂），每天3～4次，热退后继用2d。

2）阿昔洛韦为新一代高效抗病毒类药，亦可选用。

3）我国有学者采用α-干扰素气雾剂治疗小儿流感，退热效果明显。

4.中医治疗　中草药对流感的治疗方法较多，效果较好，值得研究。一般应早期用药，辨证施治。可按辨证分别选择清热、解毒、化湿、扶正祛邪等不同治则和处方及中成药。如：①风热感冒选用银翘散加减，或选用银翘解毒片、羚羊解毒片、桑菊感冒片等中成药；②风寒感冒可用荆防败毒散加减；③肺炎型流感可用麻杏石甘汤加减。

5.其他治疗

（1）如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。

（2）合并休克时给予相应抗休克治疗。

（3）出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

（4）合并细菌和（或）真菌感染时，给予相应抗菌和（或）抗真菌药物治疗。

（5）激素作为重症肺炎的基础用药并不值得推荐，在有效的抗感染治疗的情况下，使用激素是安全的，但是加用激素并不能提高疗效。

【预防】

1.管理传染源　隔离病人至病后1周或热退后48h。隔离期间避免外出，若外出应戴口罩，在咳嗽、打喷嚏时应捂住口鼻。

2.切断传播途径　流行期间停止公众集会及集体娱乐活动，加强居室通风换气，房间可用1%漂白粉液喷雾或食醋熏蒸消毒。被病人分泌物污染的茶具、食具、毛巾等应进行煮沸消毒。易感者外出需戴口罩。

3.保护易感人群

（1）疫苗预防　接种疫苗预防效果较好，是最基本的预防措施。常用的疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗。接种应在每年流感流行季节前1～3个月进行，对健康成人和儿童，采用流感减毒活疫苗鼻腔喷雾，每人次0.5ml；65岁老人、婴幼儿、孕妇、严重慢性病病人和使用免疫抑制剂者等高危人群，可用流感灭活疫苗皮下注射，成人每次1ml，共2次，间隔6～8周，以后每年秋季加强注射1ml。不良反应包括注射局部疼痛，偶尔见发热和全身不适等。

（2）药物预防　明确或怀疑某部门流感暴发时，对所有非流感者和未进行疫苗接种的医务人员给予金刚烷胺、金刚乙胺或奥司他韦进行预防性治疗，时间持续2周或流感暴发结束后1周。金刚烷胺可抑制甲型流感病毒侵入呼吸道上皮细胞，仅用于预防甲型流感，0.1g口服，每日2次，连服1～2周。金刚乙胺对甲型流感病毒作用最强，对乙型流感病毒有抑制作用，成人剂量为0.1g，每日1次，儿童用量按5mg/（kg·d）计算。奥司他韦可用于甲、乙型流感的预防，成人75mg，每天1次，连用7d。

附：人禽流行性感冒

【概述】

人禽流行性感冒（简称人禽流感）是由甲型禽流感病毒某些亚型的毒株引起的人类急性呼吸道传染病。禽流感一般在禽类中流行，通常情况下并不感染人类。1878年禽流感在意大利首次暴发，100多年来，该病只在禽鸟中流行。1981年，美国首次报道禽流感病毒H7N7亚型感染人类引起结膜炎。但自1997年香港发生1例3岁儿童死于禽流感病毒H5N1亚型感染以来相继又有H9N2、H7N2、H7N3、H7N7亚型感染人类和H5N1亚型多次感染人类的报道。根据禽流感病毒致病性的不同，分为高致病性禽流感、低致病性禽流感和无致病性禽流感病毒。其中高致病性禽流感病毒所致疾病病情最为严重，发病率和死亡率均高，受感染的家禽死亡率几乎达100%。近年来流行的主要是人感染高致病性禽流感甲型H5N1病毒。主要临床表现为高热、咳嗽、呼吸急促等症状，病死率较高。截至2009年12月31日世界卫生组织报告，全球甲型H5N1亚型人禽流感共发病467例，死亡282例，病死率达60%。

