第三节 医院感染常见病原体
一、革兰阳性球菌
（一）葡萄球菌属
葡萄球菌属细菌目前有33种，其中有17种曾从临床标本中分离到，有的还特异存在人体某部位，如耳葡萄球菌主要存在于人的外耳道。根据色素、生化反应等不同，葡萄球菌可分为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌，按照葡萄球菌是否产生凝固酶，可以将它们分为凝固酶阳性葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase negative staphlococci，CNS）。金黄色葡萄球菌通常为凝固酶阳性葡萄球菌；表皮、腐生葡萄球菌为凝固酶阴性葡萄球菌。医院感染最常见的葡萄球菌属细菌是凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌等。
国内外文献资料报道，葡萄球菌在医院感染中一直占重要地位。如表3-2-1，表3-2-2，葡萄球菌属细菌是ICU血液感染和肺部感染最常见的病原菌。我国华山医院1995年住院患者分离的葡萄球菌临床资料分析，87．8%的金黄色葡萄球菌感染和82．4%的凝固酶阴性葡萄球菌感染属医院感染。2000年1月～2002年12月，解放军302医院报道，葡萄球菌占该院细菌总检出率的19．3%，占革兰阳性菌的49．6%（207／417）。其可能原因是：①葡萄球菌分布广泛，在空气、水、食品、尘埃、日常使用物品、周围环境均有存在。②是人体正常菌丛的组成部分，存在人体的体表和与外界相通的腔道中，金黄色葡萄球菌在院外成人鼻腔带菌率为10%～40%，医院工作人员、住院病人鼻腔带菌率高于50%，这部分定植者常可将定植菌通过直接接触或空气播散，医院中的床单、病人与医务人员的衣物及其他被污染的物品，都是医院葡萄球菌的传播来源。③葡萄球菌在外界抵抗力强，能耐热、耐干燥，并且对抗菌药物易产生耐药性，往往为多重耐药。
近20年来医院耐药性葡萄球菌感染不断上升，有重要临床意义的多重耐药葡萄球菌包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（M RSE）和甲氧西林耐药溶血葡萄球菌（M RSH），特别是MRSA更是院内感染的重要病原菌之一。2002年7月～2003年1月，四川大学华西医院ICU病房7个月内共发生金黄色葡萄球菌感染104例，其中MRSA感染100例，占金黄色葡萄球菌感染的95．3%，均全部使用过2种或3种广谱抗生素。
1．金黄色葡萄球菌
金黄色葡萄球菌（S．aureus）属需氧或兼性厌氧菌，在固体培养基上能产生金黄色色素，触酶、血浆凝固酶阳性，能发酵多种糖类包括葡萄糖、蔗糖、乳糖、麦芽糖、甘露糖、甘露醇和菌藻糖，表皮葡萄球菌对甘露醇、菌藻糖都不能酵解，菌藻糖酵解可区别表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，后者菌藻糖酵解阳性。金黄色葡萄球菌致病性强，能产生多种致病物质，如葡萄球菌A蛋白、荚膜、酶、毒素等。细菌荚膜、表面A蛋白具有能黏附和抗吞噬作用，荚膜能黏附导管等生物性材质表面形成微菌落和生物膜，不易被机体特异性和非特异性免疫、抗生素杀灭、清除；凝固酶可使外周血液和血浆的纤维蛋白沉积于细菌表面逃避吞噬细胞吞噬；纤维蛋白溶酶能溶解血浆纤维蛋白有利细菌播散；细胞毒素的α溶素具有损坏白细胞、血小板、成纤维细胞、血管平滑肌作用，杀白细胞毒素则破坏中性白细胞和巨噬细胞；肠毒素能引起食物中毒；表皮剥脱毒素引起弥漫性红斑、水疱；毒性休克症毒素引起多脏器功能紊乱和毒性休克综合征。
金黄色葡萄球菌是医院感染的重要病原菌，常见感染部位有下呼吸道、外科伤口、导管相关感染、烧伤部位、泌尿道等。
金黄色葡萄球菌医院感染最常见部位是下呼吸道，入住ICU病房、使用呼吸机是发生金黄色葡萄球菌感染的重要危险因素。2000年5月～2003年9月，中山大学附属第一医院、第二医院在ICU送检的呼吸道标本中共分离出494株致病细菌，其中革兰阴性杆菌307株占62．11%，革兰阳性球菌187株占37．19%。革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌122株，革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌115株占总致病菌23%（115／494），MRSA 109株占95%（109／115）。
中国细菌耐药监测研究组于2000～2001年度调查13家医院住院病人中血培养阳性260例，血培养阳性致病菌前三位依次为金黄色葡萄球菌65例占25．0%（65／260）、表皮葡萄球菌23．1%（60／260）、溶血葡萄球菌8．5%（22／260）。由于导管、生物瓣膜、人工关节等生物材质使用与置入，特别是导管的使用，导管相关的金黄色葡萄球菌感染发生率有增高趋势。
金黄色葡萄球菌是手术伤口感染的常见病原，病原体可通过空气传播，病人、陪护或医护人员间的接触传播。有报道在肝移植病区发生MRSA医院感染暴发，结果在工作人员、病人鼻前庭和病区拖把均发现有大量MRSA生长；曾发现，一名护士在给MRSA肺部感染患者口腔护理后，其手中检测有MRSA菌株。手术创伤和使用第三代头孢菌素预防革兰阴性杆菌感染，可给金黄色葡萄球菌感染创造机会。
在烧伤创面感染中，金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌不分伯仲，都是引起感染常见病原菌，在烧伤感染过程中，感染初期往往是金黄色葡萄球菌多见，以后铜绿假单胞菌感染增加。国内外大多数相关文献均报道金黄色葡萄球菌是烧伤感染最主要的病原菌，如解放军第304医院报告，烧伤金黄色葡萄球菌感染的比例有较明显的逐年上升趋势，其构成比1995年为18%，至1999年已超过30%，成为构成比最高的病原菌，且很大比例是多重耐药MRSA。
金黄色葡萄球菌耐药问题相当严重。20世纪60年代初，当耐酶青霉素（methicillin）甲氧西林在临床应用不久，便出现了MRSA。60年代及70年代MRSA在欧洲和美国引发多起医院感染的流行和暴发流行。不同国家MRSA的感染比例差别很大，据欧洲国家40个实验室联合研究统计，北欧地区仅为0．1%，西班牙、法国和意大利则在30%以上，而日本可达60%。同一国家中不同地区、不同医院的MRSA比例亦不尽相同。在我国，北京地区1993年的报告显示，MRSA占20．6%；上海地区1985～1986年为24%；天津地区1988～1989年为47%。MRSA的检出率取决于标本的来源，综合性大医院院内感染中MRSA分离率远远高于社区感染中MRSA分离率。2000～2001年，中国细菌耐药监测研究组检测表明，MRSA在医院感染患者检出率为89．2%（33／37），在社区感染患者检出率为30．2%（42／139），医院感染MRSA耐药率也明显高于社区。MRSA极易导致感染的暴发，即易感人群从携带者或感染者身上获得MRSA，从而导致传播流行。Kumari等报道，一个MRSA感染者从外院转入，引发6个患者和一个护士感染同一株MRSA菌株。因此，在医院内正确隔离患者和携带者，避免交叉感染是预防和控制MRSA感染的重要措施。
MRSA的耐药机制按遗传特性可分为两类：一类是由染色体介导的耐药，另一类由质粒介导的耐药。普通金黄色葡萄球菌能产生4种或5种青霉素结合蛋白（PBPs），PBPs是位于细菌胞质膜上的转肽酶，使五肽链与肽聚糖交叉连结，因此，PBPs是细菌合成细胞壁必需的蛋白质，也是β内酰胺类药物的作用靶位，由于酰胺基与肽聚糖五肽相似，与细菌的PBPs共价结合使PBPs灭活，从而肽聚糖结构受到破坏，细菌死亡。在MRSA的染色体上有一段编码PBP2a的DNA，称为mecA基因，该基因编码表达的PBP2a能取代细菌正常的PBPs，因此当细菌表面PBPs分子被抗生素抑制时，PBP2a蛋白的形成大大增加，从而替代PBPs的作用，完成细胞壁的合成而导致耐药。由质粒介导的耐药则是产生大量的β内酰胺酶，这些酶使β内酰胺类抗生素缓慢失活，从而表现耐药。通常mecA基因阴性的产酶耐药金黄色葡萄球菌称之为低耐药度MRSA，所引起的感染一般都能控制。mecA基因阳性的耐药金黄色葡萄球菌部分为多重耐药菌或称高耐药度MRSA，引起的临床感染很难控制，高耐药度MRSA除对β内酰胺类抗生素耐药，还对氨基糖苷类、氟喹喏酮类、大环内酯类、四环素类及磺胺类等临床应用的绝大多数抗生素耐药，唯一敏感药物是万古霉素。1996年，日本报道了第一例对万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌，按美国临床实验室标准委员会（NCCLS）的标准，万古霉素对该金黄色葡萄球菌最低抑菌浓度（MIC）处于中介水平，为8 mg／L。2002年6月，在美国已证实有8位病人被对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌感染。几乎同时，Sievert报道在美国有一例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）引起的感染病例，在同年10月，美国宾夕法尼亚州又发现一例V RSA感染患者，2例患者均载有Van A基因，2004年美国CDC报道了第3例V RSA，说明经鉴定确定的耐万古霉素金黄色葡萄球菌确已在临床感染患者中分离到，这应引起高度重视。
表3-2-4是我国近几年临床分离的MRSA对万古霉素的抑菌作用敏感性检测，表明1994～2000年MRSA对万古霉素的敏感性在逐年降低。
表3-2-4 1994～2000年MRSA对万古霉素抑菌圈直径均值表
β内酰胺类抗生素有诱导mecA编码PBP2a的作用，研究显示，mecA基因受抑制（mecI）和诱导（mecrI），在没有诱导剂的情况下，mecA基因受调节基因mecI的抑制不能编码PBP2a，当接触诱导剂青霉素或其他β内酰胺类抗生素时，mecrI活化，解除mecI对mecA的抑制，mecA表达编码PBP2a，表现为高度耐药的MRSA，因此β内酰胺类抗生素在治疗金黄色葡萄球菌或MRSA的过程中同时有起着诱导细菌高度耐药的进程。
2．凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）
这类葡萄球菌包括表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、头葡萄球菌、溶血葡萄球菌等，它们中有的是人体正常菌群，有的来自外环境。20世纪70年代前关于CNS引起的感染仅有个别报道，一般将其作为临床标本中的污染菌。80年代后关于CNS引起的感染报道越来越多，表3-2-5为安徽医科大学第一附属医院比较分析1995～1997年和1998～2000年的CNS医院感染发生率，1995～1997年医院感染中葡萄球菌分离率占医院感染总分离菌株的22．29%（251／1 126），其中CNS占6．22%。而1998～2000年医院感染中葡萄球菌分离率占医院感染总分离菌株的30．8%（314／1 044），其中CNS占17．90%。近年来，以表皮葡萄球菌为代表的CNS引起的医院感染有增多趋势，已成为具有重要临床意义的病原菌。
CNS的耐药性问题也很突出，国外有人称，CNS是细菌抗生素耐药基因的储存库，该菌对甲氧西林耐药十分普遍，而耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）菌株，往往对大多数常用抗生素耐药。2003年，北京儿童医院报道，114株CNS分离株进行11种抗生素检测，79．8% CNS分离株对甲氧西林耐药，MRCNS对常用抗生素耐药率明显高于甲氧西林敏感株（MSCNS），且多重耐药率达92．3%。CNS引起的医院感染有菌血症、败血症、心内膜炎、尿路感染、骨髓炎、化脓性关节炎及各种异物性感染。
表3-2-5 医院感染葡萄球菌分离率（%）前后比MRCNS
CNS医院感染中以表皮葡萄球菌感染多见，常见于异物性感染，如人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染、人工关节炎、血管抑制物感染以及透析性腹膜炎、骨髓炎、菌血症等。自感染者保留导管内分离的表皮葡萄球菌的扫描和透射电镜观察，发现菌体表面有细胞外大分子物（SP／A），SP／A可促使和增强细菌和异物的塑料表面黏附。
表皮葡萄球菌感染与宿主组织和血清中某些成分的相互作用有关，如结缔组织的胶原、板层素，血清中的纤维连接蛋白和玻璃连接蛋白等可始动表皮葡萄球菌在组织中的定居和发生术后感染，细菌黏附在组织后，可产生细胞外黏质（ESS），ESS可以保护细菌和对抗抗生素的作用，ESS还有许多生物学活性如诱导前列腺素E2的产生而抑制外周血T淋巴细胞和单核细胞的增殖，干扰B细胞的生成和免疫球蛋白的成熟。ESS还可抑制中性粒细胞的化学趋化性，从而抑制调理和吞噬作用，可使中性粒细胞脱颗粒等，ESS的这些生物学活性，最终就是抑制机体的特异性和非特异性的抗菌免疫。
浙江大学医学院附属第一医院统计1994年1月～1998年12月，表皮葡萄球菌感染256例占同期医院感染的8．52%。某些医院报道，在革兰阳性球菌感染中表皮葡萄球菌感染已超过金黄色葡萄球菌。表皮葡萄球菌广泛分布于自然界以及人体表面皮肤黏膜，属条件致病菌。由于在生长过程中该菌能产生大量黏质，有利于菌体附着在异体上，尤其易黏附在塑料或硅胶导管上（如呼吸机及气管切开等的导管使用），临床实践揭示宿主的防御机制不能控制聚乙烯膜相关感染，也不能从已感染的装置上去除葡萄球菌，而且抗生素对这样的感染是无效的；尽管体外试验证实抗生素对这些细菌有效，但在体内由于生物膜的形成可抵抗宿主的防御机制和抗生素，因而可以保护葡萄球菌。因此，近年表皮葡萄球菌感染率明显增加和医院广泛使用导管、手术、各种侵袭性操作、介入疗法等有关。
此外，表皮葡萄球菌对大多数抗生素的耐药率均在40%以上，尤其是青霉素、苯唑西林素、氨苄西林及红霉素的耐药率高达80%以上。美国Edmond M B等报道CNS对甲氧西林耐药率高达80%，而MRSA仅为29%；国内李家泰等报道表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对苯唑西林耐药率分别为15．67%和48．39%；华山医院汪复等报道，上海地区分离的CNS对苯唑西林耐药率为77%，且耐苯唑西林株对其他药物多重耐药。
（二）肠球菌属（Enterococcus）
肠球菌原归链球菌属，1984年从链球菌属划出而单独作为一个菌属。肠球菌属是人类或动物肠道的正常菌群的一部分，且广泛分布于自然界，如水、空气、尘埃中。肠球菌属细菌呈圆形或卵圆形，呈单个或短链状排列的革兰阳性球菌。根据其利用糖类的特征，目前肠球菌属细菌至少有16种，在医院感染中肠球菌属细菌所占比例逐年增多，已成为医院感染的重要病原菌。如表3-2-1和表3-2-3所示，美国N NIS（1992年1月～1999年5月）各科ICU发生血液感染中，肠球菌属细菌位居第二位，占常见病原菌的13．5%；在各科ICU发生泌尿系统感染中，肠球菌属细菌位居第三位，占常见病原菌的13．8%。医院感染最常见的肠球菌属细菌为粪肠球菌，其次是屎肠球菌、鸟肠球菌、耐久肠球菌等。近年文献报道，屎肠球菌医院感染有增加趋势。
肠球菌属感染的危险因素主要多为免疫功能低下、肿瘤、肾功能不全、糖尿病、应用糖皮质激素、外科手术、多发性创伤等，尤其是ICU患者发病率较高。肠球菌属主要引起尿路感染、肺部感染、菌血症、心内膜炎、腹腔感染、脑膜炎等。
综合文献资料，肠球菌医院感染最常见部位是尿路感染，ICU患者持续导尿为肠球菌泌尿道感染的重要诱因。有资料分析在23例医院泌尿系肠球菌感染中，21例是有留置导尿管史，1例为膀胱造瘘术后留置引流管者。也有分析医院泌尿系肠球菌感染者发生于外科手术者多见，认为原因是外科手术并术后常规使用广谱抗生素及留置导尿。
肠球菌为条件致病菌，肠球菌肺部感染多为肺部继发感染，患者多有基础疾病如患有慢性阻塞性肺部疾病、肺癌、白血病、消化系统肿瘤等，有机械通气史者。由于患者多有基础疾病，肠球菌肺部感染病死率高。部分肠球菌肺部感染患者为混合细菌感染，常见混合感染细菌有真菌、MRSA、不动杆菌、铜绿假单胞菌等。如中山大学三院报道68例肠球菌肺部感染，48例（71%）为混合感染。
该属细菌对多种抗菌药物天然耐药，特别是耐万古霉素肠球菌（VRE）菌株的出现，引起国内外极大关注。1988年英国首次报道VRE的肠球菌，随后西班牙、美国等也有报道，据美国疾病控制中心（CDC）的资料显示，1989年VRE分离率约0．3%。1993年达7．9%，增加25倍。在我国，1996～1998年上海中山医院检测769株肠球菌，VRE占肠球菌总数的3．0%。1993年又发现耐万古霉素、青霉素、氨基糖苷类药物的多重耐药肠球菌，主要为屎肠球菌。最近，已有关于万古霉素依赖性肠球菌（V DE）引起感染的报道。令人担忧的是，在体外已经证明VRE的耐药基因可以轻易地整合到金黄色葡萄球菌，从而产生一种难治的耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐药菌株。
肠球菌由于其细胞壁坚厚，对许多抗生素表现为固有耐药。其耐药特点主要表现在对β内酰胺类、氨基糖苷类和糖肽类抗生素。
肠球菌对β内酰胺类抗生素耐药，肠球菌对青霉素敏感性较差，对头孢菌素类天然耐药。肠球菌对β内酰胺类抗生素耐药机制主要为细菌产生了一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5），PBP5与青霉素的亲和力低，从而耐药，肠球菌还可产生β内酰胺酶，使β内酰胺类抗生素灭活。
肠球菌对氨基糖苷类抗生素耐药，肠球菌属细菌可产生由质粒介导的氨基糖苷类钝化酶，有磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶三类。这三类酶分别使氨基糖苷类抗生素化学基团的羟基磷酸化、氨基乙酰化和羟基核苷化，改变或破坏后的氨基糖苷类抗生素就不能再与细菌核糖体结合，不能杀灭细菌。肠球菌属细菌产生的氨基糖苷钝化酶具有一种酶可以钝化一类化学结构相似的氨基糖苷类抗生素，同样一种氨基糖苷类抗生素可以被一种以上的钝化酶钝化。
肠球菌对糖肽类抗生素的耐药，万古霉素是一种高分子量的糖肽类抗生素，它和革兰阳性菌细胞壁上的五肽糖前体的羟基末端D-丙氨酰-D-丙氨酸结合形成复合体，阻止肽糖聚合所需转糖基和转肽反应，使细菌细胞壁合成受阻。由于其独特的作用机制，成为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）临床感染的最为有效的抗生素，并自1958年开始投入临床使用的几十年来未见有耐药菌株的报道。1988年，英国首次报道了由质粒介导的VRE，随后纽约发现北美第一例VRE，此后VRE迅速波及世界各地。耐万古霉素肠球菌约占所有肠球菌属的23%。美国医院感染监测系统数据表明，目前重症监护病房已有15%病人的肠球菌表现出对万古霉素耐药。表3-2-6为不同国家和地区VRE的检出率。
表3-2-6 不同国家与地区耐万古霉素肠球菌（VRE）的检出MRCNS
VRE的细胞壁肽糖前体末端由D-丙氨酰-D-丙氨酸复合体改变为D-丙氨酰-乳酸盐，万古霉素不能与之相结合，因此不能抑制VRE的细胞壁合成从而表现为耐药。根据肠球菌对万古霉素和替考拉宁的不同耐药水平及诱导耐药，VRE分为5个表型，即Van A、Van B、Van C、Van D和Van E。其中，Van A、Van B、Van D、Van E均为获得性耐药，Van C为天然耐药。Van A和VanB的耐药基因的转座子（Tn）均可以通过插入序列（IS），在细菌间转移。VanC型耐药基因可能存在于染色体上，由VanC连接酶催化合成D-丙氨酸-D-丝氨酸的合成，使其与万古霉素的亲和力下降，见表3-2-7。