1.病原　禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属，RNA病毒。病毒结构及特征同流行性感冒病毒（参见上节）。禽甲型流感病毒除感染禽类外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。目前证实感染人的禽流感病毒亚型有H5N1、H9N2、H7N2、H7N3、H7N7等，其中感染H5N1的病人病情重，病死率较高。

禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂敏感，常用的化学消毒剂如氧化剂、漂白粉、碘剂、稀酸、甲醛等均能迅速破坏其活性。对热较敏感：加热至65℃30min或煮沸100℃2min可将其灭活。裸露的病毒在阳光直射下40～48h可被杀灭，用紫外线照射可迅速破坏其传染性。病毒对低温抵抗力较强：在较低温度的粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，在冷冻的禽肉和骨髓中可存活10个月，在有甘油存在的条件下可保持活力1年以上。

2.发病机制　人禽流感与普通流感发病机制基本一致。病毒侵入呼吸道黏膜上皮细胞复制并以出芽方式排出，排出的病毒扩散至附近细胞，引起炎症反应，临床上出现发热、肌肉酸痛和白细胞减低等全身毒血症的表现。主要引起呼吸道黏膜上皮细胞增生、坏死，黏膜局部充血、水肿和浅表溃疡等病变，并可扩展到支气管、细支气管、肺泡等，引起黏膜水肿、充血、淋巴细胞浸润或直接导致细胞的死亡，以及微血管栓塞、出血等而出现相应的呼吸道症状。高致病性人禽流感患者肺脏中被感染的靶细胞主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞。同时，病毒可能刺激机体大量产生各种细胞因子，造成所谓“细胞因子风暴”，引起多种细胞损伤，造成肺脏广泛的病变及渗出，可出现进行性肺炎，引起急性呼吸窘迫综合征。随着病程的延长，受累部位可出现广泛纤维化。病毒还可以血液中的免疫细胞为载体，扩散到肺外的多个脏器，引起多器官功能障碍甚或衰竭。

3.流行病学

（1）传染源　主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽，鸡为主要传染源，野禽在禽流感自然传播中有重要的流行病学意义。被感染的哺乳类如虎、豹、猫、猪和人等，均可成为甲型H5N1潜在的传染源使人感染，甚或成为导致人间传播的传染源。从家庭聚集现象来看，人禽流感患者也可能具有一定传染性。

（2）传播途径　①呼吸道空气飞沫传播；②消化道传播给人类；③密切接触感染家禽的分泌物、排泄物，受病毒污染的物品和水、羽毛等，可经破损皮肤或眼结膜而感染。迄今尚无人与人之间传播的直接证据。

（3）易感人群　一般而言，目前人类对禽流感病毒并不易感，尽管任何年龄均可被感染，但多数为年轻人和儿童，其中13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。高危人群包括禽类饲养者、销售者或屠宰者，发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀场所者，接触禽流感病毒的实验室工作人员及与禽流感病人或疑似病人有过密切接触者。

（4）流行特征　一年四季均可流行，但在冬、春季多发。人禽流感病毒感染与鸡的禽流感流行地区一致，通常呈散发性。人呼吸道上皮细胞不含禽流感病毒的特异性受体，而且禽流感病毒的基因具有严格的宿主特异性，在人体内的复制比较困难，所以禽流感病毒一般不易使人患病，目前仅有个别由病禽传给人的病例。但由于禽流感病毒H5N1株变异迅速，一旦与人流感病毒发生基因重组，可转变成为一种能在人与人之间传播的具有高致病性和高传染性的全新流感病毒，人体对此种流感病毒缺乏免疫力，一旦传播流行，可给人类造成极大危害。

【临床表现】

1.潜伏期　1～7d，通常为2～4d。

2.症状体征　起病急，早期表现与普通型流感相似。

（1）发热、头痛、肌肉酸痛及全身不适等中毒症状；发热一般在39℃以上，可持续3～4d。

（2）流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状。

（3）部分病例可有恶心、腹痛、腹泻、水样便等消化道症状。

（4）重症病人高热不退，病情发展迅速，多于1周内出现明显肺炎的临床表现，体格检查可发现受累肺叶段区域实变体征，包括叩浊、语颤和语音传导增强、吸气末细湿啰音及支气管呼吸音等。在病程初期常见于一侧肺的局部，但随病情进一步恶化，可扩展至双肺的多个部位，肺内可闻细湿啰音。合并心力衰竭时，部分病人心尖部可闻舒张期奔马律。也可发生肺出血、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征，或继发细菌感染，发生败血症、休克、多脏器功能衰竭及瑞氏（Reye）综合征等。