表3-2-7 VRE分型及其特MRCNS
耐万古霉素肠球菌的出现，对人类构成严重威胁的不仅是VRE，由于其耐药因子能转移给其他G＋菌株（如MRSA和M RSE等），从而产生一些难以治疗的新耐药菌株。
长期以来，一直认为肠球菌感染系内源性感染所致，但目前更趋于认为医务人员经手传播的交叉感染是院内获得性肠球菌感染的主要途径。VRE的主要定植部位是胃肠道，VRE传播的重要来源是粪便污染。Vander Auwera等让健康志愿者口服万古霉素或替考拉宁，观察糖肽类抗菌药物对肠道菌群的影响，发现肠道VRE的百分率以及每克粪便VRE的数量均明显增加。院内感染的研究也显示应用万古霉素和头孢菌素、抗厌氧菌药物均可能增加VRE感染的机会。长期住院、与VRE携带者密切接触、长期留置于ICU等因素均可使VRE医院获得性感染机会增加。另外，医疗器械如病床、肛表等的污染也增加VRE感染的机会。
1994年美国医院感染控制咨询委员会（Hospital Infection Controlling Practices Advisory Committee）倡导控制VRE的主要措施为控制万古霉素的应用以及减少人与人之间VRE的直接与间接传播。如采取与VRE定植的患者隔离的措施，有戴手套和穿隔离衣、以消毒剂洗手、对VRE感染患者使用的医疗仪器相对固定等，以及尽量避免与VRE感染患者所使用的用具接触等措施。
（居丽雯）
二、肠杆菌科细菌
肠杆菌科（enterobacteriaceae）细菌是一大群形态、生物学性状相似的革兰阴性杆菌，广泛分布在植物、土壤、水和腐物中，以及寄居在人和动物的肠道内，其中大多数是肠道正常菌群，当机体免疫力降低或细菌移位至肠道外部位时可成为条件致病菌引起感染。肠杆菌科和医院感染有关的细菌有变形杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属等，少数为病原菌，包括对人致病性很强的鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌以及志贺菌、致病性大肠埃希菌等。以下主要讨论与医院感染有关的条件致病菌。
（一）变形杆菌属
变形杆菌属有4个种：普通变形杆菌（P．vulgaris）、奇异变形杆菌（P．mirabilis）、产黏变形杆菌（P．my xo faciens）和潘氏变形杆菌（P．penneri）。
变形杆菌在自然界分布很广，存在于土壤、污水和垃圾中，人和动物的肠道也经常存在。并在一定条件下引起各种感染，是引起医源性感染的重要条件致病菌。
普通变形杆菌和奇异变形杆菌引起人的原发性和继发性感染，是泌尿道感染的主要病原菌之一（仅次于大肠埃希菌），可由此产生菌血症，还常引起伤口、呼吸道等多种感染，由变形杆菌造成的新生儿脐带感染可导致高度致死性菌血症和脑膜炎。奇异变形杆菌亦是婴儿肠炎的病原菌之一。潘氏变形杆菌偶可从临床标本中分到，是引起医院感染的病原菌。产黏变形杆菌尚未从人类感染中分离到。
感染性腹泻是儿童常见病、多发病。北京某儿童医院对1994～2002年7月来院就诊的20 157例腹泻病人进行了病原菌分离鉴定。结果从20 157例急性腹泻患者中分离出沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属及致病大肠埃希菌共1 344例。其中，志贺菌属1 030株，总检出率76．7%；沙门埃希菌属178株，总检出率13．2%；变形杆菌属124株，总检出率为9．2%；致病大肠埃希菌12株，总检出率0．9%。在变形菌属中奇异变形杆菌为83株，占变形菌属的66．9%。1994～2001年变形杆菌属细菌逐年检出率分别为6．06%、2．56%、4．89%、4．55%、12．69%、14．14%、15．25%及30%。从总的变化来看，引起腹泻的病原菌仍以福氏痢疾杆菌为主，而沙门菌属引起的腹泻呈逐年下降趋势，变形杆菌属引起的腹泻呈逐年上升的趋势。
WHO分析第三世界国家小儿腹泻死亡病例，发现半数死于迁延与难治性腹泻（persistent and chronic diarrheal disease，PCDD）。PCDD的问题已引起国内外学者的重视。广东某医院儿科对1990年5月～2000年5月的10年来PCDD与急性腹泻病（A DD）各种病原体检出率进行比较。结果PCDD组与ADD组变形杆菌属检出率分别为7．945%和1．37%。小儿PCDD条件致病菌检出率有逐渐增多趋势，而寄生虫感染则呈下降趋势。前后5年小儿PCDD变形杆菌属检出率比较，前5年为0．93%；后5年为16．35%。变形杆菌属的检出率增加，应引起临床重视。临床上应严格掌握用药指征，禁止滥用，多提倡微生态疗法及应用肠黏膜保护剂。
淮安市第二人民医院对1997年5月～1999年9月的住院慢性腹泻病人进行病原学调查。结果在168例慢性腹泻病人粪便中共检出变形杆菌属细菌36株，分离率为21．5%，其中以产黏液变形杆菌为主，占11%。变形杆菌引起的腹泻可能与该菌的肠毒素、黏附素、溶血素对细胞的侵袭有关。故认为，在一定条件下，肠道内正常菌群发生的生态平衡失调是引起慢性腹泻的重要病因。
小儿感染性肠炎（N E）是儿科常见的医院感染性疾病。广东省某医院，对1990年～1999年儿科住院患儿医院NE的发病情况、病原特点及相关因素进行研究。结果，NE发病率为1．33%，占医院感染性疾病的56．89%；NE大便病原学检查结果主要是白色念珠菌为18．42%、变形杆菌属为13．16%、枸橼酸杆菌属为11．18%、铜绿假单胞菌9．87%，故是儿科医院感染性疾病预防的重点。资料显示新生儿及婴儿N E发生率较高。新生儿及婴儿由于免疫机制尚未完善，肠道分泌型Ig A不足，易患NE。新生儿及婴儿应是NE预防的重点人群。加强病房消毒隔离制度，避免滥用抗生素可减少NE发生。
变形杆菌还可引起其他系统感染，例如南宁市某医院报道，感染部位以上呼吸道占多数（37．6%），次为下呼吸道和泌尿道。感染者老年人居多，这与老年人防御机能衰减、基础疾病反复发作、长期卧床及某些侵袭性检查治疗有关。
总之，要减少医院感染的发生，首先要加强病区管理和消毒，严格无菌技术操作，避免不必要的侵袭性检查，加强护理，合理使用抗生素，提高机体免疫功能，减少医院感染发生。
（二）克雷伯菌属（Klebsiella）
克雷伯菌属一共有7个种：肺炎克雷伯菌（K．pneumoniae）、产酸克雷伯菌（K．oxytoca）、解鸟氨酸克雷伯菌（K．ornithinolytica）、植生克雷伯菌（K．p lanticola）、臭鼻克雷伯菌（K．ozaenae）、鼻硬结克雷伯菌（K．rhinoscleromatis）和土生克雷伯菌（K．ter rigena）。其中，肺炎克雷伯菌是引起医院感染的重要病原菌，占克雷伯菌属感染的95%以上。更由于本菌出现了新的抗生素耐药机制（产生超广谱β内酰胺酶：extended spectrumβlactamases，ESBLs）而使其在医院感染中占有非常重要的地位。
肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，无鞭毛，无芽胞，有较厚荚膜。以荚膜肿胀试验可将其分为80多个型。大多数菌株乳糖发酵，只有鼻硬结克雷伯杆菌例外。克雷伯杆菌在一般营养琼脂上即可生长，常用于分离细菌的是麦康凯平板。
克雷伯杆菌和其他肠道杆菌一样，内毒素是主要致病物质。肠毒素产生与质粒有关。荚膜存在能阻止机体吞噬细胞对细菌的吞噬，使细菌在呼吸道等部位定居下来。
厦门市某医院1996年1月～2000年12月对医院感染病原菌的情况进行分析。在革兰阴性杆菌医院感染中，大肠埃希菌属和克雷伯菌属为主要感染菌，分别占革兰阴性杆菌的27%和26．2%。
肺炎克雷伯菌常引起肺炎，和其他细菌引起的肺炎相比，肺炎克雷伯菌肺炎易形成脓肿及坏死。血培养约25%病人阳性，菌血症与预后有密切关系，病死率50%。
成都某医院感染科对2000年1月～12月间61例克雷伯菌属医院感染患者的临床资料进行分析，结果克雷伯菌属感染率为4．72%，好发于呼吸道（91．04%），以肺炎克雷伯菌最多，感染者均有严重的基础疾病，大多使用过广谱抗菌药物，肾上腺皮质激素等免疫抑制剂，或接受过侵袭性操作。61例感染患者共分离出克雷伯菌属73株，包括肺炎克雷伯菌属62株（84．9%），产酸克雷伯菌属10株，臭鼻克雷伯菌属1株。61例感染者中高龄、长期住院、严重基础疾病、广谱抗菌药物及激素的使用、侵袭性操作均是克雷伯菌属感染的易感因素。呼吸道侵袭性操作破坏气道屏障，使呼吸道防御功能下降，大量广谱抗生素的使用造成菌群失调，肠道菌群易位，因此，合理使用抗生素，尤其是广谱β内酰胺类抗生素及免疫抑制剂，减少侵袭性操作，积极治疗原发病，加强无菌操作意识，有利于预防医院克雷伯菌属感染。
肺炎克雷伯菌可引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎（婴儿），泌尿道感染（儿童和成人）及败血症。近十几年来由该菌引起的医院内感染不断增多，其对抗生素的耐药性也不断增强，几乎所有的临床分离株携带耐氨苄西林和羧苄西林的R质粒（对氨苄西林天然耐药）。这是产生β内酰胺酶和超广谱β内酰胺酶（ESBL）的主要细菌。
克雷伯菌也是泌尿道感染的常见细菌，特别是尿路有其他病变如阻塞，局部神经肌肉功能失调，泌尿道使用器械如导尿管、膀胱镜等。Casewell 1977年半年内在泌尿科病房237例住院的男性患者的尿中分离到克雷伯菌17例，认为感染与应用插管与抗生素治疗有关。细菌在这些病人的粪便、皮肤也分离到。
本病感染的易感因素如糖尿病、恶性肿瘤、全身麻醉、抗生素应用、年龄等。菌血症在克雷伯菌感染中是严重的一种。Montgomerie等分析41例菌血症，发现原发部位在尿路者27%，胃肠道24%，静脉内20%，肺15%。新生儿患菌血症体温不高，造成诊断上困难。
克雷伯菌主要寄生于正常人及动物肠道，在医院内感染中此菌主要来源于肠道，在口咽部也可检出。据Selden等1971年的前瞻性调查结果，在病人住院期间有31人肠道带有此菌，以后14人发病（45．2%），前后属同一型菌；而非带菌者101个住院病人只有11人发病。病人住院的头三天粪便阴性，随着住院时间延长阳性率也逐渐上升。克雷伯菌在正常人口咽部的带菌率为1%～6%，但在医院感染肺炎患者中高达20%，常见于40岁以上的男性，是酒精中毒者、糖尿病人和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染的潜在危险因素。
此菌在水、土壤、食品中也能分离到。病房环境以及某些医疗器械设备可被粪便直接或间接污染。在Selden报道中，多次从环境分离到克雷伯菌，地板阳性率17．2%（5／29），水槽26．9%（7／26），吸入麻醉装置8．9%（4／45）。Casewell发现病人床边7／47检出，属于荚膜21型，且与病人痰中分离到的是同一型别。他还在监护病室工作人员中，发现有17%人的手污染了此菌，其型别也与病人相一致。
护士手与病人皮肤稍有接触即可获得100～1 000个克雷伯菌。
手经人工污染后，克雷伯菌可存活150分钟。据另一报道护士手上带16型克雷伯菌后，离开病房62天仍阳性，可见定居于肠道的克雷伯菌经手传播是很重要的。用4%氯己定洗手可降低手上菌数98%～100%，如能做到每护理一个病人后洗一次手则感染率将下降。用肥皂洗手也是有效的。
本病预防主要防止粪便污染，保持病室内环境的清洁卫生。手的清洁能起切断克雷伯菌的传播途径作用。对于易感者需加强保护，精心护理，在使用侵入性医疗器械时，一切用具要严格消毒，操作时应防止污染。
（三）鼠伤寒沙门菌
自1885年由Salmon和Smith于猪霍乱病流行时分离出猪霍乱沙门菌以来，沙门菌至今已发现2 463个血清型。根据其生化特性不同，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ共7个DNA群。大多数对人具有致病性的沙门菌属于1亚属，如伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、牛沙门菌和鸭沙门菌等。本文只叙述医院内常见的鼠伤寒沙门菌。
鼠伤寒沙门菌存在于许多种动物及人的消化道，随粪便排出。在外环境中有较强的生存能力，河水、污水、土壤中也能分离出。耐寒不耐热，55℃1小时，60℃12～20分钟可被破坏。在土壤中可存活1年，在粪便中能生存4个月。对常用化学消毒剂敏感。
鼠伤寒沙门菌能产生不耐热肠毒素，与霍乱肠毒素相类似，可被抗霍乱血清中和，肠毒素与肠上皮细胞上的神经节苷脂结合后，使细胞内膜的腺苷环化酶活化，促使细胞内的A TP变成c A M P，以致c A MP在细胞内浓度明显增加，促使肠黏膜细胞的分泌功能增强，最终导致腹泻综合征。
对健康成人和儿童，鼠伤寒沙门菌感染仅引起轻微腹泻，但新生儿、老年及免疫缺陷的病人，症状可能严重些。鼠伤寒沙门菌感染的临床表现多样，以急性胃肠炎为多见，起病较急，开始有轻微恶心、呕吐，继而出现不同程度的腹痛、腹泻和发热。除胃肠炎外，相当多的病人表现为结肠炎、幼儿常呈痢疾样症状，婴幼儿还可继发菌血症。小儿科病房的鼠伤寒沙门菌引起的暴发已有多起报道。
浙江某人民医院2001年对17例新生儿鼠伤寒沙门菌医院感染进行调查分析，发现鼠伤寒沙门菌在免疫功能低下的新生儿中易引起暴发流行。产科婴儿室6例，感染时间于出生后12～72 h。新生儿病房11例，感染时间于住院第4～7天。全部病例均以肠炎症状起病。17例粪便培养均为B群鼠伤寒伤沙门菌。患病儿、人工喂养、难产、早产是易感因素。感染途径主要是经产道感染和交叉感染。在追踪首批发病的传染源时发现，1例产妇在产前有轻度腹泻史，入院前未接受治疗，后经流行病学调查发现该产妇为初始传染源。
医院内鼠伤寒沙门菌感染的来源主要为交叉感染和环境感染。交叉感染常在病人与病人间、病人与工作人员间发生。在流行期间从哺乳母亲的乳头、工作人员及家长的手检出了鼠伤寒沙门菌。在这些部门，病房环境粪便的污染是常见的。
河南省近年来调查了鼠伤寒沙门菌的医院感染情况，认为造成医院感染的主要原因是消毒隔离措施不严，环境污染及医务人员操作过程中引起的交叉感染。1988年开封市某医院鼠伤寒暴发中，罹患率为45．1%，病死率高达34．86%。1990年信阳市3所医院28天鼠伤寒流行中，罹患率为47．22%，病死率13．89%。对某县医院调查中，鼠伤寒沙门菌竟占门诊及病房分离出的腹泻病原菌的47．47%。1990年、1991年对郑州市某儿童综合医院新生儿室和儿科病房的监测表明，新生儿患病率为34．62%，其中90%属医院感染，婴幼儿患病率9．27%。又曾间断抽查新生儿室24名有关人员喂奶前后的手，2名护士喂奶后的手、2名护工分装奶后的手均检出鼠伤寒沙门菌。
因为鼠伤寒沙门菌在外界存活力较强，环境感染是重要来源之一。Bata曾报道了一起鼠伤寒沙门菌引起的婴儿病室的流行，经追查传染来源，发现是由污染灰尘所引起。我国某医院儿科病房流行时，对11名不足周岁病儿的42件用品进行检查，结果在6名病儿用品中检出9株鼠伤寒沙门菌，这6名病儿有5个粪便培养阳性。
曾报道非典型鼠伤寒沙门菌的院内感染事例，某院小儿科于1999年10月收住1例初诊为发热腹泻患儿，入院后从粪便中分离出发酵乳糖不产生硫化氢的非典型鼠伤寒沙门菌。此后半月内小儿科1个月～3岁住院婴幼儿10例发病，且均为非肠道病入院。入院后2～4天开始腹泻，粪便培养和药敏结果均与初发病例相同。本次引发院内感染的原因是由于初发患儿的排泄物污染了室内环境和洗手间环境，致使后来入院者10例继发感染本菌。
医院内鼠伤寒沙门菌流行特点可归纳为：一旦在医院内发生流行，常会持续一定时间；多侵及婴幼儿病室及患慢性病而体弱的儿童，症状严重，病死率高，成人患者往往仅有轻度胃肠炎症状；除患者外，医护人员及病室环境中可分离出鼠伤寒沙门菌；无明显季节性，一年四季均可发生。
近年来，沙门菌耐药现象普遍存在，给治疗和预防工作带来了新的问题。沙门菌耐药性主要和菌体内带有R因子有关，R因子的转移取决于菌体之间的相互接触或接合。带有耐药因子的沙门菌菌株比例因地区而异，但在菌种上则以鼠伤寒沙门菌最为常见。
医院应控制和预防鼠伤寒沙门菌的传入，特别要加强婴儿室和儿科病房的消毒隔离措施，以防止医院内感染。发现患者应立即隔离，并对室内环境彻底消毒。医护人员应严格执行消毒隔离制度，防止传播。对污染环境常用消毒剂均有效。详见消毒有关章节。
（四）沙雷菌属
沙雷菌属（Serratia）有6个种和1个群：黏质沙雷菌（S．marcescens）、深红沙雷菌（S．rubidace）、臭味沙雷菌（S．oderifera）、普城沙雷菌（S．plymuthica）、无花果沙雷菌（S．fuaria）和虫媒沙雷菌（S．etomophila），以及沙雷菌液化群（S．lique faciens group）。
沙雷菌属曾一度被认为是无害的环境污染菌，但由于该菌具有侵袭性并对许多常用抗生素有耐药性，现已成为一种重要的病原菌，也是医院内获得性肺炎的常见病原菌之一。本菌易污染医院内的多种呼吸治疗仪器，常造成暴发感染。其中黏质沙雷菌主要引起肠道外感染，可致肺炎、败血症、脑膜炎、输血和外科术后感染及泌尿道感染等。使用导尿管是最危险的因素。据70个美国医院上报到CDC的资料分析，所有住院病人中至少有1%获得这种感染，美国每年约有3 000万住院病人，插管引起的尿路感染估计为30万人，其中革兰阴性杆菌的菌血症有1万例。这些病人大多数发生在神经外科、妇科及泌尿科。因为这些科应用导尿管最多，如头部外伤、脊髓外科手术、阴道内子宫切除术、阴道缝合术、前列腺切除、膀胱手术，术后常留置插管。黏质沙雷菌是正常存在于人体泌尿道、呼吸道的细菌。感染一般是在机体免疫功能低下或细菌侵入肠道外部等特殊条件下发生的。
黏质沙雷菌的医院感染近年来逐年增加。浙江某医院于1996年1月～1999年9月间对住院患者的各类标本进行调查。观察黏质沙雷菌感染频度及其耐药性。1996年共分离到1 495株细菌，其中黏质沙雷菌占3．01%，1997年为4．80%，1998年为5．67%，1999年1～9月为6．80%。对抗生素耐药性也呈逐年上升趋势。
近年来，由黏质沙雷菌引起的医院下呼吸道感染病例逐年增多，特别是年老体弱者。解放军某医院1995年5月～1999年4月对医院31例黏质沙雷菌所致院内下呼吸道感染的临床患者调查，患者均患严重原发病；平均年龄61岁，60以上占64．5%；机械通气17人，占54．8%。调查认为黏质沙雷菌所致院内下呼吸道感染的易感因素有严重原发病、高龄、气管切开及机械通气、激素应用。严重的原发病、高龄患者全身免疫功能低下、激素的应用进一步削弱了免疫功能，机械通气使呼吸道正常的防御屏障作用消失，使得黏质沙雷菌易于在呼吸道定植，并繁殖致病。
沙雷菌可经气溶胶传播，引起呼吸系统感染。1970年Bodey报道从病室空气中分离到黏质沙雷菌。Wilkowske从医院分离到的176株黏质沙雷菌中，吸入治疗感染有65株，仅次于尿路感染。Cabrera报道由于使用间歇正压呼吸器，在一所拥有500个床位医院里竟出现49个病例，在冲洗导管用的盐水瓶、吸入喷雾装置或滤器均分离到细菌。后来，当每个病人使用后对呼吸器进行彻底消毒，流行迅速停止。
新生儿感染也可由黏质沙雷菌引起。McCormack等报道了一次新生儿脐带感染，脐带菌培养阳性率64．5%，调查发现洗灌脐部用的生理盐水生长了黏质沙雷菌，5瓶生理盐水有4瓶阳性，停用污染的盐水后第2周开始无新病例发生。
预防沙雷菌医院获得性感染的原则与克雷伯菌相同。
（五）埃希菌属
埃希菌属（Escherichia）有5个种，其中大肠埃希菌（E．coli）是最常见的临床分离菌，也是肠道革兰阴性杆菌群的主要成员。
大肠埃希菌，俗称大肠杆菌，是革兰阴性杆菌，有鞭毛，能运动。分解乳糖、葡萄糖及其他多种糖类，产酸产气。吲哚、甲基红、VP、枸橼酸盐（IMViC）试验结果分别为＋、＋、－、－，在普通培养基上可生长。
大肠埃希菌抗原主要有O、H和K 3种。其中O抗原有170多种，是血清分型的基础；H抗原多于56种；K抗原有100种以上。根据耐热性不同，K抗原又分为L、A、B型。一个菌株中，一般只含一个型别的K抗原。表示大肠埃希菌血清型的方式是按O∶K∶H排列，例如O111∶K58（B4）∶H2。
对温血动物来说，大肠埃希菌是肠道内正常菌群。由于大肠埃希菌大量存在于人和动物的粪便中，故在人和动物所接触的外界自然环境中也广泛存在，如在食物与河水中常可检出大肠埃希菌。大肠埃希菌在外环境中的生存情况与所处环境有关。在自然界的水中及河底泥中至少可生存数天。由于它们在水中一般不增殖，且存活期与肠道致病菌相似，已被用于评价水的卫生质量。牛奶中，产毒大肠埃希菌于室温下或4℃均能生长并产毒素。大肠埃希菌对热的抵抗力较其他肠道菌略强。致病性大肠埃希菌常可带有耐药性质粒。这些质粒可带有针对一至数种抗生素的耐药基因，并可在细菌之间传递，给感染的控制带来困难。
自然界中，绝大多数大肠埃希菌是温血动物肠道的正常菌群，是不致病的。但有少数血清型能引起人类肠道感染，为致病性大肠埃希菌。根据致病机制的不同，致病性大肠埃希菌主要分5种：①肠产毒型大肠埃希菌（enterotoxigenic E．coli，ETEC）；②肠致病型大肠埃希菌（enteropathogenic E．coli，EPEC）；③肠侵袭型大肠埃希菌（enteroinvasive E．coli，EIEC）；④肠出血型大肠埃希菌（enterohemorrhagic E．coli，EHEC）；⑤肠凝聚型大肠埃希菌（enteroaggregative E．coli，EaggEC）。
1．肠产毒型大肠埃希菌
ETEC具有定居因子，致病物质是不耐热肠毒素（heat labile enterotoxin，LT）和耐热肠毒素（heat stable enterotoxin，ST）。LT对热不稳定，65℃30 min即失去活性，它通过激活腺苷环化酶，使胞内ATP转化为cAMP，导致肠黏膜上皮细胞分泌增加，引起腹泻。ST对热稳定，100℃加热20 min仍不被破坏，其引起的腹泻是通过激活肠黏膜细胞上的鸟苷酸环化酶，使胞内cGMP量增多而导致。乳鼠灌胃试验可用于检测ST。
E T EC引起的腹泻在幼儿中发生较多。症状与霍乱引起的腹泻相似，以水泻为主。一般认为需要较大的菌量才能引起感染，故多通过食物和水进行传播。在发展中国家及卫生条件较差的地区该病发病率较高。在发展中国家的成人旅行者腹泻中，也有相当部分是ETEC引起的。
2．肠致病型大肠埃希菌
EPEC不产生肠毒素。病菌在十二指肠、空肠和回肠上段黏膜表面大量繁殖，细菌黏附于黏膜上皮细胞，可使局部微绒毛萎缩，甚至导致肠黏膜坏死及溃疡，上皮细胞排列紊乱和功能受损，造成严重腹泻。
EPEC感染主要发生于儿童。症状类似于痢疾，可见脓血便。多为急性，也有慢性。成人对EPEC不如儿童易感。儿童和成人中均发现有健康带菌者，这些人可能在感染的流行中起重要作用。
3．肠侵袭型大肠埃希菌
EIEC所致疾病很像菌痢，腹泻呈脓血便，有里急后重，故曾称志贺样大肠埃希菌。EIEC无动力，不发酵乳糖，不产生肠毒素，能侵入肠黏膜上皮细胞并在其中生长繁殖。菌死亡崩解后释放出内毒素，破坏细胞形成炎症和溃疡，导致腹泻。EIEC的侵袭与含编码侵袭性pINV基因的一种大质粒有关，携带该质粒的菌株可引起豚鼠角膜Sereny试验阳性，并可侵袭Hela细胞。
EIEC主要侵犯较大儿童和成人，散发病例多见，偶有暴发。
4．肠出血型大肠埃希菌
该菌1982年首先在美国发现，其血清型为O157∶H7。以后世界各地有散发或地方小流行，1996年日本大阪地区发生流行，患者逾万，死亡11人。5岁以下儿童易感染，感染菌量可低于100个。症状轻重不一，可为轻度水泻至伴剧烈腹痛的血便。约10%小于10岁患儿可并发有急性肾衰竭、血小板减少、溶血性贫血的溶血性尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS），病死率达10%左右。
EHEC的致病因子主要有菌毛和毒素。病菌进入消化道后，由紧密黏附素介导与宿主末端回肠、盲肠和结肠上皮细胞结合，然后释放毒素，引起血性腹泻。EHEC产生两种由溶源性噬菌体编码的毒素，可抑制蛋白质的合成并作用于Vero细胞和Hela细胞，称为志贺样毒素1（Shiga like toxin，SL T1或verotoxin 1，VT1）和志贺样毒素2（SLT2或VT2）。EHEC的血清型有50多种，最具代表性的是O157∶H7，非O157∶H7 EHEC不是腹泻和H US的常见病原，亦不引起血便或流行性腹泻。O157∶H7占北美许多地区肠道分离病原的第2位或第3位（多于志贺菌和耶尔森菌），是从血便中分离到的最常见的病原菌，分离率占血便的40%，每年6、7、8月O157∶H7感染的发生率最高。
5．肠凝聚型大肠埃希菌
该菌不侵袭细胞，可产生毒素和黏附素。毒素为肠凝聚耐热毒素（enteroaggregative heat-stable toxin，EAST），抗原上与ETEC的ST有关，可导致大量液体分泌。另一毒素似大肠埃希菌的α溶血素，能黏附于小肠黏膜上皮细胞，并在其表面大量繁殖而引起微绒毛病变，导致绒毛萎缩、上皮细胞排列紊乱和功能受损，造成腹泻。
该菌与世界各地慢性腹泻有关。可致儿童肠道感染，引起水样腹泻、呕吐和脱水，偶有腹痛、发热和血便。
由于大肠埃希菌存在于人的肠道中随粪便排出体外，因此，如果管理和操作不当，医院环境中有许多环节可受到大肠埃希菌的污染。
在大肠埃希菌引起的各种医院感染中，以腹泻和尿路感染最为常见。国内外很早就报道过医院婴幼儿室中EPEC引起的腹泻流行，这些流行多由腹泻病孩或带菌成人引起。如1965年国内某医院婴儿室全部婴儿在10余天内先后患病，事后发现是由一位带菌的护士引起。
尿路感染在医院内感染中占有重要地位。女性患者显著多于男性，这主要是由于解剖结构的原因。女性菌尿症的发生有3个年龄高峰，即出生到2岁、20岁前后及60岁以后，尽管不同年龄的发病机制有所不同，但不论在哪个年龄，病原菌绝大多数来自患者本身。在引起急性尿道感染的各种病原菌中，大肠埃希菌占95%。在老年人和重病人，尿路感染可引起严重后果。使用尿道插入性器械的病人感染率明显地增高，尤其是反复多次插入者。由于多数是自身逆行感染，因此，尿路感染主要是散在发生。
近年来，医院获得性肺炎逐年增加，已成为最常见的医院感染性疾病，其中革兰阴性杆菌肺炎已占医院下呼吸道感染病原菌的50%～80%。1996年1月～2002年10月期间，江苏某医院对120例老年人医院获得性革兰阴性杆菌肺炎进行调查。痰培养革兰阴性杆菌阳性标本中，单一菌79例（占65．8%）、复数菌或二重感染41例（占34．2%），病原菌主要以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌为主，占8．2%，病死率17．5%。为了有效防止医院感染，应加强口腔护理，医护人员洗手避免交叉感染，严格病房空气和用具定时消毒和隔离制度，及时检测病原菌，提高患者的自身免疫功能。
吸引器是临床各科抢救室必备的常规医疗仪器之一，临床工作中对直接与患者接触的吸引管的消毒较为重视，而对与其连接的玻璃接头有所忽略，可因消毒不严、保管不善或较长时间不使用未及时重新消毒而导致污染，成为医院感染的潜在污染源，解放军某医院对全院病区抢救室及手术室的备用状态吸引器接头细菌污染进行调查。结果，60份标本中污染率为43．3%，检出的细菌中，革兰阴性杆菌25株，占67．6%，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主。
门诊工作管理不善造成的交叉感染，目前已成为医院感染的重要隐患之一。根据武汉大学人民医院门诊感染调查结果，大肠埃希菌是门诊医院感染的主要病原：阴道窥镜中占40%，纤维胃镜中占38%，输氧湿化瓶中占25%。因此，各诊室诊疗后的器械物品，应由专人随时回收消毒，对患者分泌物、排泄物按规定进行终末消毒处理。手术室、注射输液室、外科换药室及临床各诊室均严格执行消毒隔离制度，督促医护人员自觉遵守无菌操作规范。
感染是烧伤常见的并发症和主要的致死原因。青岛某医院1994年1月～2001年12月7年间的660例烧伤感染阳性标本进行回顾性分析，结果共检出感染菌762株，大肠埃希菌占9．1%。烧伤患者皮肤黏膜损伤、抵抗力下降是造成烧伤感染的主要原因，而环境等因素为医院感染创造了条件。
大肠埃希菌也是肿瘤患者常见的医院感染菌。广东医院对1998年3月～2000年3月期间住院的恶性肿瘤中136例发生医院感染的患者作了回顾性分析。结果表明：恶性肿瘤患者医院感染常见于肺癌，感染部位依次为肺部、胃肠道、口腔、泌尿道，病原菌以革兰阴性杆菌为主（54%），其中以大肠埃希菌最常见，其次为铜绿假单胞菌。肿瘤晚期、住院时间长、长期使用广谱抗生素、各种侵入性操作是医院感染的危险因素。医务人员、探视人员的双手、鼻腔携带的细菌，都是重要的感染源。因此，应当强调医护人员接触患者先洗手、戴口罩，控制陪护及探视人数。住院时间愈长，接触病原菌机会越多，医院感染的发生率越高。老年人机体抵抗力较差，而且常伴有各种疾病，大肠埃希菌成为他们的重要病原之一。2001年1月～12月期间，广东某医院对2 406例60岁以上住院病人中，发生医院感染的152例患者进行流行病学调查分析，老年病患者医院感染率为6．32%，脑梗死、肝硬化、脑出血、恶性肿瘤、糖尿病患者医院感染率明显高于其他疾病患者，老年病患者医院感染的主要部位是呼吸道，占45．96%，胃肠道占21．74%；泌尿道占14．28%，病原菌中以革兰阴性杆菌多见，大肠埃希菌占35．29%。泌尿道插管、使用化疗药物和激素的老年病人医院感染发生率较高。
大肠埃希菌感染的预防原则与一般感染性疾病相同，即控制传染源，切断传播途径和保护易感者。但在医院环境中，有几点应引起特别注意。
（1）对腹泻病人应给予适当的隔离，病人的粪便、被褥等应注意消毒，防止在邻床或邻室间发生交叉感染。门诊室的厕所、水龙头、饮水桶和水杯常是最容易被忽略的环节，应加强消毒和管理。
（2）护理人员在疾病传播中所起的重要作用，已被多次证实。护理人员发生腹泻后即应暂时调离。健康带菌者不应参加护理工作。最好对全体护理人员进行定期的粪便检查。此外，护理人员应具备严格的无菌观念。腹泻病房和其他病房的护理人员应该分开。
（3）插入性器械应按照严格无菌原则进行操作。尤其女性尿道插管时，更应注意清洗时必须防止肛门及会阴部的细菌污染尿道。应避免不必要的导尿和长时间留置导尿管。
随着抗生素的广泛应用，大肠埃希菌的耐药菌株也不断增多。该菌对氨苄西林的耐药率极高。治疗可选择氨基糖苷类抗生素和头孢西丁等。
（六）肠杆菌属
肠杆菌属（Enterobacter）细菌是医院内感染的比较常见的病原体。全国医院感染监控网在1998年6月～1999年5月对医院感染发病率及病原菌分布进行分析，在51 820例次医院感染病例中分离出12 265株病原体，占病例数的23．7%。在这些病原体中，革兰阳性球菌占27．6%，革兰阴性杆菌占50．5%，其中大肠埃希菌9．8%，铜绿假单胞菌8．6%，肠杆菌属6．6%。
肠杆菌属包括11个种：产气肠杆菌（E．aerogenes）、阴沟肠杆菌（E．cloace）、日勾维肠杆菌（E．gergoviae）、坂崎肠杆菌（E．sakazakii）、泰洛肠杆菌（E．taylorae）、河生肠杆菌（E．amnigenus）、中间肠杆菌（E．intermedius）、阿氏肠杆菌（E．asburiae）、致癌肠杆菌（E．cancerogenus）、溶解肠杆菌（E．dissolvens）和超压肠杆菌（E．nimip ressuralis）。
肠杆菌属细菌是医院感染的重要病原菌，可引起各类感染，最常见的是引起肺炎、泌尿道感染和菌血症。输注被本菌污染的静脉溶液可引起菌血症。
产气肠杆菌和阴沟肠杆菌常可从临床标本中分离到，一般不引起腹泻，但与许多条件致病菌感染有关，例如泌尿道、呼吸道和伤口的感染，偶尔可引起败血症和脑膜炎。
坂崎肠杆菌能引起新生儿脑膜炎和败血症，病死率高达75%，应引起临床和实验室的密切注意。
日勾维肠杆菌能引起泌尿道感染，亦可从呼吸道和血液中分离到本菌。
泰洛肠杆菌可从血液和脑脊液中分离得到，阿氏肠杆菌可从血液、尿液、伤口、呼吸道和粪便中分离得到。河生肠杆菌是水中的细菌，亦可从人类标本中分到，但尚无该菌引起感染的证据。
1991年南方某医院对住院病人各类标本检出的细菌进行调查。结果69．3%是与医院感染相关的病原菌。感染类型广泛，以肺部感染、创面感染与尿路感染为主，分别占37．9%、25．8%与17．5%。其中70．4%为单一菌感染，29．6%为复合菌感染。引起医院感染的病原菌中，以肠杆菌与铜绿假单胞菌为多，比例明显比非医院感染多。1994年济宁一家医院作了类似的报道，11 837例出院病人医院感染情况调查结果，革兰阴性菌占68．75%，其中主要为铜绿假单胞菌和肠杆菌属。感染部位以下呼吸道、手术伤口、胃肠道及泌尿系统最多，分别占27．81%、15．19%、10．06%及7．50%。以上两案例可以说是具有代表性的，说明肠杆菌在医院感染中的地位以及常见的感染部位。
革兰阴性菌感染的菌株中肠杆菌属细菌似有所增加，北京某医院1997年肠杆菌感染率为6．7%，1998年上升至14．5%。
为了解医院内菌血症的发病率和病原体特点。1998年7月至2001年12月全国医院感染监控网医院监测4 882 364例患者，报告医院内菌血症2 371例次（占医院感染例次的13%），发病率为486／10万。医院内菌血症的病原菌中革兰阴性菌占54．8%。常见病原菌为大肠埃希菌（17．2%），肠杆菌属（6．3%），可见肠杆菌在菌血症发生中不容忽视。
在感染危险因素的分析中，发现除与宿主对感染的易感性，包括年龄、原发疾病严重程度和免疫防御功能等有关外，另外如医疗操作、药物治疗、住院天数等均与发生感染有关。因此，应加强消毒隔离制度，感染者与非感染者分开，避免交叉感染；提高医护人员预防感染意识，严格无菌操作，合理应用抗生素，尽可能根据病原学及药敏结果指导用药。
（秦克勤）
三、非发酵菌
非发酵菌（nonfermenters）是一大群需氧或兼性厌氧的、不发酵糖类或以氧化方式分解糖类的革兰阴性杆菌。这类细菌种类繁多，主要存在于外界环境以及人体和动物体，其中大多数为条件致病菌或非致病菌。革兰阴性非发酵菌引起的感染近年来呈上升趋势，与肠杆菌科细菌一样，是医院感染常见和重要的一类细菌，在引起医院感染的所有细菌中占有较高比例。非发酵菌包括9个菌属数十种细菌，引起医院感染的菌属主要有假单胞菌属、伯克霍德菌属、窄食单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属、金黄杆菌属等。
（一）假单胞菌属（P．seudomonas）
假单胞菌属为假单胞菌科r RNAⅠ群，需氧，无芽胞，有荚膜和鞭毛，氧化酶和触酶阳性，革兰阴性杆菌。属中包括铜绿假单胞菌（P．aeruginosa），荧光假单胞菌（P．fluorescens），恶臭假单胞菌（P．putida），斯氏假单胞菌（P．stutizeri），产碱假单胞菌（P．alcaligenes）等，最有临床意义的是铜绿假单胞菌。
铜绿假单胞菌俗称绿脓杆菌，细菌菌体细长，长短不一，营养要求不高，能广泛利用多种碳源和氮源。在血平板上形成大而扁平、湿润、蓝绿色、有透明溶血环的菌落，且有生姜味。在普通培养基上可产生多种色素，主要是绿脓素和荧光素，使得培养基及脓液呈现绿色，能在麦康凯琼脂平板上生长。在41℃能生长，可区别于其他假单胞菌。该菌氧化酶阳性，葡萄糖O／F为氧化型，不分解乳糖，麦芽糖，甘露醇和蔗糖，多数不液化明胶，硝酸盐还原产气，吲哚阴性。
铜绿假单胞菌广泛存在于水、土壤、医院环境、人及动物体表和体内，对外界因素的抵抗力较其他无芽胞细菌强。在医院内该菌可存在于多种环境和物体表面，潮湿及有水的环境更易检出。在水龙头、水槽、拖把、暖瓶塞、病房用具、门把手、病房电话听筒、地板、消毒液、洗涤液、药液、生理盐水、蒸馏水中都曾有检出。在医疗用品和器械表面也经常分离到，如氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机面罩及管道。在某医院曾经发生20例病人术后切口感染，调查发现手术室0．1%苯扎溴铵（新洁尔灭）刷手消毒液污染了铜绿假单胞菌。某病房中电话听筒表面铜绿假单胞菌检出率为21．3%，该菌L型普遍存在于物体表面、空气和消毒液中。人体体表、呼吸道和肠道也存在该菌，肠道带菌率约10%，病人在入院后随着住院时间的增加，医院环境中的铜绿假单胞菌可定植在病人身上，Shooter报道外科病人刚入院时粪便中铜绿假单胞菌检出率为24%，在住院一段时间后，检出率上升到38%。曾有实验证明该菌能在蒸馏水中繁殖，对干燥也有抵抗力，在干燥滤纸上可生存3个月，对热抵抗力不强，56℃30分钟就能杀灭，对常用消毒剂也较敏感。
铜绿假单胞菌致病性较强，有多种致病物质，如菌毛、荚膜、内毒素、外毒素和胞外酶等。菌毛和荚膜有黏附和抗吞噬作用，并可促使细菌在使用的导管或插管表面形成生物膜，不易被清除和杀灭；外毒素A和胞外酶S抑制细胞蛋白质的合成；弹性蛋白酶、碱性蛋白酶和磷脂酶C损伤组织和血管、抑制中性粒细胞功能。
铜绿假单胞菌是引起的医院感染的主要微生物之一，外环境及人体上的铜绿假单胞菌都是医院感染的重要来源，在非发酵菌及所有革兰阴性菌中占重要地位，比例的高低随不同医院和感染部位有所不同。该菌可感染人体多个部位，引起局部或全身感染，如呼吸道、泌尿道、外科切口、烧伤部位、胃肠道、血液循环系统、角膜和中耳感染等。
铜绿假单胞菌是引起医院内呼吸道感染的主要细菌，在感染的微生物中占首位，比例达20%～50%，可引起气管支气管炎、肺炎和囊性纤维性变，引起的肺炎病死率达30%以上。感染的铜绿假单胞菌来源于病人口腔或呼吸道寄生的内源性细菌，也可以是环境或污染的医疗器械。常见引起感染的危险因素如病人年龄大、有严重基础性疾病、机体抵抗力下降、气管切开或插管、呼吸机使用等。
在烧伤感染中，铜绿假单胞菌是主要病原菌，也是造成病人感染后死亡的主要原因。烧伤后由于皮肤黏膜屏障破坏、机体抵抗力下降等局部和全身原因使得机体易受感染。外界空气、医疗器械、水及病人、医护人员携带的微生物造成感染，在烧伤初期感染中以革兰阳性菌多见，以后革兰阴性菌比例逐渐增加。
铜绿假单胞菌也常引起泌尿道感染，但不占首位，在感染微生物中的比例为5%～20%。引起感染多在住院后期发生，原因是由于病人抵抗力下降、泌尿道检查、手术、插管、导尿等。该菌还常引起切口感染、败血症、耳炎和角膜炎等。
目前，铜绿假单胞菌的耐药性较严重，有上升的趋势，多重耐药菌株也在增加。由于各医院使用抗生素种类和程度、菌株来源不同，该菌对各种抗生素耐药比例有所不同。徐小平等对2000年7月～2003年6月间分离的491株铜绿假单胞菌测定抗生素敏感性，敏感率为80%～90%的只有哌拉西林／他唑巴坦，70%～80%的有头孢他啶、环丙沙星、亚胺培南和左氧氟沙星，小于60%的抗生素有安曲南、庆大霉素、妥布霉素、替卡西林、头孢曲松和头孢噻肟，多重耐药率合计为26．3%，对青霉素类普遍耐药，另外有一定比例的铜绿假单胞菌产生超广谱β内酰胺酶（ESBLs）。
铜绿假单胞菌有多种耐药机制，该菌细胞壁中外膜对抗生素的通透性较其他革兰阴性菌要小，使其对一些抗生素具有天然的耐药性；在外膜上还有一种Opr K蛋白，可将抗生素主动外排出细菌，对多种抗生素产生耐药；产生β内酰胺酶（包括超广谱β内酰胺酶）和青霉素结合蛋白（PBP）的改变使其对青霉素类和头孢类等产生耐药；产生氨基糖苷类钝化酶及核蛋白体改变使其对氨基糖苷类抗生素耐药；DNA螺旋酶发生改变从而对喹诺酮类抗生素耐药。