本病临床表现差异较大，可有无症状感染、轻症感染及严重的致死性感染。

感染不同亚型的禽流感病毒其临床表现不同，如感染H9N2亚型的病人常仅有轻微的上呼吸道感染症状，或无任何症状；感染H7N7亚型的病人主要表现为结膜炎；重症病人一般均为H5N1亚型感染者。

感染H7N2、H7N3、H7N7、H9N2者大多预后良好，感染H5N1者预后较差，病死率超过60%。合并器官功能障碍或衰竭可增加患者的病死率。

3.实验室检查

（1）常规检查　外周血白细胞计数一般不高或降低。重症病人多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

（2）病原学检查

1）病毒分离　从病人呼吸道标本（鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物）或呼吸道上皮细胞中分离出禽流感病毒。

2）病毒抗原和基因检测　取病人呼吸道标本采用免疫荧光抗体技术（IFA）或酶联免疫法（ELISA）等，检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）、M1蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。

3）血清学检查　发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。

4.胸部X射线检查　H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润影像，X射线胸片和肺部CT检查可见肺内片状高密度影，重症病人肺内病变进展迅速，呈大片毛玻璃状影及肺实变影像，后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。

人禽流感肺炎的肺部影像动态变化较快。影像学检查用以发现病变、确定病变的范围、观察病变的动态变化和提示并发症。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断（摘自WS 284-2008）

1　诊断依据

1.1　流行病学史

1.1.1　发病前7d内，接触过禽，尤其是病禽、死禽（包括野生禽、家禽），或其排泄物、分泌物及7d内下的蛋，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境。

1.1.2　发病前14d内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场。

1.1.3　发病前14d内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住，或护理过病例等。

1.1.4　发病前14d内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过。

1.1.5　高危职业史

从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员；可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员。

1.2　临床表现

1.2.1　H7亚型人禽流感

主要表现出结膜炎和上呼吸道卡他症状。

1.2.2　H9N2亚型人禽流感

类似普通人流感，通常仅有轻微的上呼吸道感染症状。

1.2.3　H10N7亚型人禽流感

仅有轻微的上呼吸道感染症状。

1.2.4　H5N1亚型人禽流感

a.潜伏期一般为1～7d，通常为2～4d。患者呈急性起病，早期表现类似普通型人流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。

b.重症患者病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。

c.外周血常规检查白细胞总数一般正常或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

d.体征：重症患者可有肺部实变体征等。

e.胸部影像学：病初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的单侧或双侧肺实变，肺实质渗出阴影浅淡，呈絮状、磨玻璃样密度，重症患者病变进展迅速，1～2d内范围扩大，密度加深呈肺实变密度，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征”，病变多表现为两肺弥漫性分布，没有明显的以段或叶划分的特征，相当部分病例演变为“白肺”样改变，可合并胸腔积液。

1.3　实验室检测

1.3.1　病毒分离

病毒分离阳性并经亚型鉴定确认。

1.3.2　血清学检查

1.3.2.1　患者恢复期血清进行红细胞凝集抑制（hemaglutination inhibition，HI）试验。

1.3.2.2　微量中和试验（amicroneutralization test，MNT），禽流感病毒（HA）（H5或H7或H9等亚型）抗体阳性（HI抗体或中和抗体效价≥80）（不含≥55岁者）。

1.3.2.3　恢复期血清抗体滴度比急性期血清高4倍或以上。

1.3.3　病毒抗原及核酸检测

在患者的临床标本检查到人禽流感特异性的核酸，或特异的H亚型抗原。

2　诊断原则

人禽流感病例的诊断需要结合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测，综合进行判断。流行病学史是诊断的重要条件，但不是必要条件。确诊病例需要严格的病毒学或血清学检测证据，尤其是恢复期血清抗体滴度比急性期血清高4倍或以上的证据。为早期、及时发现人禽流感病例，医务人员应详细询问患者的流行病学史，根据流行病学史和临床表现可作出人禽流感疑似病例诊断。