假单胞菌属中荧光假单胞菌与血制品污染有关，可导致菌血症；恶臭假单胞菌可引起插管相关感染；斯氏假单胞菌在医院中可引起肺炎、伤口感染等。
（二）伯克霍德菌属
伯克霍德菌属（Burkhol deria）现为假单胞菌科rRNAⅡ群，是新划分的一个属，属中共有13个种，与医院感染有关的主要是洋葱伯克霍德菌（B．cepacia），类鼻疽伯克霍德菌（B．pseudomallei），唐菖蒲伯克霍德菌（B．gladioli）和皮氏伯克霍德菌（B．pickettii）等，医院感染中以洋葱伯克霍德菌较常见。
洋葱伯克霍德菌为单端丛毛菌，最适生长温度为30℃，产生黄、红、紫等多种色素，分解葡萄糖、甘露醇和麦芽糖，氧化酶阳性，赖氨酸脱羧酶、硝酸盐还原试验阳性，吲哚、硫化氢、七叶苷和精氨酸双水解酶试验阴性。
该菌广泛分布于土壤，水体和潮湿物体表面，在医院内常污染自来水、体温表、喷雾器、导尿管等，在某些消毒剂（铵盐类、氯己定等）中能生长，菌量可达105～10 7cfu／ml，洋葱伯克霍德菌有固定空气中氮的能力使得其在蒸馏水中也能生长。
洋葱伯克霍德菌引起的医院感染包括心内膜炎、败血症、伤口感染、肺炎、肺囊性纤维化感染、泌尿道感染、脓肿等。有报道病人血液透析后感染发生败血症，阑尾术后感染形成脓肿，患肺囊性纤维化或慢性肉芽肿的病人感染此菌后可发生肺脓肿或坏死性肺炎。
该菌的耐药现象也比较严重，与铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌相似，天然耐多种抗生素，一旦感染治疗困难。罗燕萍等调查此菌对29种抗生素敏感性，结果β内酰胺酶抗生素中青霉素类抗生素哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦敏感性分别为82．2%和89．7%；10种头孢类抗生素中的头孢他啶和头孢布烯的敏感性在85%左右，头孢曲松和头孢克洛为50%左右，其余均在50%以下；被测试的两种碳青霉烯类抗生素亚胺培南的敏感性只有7．7%，美罗培南敏感性为87．2%；4种氨基糖苷类抗生素敏感率均为2．6%；6种喹诺酮类抗生素除萘啶酸为56．4%，其他均小于25%以下。氯霉素的敏感性为15．4%。哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、头孢他啶、头孢布烯、美罗培南和甲氧苄啶对洋葱伯克霍尔德菌有较高的活性，可作为由洋葱伯克霍尔德引起感染的治疗药物。
类鼻疽伯克霍德菌是一种人畜共患病原体，引起人或动物类鼻疽，该菌存在于土壤和水体中，主要通过呼吸道和破损皮肤接触感染，亦曾有实验室发生感染的报道。唐菖蒲伯克霍德菌氧化酶阴性，在肺囊性纤维化和慢性肉芽肿病人中感染发生肺炎和败血症。皮氏伯克霍德菌很少对人致病，偶有报道引起菌血症和泌尿道感染。
（三）窄食单胞菌属
窄食单胞菌属（StenotropHomonas）为假单胞菌科r RNAⅤ群，属中只有一个种，即嗜麦芽窄食单胞菌（S．maltophilia），此菌以前曾称为嗜麦芽假单胞菌，嗜麦芽黄单胞菌，1993年确定现名。
该菌有极端鞭毛，在血平板和麦康凯平板上形成黄色菌落，有氨气味；氧化酶阴性，这一点可与常见的假单胞菌属、产碱杆菌属及黄杆菌属区别；动力阳性可与不动杆菌属区别；分解葡萄糖和麦芽糖，明胶、赖氨酸脱羧酶和硝酸盐还原试验阳性。
嗜麦芽窄食单胞菌广泛分布于土壤、水体、动植物与人体上，在人体主要存在于人皮肤、呼吸道和肠道。医院环境检出率很高，可污染蒸馏水、喷雾器、抽血管、透析仪及组织培养等。
该菌是条件致病菌，现已成为医院感染重要的病原菌，在非发酵菌引起的医院感染中位次居铜绿假单胞菌、不动杆菌之后，近年来临床分离率呈上升趋势，熊一萍等报道该菌1999年、2000年和2001年的分离率分别为2．3%、3．7%和5．6%。该菌引起的医院感染最常见为呼吸道感染，其他如菌血症、心内膜炎、胆管炎、脑膜炎、泌尿道感染及伤口感染等，呼吸道感染常见有不规则发热、咳嗽、咳黄色黏稠痰或血痰、呼吸困难、肺部有干湿音，X线检查有炎性改变。此菌对长期应用广谱抗生素、老年人、有严重基础疾病、机械通气、使用皮质激素和免疫抑制剂者易感染。该菌能产生多种致病物质，如弹性蛋白酶、脂酶、黏多糖酶、透明质酸酶和溶血素等。
嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性非常显著，且表现为多重耐药，治疗较困难，病死率较高。该菌细胞壁外膜通透性低，使得其对多种抗生素具有天然的耐药性；可产生氨基糖苷类钝化酶，对氨基糖苷类抗生素耐药；产生2种β内酰胺酶L1和L2，L1是一种锌离子依赖金属β内酰胺酶，为β内酰胺酶3型，克拉维酸等酶抑制剂不能抑制其活性，它主要水解碳青霉烯类抗生素如亚胺培南，对其产生耐药，但对其他β内酰胺类抗生素作用不明显，其他非发酵菌一般都对克拉维酸敏感；L2是β内酰胺酶2e型，为头孢菌素酶，克拉维酸能抑制其活性，主要水解青霉素和头孢类抗生素，但对亚胺培南敏感，细菌两种酶可同时受抗生素诱导产生；产生ESBLs的嗜麦芽窄食单胞菌也占一定比例，聂大平报道某医院分离的50株该菌中，有26株产生ESBLs。黄革等报道66株嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明、替卡西林／棒酸、奈替米星的耐药率分别是27．8%、33．3%、45．5%；对亚胺培南、氨曲南头孢噻吩、头孢西丁、氨苄西林、阿莫西林、呋喃坦啶的耐药率均超过90%，治疗时应注意选择。
（四）不动杆菌属
不动杆菌属（Acinetobater）根据DNA杂交技术将不动杆菌分为17个基因型，其中7个已命名，分别是鲍曼不动杆菌（A．baumannii），醋酸钙不动杆菌（A．calcoaceticus），洛菲不动杆菌（A．lwoffi），溶血不动杆菌（A．haemolyticus），琼氏不动杆菌（A．junii），约氏不动杆菌（A．johnsonii）和耐放射性不动杆菌（A．radioesistens），其余未命名。
该菌属为革兰阴性球杆菌，严格需氧、无动力、氧化酶阴性、硝酸盐还原阴性；能在麦康凯平板上生长，鲍曼不动杆菌能氧化大部分糖类产酸，能在42℃生长区别其他不动杆菌，洛菲不动杆菌和约氏不动杆菌不发酵糖类，溶血不动杆菌在血平板上产生β溶血。
不动杆菌分布广泛，常见于土壤、水体以及奶制品、冷冻食品中；在人体分布于皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、结膜等，是人体正常菌群；在医院环境中也普遍存在，可污染医疗和生活用品，器械等，据报道在ICU中各种引流管污染此菌的比例高达70%，工作人员的手污染率为23%，常常通过污染的呼吸治疗仪器、血管内置导管、雾化器、纤维支气管镜和工作人员的手传播该细菌后引起医院感染的发生或暴发。
不动杆菌引起的医院感染现在有增加的趋势，在非发酵菌引起的医院感染中仅次于铜绿假单胞菌，不动杆菌中最常见的是鲍曼不动杆菌，所占比例可高达78．7%。常见引起的感染有肺炎等呼吸道感染，伤口感染，泌尿道感染，心内膜炎，脑膜炎，败血症等。ICU是不动杆菌引起感染的多发区，可引起暴发，这与ICU中病人年龄大，病情重，住院时间长，多有侵袭性操作以及广泛使用皮质激素和抗生素等药物有关。鲍曼不动杆菌在ICU中是引起肺炎的主要病原菌之一，病死率也较高，可达17%～46%。在ICU中，病人病情较重，机体免疫力较低，以及气管切开插管或使用呼吸机，呼吸道屏障作用失去，增加了细菌感染的机会。而且，病人长期使用抗生素，使得敏感菌减少，耐药的不动杆菌成为优势菌，从而引起感染。
目前不动杆菌的耐药现象比较严重，携带多耐药基因的鲍曼不动杆菌已成为医院感染肺炎的重要病原体。有报道鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率最低，为2．8%，其次阿米卡星为12．8%；头孢哌酮／舒巴坦为13．0%，头孢噻肟、头孢他啶和头孢吡肟分别为38．3%、32．8%和26．1%，其他抗生素也有不同程度的耐药率，且多重耐药菌株占33．1%。
不动杆菌有多种耐药机制，β内酰胺酶的产生，青霉素结合蛋白（PBPs）的改变，外膜蛋白通透性降低等，使之对β内酰胺类抗生素耐药；对哌拉西林的耐药是由质粒介导的经典酶TEM-1和TE M-2导致；对头孢类抗生素耐药是由染色体介导β内酰胺酶引起；对氨基糖苷类抗生素耐药是由于产生修饰酶3′-磷酸转移酶Ⅵ。
（五）金黄杆菌属
金黄杆菌属（Chryseobacterium）是新建立的一个属，由原先属于黄杆菌属中的6个种组成，即脑膜败血性金黄杆菌（C．meningosepticum），产吲哚金黄杆菌（C．indologenes），吲哚金黄杆菌（C．indoltheticum），黏金黄杆菌（C．gleum），比目鱼金黄杆菌（C．scophthalmum）和大比目鱼金黄杆菌（C．balustinum），其中以脑膜败血性金黄杆菌引起的医院感染最常见，其次为产吲哚金黄杆菌。
此菌属氧化酶阳性，分解葡萄糖、麦芽糖和甘露醇，不分解蔗糖和木糖；吲哚阳性，硝酸盐还原阴性，在营养琼脂平板和血平板上形成光滑、隆起的黄色菌落。
金黄杆菌属细菌自然存在于土壤、水、植物和粮食中，在医院环境中存在于有水的环境及潮湿表面，从医院的水龙头、洗水池、湿化器、呼吸机、鼻饲管、导管、洗手刷、浴盆等处，以及在病房消毒器械用的1‰氯己定溶液和装有液体的瓶子中都曾检出此菌。该菌非人体正常菌群，但在住院过程中医院环境中的细菌可以通过多种途径定植在病人身上。
金黄杆菌属引起的医院感染近年来有所增加，主要以脑膜败血性金黄杆菌（占73%）、产吲哚金黄杆菌为主，引起成人肺炎等呼吸道感染、伤口感染和败血症，在婴幼儿主要引起脑膜炎。临床上也常见此菌与其他革兰阴性菌混合感染，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、克雷伯菌，混合感染的比例达50%，混合感染加重病情，感染后病死率可达15%。婴幼儿、早产儿、成年人中免疫力低下、体弱和有严重基础疾病者，住ICU病房，接受呼吸机支持及介入治疗者，长期使用广谱抗生素、皮质类固醇激素、抗肿瘤药物的患者为金黄杆菌感染的易感人群。
本菌对大多数抗生素耐药，耐药性的产生与细菌外膜的通透性差，以及产生两种易被诱导的染色体编码β内酰胺酶有关，此菌产生的β内酰胺酶可以水解大多数β内酰胺类抗生素和碳青霉烯内抗生素，为金属β内酰胺酶。有报道该菌对亚胺培南、第三代头孢菌素包括头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松及氨基糖苷类抗生素有极高的耐药率，但对环丙沙星、复方磺胺甲唑、哌拉西林的耐药率相对较低，分别为23%、32%、38%。
（六）产碱杆菌属
产碱杆菌属（Alcaligenes）中主要有4个种，即粪产碱杆菌（A．faecalis）、木糖产碱杆菌氧化亚种、木糖产碱杆菌脱硝亚种和皮氏产碱杆菌。该属细菌为革兰阴性短杆菌，具有周鞭毛、无芽胞、多数无荚膜。为专性需氧菌，最适生长温度为25～37℃，营养要求低，能在麦康凯平板和SS平板上生长。氧化酶和触酶阳性，不分解糖类，在糖类培养基上呈强烈的产碱反应，不产生吲哚和硫化氢，少部分还原硝酸盐。
产碱杆菌属细菌分布于土壤和水体中，亦存在于人和动物的肠道，可污染人体皮肤及医疗用品和器械，如雾化器、呼吸机、导管和灌洗液等。该菌为条件致病菌，临床上引起的医院感染主要有肺炎、脑膜炎、角膜炎、心内膜炎、伤口感染及败血症等。
（朱献忠）
四、厌氧菌
厌氧菌（anaerobic bacteria）是一群必须在无氧环境下才能生长的细菌，包括厌氧芽胞梭菌属和无芽胞厌氧菌，多数可定植于人体皮肤和黏膜部位，成为正常菌群的重要组成部分。人体中的厌氧菌种类多、数量大、分布广、寄生时间长，如在消化道菌群中，99．9%以上为厌氧菌，组成了重要的膜菌群，在生物拮抗、营养、免疫、生长与衰老等方面具有极为重要的生理意义。但其中部分厌氧菌在机体状况发生改变时可成为重要的条件致病菌，其致病作用取决于宿主机体生态条件的改变。
厌氧芽胞梭菌属（Clostridium）又称梭状芽胞杆菌属，是一组革兰阳性厌氧芽胞杆菌，大多以芽胞形式生存于外界环境中，因芽胞较菌体宽大，使菌体膨大呈梭形而得名。某些厌氧芽胞梭菌能产生强烈的外毒素和侵袭性酶类，导致一些疾病如破伤风、气性坏疽、肉毒中毒，因病症特殊，病死率极高，早已被认识和重视，而其他厌氧菌感染常被忽视或漏诊。近年来由于厌氧菌培养技术的改进，无芽胞厌氧菌得以及时分离和鉴定，厌氧菌感染的报道也渐见增多，厌氧菌在细菌感染性疾病病原中的重要地位已受到广泛重视。除少数厌氧芽胞梭菌外，厌氧菌感染多为内源性感染，而且厌氧菌具有感染的普遍性，可引起人体任何组织和器官的感染，如拔牙后下颌蜂窝组织炎、新生儿吸入性肺炎、脑脓肿、肺脓肿、菌血症、鼻窦炎、腹膜炎及盆腔脓肿等。牙周疾病中厌氧菌感染率高达97%～100%；直肠周围厌氧菌和需氧菌混合性感染率达72%～92%；而肺部感染和肺脓肿厌氧菌感染率为40%～84%；妇产科各种感染性疾病中则有100%。
在厌氧菌引起的感染中，革兰阴性厌氧杆菌是较为多见的病原菌，其中尤以类杆菌属居多，可引起外科腹腔创口的化脓性感染，或因化疗、使用免疫抑制剂导致机体免疫功能低下人群的菌血症等。另外，艰难梭菌是抗生素相关性腹泻的重要病原菌，感染可通过接触传播，发生医院感染暴发流行，严重者导致死亡。
与需氧菌感染相比，厌氧菌感染的诊断方法和治疗方案均不同，目前常规的细菌有氧培养方法不能检出厌氧菌，须具备特殊的厌氧培养设备和培养基等，而临床常用的磺胺类药物和氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素和新霉素等也对厌氧菌无效。厌氧菌感染中常见的脆弱类杆菌可产生β内酰胺酶，对青霉素、头孢菌素类药物也大多耐药。鉴于厌氧菌感染的普遍性以及在诊断和治疗上的特殊性，有必要将厌氧菌检验列为临床常规细菌学检验项目，临床医生也应充分认识到厌氧菌在感染性疾病中的重要性。
（一）厌氧菌种类及分布
厌氧菌是人体内主要的正常菌群，广泛分布于人体皮肤、口腔、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道。其中类杆菌在口腔、肠道、泌尿道及女性生殖道最多；梭杆菌主要存在于上呼吸道和口腔；消化球菌和消化链球菌存在于肠道、口腔、阴道和皮肤；丙酸杆菌常存在于皮肤、上呼吸道和阴道；韦荣球菌则存在于口腔、上呼吸道、阴道和肠道。表3-5-1列出了定居人体的主要厌氧菌群。
表3-5-1 常见人体厌氧菌的分布
注：“0”———无；“＋”———有；“±”———不定。
正常菌群中肠道的菌量最多，而肠道正常菌群中需氧菌与厌氧菌之比可达1∶1 000。厌氧菌定植在肠道黏膜，其代谢产生的酸性产物使肠内pH下降，能刺激肠蠕动，使致病菌被机械性排出，同时酸性环境能抑制致病菌的生长，构成有效的生物屏障，发挥定植抗力，阻止需氧菌或外来致病菌在肠黏膜的定植，保持肠道正常的内环境。厌氧菌还通过占位性保护、争夺营养等途径发挥生物性拮抗作用，增强机体的抗感染能力。
肠道菌群同时参与食物的消化和吸收。双歧杆菌的大量生长使肠道内氧化还原电势降低，利于二价铁离子的吸收，大量的酸性代谢产物引起的肠道低pH环境利于钙和维生素D的吸收。双歧杆菌能分泌酶类物质，促进蛋白质、脂肪、糖的吸收，也能合成硫胺素、泛酸、叶酸、维生素B12等多种维生素供机体利用。另外菌体蛋白还可作为机体利用的氮源之一。
某些厌氧菌能增强巨噬细胞的吞噬功能，促进产生分泌性Ig A，提高机体免疫力；或者降解亚硝酸胺，表现抑癌作用。
（二）厌氧菌感染机制
医院感染中重要的感染除了需氧菌外，有50%～60%与厌氧菌有关，病种涉及临床各科。曾经因为对厌氧菌知之甚少，一些久治不愈或反复发作的炎性反应常被视为“无菌性炎症”而不能得到及时正确的治疗，而这些感染实际上与厌氧菌有非常密切的关系。
厌氧菌感染通常是内源性的，来自自身的正常菌群，少见人与人之间的传播方式，患者本身的机体生态因素更为重要。常见致病条件有以下几种。
（1）机体全身免疫功能低下或慢性病患者。如糖尿病患者后期并发厌氧菌性胆囊炎和下肢溃疡，肿瘤患者晚期的厌氧菌性菌血症，以及移植患者长期接受免疫抑制剂易发生的多重感染。长期接受抗生素治疗的患者，体内敏感菌大量减少，导致体内菌群重新分布，对一些常用抗生素耐药的厌氧菌过度生长，可引起严重的局部厌氧菌性化脓性感染或菌群失调症。
（2）局部组织的损伤坏死。多见于影响血供的血管性疾病、药物注射（如肾上腺素或奎宁注射）后产生的局部组织坏死、烧伤、肿瘤压迫、包扎过紧、大面积外伤或腹腔、口腔、女性生殖道等手术患者，局部的血供障碍及需氧菌的感染使伤口局部氧化还原电势降低，形成利于厌氧菌生长繁殖的环境，从而导致厌氧菌感染。在病程的发展过程中，随着感染部位氧的消耗，所分离到的病原菌中厌氧菌的比例可能越来越大。
（3）定居移位。在长期的进化过程中，人体内的细菌已经形成生态平衡，正常菌群中不同细菌的种类、数量、定居部位都相对固定。一旦平衡被打破，体内生态环境发生改变，发生细菌的迁移，在原寄居部位不致病的细菌在其他部位可能致病，常见于抗生素治疗、激素治疗、外科手术等。除双歧杆菌和乳杆菌外，正常菌群中的其他细菌都可能成为病原菌。如脆弱类杆菌，在肠道正常菌群中所占比例不超过1%，没有致病性，如果因为肠穿孔或腹腔手术进入本身无菌的腹腔，迅速生长繁殖，引起严重的化脓性感染。
（4）从细菌角度来说，某些厌氧菌及其产生的毒素、代谢产物和酶而本身就具有致病性。类杆菌属的部分细菌有菌毛，可能与致病有一定的关系。某些类杆菌和齿龈卟啉单胞菌通过纤毛介导黏附。荚膜具有抗吞噬作用，有荚膜的脆弱类杆菌具有较强的致病力，注射到动物体内能产生脓肿，无荚膜菌株不能产生脓肿。梭杆菌有典型的内毒素，而类杆菌的脂多糖在核心多糖部位缺少庚糖、2-酮基-3-脱氧辛酸（KDO），在脂质A部位缺乏β羟基肉豆蔻酸，毒性较低，但在临床上依然可引起发热反应。厌氧菌能产生各种酶类，如产气荚膜梭菌产生的α毒素即卵磷脂酶，具有溶血和引起坏死的作用；脆弱类杆菌有β内酰胺酶，能降解青霉素的β内酰胺环，破坏青霉素，所以脆弱类杆菌的存在可降低病灶中青霉素的有效浓度；其他细菌产生的各种酶类都与致病和扩散有关，如类杆菌和梭杆菌可产生肝素酶，能降解肝素，促进凝血，因而易引起化脓性血栓性静脉炎，导致迁徙性脓肿；一些厌氧菌具有高度蛋白质分解活性，对多种蛋白质，包括酪蛋白、纤维蛋白、免疫球蛋白、胶原等均有作用；此外还有透明质酸酶、胶原酶、神经氨酸酶、DNA酶、RNA酶、IgA分解酶、纤维蛋白溶酶等，某些菌株尚产生溶血素、丁二酸、弹力纤维酶、明胶酶等。同时由于厌氧菌感染常是多细菌混合感染，细菌间的协同作用有重要的临床意义。韦荣球菌、优杆菌、丙酸杆菌等致病力相对较弱。
（三）厌氧菌感染的临床特征
临床厌氧菌感染多表现为慢性迁徙性病程，无特定的病型，大多为化脓性感染，也可侵入血流造成菌血症或败血症，同时也因厌氧菌的数量、种类、部位不同而有差异。有以下临床表现时应怀疑厌氧菌感染：①脓液或分泌物恶臭，血性、黑色或乳白混浊，有时有气体。产气荚膜梭菌所引起的气性坏疽，其特征之一是细菌分解肌肉组织中糖类产生大量气体，形成组织气肿。但产气的外科细菌性感染并不一定就是气性坏疽。类杆菌和消化链球菌感染时，组织中也常有气体产生。因此，凡是感染灶脓液带有腐臭味，或组织中有气体存在，均应首先考虑厌氧菌感染的可能性。②接近黏膜表面的损伤。因为人体黏膜表面寄生着大量的厌氧菌，如口腔、上呼吸道、胃肠道、女性生殖道，黏膜部位有破损或炎症时容易有厌氧菌感染，并可进一步入血引起菌血症或深部脓肿。③临床症状典型的败血症、血栓性静脉炎、细菌性心内膜炎、伴有黄疸的菌血症等感染性疾病，但常规血培养阴性；或标本直接染色涂片可见细菌而常规培养阴性，应高度怀疑无芽胞厌氧菌感染。其他如无菌采集的脓液未分离出病原菌；脓液在紫外线照射下发出荧光；与组织坏死和深部脓肿相关的感染；脓液中出现的硫磺颗粒提示可能为放射菌感染。长期使用氨基糖苷类抗生素治疗无效，也可考虑厌氧菌感染。临床上厌氧菌感染多表现为多种微生物的混合感染，少为2～3种，多可达10种以上。也有部分病例为单一的厌氧菌感染。
厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染，临床可涉及各个科室，但以口腔、呼吸道、腹部和盆腔感染较为多见。口腔、腹腔、泌尿生殖道感染中70%～80%由厌氧菌引起。无芽胞厌氧菌的生长通常比较缓慢，因此，出现临床症状有时较晚，厌氧菌引起的切口感染甚至在拆线后数天才发现明显的脓液。
（1）口腔及呼吸道感染。正常唾液中含大量的厌氧菌。牙髓炎、根尖周脓肿、牙龈脓肿、下颌周腔隙感染均与无芽胞厌氧菌有关，扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、咽峡炎、颈静脉血栓性静脉炎、慢性鼻窦炎、慢性中耳炎、乳突炎等也均与厌氧菌有关。常见的致病菌为普雷沃菌、卟啉单胞菌、梭杆菌、消化链球菌、类杆菌。下呼吸道少见厌氧菌感染，但在神志改变以及局部防御功能削弱的情况下，如昏迷、休克、支气管阻塞性病变、缺氧、酒精中毒、上呼吸道化脓性感染等，易吸入口腔分泌物或脓液而引起吸入性感染。因不易取得适当的痰液标本，临床易被忽视。偶见血源性肺部厌氧菌感染，由远处感染灶（以盆腔或腹腔内者为多见）或脓毒性血栓脱落播散而来。常见厌氧菌为梭杆菌、类杆菌、消化链球菌、消化球菌、丙酸杆菌等，医院内获得的吸入性肺炎以及肺脓肿等，其致病菌以厌氧菌合并革兰阴性菌或金葡菌更为多见。
（2）腹腔内感染。胃肠道中定植的厌氧菌数量最多，但仅有几种厌氧菌能引起腹腔感染，腹腔内感染常伴有肠内容物的污染。厌氧菌分离率高，最常见为脆弱类杆菌，较重要的有其他类杆菌、梭杆菌、产气荚膜梭菌、消化链球菌和消化球菌等。病菌种类取决于感染或手术部位，上消化道以来自口咽部的革兰阳性兼性厌氧菌为多，回肠下部为过渡性区域，厌氧菌和兼性菌各半，结肠则以厌氧菌为多，尤其类杆菌为多见。常见于肠道手术、阑尾穿孔、肝硬化伴原发性腹膜炎、腹膜透析术后感染、胆总管梗阻胆囊积脓、肠道血管性病变或肠梗阻、慢性溃疡性结肠炎、术前以氨基糖苷类抗生素作肠道消毒准备等。
（3）女性生殖道和盆腔感染。几乎所有非经性传播以及妇科疾病治疗术后的女性生殖道感染均与厌氧菌感染关系密切，如子宫内膜炎、盆腔炎症、各种脓肿、剖宫产后伤口感染、脓毒性流产、产褥热等。不正规流产后发生的女性生殖道的厌氧菌感染，因产道组织的破坏和出血有利于厌氧菌的滋长，病情凶险，往往合并附近血管的血栓性静脉炎。女性生殖道和盆腔感染可分离到多种厌氧菌，但最重要的是普雷沃菌，脆弱类杆菌则常与脓肿有关。
（4）脑部感染。厌氧菌是脑脓肿的主要致病菌，多与慢性鼻窦炎、中耳炎和乳突炎有关，可由鼻窦和中耳直接蔓延至脑部，也可由肺部厌氧菌感染经血源播散而致。致病菌以普雷沃菌、卟啉单胞菌、梭杆菌、消化链球菌较为常见，偶见产气荚膜梭菌；偶尔放线菌可从鼻咽部沿嗅神经进入颅内引起疾病。如脓肿溃破入脑室则可迅速出现化脓性脑膜炎和颅内压增高症状，另外，厌氧菌脑膜炎也可来源于慢性中耳炎、脑部椎板切除术。但总体上厌氧菌性脑膜炎在细菌性脑膜炎中的比例并不高，致病菌常为梭杆菌、类杆菌，厌氧性球菌时有所见，头颈部恶性肿瘤继发感染而诱发的厌氧菌性脑膜炎以及外伤所引起者其致病菌以产气荚膜梭菌多见。厌氧菌败血症并发脑膜炎并不多见，但在新生儿中发生率较高，致病菌常来自母体产道。卒中样或呈慢性脑膜炎型可能为丙酸杆菌所致，脑脊液以单核细胞增加为主。
（5）皮肤和软组织感染。无芽胞厌氧菌在皮肤上定植极为困难，但可通过咬伤或创伤表面污染等途径引起感染。大多为与需氧菌或兼性厌氧菌的混合性感染，烧伤创面、肠道或盆腔手术伤口、会阴、褥疮等处受染机会较大。软组织感染常与脆弱类杆菌有关。咬伤部位厌氧菌感染的细菌类型与人或动物口腔的厌氧菌群有关。
（6）败血症和心内膜炎。以往报道败血症20%以上与厌氧菌感染有关，其中约6%的散发性医院内败血症由厌氧菌所致，但一般不造成流行。近来比例有所下降，可能归因于广谱抗生素的广泛应用。厌氧菌性败血症最常继发于胃肠道各种炎症和脓肿。新生儿厌氧菌败血症的发病率相对较高，细菌源于女性生殖道厌氧菌，因分娩期过长，或羊膜早破、羊膜腔炎、胎盘炎而引起。血培养中经常分离到的致病菌以类杆菌，尤以脆弱类杆菌为最多见，其次为某些梭杆菌。厌氧菌引起心内膜炎发生率占心内膜炎的2%～10%，并有日益增多的趋势，入侵途径主要为口腔。凡能入血的细菌都可能成为细菌性心内膜炎的病原菌，但以来自口腔和牙科疾病或牙科术后为多，如拔牙、根管治疗、刷牙等均可使口腔中细菌暂时入血，口腔炎症患者细菌入血更多。常见的病原菌为类杆菌、梭杆菌、梭状芽胞杆菌、角化丙酸杆菌以及微需氧和厌氧链球菌。
（四）厌氧菌感染的实验室诊断
厌氧菌培养成功的关键在于正确地采集和运送标本。必须注意标本绝对不能被正常菌群所污染，采集时尽量避免接触空气，标本运送及保存环境的无氧对厌氧菌检查亦至关重要。
（1）标本的采集与运送。尽管厌氧菌与几乎所有种类的感染都有关，但并不是所有的临床标本均适用于厌氧菌感染的临床诊断，因厌氧菌本身是正常菌群的重要组成部分，且感染多为内源性以及与需氧菌的混合感染，所以标本的采集绝对不能被正常菌群所污染。标本应从正常无菌部位或通过严格无菌技术采取，如血液、胸腹腔液、心包液、脑脊液、关节液，以及通过外科无菌手术抽得脓液；或通过特殊技术，如经纤维支气管镜取得的下呼吸道标本，由阴道后穹窿抽出的盆腔脓液等标本均不接触正常菌群，因而都属合格的标本。口腔和鼻咽拭子、肛拭子、阴道和宫颈拭子、皮肤表面或伤口边缘收集的标本、胃与小肠内容物、咯出的痰液、气管内吸出物、未经局部消毒而排出的尿液、流出的脓液等标本难免被正常菌群污染，检出结果难以评定。为避免接触正常菌群，不同部位可有不同的特殊采取方法。如肺部感染痰液标本以经气管直接穿刺抽取较为可靠（但有严重缺氧、剧咳、出血倾向者禁忌）；未溃破脓肿在表面皮肤消毒后用无菌空针抽脓，如已溃破，则用无菌棉拭擦去表面脓液，取深部分泌物。采集后的标本应选用正确工具运送，尽量避免接触空气，必要时使用还原性物质，以保证分离的成功。
（2）分离培养。标本应在送达后半小时之内处理完毕，最迟不超过2 h。
接种前应仔细观察标本的性状并作详细记录。标本的气味在厌氧菌的鉴定上很重要，因为气味源于厌氧菌代谢产物中有某种带气味的物质。除血标本外，各种标本应在接种前摇匀，先作直接涂片染色镜检，然后选择合适的培养基进行培养。厌氧菌种类多，多数生长缓慢，分离鉴定过程较长，所以根据标本的直接涂片染色、标本的性状与气味，结合标本来源，可作初步鉴定，并及时通知临床指导用药，也对针对性选用培养基和下一步鉴定极有帮助。革兰阴性杆菌提示产黑素普雷沃菌或卟啉单胞菌，两端尖细的革兰阴性杆菌提示梭杆菌，多形态伴浅染色革兰阴性杆菌为类杆菌，革兰阳性细长分枝杆菌可能为放线菌等。
从机体到培养基，生长环境的差距使厌氧菌的初代培养相对比较困难，创造一个与体内感染部位相似的厌氧环境以及培养基的选择都非常重要。厌氧菌的营养要求较高，因为厌氧菌进行无氧酵解产生的能量很少，所以需要更多的营养物质以补充能量，最常用的基础培养基为牛心脑浸出液和布氏肉汤。初代培养用的平板应新鲜配制，使用前应处于还原状态。根据培养对象的不同，培养基中要添加某些生长刺激剂，如氯化血红素、酵母浸出液、维生素K 1、Tween-80、胆汁等。配制选择性培养基时，要加入一定的抗生素或抑菌剂，以抑制需氧菌的生长，常用卡那霉素、庆大霉素、万古霉素、萘啶酸等。必要时加入氧化还原指示剂，以观察是否达到无氧要求。
（3）常用的选择性培养基。包括卡那-万古溶血琼脂（K V LB），可抑制多数兼性厌氧菌，使产黑素普氏菌早期形成黑色素，绝大多数类杆菌在此培养基上生长良好，梭杆菌和厌氧性球菌不能生长；类杆菌-胆汁-七叶灵琼脂（BBE），脆弱类杆菌和死亡梭杆菌能耐胆汁，并能水解七叶灵，使培养基呈黑色、菌落周围有黑晕；卵黄琼脂平板（EY A）为产气荚膜梭菌的选择和鉴定培养基；环丝氨酸-头孢西丁-果糖琼脂（CCFA）用于选择艰难梭菌；改良F M培养基选择梭杆菌；改良ES琼脂选择优杆菌；乳酸钠培养基选择韦荣球菌等；苯乙醇琼脂（PEA）可抑制变形杆菌和其他肠杆菌科细菌，有利于厌氧菌的生长。
初次分离到的细菌，必须作耐氧试验，即将同一细菌菌落转种两块平板，分别置有氧和无氧环境培养48～72 h。若均有细菌生长则为需氧菌或兼性厌氧菌，若厌氧环境有菌生长而有氧环境无菌生长为厌氧菌。
（4）鉴定。对于厌氧菌的初步鉴定前面已有略述，即从标本的来源、标本的性状、标本直接涂片染色镜检和初代培养菌落及镜检结果进行。获得纯培养后，要观察菌落形态、溶血性、色素产生、菌落凹陷于琼脂内、经紫外线照射有无荧光现象等，细菌染色涂片镜检并与前面结果相互对照。结合抗生素纸片试验和十多种生化反应如斑点吲哚试验、斑点触酶试验、尿素酶试验、20%胆汁试验、多聚茴香磺酸钠（SPS）敏感试验、乙醇芽胞试验和动力试验、单酶或多酶试验等，能在较短时间内鉴定厌氧菌。在上述基础上可增加气液相色谱分析，包括细菌代谢产物和细胞成分的分析。
由于厌氧菌分离鉴定工作量大，需时长，目前已发展有微量、快速、商品化的鉴定系统。厌氧菌接种后厌氧培养4 h，即可完成菌种的鉴定，不仅具有快速敏感的特点，还适用于常见生化反应不能鉴定的菌种。国外采用的鉴定系统有Bactec9120、Bact／Alert自动化血液检测仪、API20A、AN-Ident、BBL Crystal System、Rap ID－ANAⅡ、Micro Scan、Anacrobe Panel、Anaerobe ANI Card等。
其他鉴定方法还包括免疫学检查及分子生物学手段。荧光抗体技术（包括直接与间接）能成功地识别各种厌氧菌，如产气荚膜梭菌、脆弱类杆菌、产黑素普氏菌、核梭杆菌、丙酸杆菌等，与细菌培养法比较，两者的符合率相当高；用免疫酶标组化法诊断产气荚膜梭菌，与培养法和荧光抗体染色法进行比较，三者的阳性率基本一致，有快速诊断的价值。分子生物学技术的介入使对厌氧菌的鉴定由一般表型特征的鉴定深化为遗传性特征的鉴定，如应用分子生物学方法对菌株16S rRNA序列分析；聚合酶链反应（PCR）技术和IMS-PCR（immunomagnetic separation，IMS）用于临床快速检测特异基因片段；Re－PCR和脉冲电泳（PFGE）分析医院感染厌氧菌株的同源性等，DNA探针技术等亦已开始应用。
（五）厌氧菌感染的防治
局部组织的损伤坏死、细菌的定居移位是厌氧菌感染的重要致病条件，所以在预防厌氧菌感染方面，应注意手术伤口及彻底清创后的创面尽可能保持清洁干燥，避免形成闭合空腔等厌氧物理微环境，也应注意防止体内正常厌氧菌群或体外厌氧菌带入伤口，在应用抗菌药物预防创口或术后感染时，可加用厌氧菌敏感的抗生素。为避免肠道细菌因手术创伤进入原本无菌的腹腔而引起感染，一般在腹腔手术前以氨基糖苷类抗生素作肠道消毒准备，但这种处理方式可能引起对此类药物不敏感的厌氧菌的过度生长，从而引起厌氧菌性感染的发生，所以术前肠道消毒准备时应避免单独大量使用氨基糖苷类抗生素。而合理选用抗菌药物，减少广谱抗生素的滥用，根据病情尽可能选用窄谱抗生素，对于预防厌氧菌性医院感染有一定帮助。
厌氧菌感染的治疗应根据其临床表现、感染的部位、细菌种类决定治疗方案，主要为外科治疗和选择有针对性的抗菌药物等综合性措施。
首先，治疗时应考虑消除适于厌氧菌生存的环境。感染部位的切开引流包括去除坏死组织、清创、刮除等为常用的方法，为控制感染扩散，必要时可行切除术。浅表厌氧菌感染局部可用过氧化氢溶液冲洗。高压氧舱治疗适用于气性坏疽患者。
其次，针对不同种类厌氧菌感染选用合适的抗菌药物。医院感染的病原菌大多数具有耐药性。在广泛使用抗生素的病房里细菌最容易产生细菌间耐药性的传递。这些细菌在免疫力低下的病人中可替代正常菌群，往往成为以后发生院内感染的病原体。而无芽胞厌氧菌种类繁多，对各种抗菌药物的敏感性各不相同，感染时又多伴有需氧菌或兼性厌氧菌的感染，治疗时应综合考虑合理用药。临床治疗厌氧菌感染多为经验用药，对分离到的厌氧菌一般不做常规体外药物敏感试验，一是因为已知多数厌氧菌对常用抗生素的敏感性及稳定性；二是因为厌氧菌感染多伴需氧菌混合感染，厌氧菌生长缓慢致使药敏试验成本高且费时，故常规药敏试验临床价值不大。但以下情况应考虑进行厌氧菌药敏试验：厌氧菌引起的严重感染，如败血症、心内膜炎、脑脓肿、修复装置感染等；已确证为厌氧菌感染，但根据经验选药治疗未能奏效；需长期用药治疗的厌氧菌感染，如骨髓炎等；缺少某种厌氧菌药敏资料或评价一种新的抗厌氧菌药物以及或耐药监测时。
脆弱类杆菌感染的治疗首选甲硝唑，可选药有氯霉素、克林霉素、头孢西丁、哌拉西林等。厌氧性球菌和产黑素普氏菌感染首选青霉素，可选药有甲硝唑、克林霉素。氨苄西林-舒巴坦、亚胺培南对各种厌氧菌均有良好作用。
在临床常用的抗菌药物中，甲硝唑除无芽胞革兰阳性厌氧杆菌耐药外，对其他各种厌氧菌均有作用，尤其对脆弱类杆菌、真杆菌、产气荚膜梭菌作用突出；克林霉素和林可霉素除厌氧芽胞梭菌和梭杆菌外，对其他各种厌氧菌作用强大；氯霉素对各种厌氧菌均作用良好，很少影响正常菌群，也可透过血脑屏障，其缺点为具有骨髓抑制作用，所以主要作为危重厌氧菌感染或中枢神经系统感染时的选用药；青霉素对消化球菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌效果明显；β内酰胺类抗生素可用于脆弱类杆菌感染的治疗；大环内酯类抗生素主要作用于厌氧性球菌；万古霉素对艰难梭菌非常有效。氨基糖苷类抗生素不易进入厌氧菌菌体细胞内，而且在低氧化还原电势环境中大量失活，故对厌氧菌无抗菌活性。
另外，对少数外毒素性厌氧菌感染如破伤风、肉毒梭菌食物中毒，宜在上述方法应用的同时使用抗毒素。对产肝素酶厌氧菌引起的脓毒性血栓性静脉炎，可补充肝素治疗。对严重感染患者应加强支持疗法，积极治疗原发疾病。同时应注意提高机体的免疫力。
1．类杆菌属
类杆菌属（Bacteroides）为厌氧菌感染最常见的病原菌，可引起胃肠道手术和腹部穿刺伤后腹腔内和伤口感染，以及妇科手术后的盆腔感染，由类杆菌所致的败血症和心内膜炎也不少见。
类杆菌属中细菌分为3类：产生色素、不分解糖者归为卟啉单胞菌；中度分解糖，对20%胆盐敏感者为普雷沃菌；其他为对胆盐不敏感的脆弱类杆菌和其他细菌。类杆菌呈多形性，长短不一，多有两端浓染和中间空泡区。
脆弱类杆菌（B．fragilis）引起的感染最为常见，临床检测到的革兰阴性无芽胞厌氧菌感染60%为脆弱类杆菌，而腹部感染的80%由脆弱类杆菌引起。脆弱类杆菌的致病性与荚膜、菌毛样结构、脂多糖（LPS）、酶类以及细菌间协同作用有密切关系。荚膜具有抗吞噬功能，可诱发脓肿的产生，荚膜还能使细菌黏附于腹腔上皮细胞和肠道上皮，利于细菌定居。某些无荚膜菌株能凝集豚鼠和人的红细胞，电镜发现凝集株表面有菌毛样结构，能使细菌稳定黏附于肠壁上皮，抵抗肠蠕动机械除菌作用。脆弱类杆菌胞壁上存在LPS，虽然结构并不完整，但仍具有较低的内毒素活性，同时具有白细胞趋化作用，且能激活补体的替代途径。脆弱类杆菌能产生β内酰胺酶，降解青霉素的β内酰胺环，破坏青霉素，在保护自身的同时可保护对青霉素敏感的共生菌。脆弱类杆菌还能产生肝素酶，降解肝素促进凝血，形成细菌栓子，从而易并发化脓性血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。此外，还有透明质酸酶、神经氨酸酶、DNA酶等，是重要的扩散因子。厌氧菌与需氧菌多为混合感染，因为这些细菌之间可有协同作用，表现在提供生长因子，消耗氧气，创造厌氧条件。如大肠埃希菌和类杆菌之间的协同作用，类杆菌缺乏过氧化物酶，不能解除过氧化氢的毒性作用，与大肠埃希菌共生时，大肠埃希菌可提供过氧化物酶，将过氧化氢分解为水，有利于类杆菌的生长。
类杆菌的鉴定与其他无芽胞厌氧菌类似，根据菌落形态、涂片染色镜检、生化反应等。胆汁可刺激脆弱类杆菌的生长，BBE平板见有灰黑色圆形凸起菌落，直径＞1 cm，边缘整齐，菌落周围有灰黑色晕并有黑色沉淀，可初步鉴定为脆弱类杆菌。气相色谱法可检测细菌代谢终末产物中的脂肪酸和醇类，或分析细胞成分。脆弱类杆菌代谢酸类为乙酸、丙酸、异丁酸、异戊酸、乳酸、琥珀酸，基本不形成丁酸是其特点。产黑素普氏菌的标志则为产生丙酸。免疫荧光在脆弱类杆菌的检测中应用也较多。此外，还可应用一些分子生物学方法，如利用PCR、DNA探针技术进行快速诊断。
产β内酰胺酶的类杆菌感染的治疗应特别注意不能使用带有β内酰胺环的药物如青霉素、头孢菌素等。治疗时除甲硝唑外，还可选用一些对β内酰胺酶稳定的β内酰胺类抗生素，如亚胺培南、头孢西丁等，或者使用如氨苄西林-舒巴坦等一类含有β内酰胺酶抑制剂的联合抗生素制剂。
2．艰难梭菌
艰难梭菌（Clostridium difficile），又被称为难辨梭菌，是肠道的正常菌群，1935年就已被Hall发现，为革兰阳性厌氧杆菌，因分离培养十分困难而被命名。20世纪60～70年代由于广谱抗生素的广泛应用，抗生素相关性腹泻和假膜性肠炎成为临床主要问题之一。1977年在粪便标本中发现细菌毒素，细菌学实验证明该毒素与艰难梭菌感染相关。从医院地板、厕所、床上用品、家具、医务人员的手等皆可分离到此菌，工作人员的手在医院内散播感染上可能起着重要作用。
（1）生物学性状。艰难梭菌是人、畜肠道正常菌群，婴儿期带菌率尤高，分离阳性率为64%，健康成人仅为1%。肠道中的乳酸杆菌、双歧杆菌、D族链球菌、真菌对其有拮抗作用。
本菌是革兰阳性粗长杆菌，但培养2天后有变阴趋势。无荚膜，有芽胞，芽胞卵圆形，位于次极端，使菌体呈球拍状。在布氏琼脂平板上培养2天可形成芽胞，培养基中加入0．1%牛磺胆酸钠，可促使芽胞形成。菌落灰白色，圆形或不规则，扁平，表面有斑点。生化反应不活泼，仅能发酵葡萄糖和果糖，水解七叶灵，液化明胶，其余均为阴性。本菌对氧极为敏感，一般厌氧培养基不宜生长，常选用CCFA艰难梭菌选择培养基。
（2）艰难梭菌与抗生素相关性肠炎。抗生素相关性肠炎（antibiotic associated colitis，AAC）是由于服用抗生素而引起的一系列程度不同的、以腹泻为主要症状的胃肠道疾病群的总称。最严重的为假膜性肠炎，肠黏膜上形成大片假膜、出血、穿孔，假膜由损伤的黏膜、纤维蛋白、白细胞、细胞碎片和细菌等组成，除肠道症状外还伴有严重的全身症状；其次是无假膜的肠炎，表现为重度腹泻、腹痛、腹胀；最轻的是抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，AAD），仅在肠黏膜发生轻度充血。AAC患者中轻者停用抗生素即可自愈，重者可以致死。多见于25岁以上成人。
艰难梭菌感染可以是外源性感染，多见于医院内传播。也可为内源性感染，原因为抗生素治疗后产毒株的过度生长所致，以前者更为常见。AAC可发生在应用抗生素后的任何一天，也可以发生在停药后数天甚至1个月内。引起AAC的抗生素有克林霉素，林可霉素、头孢菌素、氨卞西林等。
除透明质酸酶、黏附因子外，艰难梭菌可产生两种免疫学性质完全不同的毒素：毒素A和毒素B。毒素B的细胞毒性比A大上千倍，能使腺苷二磷酸核糖（ADPR）移至Rho蛋白，使Rho蛋白核糖基化。Rho为GTP结合蛋白，调节G-肌动蛋白聚合为F-肌动蛋白即微丝，使细胞具有一定形态。Rho蛋白核糖基化后失去聚合功能，同时使F-肌动蛋白解聚，引起黏膜损伤及假膜的形成。在致死性和肠毒性方面，毒素A的作用更明显，可引起肠液分泌、黏膜损伤等。毒素对结肠内腺苷环化酶和鸟苷环化酶均有作用，可使其活性增高2～3倍，但毒素浓度增大至100 ng／ml时可抑制腺苷环化酶活性。
（3）微生物学检查。临床诊断主要依靠典型症状和服用抗生素史，毒素检查列为常规诊断方法之一，现已有商品化供应的检测艰难梭菌毒素的试剂盒（如Oxoid公司），使检查毒素更为简便、快速。从病人粪便中查出该菌及毒素是最为可靠的诊断依据。如从结肠镜观察到典型病变并分离到该菌，同时能排除引起腹泻的其他原因，未检出毒素也可诊断。