3　诊断标准

3.1　人禽流感疑似病例

具备1.1中任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例。

3.2　人禽流感临床诊断病例

具备以下任何一项者：

3.2.1　具备1.1中任何一项加1.2中任何一项，且符合1.3.2.1、1.3.2.2中任一项。

3.2.2　诊断为人禽流感疑似病例，无法进一步获得其临床标本进行实验室确诊，而与其有共同暴露史的其他人已被诊断为人禽流感确诊病例，并且没有其他疾病确定诊断依据者。

3.3　人禽流感确诊病例

具备以下任何一项者：

3.3.1　具备1.2中任一项加1.3.1。

3.3.2　具备1.2中任一项加1.3.2。

3.3.3　具备1.2中任一项加1.3.3中任一项，并经两个不同实验室所证实。

3.4　人禽流感排除病例

具备以下任何一项的人禽流感疑似或临床诊断病例：

3.4.1　患者禽流感病毒分离阴性（1.3.1）或病毒抗原及核酸检测阴性（1.3.3），且恢复期血清比急性期血清的抗体滴度没有4倍或以上增高。

3.4.2　死亡患者未采集到急性期和恢复期双份血清，尸检肺组织病毒分离阴性（1.3.1）或病毒抗原及核酸检测阴性（1.3.3），并经两个不同实验室所证实。

3.4.3　有明确的其他疾病确诊依据。

2.重症人禽流感的诊断标准　由于人禽流感患者有相当比例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS，如何及时甄别干预重症人禽流感患者，对控制病情至关重要。但鉴于目前病例数有限，故根据现有A（H5N1）病例的临床表现，参考2003年重症SARS的诊断标准，具备以下3项之中的任何一项，即可诊断为重症人禽流感。

（1）呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一：①胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上；②病情进展，24～48h内病灶面积增大超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。

（2）出现明显低氧血症，氧合指数低于300mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。

（3）出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。

3.鉴别诊断　在诊断人禽流感时，应注意与流感、普通感冒、SARS等其他病毒性和非典型病原（如军团杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体）等所致的肺炎进行鉴别。主要依据病原学检查进行鉴别。尤其是对中国疾病预防和控制中心近年提出的“不明原因肺炎”病例，更应提高警惕，注意及时加以甄别。

【治疗】

1.一般治疗　对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例均应进行隔离治疗。注意休息，多饮水，吃营养丰富，容易消化的食物。加强病情观察，预防并发症。

2.对症治疗　与流感基本相同。可应用物理降温、解热止痛药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。有肝肾功能损伤者采用相应治疗。维持水、电解质平衡，加强营养支持。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水杨酸制剂的药物，以防发生瑞氏（Reye）综合征。

3.病原治疗　应在发病48h内使用抗病毒药物。

（1）神经氨酸酶抑制剂

1）奥司他韦　仍然是对甲型H5N1感染主要抗病毒治疗药物，有限的资料表明早期应用奥司他韦可降低病死率，故对临床可疑病例，在明确病原之前应尽早给予奥司他韦治疗。对禽流感病毒H9N2也有抑制作用。用法、疗程、注意事项等请参见上节。如重症病人在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化，在排除细菌感染的同时，提示病毒仍在复制，此时可延长抗病毒疗程到10d。有些病人常规应用奥司他韦抗病毒治疗，但临床情况仍不断恶化，WHO建议可给予大剂量个体化治疗，成人可加量至150mg，每天2次，疗程延长至10d。但对青少年应慎用。

2）扎那米韦　在体外和动物模型中证实对甲型H5N1有效，包括对奥司他韦耐药株。给药方法参见上节。

（2）离子通道M2阻滞剂　金刚烷胺及金刚乙胺可抑制禽流感病毒复制，早期应用可能阻止病情发展，改善预后。给药方法参见上节。

4.免疫调节治疗

（1）糖皮质激素　目的在于抑制肺组织局部的炎性损伤，减轻全身的炎症反应状态，防止肺纤维化等，目前其疗效在临床探索过程中。由于治疗的病例数有限，目前尚未证实应用糖皮质激素对人禽流感患者预后有任何有益的效果，尤其是大剂量激素还可诱发感染，故2008年WHO及“中国高致病性禽流感A/H5N1病毒感染病例临床管理专家共识（草案）”中均不推荐常规使用。但根据我国对SARS治疗的经验，人禽流感患者如出现下列指征之一时，可考虑短期内给予适量糖皮质激素治疗，如氢化可的松200mg/d或甲基泼尼松龙0.5～1mg/（kg·d），在临床状况控制好转后，及时减量停用。