艰难梭菌的分离培养较为困难。丝氨酸-环丝氨酸-果糖-卵黄琼脂（CCFA）培养基能提高艰难梭菌的分离率，其中的D-环丝氨酸和头孢西丁能抑制大多数肠杆菌科细菌、粪链球菌、葡萄球菌、革兰阴性无芽胞厌氧杆菌和某些梭菌。培养48 h后菌落直径4～6 mm，边缘不齐，Woods紫外灯照射有金黄色荧光。培养物有一股特殊的马棚味。
检测毒素可用组织培养法、免疫学方法、PCR等。粪-细胞毒试验主要用于检测肠毒素B，现为艰难梭菌感染诊断的“金标准”。敏感的细胞系有大鼠肾细胞、人胚肺成纤维细胞，Hela细胞也可用。粪便与含环丝氨酸的磷酸缓冲液混合后离心沉淀，上清液经滤膜过滤，滤液加入单层细胞培养中，几个pg毒素就能诱导细胞变圆，产生特异性细胞病变，该毒性能被特异性抗毒素中和。毒素B含量与疾病严重程度无相关性，不需作定量检测。乳胶凝集试验可检测毒素A，但因常见假阳性和假阴性，不宜用于临床诊断。酶免疫法检测毒素A或B，方便、快速、特异性高，也有一定敏感性，可用于快速诊断。因毒素不耐热，室温放置时间长毒素效价会明显下降，用于毒素测定的粪便标本应冷藏或冷冻保存。
分子生物学的快速发展为细菌学诊断提供了更精确可靠的诊断方法。已有较多实验室开始应用PCR技术检测粪便标本中细菌的特定基因，特异、敏感、快速。检测r RNA仅可作为参考；而检测toxB基因，可作为产毒株感染指标，用于临床诊断。
（4）防治原则。应合理使用抗生素预防AAC的发生。轻度患者应立即停用抗生素。症状严重者应进行抗艰难梭菌治疗，首选甲硝唑、杆菌肽，无效则改用万古霉素。同时提供营养，纠正电解质紊乱，恢复肠道内正常菌群。乳杆菌、双歧杆菌等微生态制剂对帮助恢复肠道内正常菌群的平衡以及预防AAC的复发有一定作用。
（严 英）
五、其他重要细菌
（一）分枝杆菌属
分枝杆菌属（Mycobacterium）细菌目前发现有50多种，但其分类方法尚未完全统一，依据常用的是临床分类法，将分枝杆菌属分为4组：结核分枝杆菌（TB）组，引起人类典型结核病，包括人型、牛型、非洲型、鼠型等菌株；非结核分枝杆菌组，此类分枝杆菌主要引起人类结核样病变；腐物寄生性分枝杆菌组，如枯草分枝杆菌、耻垢分枝杆菌等，一般对人不致病；麻风分枝杆菌组，已定菌种有人麻风杆菌和鼠麻风杆菌，前者引起人麻风病。
1．结核分枝杆菌医院内感染
结核病的医院内感染，在一般综合性医疗机构和结核病院内都同等重要，在全球结核病控制工作中，发现肺结核病例，主要靠被动的因症求诊发现，这样90%以上的痰菌涂片阳性肺结核病人，首次就诊是在综合医疗机构，而非结防机构，一旦误诊住院对周围病人及医院内医务人员都是威胁。
医院结核病传播的集聚性发生见于实验室、护理之家、救济院、口腔诊所（科）、药物治疗留察室、门诊部和住院部等，其中住院部是最主要场所。1965～1995年间美国至少报道21起医院内结核病。卫生护理工作者感染率12%～100%（平均36%）。Huffon等报道有一位大腿和髋骨结核脓肿住院患者，在住院期发生9个二代发病者，接触者中结核菌素阳转的为59人。5个外科医护人员，他们给结核脓肿病人作切口换药，有4个结合菌素阳转。甚至在二楼的其他病人和探望者结核菌素反应也证明有感染发生。
Pierce等报道了有一个AIDS病人主诉咳嗽、发热而入院，患者同时伴有卡氏肺孢子虫病，还分离到鸟结核分枝杆菌，由于病情复杂，开始未能查出TB杆菌，后用DNA探针技术确诊患者为活动性肺炎，TB接触的医护人员有19%被感染。
飞沫核在医院中对TB的传播起重要作用。有研究证明等压和正压的TB病室病人的飞沫核可散到病房的走廊，而采用负压，尽管费用贵但十分安全。
2．非结核分枝杆菌医院内感染
自20世纪70年代中期至1996年国外文献至少有25起NTM医院感染暴发事件，病例数600名以上，每起3～298名不等，均属快速生长群非结核分枝杆菌，尤以龟分支及其脓肿亚型更常见。绝大多数为手术或其他诊疗操作后的创口感染。1996年中国台湾报道3年期间22例快速生长型分支杆菌（龟型19例、偶发型3例）角膜炎，至少有2例与手术有关。暴发事件发病人数最多一起发生在南美哥伦比亚，在波哥大接受所谓“生物能学”（bio-energetic）治疗、皮下或肌内注射利多卡因的667例患者中，被随访到的298人发生皮肤龟分支杆菌感染，232例中记录655处病灶，数目1～9处不等（中位数2），病灶类型包括小结（78．4%）、脓肿（42．2%）、瘘管（24．1%），没有区域性淋巴结肿大。
3．医院感染预防对策
（1）积极治疗排菌病人。使用短程化疗方案强化治疗2天。痰中结核杆菌可减至治疗前的1／10或更少，治疗1周后菌量大幅度下降，同时咳嗽减少乃至消失。有人测定：排菌病人经过有效化疗1个月后菌量迅速减少，咳嗽次数减少，其传染性减少到原来1／1 200，因此，化疗不仅是治疗的主要武器，也是控制传播的主要预防性武器，所以有效的化疗被称为“化学隔离”。
（2）早期发现。及时诊断和有效治疗是切断传染链的最好办法。来院新职工应一律进行结核菌素试验，阴性者接种卡介苗，待结核菌素阳转后方可进入病区工作。病院职工每年应进行1～2次胸部检查，以便早期发现合理治疗。值得注意的是医务人员往往缺乏自我保健意识，忽视常规健康体检，常常延误诊治，应引以为戒。
（3）个人防护。医护工作人员应配戴呼吸防护装置，有各种设计。要求能滤出＜1μm的颗粒，滤出效率＞95%，流速达到50 ml／min，符合医护工作人员各种面型和大小。密封性和舒适性好，并可随时调节。口罩的防护作用似乎有限，前述医院内结核感染报道中有3篇记载医护工作人员均配戴了标准外科口罩或穿隔离衣，感染率仍达14%～100%。
（4）环境控制。大量排菌病人排出的飞沫核数量少至1／11 000立方英尺空气，多达1／70立方英尺空气，受感染一般需接触1个月，如连续吸入高浓度微滴核，2 h也可被感染，良好的通风是减少结核病传染的最有效的环境控制措施之一。把结核病房的门关闭，打开窗户是理想的通风办法，曾有人推算过室内每小时通风6次，可减少99%的飞沫核。也可在病房及隔离室安装排风扇向室外排气。但须注意不可将空气排向病区的走廊，而应与室外露天空气交换。
（5）消毒。结核杆菌在外界的生存能力比一般致病性细菌要强的多，它的细胞壁中含有大量的脂质可防止水分的丧失，具有强的耐干燥能力。这也是为什么结核杆菌飞沫核以及尘埃在传播中能起到作用的原因。
开放性肺结核病人的痰中有大量的结核杆菌，而痰是含有蛋白质的分泌物，在消毒时，使用能凝固蛋白质的消毒剂（如酒精、石炭酸、升汞等）是不适合的，应该用氯制剂、氧制剂。用氯制剂消毒痰时有效氯含量应达到50 000 mg／L（如用漂白粉则一份痰加1／5份漂白粉）。
空气用紫外线照射1．5 W／m3，每次30 min，每天2次。手用0．2%过氧乙酸溶液浸泡2 min，衣服用0．5%过氧乙酸溶液浸泡1 h。食具煮沸20 min，也可以用0．5%过氧乙酸溶液或100 mg／L有效氯浸泡1 h。
（蒋伟利）
（二）军团杆菌
军团菌（Legionella）引起的感染首次报道在1976年，当时全美退伍军人会议在费城召开，会议期间暴发流行一种严重肺炎，221人感染，34人死亡。半年后，McDade从死者肺组织中分离出病原菌，1978年正式将其命名为嗜肺军团菌（L．pneumophila，Lp）。随后世界各地相继分离出多种军团菌，我国于1980年首次报道在南京分离到军团菌。随着人民生活水平提高，宾馆、饭店、家庭空调系统广泛使用以及旅游事业发展，人群获得感染的机会较多，军团菌是引起非典型肺炎重要的病原菌之一，越来越受到重视，很多国家已将其作为法定监控的疾病。
军团菌属现有42个种，64个血清型，与人类疾病关系最密切的是嗜肺军团菌，在所有引起肺炎的军团菌中可占到85%，Lp目前有15个血清型，在我国较多见的是1型，其次是6型。其他致病的非嗜肺军团菌还有米克戴德军团菌（L．micdadei）、博兹曼军团菌（L．bozemanii）、杜莫夫军团菌（L．dumoffii）等。该菌属为革兰阴性杆菌，常规染色不易着色。军团菌培养条件要求苛刻，为需氧菌，但在2．5%～5%的CO2中生长良好，最适生长温度为36℃，在含半胱氨酸和铁盐的活性炭-酵母浸出液琼脂（BCYE）上形成灰白色有光泽的菌落菌落。该菌生化反应氧化酶阳性，触酶阳性，硝酸盐还原阴性，尿素分解阴性，液化明胶，分解马尿酸盐，不发酵糖类。
军团菌在自然界水体和土壤中分布广泛，如河湖水、溪水、温泉水等；在人工管道水源中亦普遍存在，如各场所空调冷却水、淋浴水、喷水池、养鱼池、游泳池等；在医院环境中分离到军团菌的有空调冷却水、淋浴头、呼吸机、超声雾化器、加湿器、新生儿浴盆、水龙头等。陈悦等调查上海地区中央空调系统、地表水及淋浴设施中军团菌阳性率为31．2%，Lp1型占50%，Lp6型占23．2%，以7、8、9月分离率最高；朱佩云等调查上海部分地铁站空调冷却塔水军团菌分离率为45．1%；彭哓晏报道北京一些大宾馆、饭店空调冷却塔水军团菌分离率为55．3%。
军团菌在自然环境中生存力较强，在蒸馏水中可存活139天，自来水中存活1年以上，在有有机物的水中长期存在，在80%相对湿度的空气很稳定；对热的抵抗力较强，在63℃的温泉和淋浴热水中亦分离到；对紫外线敏感，对常用消毒剂也敏感，但对含氯消毒剂的抵抗力大于肠道杆菌。
自然环境中其他微生物和物质对军团菌的生存非常重要，如藻类、阿米巴、其他细菌、有机物、无机盐等，它们组成一个有利军团菌生存的微生态系统。军团菌可利用藻类的细胞外产物作为碳源和能源，阿米巴吞入军团菌后不能杀死军团菌，反而可在空泡中生长，在阿米巴形成包囊后在其内长期存在。蓝色杆菌和黄色杆菌能伴随和刺激军团菌生长，有机物和无机盐可提供军团菌营养和能源。
军团菌有较强的致病力，致病物质有微荚膜、菌毛、外膜蛋白、细胞毒素、内毒素和多种酶。微荚膜和菌毛有黏附和抗吞噬作用；外膜蛋白可促进军团菌进入吞噬细胞，并破坏其杀菌功能；细胞毒素可抑制吞噬细胞的活化；内毒素能阻止吞噬体与溶酶体的融合，使军团菌不被杀灭；磷酸酶可影响细胞内第二信使的形成从而影响细胞的活化；蛋白激酶能影响吞噬细胞的活化和杀菌作用。
军团菌在环境中的广泛分布使得受感染的机会较多。其引起的感染多发生于夏秋（7～9月）季节，军团菌主要通过气溶胶传播引起感染，空调系统、淋浴、呼吸机、雾化器等其中存在的军团菌形成气溶胶后被吸入，直径小于5μm的颗粒可直接进入呼吸性细支气管和肺泡，引起肺泡上皮和内皮的感染。临床潜伏期约2～10天，有流感样型（pontiac fever）、肺炎型和肺外感染3种表现，总称为军团菌病，主要病理特征为广泛的多灶性纤维素性化脓性炎症，伴纤维蛋白性胸膜炎，免疫低下者可发生广泛肺泡损伤伴透明膜形成，常见症状有高热（39～40℃）、干咳、胸痛、腹痛、腹泻，少量黏液痰，带少量血丝，肺损伤发展迅速，伴呼吸困难，有明显肺实变体征，还有低钠血症。
社区获得性军团菌感染以成人多见，40岁以上中老年人易患，儿童随年龄增加感染率逐渐提高，军团菌隐性感染大量存在，一般社区人群中成人抗体阳性率可达17．4%，儿童抗体阳性率13．2%。军团菌感染发病率在西方国家为2%～10．6%，在肺炎中占8%～12．5%，军团菌肺炎的病死率可达20%。
医院获得性军团菌感染由于人群不同，使得其与社区获得感染不同，医院病人由于患病，机体免疫力有所下降，相对更易受到感染，且感染后病情更严重，预后更差。医院环境中除空调系统、淋浴设施中分离出军团菌外，证实分离到军团菌的还有呼吸治疗装置、新生儿浴盆、加湿器、鼻胃管等。医院军团菌感染的发生率和病死率都比社区军团菌感染要高，徐爱晖报道某医院呼吸系统疾病住院病人军团菌感染率达33．7%；杨占清等报道217名健康人群中军团菌抗体阳性率41．01%，而住院肺炎病人中血清抗体阳性率为63．16%。Benin等报道，1985～1998年社区军团菌感染病死率平均为14%，而医院军团菌感染病死率平均为35%。住院病人由于患基础疾病，军团菌感染后常不典型，易漏诊和误诊，病灶多发，常侵入全身多脏器，引起多脏器功能衰竭（MODS），结核病人也易合并感染。引起医院军团菌感染的危险因素有病人本身患呼吸道慢性疾病或其他基础疾病，肿瘤，糖尿病，应用免疫抑制剂和激素，使用呼吸辅助装置等。
军团菌感染的实验室检查方法有分离培养、直接免疫荧光、尿抗原检查、血清抗体检测、核酸探针、PCR等。
军团菌感染治疗常用红霉素、阿奇霉素等大环内酯抗生素以及喹诺酮类抗生素如培氟沙星、司帕沙星等。预防医院军团菌感染的方法有保持病房空气清洁、通风；对呼吸机等医疗器械严格消毒；对用水、空气和管道设施进行清洗消毒，可采用加热、紫外线、臭氧或其他化学消毒剂等方法；定期对空调外部、管道和滤网进行清洗，防止军团菌等微生物的聚集等。
六、真菌
真菌是一类真核细胞型微生物，在生物界中是一大类群，种类繁多，有10多万种，大多对人无害，能引起人类疾病的只有300多种，包括致病、条件致病、产毒和致癌的真菌，与医院感染有关的主要是一些条件致病真菌。
真菌可分单细胞和多细胞两类，单细胞真菌有酵母型真菌和类酵母型真菌，多细胞真菌又称霉菌。多细胞真菌有菌丝和孢子两种结构，是鉴别不同真菌的重要标志。
根据真菌菌丝有无横隔和孢子类型，可将真菌分为5个亚门，即接合菌亚门、子囊菌亚门、担子菌亚门、半知菌亚门和壶菌亚门。现代分类法将真菌分为4个亚门，把半知菌亚门独立出来。各个亚门都有对人类致病的菌属，其中以半知菌亚门为主。半知菌亚门菌丝有隔，无性孢子为分生孢子，常见致病菌属有假丝酵母（念珠菌）属、隐球酵母属、曲霉属、组织胞浆菌属、青霉属、球孢子属以及毛癣菌属和表皮癣菌属等；接合菌亚门菌丝无隔，无性孢子为孢子囊孢子，有性孢子为接合孢子，对人类致病的主要在毛霉目中，常见的有毛霉属、根霉属、犁头霉属等；子囊菌亚门真菌呈单细胞，菌丝有隔，无性孢子为分生孢子，有性孢子为子囊孢子，对人类致病的有芽生菌属、毛结节菌属等。担子菌亚门和壶菌亚门真菌对人类致病少见。
真菌有真正的细胞核和细胞器，没有叶绿素，不能进行光合作用，营寄生或腐生生活。真菌细胞壁主要含有甲壳质、纤维素，不同于细菌，细胞膜含有类固醇，是两性霉素、制霉菌素等其他抗真菌药物作用的场所。真菌培养营养要求不高，适宜的培养条件是pH4．0～6．0，温度22～28℃，较高的氧含量和湿度，真菌在培养基上生长的菌落有酵母型、类酵母型和丝状菌落3种。真菌对干燥、阳光、紫外线及一般消毒剂有较强的抵抗力，如紫外线在距离1 m处需照射30 min才能杀灭，但真菌对热敏感，60℃1 h可杀灭菌丝和孢子，对抗细菌的抗生素不敏感。
真菌在自然界分布非常广泛，存在于土壤、空气、动植物体表、食品等处，有些真菌存在于人与动物体表和黏膜处，如肠道、口腔、女性生殖道及皮肤，是人体的正常菌群，这些外环境中和人体上的真菌可通过各种因素引起医院感染。
目前，随着医院中许多药物如抗生素、皮质激素和免疫抑制剂以及新的诊疗技术的广泛使用，真菌引起的医院感染呈上升趋势，成为院内感染和危重患者死亡的重要原因，现在越来越受到重视。国内资料报道白色念珠菌的感染由1986年的5．0%上升到1996年的25．1%，在引起医院感染的病原体中一般处于第二位，仅次于革兰阴性菌。吴安华统计1999年7月～2001年12月全国医院感染监控网资料，医院内下呼吸道感染真菌合计占20．57%，10年前为7%～8%；医院内泌尿道感染分离的真菌占31．11%，10年前约为6%；而医院内胃肠道感染分离的病原体中真菌的构成比达到71．21%，其中白色念珠菌占16．57%，其他真菌占54．64%，与10年前资料（约5%）比较，真菌构成明显增加。张彦报道1992～2001的10年间，前5年真菌引起的医院感染占19．7%，后5年占27．3%。真菌是ICU病房病人感染的主要病原体之一，可占17%～44%，仅次于铜绿假单胞菌。
真菌引起的医院感染最多见的部位是呼吸道、消化道和泌尿道，其次是皮肤、口腔、烧伤、血液、切口、器官和骨髓移植感染等。林平等报道某医院真菌感染部位中呼吸道占26．21%，泌尿道占20．39%，消化道和其他部位（口腔黏膜、生殖道等）分别占12．62%和11．65%。徐红云等报道医院真菌感染部位中呼吸道占62．8%，肠道占20．3%，泌尿道占7．4%，血液占4．7%，口腔占3．4%，其他部位占1．4%。
在正常人群中，真菌较少引起下呼吸道感染，但现在真菌肺炎的发生率逐年增加，根据基础疾病的不同，发生率为3%～56%，以慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、系统性红斑狼疮、白血病和慢性肾病多见。艾滋病患者新型隐球菌肺炎的发生率为30%～45%，其他还有曲霉菌肺炎、球孢子菌肺炎、组织胞浆菌肺炎、皮炎芽生菌肺炎等；同种异体骨髓移植病人真菌肺炎的发生率为12%～56%，以曲霉菌、足分枝霉菌、镰刀菌属、念珠菌属为主；肝移植患者真菌肺炎发生率为37%，以曲霉菌、新型隐球菌为主，心脏移植患者真菌肺炎的发生率为3%～10．2%，以曲霉菌、念珠菌属为主，肾移植患者真菌肺炎以新型隐球菌、曲霉菌和毛霉菌为主，肺移植患者真菌肺炎以曲霉菌、念珠菌属感染多见。
真菌在泌尿道感染中也是重要病原体，在器械相关尿路感染中占第二位，仅次于大肠埃希菌。江晓平等报道，1987～1988年某医院真菌性尿路感染约占11．5%，2000年以来真菌尿路感染占20．11%。有些医院报道真菌引起的泌尿道感染达到47．22%。真菌泌尿道感染主要与年龄大、留置导尿、住院时间长、长期应用抗生素以及肿瘤、免疫功能低下、意识障碍、长期卧床等有关。
真菌也是引起消化道感染的病原菌，有些人群肠道中寄生着某些真菌，在人体抵抗力下降以及长期应用广谱抗生素后，可继发引起真菌感染。在烧伤感染中，真菌可占到4．2%，林晓梅等报道，外科切口感染中，真菌引起的为12．8%。陈萍报道引起血液感染的病原体中真菌占6．5%，主要是念珠菌，其他有酵母样真菌以及霉菌。
真菌感染后较顽固，不易治愈，是造成肿瘤患者和器官移植患者医院感染死亡的主要原因，在急性白血病患者中，20%～30%的致命性感染是由真菌引起的，在淋巴瘤患者中，真菌感染引起的死亡率为10%～15%，真菌感染也是肾病患者、心脏病患者和骨髓移植患者死亡的重要因素。
真菌引起的感染可分为内源性感染和外源性感染两类，内源性感染的真菌平时就在人机体内存在，是正常菌群一个组成部分，常寄生在口腔、消化道、生殖道处，常见如念珠菌。在一些情况下，如手术中真菌孢子从切口边缘被直接带入，或者是感染远离切口，由真菌孢子周期性侵入血液或淋巴系统，切口处抵抗力下降而致感染发病；新生儿、妊娠妇女、患严重疾病（如白血病、恶性肿瘤等）时，抵抗力较弱；治疗用大量广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂使菌群失调或免疫受抑制，使真菌大量繁殖引起感染。这些真菌可引起皮肤、黏膜感染、心内膜炎、肾盂肾炎、咽炎、食道炎、胃肠炎、腹膜炎、菌血症以及其他深部真菌感染。外源性感染的真菌平时在人体内并不存在，主要存在于自然界，通过空气吸入或接触等方式从机体外侵入定植而引起感染，有些是腐生真菌，在人体免疫力下降时引起感染，如曲霉菌、毛霉菌、青霉菌等；有些本身是致病真菌，如隐球菌、组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌和副球孢子菌等。
真菌可引起浅部或深部感染，浅部真菌感染主要是引起皮肤、毛发、指（趾）甲和黏膜感染，深部真菌感染指真菌侵入皮下组织、内脏器官、血液及中枢神经系统组织引起感染；真菌感染也可表现为局部感染或全身感染，局部感染是真菌侵入特定器官或组织，全身感染是真菌一开始就侵犯了深部组织器官或病变从局部开始进一步发展侵入其他脏器和组织，造成感染扩散。