应用指征：①短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数＜300mmHg（40kPa），并有迅速下降趋势；②合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。

（2）血浆治疗　抗H5N1特异性中和抗体或多效价免疫血浆在H5N1动物模型中具有明显疗效，对发病2周内的重症人禽流感患者，及时给予人禽流感恢复期患者血浆，有可能提高救治的成功率。我国现已有1例患者进行恢复期血浆治疗后康复的报道，但尚需进一步证实其疗效。目前国外尚无人体应用的相关资料。

（3）其他免疫调节治疗　如胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白（IVIG）等，不推荐常规使用。

5.其他治疗　中医中药治疗有一定效果，一般参照流行性感冒及风温肺热病进行辨证论治。治疗原则：①及早使用中医药治疗；②清热、解毒、化湿、扶正祛邪。

一般不提倡抗菌治疗，但如果合并细菌感染，可根据当地和所在医院的情况选择敏感抗生素。

6.重症病人的治疗　重症患者或发生肺炎的患者应入院治疗，对医疗条件不能满足救治需要的医院，则应转入相应专科医院或医疗中心ICU病房观察治疗。重症人禽流感患者出现呼吸衰竭时应及时给予呼吸支持治疗，包括经鼻管或面罩吸氧、无创和有创正压通气治疗。实际上对病毒性肺炎患者出现呼吸衰竭时，维持和保证恰当有效的氧合是治疗最重要的环节。出现多脏器功能衰竭或其他并发症时，应及时采取相应的治疗措施。

7.出院标准　13岁（含13岁）以上者，原则上同时具备下列条件并持续7d以上：①体温正常；②临床症状消失；③胸部X射线检查显示病灶明显吸收。12岁（含12岁）以下儿童，同时具备上述条件并持续7d以上；如自发病至痊愈不足21d，应住院满21d方可出院。

【预防】

1.管理传染源　加强禽类疾病的监测，动物防疫部门发现禽流感疫情，应立即通报当地疾病预防控制机构，指导职业暴露人员做好防护工作。对疫区周围3km范围内的所有家禽实施宰杀和无害化处理，并对其环境进行预防消毒和终末消毒，防止禽流感病毒的传播流行。对病人应按甲类传染病进行隔离和管理，在规定时限内送出疫情报告。对禽流感密切接触者应进行医学观察。与家禽或人禽流感患者有密切接触史者，一旦出现流感样症状，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。有条件者可在48h以内口服神经氨酸酶抑制剂。

2.切断传播途径　人群特别是13岁以下的儿童应避免接触禽、鸟类及其羽毛、排泄物等，与病、死禽类的接触更应杜绝。打喷嚏或咳嗽时应掩住口鼻，少到人群集中的地方。注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品，不吃病死的鸡鸭等禽肉，加工时食物及用品应生熟分开；勤洗手，养成良好的卫生习惯。避免到禽流感疫区去旅行。严格规范收治禽流感患者医疗单位的院内感染控制措施：接触禽流感疑似病例或确诊病例的医务人员，应戴16层棉纱布口罩、帽子及橡胶手套，穿隔离衣。进行预防性或终末消毒的工作人员应戴上防护眼镜、橡胶手套和穿长筒胶鞋，操作结束后应立即洗手、消毒，防止感染。

3.保护易感人群　在流感高发季节可接种流感疫苗。流感流行期间少到人群密集的地方去，必要时戴口罩。接种流感疫苗可以减少人类感染流感病毒，从而减少人类流感病毒与禽流感病毒发生基因整合的机会。对密切接触者必要时可试用抗流感病毒药物预防，或采用中医药方法辨证施防。