引起医院真菌感染的危险因素与病人本身患病情况和采取的诊疗措施、方法有关。真菌感染多见于老年、长期住院的患慢性消耗性疾病、肿瘤、血液病、糖尿病、肾功能衰竭、艾滋病等较严重疾病的病人，相关的诊疗因素有长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素以及免疫抑制剂等药物，应用动脉导管、静脉导管、导尿管，长期静脉营养输液，血液透析，器官或骨髓移植等。老年人因各器官功能生理性减退，细胞因子（如IL-2等）合成减少，致使免疫功能下降，容易感染。
曹丽君报道大于60岁老年病人真菌感染发生率高，为86．67%，是真菌感染的高危因素。患有严重基础疾病者本身体质差，免疫力低下，再加上接受各种侵入性操作和药物治疗，容易合并真菌感染。长期应用广谱抗菌药物使得人体内正常菌群中敏感菌被杀灭或抑制，致使对抗生素不敏感的真菌或耐药菌得以繁殖，造成菌群失调后的真菌二重感染。皮质激素、免疫抑制剂及化疗药物的应用，导致炎性反应抑制，使吞噬细胞功能减弱，并影响淋巴细胞功能，使宿主天然防御功能和获得性免疫功能下降，故极易发生医院真菌感染。随着现代医学迅速发展，各种插管和导管介入治疗、器官移植、血透等侵入性诊疗操作被广泛应用，破坏了人体天然防御功能以及容易造成真菌污染，使真菌感染机会增加；长期静脉高营养输液有利于真菌生长。
常见引起医院感染的真菌为念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和隐球菌等，大部分为继发性感染，其中以念珠菌为主，占所有感染真菌的70%以上，其次为曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。
念珠菌属已知约有300种，只有极少数菌种对人类致病，广泛分布于自然界的土壤、医院环境、物品表面及水果和奶制品等食品上，也存在于健康人的皮肤、口腔、消化道、阴道黏膜等处，正常人消化道带菌率约为50%，其次为阴道，为20%～30%，口咽部1%～4%，皮肤约2%。人体免疫力正常时，一般不致病，当机体免疫力降低、或正常寄居的微生物间相互制约作用失调时就可以引起念珠菌感染，多为内源性、继发性感染，感染涉及人体皮肤黏膜、骨骼、内脏器官、血液及中枢神经系统等。
念珠菌感染中以白色念珠菌为主，在念珠菌感染中占到50%～60%，其他念珠菌包括热带念珠菌、近平滑念珠菌、星形念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、土生念珠菌、季也蒙念珠菌和伪热带念珠菌等。张彦报道1992～2001年某医院真菌引起医院感染中白色念珠菌占57．14%，热带念珠菌占19．76%，光滑念珠菌占10．03%，毛霉菌占4．26%，近平滑念珠菌占3．34%。念珠菌感染一般多发生于瘦弱的婴儿、肿瘤和患糖尿病等有严重基础疾病的成人。近年来，随着大量抗菌药物、激素和免疫抑制剂的使用，白色念珠菌感染比较常见，感染后的病死率可达21%。念珠菌也是造成血干细胞移植最常见的真菌感染。近年来，在念珠菌感染中，热带念珠菌和近平滑念珠菌感染出现了明显增加的趋势，热带念珠菌易引起外阴炎、阴道炎，也可引起心内膜炎和支气管肺炎及菌血症；星形念珠菌可引起婴儿腹泻和心脏术后心内膜炎；伪热带念珠菌常致肺部感染，可引起菌血症；近平滑念珠菌是脏器移植、心脏手术并发真菌感染的病原菌之一。
念珠菌中以白色念珠菌致病力最强，其黏附性与细胞壁的甘露糖蛋白有关，形成菌丝后不易被吞噬，并通过机械力侵入组织细胞，其分泌的磷酸脂酶C能促进穿透细胞膜，酸性蛋白酶能分解表皮角蛋白。
曲霉菌在自然界分布甚广，适应性强，为腐生或寄生性霉菌，能产生大量分生孢子，随气流到处飘落，污染各种地方，可以说是无处不有。现在已知有600种曲霉菌，其中有20多种对人体致病。在人体正常情况下，一般不引起感染，只有当人体免疫力下降、有上述危险因素时就会引起继发感染。曲霉菌主要通过呼吸道吸入传播，有研究认为，在免疫力低下的住院病人中发生曲霉菌感染与病房通风不好有关，在医院及周边环境空气微生物的调查显示，不论是病房内，还是病房外的各个采样点均检测到曲霉菌。曲霉菌医院感染多为继发性，主要累及肺部，再经血液播散至其他组织和器官，引起感染的曲霉菌主要有烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌和黑曲霉菌，其中烟曲霉菌最常见；还可以因为吸入曲霉孢子或菌丝导致机体产生变态反应。曲霉菌为条件致病菌，主要发生于血液恶性肿瘤、骨髓移植、慢性肉芽肿病和艾滋病患者，在深部真菌感染中仅次于念珠菌。
毛霉菌属有60种，自然界中广泛存在，为常见的腐生菌，引起粮食等食品的霉变，也可寄居于人体口咽部。毛霉菌营养要求不高，在25℃下均能生长，生长迅速，2～5天可生成典型菌落，白色棉花样，以后变成灰色至灰褐色，产生大量孢子，很容易从呼吸道吸入。在人体正常情况下，一般不引起感染，只有当人体免疫力下降、有上述危险因素时才会引起继发感染。毛霉菌可侵犯全身各脏器，如眼眶、中枢神经系统、肺、胃肠道等，可开始于副鼻窦感染或鼻黏膜及其周围组织处开始生长，很快破坏组织，直接侵入脑及脑膜，引起死亡。另外，可侵入血管壁内，并在血管壁上生长，长的菌丝体可将血管阻塞形成血栓，毛霉菌还能引起肺部、消化道、烧伤创面的感染。毛霉菌引起的系统性感染发病急、进展快，以进行性及全身播散为特征，病死率高达80%～90%，好发于糖尿病性酸中毒、严重烧伤、白血病和淋巴瘤患者。
隐球菌属共有17种，只有新型隐球菌及其变种对人有致病作用，隐球菌用一般染色法难以着色，采用墨汁染色后镜检，厚荚膜具有诊断意义，非致病隐球菌无厚荚膜。新型隐球菌有A、B、C、D 4个血清型，以A型引起感染多见。新型隐球菌广泛存在于土壤、鸽粪中，以及鸡、鹦鹉、云雀的排泄物中，其中鸽粪是隐球菌感染的重要传染源，有些人口腔中也带有隐球菌。隐球菌一般为外源性感染，有时也可能为内源性感染，近年来发病率明显增加。新生隐球菌病好发于细胞免疫低下患者，如恶性肿瘤、艾滋病、糖尿病及大剂量使用糖皮质激素、抗肿瘤药物病人。隐球菌主要感染肺部和中枢神经系统，经吸入进入肺部，引起感染，有时症状不明显容易被忽视，常经血液进入中枢神经系统，引起脑膜炎，还可引起皮肤黏膜和骨关节的感染。
治疗真菌感染的药物有咪唑类如伊曲康唑、氟康唑，多烯类如两性霉素B、制霉菌素、氟胞嘧啶等，大蒜素也有一定疗效。临床上治疗时要注意药物的选择，治疗前有必要进行真菌药物敏感试验，念珠菌中克柔念珠菌、光滑念珠菌、葡萄牙念珠菌以及曲霉菌等对氟康唑先天耐药，葡萄牙念珠菌等对两性霉素B先天耐药。氟康唑与两性霉素B的疗效相当，但两性霉素B的不良反应较氟康唑明显多，两者联合应用可减少两性霉素B的用量，同时减少两性霉素B的不良反应。中枢神经系统真菌感染首选两性霉素B，并加用氟胞嘧啶，肺内有肉芽肿改变者应当先做手术，术后应坚持治疗，免疫力低下时可加用细胞因子。
真菌对药物也有耐药性，并成为真菌病治疗中的一大难题。陈世平报道某医院103株医院感染真菌，对两性霉素B有较高的敏感性（88．35%），对氟胞嘧啶和制霉菌素敏感性分别为81．55%和78．64%，对氟康唑敏感率为88．10%，而对咪康唑（59．22%）、益康唑（54．37%）、酮康唑（50．49%）有较高耐药性。真菌对两性霉素B耐药的主要机制是由于基因突变产生的固醇代替了细胞膜上固有的麦角固醇，因而使药物失去结合靶位而不能发挥抗菌作用。对咪唑类药物耐药与两个机制有关，一是真菌染色体上控制多药传递外排泵蛋白的基因突变，使多药传递外排泵蛋白过度表达，可把药物从细胞内泵出细胞外，降低药物在细胞内的浓度；二是真菌细胞膜上药物结合靶位的改变使咪唑类药物与真菌的结合力下降，摄入减少。
预防医院真菌感染包括很多方面，在积极治疗基础病症的同时，改善机体免疫功能，加强营养支持，补充蛋白质及维生素，必要时适当应用免疫增强剂。对已发生真菌感染的，除积极控制原发病外，早期诊断、及时应用高效的抗真菌药物是非常重要的，并且应加强基础护理，注意口腔卫生，及时引流排痰，并密切监测真菌感染的动向。要合理使用抗生素，尽可能避免长时间使用多种广谱抗生素。对接受细胞毒性药物治疗、放射治疗病人，采取保护性隔离，以防外源性微生物感染。
（朱献忠）
七、病毒
病毒（virus）是最微小、结构最简单的微生物。它的特点是：只含有一种类型核酸（DNA或RNA）作为遗传信息的载体；不含有功能性核糖体或其他细胞器；仅含有少数几种酶类；不能在无生命的培养基中增殖，必须依赖宿主细胞的代谢系统复制自身核酸、合成蛋白质并装配成完整的病毒颗粒。无包膜病毒装配成的核壳体即为成熟的病毒体；有包膜的病毒释放时可包有宿主细胞的核膜或质膜而成为成熟病毒体。包膜上的脂质来自宿主细胞，但包膜上的蛋白则是由病毒基因编码，因此具有病毒的特异性和抗原性。
病毒感染，是指在具备病毒成立感染条件下，病毒能被易感细胞所接受，并能在其中持续或非持续生存。病毒要成功感染宿主细胞必须要具备以下基本条件：①病毒具有感染性，只有活病毒对敏感宿主细胞才具有感染性，就病毒本身而言，构成病毒感染和发病的重要因素包括病毒的致病性、毒力和病毒的量。每种病毒的致病性是相对的，与生物种类有关，一种病毒对一种动物有致病性，而对另一种动物可能完全不致病，如麻疹病毒和脊髓灰质炎病毒对人和猴是易感的，对其他动物可能则不易感染和感染性极低。同样，猪瘟和鸡新城疫病毒不会感染人。毒力则是病毒株的特征，同一种病毒的不同株其致病性有很大差异，致病性强弱就是毒力；病毒数量与感染也有一定的相关性，毒力越强的病毒，感染所需的量越少。②合适的感染途径，有些病毒有多种感染途径，而有些病毒仅有单一的感染途径，如果感染的途径不合适，即使病毒的毒力很强，数量很多也不能进入体内感染敏感细胞。③宿主机体的易感性，宿主或细胞对病毒的易感性主要取决于3个方面因素：细胞表面的病毒受体、宿主机体的免疫状态和一些物理因素。
机体感染病毒后，由于病毒的种类、病毒毒力的强弱和机体的免疫力等不同，可以表现出不同的临床类型，如不表现临床症状的隐性感染或称亚临床感染和出现临床症状的显性感染。在病毒感染中，有一种重要的感染类型称为持续性感染，持续性感染包括慢性感染、潜伏感染和慢发病毒感染。病毒持续性感染与医院感染危险因素存有一定的关系。如慢性感染，由于病毒未完全清除，病毒可持续存在机体的血液或组织中，临床使用这类供体的血液或组织、器官，是医院感染重要的感染来源，如HBV、HCV、CMV、HIV等的医院感染，血液、血制品是主要的传播途径。病毒的潜伏感染，是病毒基因潜伏在宿主的组织和细胞中，并不产生感染性的病毒颗粒，但在一些条件下，病毒可被激活而急性发作，如医院使用的抗肿瘤药物、免疫抑制剂等，可使潜伏的病毒激活引起内源性感染。目前，对于病毒感染还没有理想的药物治疗和控制。
国际病毒分类委员会最新病毒分类（1999），将所有已知的病毒根据核酸的类型分类：DNA病毒，有单股DNA病毒、双股DNA病毒；RNA病毒，有双股RNA病毒、单股RNA病毒，单股RNA病毒有单正股RNA、单负股RNA病毒；裸露RNA病毒；反转录病毒和类病毒等八大类，此外，还增设亚病毒因子一类。
根据病毒“原始寄主”分类的动物病毒，按病毒传播途径、侵害部位及所致疾病，可将病毒分为呼吸道病毒群、肠道病毒群、肝炎病毒群等。
（一）呼吸道病毒群
呼吸道病毒包括正黏病毒科中的流感病毒；副黏病毒科的副流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒及其他病毒科病毒如腺病毒、鼻病毒、冠状病毒等。
呼吸道病毒引起人群感染的途径主要是通过空气中的感染性病毒粒子传播，其次也可通过病人的呼吸道分泌物密切接触传播。由于病毒在外环境中的抵抗力不强，生存时间较短，主要由空气中的飞沫传播，具有传染性强、传播快的特点。如流感病毒，一次流行往往周围一群人均发生感染，在人群聚集的公共场所、医院等环境易发生流行及暴发流行。对于医院内患有心、肺系统疾病的患者，流感病毒的感染，常易并发肺部感染，慢性心肺疾病急性加重，甚至导致心、肺功能衰竭而死亡。国外30多年研究证明，流感病毒感染与慢性气流限制性疾病的急性加重有一定关系。呼吸道合胞病毒感染易发生在2岁以下的小儿，近年发现免疫缺陷病人及老年人也是呼吸道合胞病毒易感人群。在新生儿室、肿瘤病房等要注意预防呼吸道合胞病毒感染。
冠状病毒（coronavirus）
1975年，由国际病毒命名委员会确立新的冠状病毒科，其下设冠状病毒属，根据病毒结构蛋白如包膜蛋白、棘蛋白、衣壳蛋白、膜蛋白等的不同，可分为16种，包括人冠状病毒和动物冠状病毒。人冠状病毒又分为人呼吸道冠状病毒和人肠道冠状病毒。
引起人呼吸道感染的冠状病毒主要有人冠状病毒229E和OC43，它们与普通感冒有关，在美国每隔2～3年流行一次。临床研究发现，该病毒能引起新生儿医源性呼吸道感染，新生儿肠炎、心包炎以及进行性加重型哮喘。
2002年底～2003年，始发于中国的严重急性呼吸道综合征（SARS）流行是一种新型冠状病毒或SARS相关冠状病毒。SARS相关冠状病毒的基因与经典冠状病毒均不相同，其血清也不能与经典冠状病毒发生反应。SARS相关冠状病毒为有包膜病毒，呈圆形和椭圆形，表面有放射状排列的刺突，直径60～120 nm。在细胞质内复制，可使感染的培养细胞出现病变。基因组为单正股RNA，约30 kb，有5个开放读码框架，分别编码RNA聚合酶、刺突蛋白、小膜蛋白、膜蛋白、核蛋白等。
根据WHO公布的资料（截至2003年8月），2003年在SARS流行的8～9个月时间，全球累计报告临床诊断病例8 422例，与流感病毒和其他呼吸道病毒比较，SARS相关冠状病毒的传染性相对不强。大部分传染病感染隐性感染者的比例比较大，只有部分或小部分有明显的临床表现，称为显性感染。SARS与大多数传染病有所不同，SARS相关冠状病毒很少有隐性感染者，提示SARS相关冠状病毒有非常强的致病力。从全球累计报告死亡病例916例，病死率高达10．9%显示，SARS相关冠状病毒有较强的毒力。
SARS病毒的主要传播途径是呼吸道，主要通过飞沫近距离传播，传染性极强，进展期病人为主要传染源，SARS的最强传染期在病后2周。
SARS流行初期和高峰期，广东、北京、山西、内蒙古、天津等地发生多起医护人员、陪护人员、同病室病员SARS病毒医院感染，医护人员发病比例高达30%～40%。由于SARS是一种新出现的传染病，医护人员对其认识不深，防备不足，在对病人进行治疗时，对自己未采取相应的保护措施，一些医生没有戴口罩、手套，不重视基本的隔离保护，因此，造成病区医护人员医院感染。另有报道，当SARS患者出现呼吸困难、呼吸窘迫时，医生为病人实施吸痰、气管切开和气管插管，医生在实施这些医疗操作时，病人呼吸道的病毒大量释放，播散到周围环境，而此时医护人员是贴近病人的，虽然医护人员有戴口罩、手套，但由于受口罩的厚度、布经网眼的大小影响，还是会直接吸入医疗操作中释放的大量感染性病毒粒子的气溶胶，以及操作中飞沫溅入眼睛等，造成医护人员医院感染的发生。为保护医护人员，对于这种由飞沫传播的高度易感的呼吸道病毒，现在已制定了医护人员三级防护措施，包括戴一定规格的口罩、护目镜等。其次，综合性医院急诊科、呼吸科和ICU病区的布局对收治呼吸道传染病患者存有发生医院感染危险。医护人员要加强预防、消毒、隔离的理念。
SARS患者的临床表现：SARS的潜伏期一般为2～11天。病初以流感样症状为主要表现。起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力，常无上呼吸道卡他症状。进展期以呼吸系统症状为主，表现为咳嗽、气促和胸闷等；咳嗽多为干咳、少痰，约10%的病人出现呼吸窘迫和呼吸困难。少数病人有腹泻。
SARS患者的肺部X线影像学表现为磨玻璃和实变影。
SARS患者的实验室检查，包括外周血白细胞检查、SARS－CoV抗体检查和SARSCoVRNA检查。
（二）肠道病毒
肠道病毒（enterovirus）归属于小RNA病毒科，以人为宿主的肠道病毒属有67个血清型，包括：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒和新型肠道病毒，能引起人类多种疾病。肠道病毒的致病特点是病毒在肠道中增殖却很少引起肠道疾病；同一种病毒可以引起不同的疾病，一种综合征又可以由不同的肠道病毒所致；因此，根据临床症状很难判断病毒病因。感染肠道病毒后多数为亚临床表现，感染患者是很重要的传染源。肠道病毒主要通过粪-口和（或）呼吸道等较易散播的途径传播，在医院内要密切关注肠道病毒的医院感染发生。如2000年10月，上海市某幼儿园发生一起由肠道病毒71型引起的32例患儿手足口病，主要症状为低热、神萎，手足出现丘疹和疱疹。首例患儿经追踪调查发现，该幼儿曾因感冒到医院就诊，推测可能在医院就诊时与其他病人接触而受到感染。武汉同济大学附属同济医院儿科报道，该院新生儿病房住院患儿发生无菌性脑膜炎患儿16例，经细胞分离培养鉴定为肠道病毒8例，分别是柯萨奇病毒5例、埃可病毒3例。柯萨奇B组病毒与新生儿的感染密切相关，常表现为医院感染，其表现有嗜睡、喂养困难、呕吐或伴有发热，严重者也可产生心肌炎或心包炎，常伴有心动过速、呼吸窘迫和心电图改变。
肠道病毒型别多，而且这种病原的型别和所致的病种还在不断发展和扩大之中，目前除脊髓灰质炎外，其他病原尚无疫苗可供预防，医院环境尤其是新生儿室、儿科病房、ICU等科室应加强消毒、隔离等预防措施。
（三）肝炎病毒
肝炎病毒（hepatitis virus）是指以肝脏为主要靶器官的病毒。目前公认的人类肝炎病毒至少有5种类型，分别为甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒和戊型肝炎病毒。甲型炎肝病毒和戊型肝炎病毒主要由消化道传播，乙型、丙型和丁型肝炎病毒则由输血、血制品或注射器污染而传播。引起医院感染的肝炎病毒主要是乙型、丙型和丁型肝炎病毒。
1．甲型肝炎病毒
甲型肝炎病毒（hepatitis Avirus，HAV）归属于小RNA病毒科肝RNA病毒属，HAV主要通过粪-口途径传播，传染源多为患者。甲型肝炎潜伏期为15～45天，甲型肝炎发病急，病程短，病毒血症时间短。病人在潜伏期末和症状开始时，大便排出HAV，此期病人有传染性。流行病学证据提示，甲型肝炎病毒不存在持久排泄，也不存在肠道长期携带。在医院儿科病房，如果尿布消毒不严，是造成医院感染的一种重要传播方式，儿科病房的医护人员手污染后，污染的手喂饲患儿经口传播的途径也不能忽视。
甲型肝炎病毒感染后有短暂的病毒血症，研究也证实有血液暴发甲型肝炎，虽然血液传播少见，但经皮注射是一种常见的传播途径，那么医院内由于经常要施行各种注射、穿刺，因此存在有医院感染的危险性。
预防医院内甲型肝炎的发生首先在门诊要正确诊断，及时隔离传染源。在医院病室要加强物品的消毒、灭菌和隔离的预防措施。密切接触者可注射免疫球蛋白。
2．乙型肝炎病毒
乙型肝炎病毒（hepatitis Bvirus，HBV）属嗜肝DNA病毒科，部分单链的环状双股DNA病毒。乙型肝炎病毒抗原成分复杂，有病毒表面抗原（HBs Ag）、病毒核心抗原（HBc Ag）、病毒e抗原（HBe Ag），病毒抗原能刺激机体产生相应的抗体，分别为抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe，临床用于检测的二对半即是HBs Ag、HBe Ag、抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe。
乙型肝炎在我国流行广泛，它不但有临床症状明显的病人，还有更多症状很轻或者无症状的携带者。据WHO调查，HBV人群感染率分布不平衡，亚洲、非洲感染率高，为10%或更高；西欧、北美等国较低，为0．1%～0．2%；我国人群HBs Ag阳性率在9．8%。
HBV主要通过血液、血制品、体液传播和母婴垂直传播。HBV传染源，主要是患者和无症状的HBs Ag携带者。HBV是医院感染很重要的病原体，就病原体本身而言，人群感染HBV无论在潜伏期、急性期或慢性活动期，病人的血液、体液都有很强感染性；该病毒引起的感染病毒血症时间长，且往往易造成慢性感染、迁延性感染，在患者的肝脏不断有HBV增殖；人群存有无症状的HBs Ag携带者，我国HBs Ag携带率较高；人群对HBV普遍易感，仅0．001 ml含病毒的血液进入伤口或经注射入人体就能引起感染。在医院环境中，输血、输血制品、血液透析、外科或牙科手术、注射、内镜检查等均可导致污染的血液、体液传播，而这些医疗措施却是医院经常需要采用的。医院的有些部门和血液、体液的接触密切，如血透室、急诊手术室、临床实验室、口腔科等，这些部门的工作人员是HBV感染的高危人群。母婴垂直传播，新生儿可因母亲感染性产道通过微小的伤口感染，是母婴传播的主要方式。
湖南医科大学湘雅医院输血科，在对输血后乙型肝炎病毒感染的前瞻性研究中认为，不可忽视输血后隐匿型HBV－DNA感染，我们目前筛选献血员采用的HBs Ag表面标志方法，不能完全反映有无病毒的复制、复制程度和传染性的强弱。他们对1996年7月～1997年5月在湘雅医院接受输血治疗的住院患者，并符合下列4项的受血者为研究对象：①既往无输血及使用血液制品史；②无肝炎病史，肝功能正常；③乙型肝炎病毒标志物HBC－M均为阴性，HBV－DNA为阴性；④在住院期间无肝炎接触史。受血对象于输血前，输血后1、3、6个月随访采血。结果136份受血者输血后，虽然观察6个月以上未见HBs Ag阳性，但其中23份受血者血样的HBV－DNA阳性，阳性率为16．9%。供血对象为湖南省某血站提供的583份合格血（HBs Ag阴性），该血源其中HBV－DNA阳性57份，阳性率为9．78%（57／583）。武汉大学人民医院，复检血站送到医院的血液制品19 792份，结果19 792份血液制品中HBs Ag阳性14份。广西玉林市中心血站，对1998年10月～1999年9月合格的玉林市公民献血者血样1 008份复查，检出280份抗-HBc阳性，阳性率高达27．8%（280／1 008），在抗-HBc阳性血液中抗-HBs阳性占81．8%（229／280），血样单项抗-HBc阳性占18．2%（51／280）。输血和血制品传播乙型肝炎中，认为HBs Ag阴性的血液，仍有传播输血后肝炎发生的危险性，这其中有试剂盒敏感性的原因，还有在HBV感染个体处于HBs Ag已消失而抗-HBs未产生的窗口期，以及存在有S基因的某些突变影响HBs Ag抗原决定簇的结构，而使现行HBs Ag试剂无法检出血液中HBs Ag。
医护人员中HBV感染的危险因素，美国横断面血清流行病学研究和较长时间随访研究结果，医护人员中HBV感染发生率比一般美国人群高3～5倍，外科医师中发生率13%～18%，而牙科医师和口腔外科医师中是12%～27%。这些人中0．8%～4%是HBV慢性感染，而美国一般人群是0．3%。20世纪70年代末和80年代初的一组研究描述了医护人员中年感染率范围在0．5%～5%，而美国一般人群每年的感染率是0．1%。职业性范围内经常接触血、体液或血污染的锐利物（如针和其他医疗器）的程度与HBV感染的危险有直接关系。与职业有关的高危对象包括内、外科医师、治疗室和手术室工作人员、实验室技术员、血库工作人员、外科和病理科的助手和麻醉护士。
HBV医院感染预防：献血员严格筛检是预防输血和血制品传播输血后肝炎的关键。包括：严格执行卫生部关于《加强血液质量管理，提高血液质量》文件章程；血站按国家标准对血液进行严格的初、复检，诊断试剂盒生产厂家按国家标准生产试剂盒，医院必要时采取复查的双重把关。目前诊断试剂盒生产厂家通过对检测试剂抗原成分的不断改进，试剂由第一代发展到第三代，敏感性和特异性都有了很大的提高，漏检率呈下降趋势。分子生物学技术应用与发展，如核酸检测技术应用于血液病毒检测可以缩短病毒检测的“窗口期”，如HCV－RNA的检测。其次血站应不断提高检测水平，血站可以根据患者不同的卫生消费需求，通过收费增加其他高灵敏度的检测项目，将病毒检测“窗口期”缩短和扩大检测病毒的范围等。
医院对一切被血液污染物品要进行有效的消毒，凡需经皮肤黏膜或穿入组织器官的侵袭性医疗器械和操作均应做到严格无菌。
预防职业性HBV感染的最重要方法是对处在危险中的医护人员注射乙肝疫苗。
对母婴垂直传播的预防最有效的方法是注射乙肝疫苗，现在我国用于婴儿预防的乙肝疫苗是基因工程苗，采用0、1、6月注射，抗体阳转率达80%左右。
3．丙型肝炎病毒
1991年丙型肝炎（hepatitis Cvirus，HCV）病毒被归属于黄病毒科，HCV是一类有包膜的单股正链RNA病毒，HCV有严格的宿主限制性，迄今证实HCV可感染宿主只有人和黑猩猩。我国人群中HCV感染率平均2．1%，我国职业卖血者中HCV抗体阳性率8%～13%，流动卖血者中高达40%以上。
丙型肝炎的主要传播途径为输血或使用血液制品，国外输血后肝炎90%是HCV引起。1990年我国首次报道丙型肝炎在单采血浆人群中发生流行，随后通过对92名受血者为期6～8个月的前瞻性随访调查，发现在丙型肝炎流行地区，人群输血后HCV感染率高达53．26%。HCV的传染源、传播途径和HBV都很相似，虽然多数丙肝患者在发病时已呈慢性，但HCV感染患者的血液、体液有很强感染性。国内有报道，某地区医院突发性收治132名烧伤病人，在入院后40天，陆续有105例感染丙型肝炎，其中接受输血和血制品的占94．3%，未接受输血和血制品占47．5%，说明输血和使用血制品是主要的传播途径，也存在其他途径如剃毛、剥痂、植皮、创面清洁等的操作中血液和体液的交叉污染传播。
在医院环境，输血、输血制品、血液透析、外科或牙科手术、注射、内镜检查等均可导致污染的血液、体液传播HCV。在1992年前，对血液和血制品未开展抗-HCV筛查，由输血、进行血液透析等的医院治疗引起的HCV感染相当严重。如国内有医院报道，同批血液透析患者1991年HCV抗体阳性率检测39．1%，1992年79．2%，1993年81．1%。1992年北京、上海等各大城市的血液中心（或中心血站）开始对所有的血液及血液制品进行抗HCV筛检。1993年4月～1994年11月，上海中山医院对91名使用筛检后的血液受血者进行随访，发现其中有12例输血后丙型肝炎，输血后丙型肝炎的发病率为13．18%；1994年上海市卫生防疫站的调查也表明，上海市各医院手术输血病人中HCV感染率为9．5%。基于诊断试剂的敏感性的问题，1998年开始，我国使用进口第三代酶免疫试剂进行抗-HCV筛检，如是无偿献血者筛检后的血液，输血传播HCV的危险性在1／10万左右。
HCV酶免疫试剂是检测HCV抗体而不是抗原，HCV抗原很难在外周血直接检测到，是因为宿主外周血中的HCV含量及病毒抗原的量非常低的缘故，由于抗体产生要滞后一段时间，HCV的窗口期一般为72天左右。但在HCV感染机体的10天左右，可以检测出HCV－RNA，因此，HCV－RNA的检验在HCV感染中有弥补窗口期的特殊重要作用。随着诊断试剂盒开发、核酸技术应用、检测的灵敏度提高和病毒检测“窗口期”缩短，从源头血的筛查把关，输血和血制品传播的HCV感染发生率和流行已在稳步下降。
血液透析过程是HCV传播的又一重要途径。HCV可通过消毒不严的机器、复用的运血导管、复用的透析器、血液污染的被服等交叉传播。有研究发现，肝炎病毒颗粒可通过未被机器察觉的空心纤维小破口进入透析液，通过反渗入血引起交叉感染。透析时间是HCV感染一个独立危险因素，抗HCV阳性患者的透析时间明显长于阴性患者，国内有人报道透析时间＞3年者，抗HCV阳性率达100%，亦有＞5年者达100%的报道。
医务人员中HCV感染的危险因素与HBV感染一样，在医务人员中HCV感染的预期危险因素包括接触血或利器以及病人中抗HCV流行的程度等。
HCV医院感染预防：同HBV。
医院要加强预防血液透析传播肝炎的措施，包括：①抗HCV和／或HCV－RNA以及HBs Ag阳性患者与HCV和（或）HBs Ag阴性的患者不共用透析机，分池复用透析器，严格无菌操作，做到定人、定机、定点处置丙型肝炎病毒感染和（或）乙型肝炎病毒感染患者的血透，可有助于降低丙肝和乙肝在血透患者中的发生率。②加强监测应定期检测血液透析工作人员和病人肝炎病毒标志物。③注意个人防护，如工作时应穿隔离衣、戴手套等。
HCV感染后不能诱导有效的免疫保护，实验感染黑猩猩恢复后，再用同一毒株攻击，几乎无保护力，提示免疫力不强；从筛选的血浆中或从抗-HCV阳性血浆中提取的免疫球蛋白也不能使黑猩猩免于实验性的HCV感染。机体感染HCV后，虽然可以产生特异性IgM和IgG，但是这些抗体无中和作用。因此，没有丙肝疫苗预防职业性HCV感染，也没有高效价的丙肝免疫球蛋白对职业性HCV感染保护。
（四）疱疹病毒
与人类致病性有关的疱疹病毒（herpes virus）主要有单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等。疱疹病毒为DNA病毒，疱疹病毒常存在于全血、血制品及移植的器官中，人群疱疹病毒感染率高，易引起医院感染。疱疹病毒感染特点：①在引起原发感染后常以潜伏状态持续存在体内，可导致复发性感染或病毒重新激活感染，其中部分病毒有致癌性。②原发感染和复发感染难以鉴别，使医院感染确诊困难。
巨细胞病毒
巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染非常广泛，通常呈隐性感染。60%～90%成人已有CMV抗体，虽然有抗体，但多数人可长期带毒成为潜伏感染。潜伏部位常在唾液腺、乳腺、白细胞、肾脏或其他腺体。
医院内CMV感染可因内源性病毒激活感染，也可因外源性病毒再感染。在机体免疫功能正常时，CMV在感染细胞内复制水平低下，多表现为无症状或轻微症状的隐性感染。机体免疫功能尤其是细胞免疫功能受到抑制时，如人类免疫缺陷病毒感染、器官移植受者，潜伏的CMV可被激活引起感染，也可因接受阳性移植物如肾脏和（或）输血等造成外源性CMV再感染。临床CMV感染性疾病可表现为发热、中性白细胞减少、血小板减少、单核细胞增多及CMV肺炎、胃肠炎、肝炎、视网膜炎等。
CMV感染是器官移植常见病原体，在肾脏移植病人中有8%～11%出现CMV感染综合征，其中大部分病情严重。在移植受体中，CMV感染的临床发病率与所移植的器官、供体与受体移植前的血清学状况以及所用免疫抑制剂的种类和剂量有关。接受骨髓移植者最高，肾脏移植者最低；接受CMV血清学反应阳性供体的肾脏，移植肾丢失率增加，如果受体是阴性的则丢失率较之受体为阳性者更高；移植后免疫抑制剂的使用是CMV感染最主要的诱发因素，如抗胸腺细胞球蛋白（ATG）及细胞毒性药物能直接促使潜伏的病毒活化；而环孢素A、F K506及糖皮质激素能够抑制机体的免疫系统，导致病毒感染的播散与迁延，进一步加重病情。
特殊人群：①低体重早产儿（＜1．2 kg）；②免疫功能低下，如AIDs、服免疫抑制药物患者、肿瘤患者及组织或器官移植者，接受CMV阳性血液也能引起CMV感染，有报道，乙肝患者重叠感染CMV，尤其是CMV IgM阳性时，可能加重其肝病。而国内有报道，检测2 379名无偿献血者中，CMV IgG阳性2 344名（98．53%），CMV IgM阳性33名（1．39%）。
病毒本身对移植受体也有多方面影响，如移植肾，CMV感染可直接对肾脏造成损害，引起移植肾肾小球疾病。CMV在细胞内复制能够诱导细胞合成多种炎症因子，这些炎症因子的释放可促进细胞MHCⅠ和Ⅱ类抗原的表达，从而增加组织不相容性引发排斥反应，而排斥反应的发生与抗排斥药物的使用又可加重和促进CMV感染。CMV本身还具有抑制免疫作用，可介导机体的免疫缺陷，对宿主防御反应产生广泛的抑制，使病毒感染细胞免受T细胞的攻击，并可能导致严重的继发性细菌感染，CMV又可与继发性感染一起，共同造成对移植肾的损害。
依据临床表现对CMV感染难以做出确切诊断，还可能延误对其他病原体所致感染的诊治。近年应用单克隆抗体检测CMV抗原，敏感性和特异性高，可用免疫荧光或ELISA方法及激光偶联颗粒散射光技术测定，抗原阳性则证明有增殖性CMV感染。PCR敏感性很高，若PCR与抗原检测阴性，可排除CMV感染，对于早期诊断治疗及判断预防用药的效果具有重要价值。目前器官移植受者术后常规接受CMV感染水平的监测，有CMV抗原、CMV IgG、CMV IgM。
脱氧鸟苷类似物，如更昔洛韦（Ganciclovir，GCV）、膦甲酸钠（Forscanet，PFA）、开链核苷酸盐（CID）和阿昔洛韦（ACV）等，是目前临床应用广泛的抗病毒药物，对CMV感染引起的相关疾病有较好的疗效，有效率达80%以上，但上述药物亦可诱导CMV通过基因突变等机制产生耐药株，导致治疗失败。如AIDS病人及免疫抑制的器官移植受者，常需延长用药时间，在治疗过程中CMV对上述抗病毒药物产生耐药而使治疗失败，导致病人死于严重的CMV疾病。研究结果表明，与耐药有关的基因变异主要发生在磷酸转移酶基因（UL97）和病毒DNA多聚酶基因（UL54）保守区域的几个常见位点上，其结果导致基因编码的产物CMV磷酸转移酶和DNA聚合酶结构变化，如UL97中Met460Leu（即第460位氨基酸残基由蛋氨酸变成亮氨酸），使抗病毒药物识别困难而产生耐药。
（五）反转录病毒
反转录病毒是一大组含有反转录酶的RNA病毒，反转录病毒为有包膜、球形的病毒，病毒基因组是单正链RNA二聚体，病毒核心有RNA依赖的DNA多聚酶，病毒复制通过DNA中间体并能与细胞染色体整合。
反转录病毒科按其致病作用可分为3个亚科。RNA肿瘤病毒亚科：仅HTLV-Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型与人类肿瘤有关；泡沫病毒亚科：虽能使感染的细胞发生泡沫样变性，但未发现与临床疾患有关；慢病毒亚科：包括人类免疫缺陷病毒（HIV）及对动物致病的慢病毒，如马传染性贫血病等。
人类免疫缺陷病毒
人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）是获得性人类免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）即艾滋病的病原体。自1983年世界上报告首例艾滋病的病人以来，艾滋病已在全球广泛流行。到2001年12月底，全球累计HIV感染人数已达6 000万人，现存HIV／AIDS人数4 000万人，已有2 000万人死于艾滋病。报告和发现HIV／AIDS的国家和地区达210多个。
我国于1985年发现首例AIDS病人以来，至2001年9月底，全国31个省、市、自治区共报告HIV感染者28 133例，其中AIDS病人1 208例，死亡641例。2002年上半年，全国HIV感染者比2001年同期增长16．7%，估计累计感染总人数约100万人。据专家预测，若无得力的控制措施，到2010年，我国HIV感染者可能会超过1 000万人。
HIV医院感染主要通过血液、血制品等途径传播，HIV感染患者初期可出现发热、咽炎、淋巴结肿大等非特异性感染症状，经数周后转入较长时间的慢性感染期（5～8年或更长），此期患者临床不表现症状为HIV无症状携带者。HIV无症状携带者和艾滋病患者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁、唾液、脑脊液、骨髓等标本中均可分离到病毒，因此，都具有传播HIV的危险性。但以血液和血制品传播的有效性最高，一次性接触被感染的可能性大于90%。在医院感染的传播途径中，还有通过器官移植或组织移植传染艾滋病的报告；HIV感染的母亲可在围生期及分娩时将病毒传给胎儿，其感染的机会为50%；当然，也能通过污染的医疗器材传播病毒。
1997年湖北襄樊调查：730名农民中有偿献血员的HIV感染率为9．1%（19／210），有献血浆史者HIV感染率为25．9%（15／58）；北京市红十字血液中心对北京地区献血人群中HIV病毒携带情况，2000年E LISA检测结果阳性的66人次，经确证HIV阳性的12人次，确证可疑的9人次。这对需大量血液混合后一起提取的品种，特别是提取因子生物活性比较脆弱的，如凝血酶原复合物、各种凝血因子、纤维蛋白原、血源性疫苗等都存有一定的危险性。如血友病患者终身须补充凝血因子以维持其生存，从而成为HIV感染的高危人群，应用冷沉淀物及新鲜冻干血浆治疗的血友病患者一生中会暴露于数千甚至数万名供者。医院在广泛开展血液净化疗法的血透、血浆置换等，随着我国艾滋病流行进入广泛流行期将会使这项治疗措施增加传播HIV感染的危险性。其次医疗工作中同一注射器进行皮试、注射，针灸、胃镜、肠镜、纤维支气管镜、胸腔镜、膀胱镜、腹腔镜、关节镜等器械消毒不严，也同样可传播艾滋病及艾滋病病毒感染，但后者发生感染机会较低。
医院工作人员，由于职业原因接触HIV感染者的血液或其他体液为职业HIV暴露。如HIV感染者的血液、组织以及其他体液与工作人员皮肤伤口（针刺或利器刺伤）、黏膜或破损的皮肤（皲裂、擦伤、皮肤病等）直接接触；在手术中，手术者可因针尖、碎骨片扎伤手指等，甚至在注射操作中误伤。截至1997年底，美国共发生了54例职业感染HIV的事件，其中25例发展为AIDS。这54例中，19例为实验室工作人员，22例为护士，6例为内科医生，其余的有外科技师、透析技师、呼吸科技师等。暴露来源分析，49例暴露于HIV感染者的血液，其余有暴露于实验室浓缩病毒、血性液体等。
输血后艾滋病潜伏期平均为5～8年，而感染者一旦发病一般于0．5～1年内死亡，平均死亡时间为1年。感染后可有短暂感冒样症状，一般3～7天左右自愈，称为原发感染期或急性感染期。以后进入无症状感染期，貌似正常健康人，达5～6年，也称为临床潜伏期。当出现有虚弱、乏力、不适、头昏、出冷汗、慢性腹泻、全身浅表淋巴结肿大、白细胞降低等，即进入慢性艾滋病相关综合期，此期CD4＜500／cm3，CD4／CD8＜1，病毒载量200～1 000／mm3，感染者状况较稳定。进一步会并发机会性感染，进入艾滋病期，常见为卡氏肺孢子虫肺炎、肺结核等，以及发生肿瘤，常见为卡氏肉瘤、淋巴瘤等。
医院感染HIV预防：医院感染HIV主要是通过输血和血制品途径，因此，对供血者的严格筛查是保证源头血安全的关键。《中华人民共和国献血法》于1998年10月1日起在全国实施。《献血法》的颁布实施，通过立法保证了我国医疗用血的安全。提倡无偿献血，杜绝有偿献血；严禁生物制品机构收购非法采集的血浆；对供血者按国家规定进行筛检，凡具有抗HIV（＋）、抗HCV（＋）、HBs Ag（＋）、ALT增高、梅毒抗体（＋）五项之一的“健康人”均不得参加义务献血。虽然目前采取各种措施已大大提高了血液的安全性，但由于“窗口期”、试剂、方法灵敏度等科学和条件的限制，现有的筛查方法尚难绝对保证没有少量感染性病毒漏检，特别是艾滋病病毒感染后，用核酸扩增检测法检测HIV－RNA及抗HIV的“窗口期”分别达10～15天、22～50天。
对血液制品，由于目前HIV存在于筛检后仍无法完全避免，我国已明确规定，血液及其制品必须经灭活病毒处理，并达国家GMP标准。但由于各种血液成分、血液制品生物活性脆弱程度的差异，因此所能采取的灭活病毒方法不同，病毒灭活程度不一以及病毒分布在血液的各种成分中也有不均一性，HIV感染的机会也有明显差异，其中以商品凝血因子浓缩剂为具有高度危险制品。
随着我国医院HIV感染患者就诊人数增加，医务工作者成为接触HIV携带者的高危人群，做好自我防护是极其重要的问题。医务人员应充分了解职业感染的危险性，做好自我保护，如戴手套、洗手、严防“刀、剪刀、针”等的刺伤；要掌握发生意外暴露后的具体防护措施，包括伤口的清洗，最佳时间的药物预防等；实验室人员要注意实验感染的危险性，有传染性的物品限制并隔离在尽可能小的范围内。有感染性操作应在生物安全实验室进行并严格做好自身的防护，如穿隔离衣、戴口罩、目镜等。
（居丽雯）
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