临界病变的处理

第九节　临界病变的处理

一、临界病变的定义

由于冠状动脉直径狭窄＞70%可引起患者静息或劳力性心绞痛或心肌缺血，故对冠状动脉造影显示除左主干外主要血管直径狭窄＞70%进行介入治疗及血运重建是国际上公认的标准。然而临床实践中，患者因胸痛或胸闷行冠状动脉造影显示血管直径狭窄＜70%的比例高达30%。早期进行的如PAM I、TIM I2、TIM I4等急性心肌梗死溶栓治疗大型临床试验结果显示，超过半数患者梗死相关血管狭窄程度＜70%血管直径，提示斑块破裂诱发血栓性阻塞是导致临床心脏事件的主要原因。虽然有报告严重狭窄的不稳定斑块更易破裂，但一般认为不稳定斑块破裂与所累及血管狭窄程度关系不大，而斑块性质是决定斑块进展和破裂与否的关键，因此，对于血管直径狭窄＜70%是否进行介入干预尚存在不同意见。临床上一般称冠状动脉造影血管直径狭窄介于40%～70%的病变为临界病变。

二、介入治疗斑块愈合理论

不稳定病变的组织学特点为较薄纤维帽覆盖的富含脂质核心的斑块，胶原和纤维组织较少，同时富含巨噬细胞等炎症因子。不稳定斑块在血流剪切力作用下易于破裂，导致血管血栓性阻塞。斑块愈合理论认为，利用球囊或血管内支架等介入方法人为导致斑块撕裂，利用血管组织自身修复功能，使富含脂质的不稳定病变转化为富含纤维和胶原的稳定病变，从而使斑块愈合达到减少不稳定斑块自发性破裂造成的心脏事件。

1983年，Ischinger等首先利用球囊扩张治疗冠状动脉轻度狭窄斑块，对64例狭窄直径＜60%患者行球囊扩张术，并与狭窄直径＞60%患者比较。结果7个月随访心脏事件多于对照组（6.2% vs0%），同时再狭窄发生率也较高（29%）。10年后Hamon等人的研究也得出相似结论，甚至一些轻度狭窄程度加重。

Mercado等研究了14个临床试验中3812例不同冠状动脉狭窄程度患者介入治疗预后。根据血管狭窄程度将患者分为＜50%、50%～99%和＞99%组，其中1484例行单纯球囊扩张，3812例行支架植入。一年随访死亡和心肌梗死发生率在不同血管狭窄组中无明显差异，不同介入治疗方法之间也无差异。单纯球囊扩张组中三者的死亡和心肌梗死发生率分别为4.8%、4.6%和0%；而支架植入组分别为3.1%、4.4%和4.8%。单纯球囊扩张组中三者的再次血运重建发生率分别为18.5%、20.7%和29.7%；而支架植入组分别为14.5%、18.7%和19.2%。支架植入组再次血运重建发生率较单纯球囊扩张组相对降低20%。研究还发现心脏事件在三者患者之间无明显差异，提示PCI预后与狭窄严重程度无关。从这个研究中我们发现，血管直径狭窄＜50%。病变不论行球囊扩张还是支架植入，其远期心脏事件和再次血运重建率均较高，由此得出结论：利用介入治疗使轻度狭窄病变斑块愈合的方法是行不通的。近年来药物洗脱支架的广泛应用使不同类型冠状动脉再狭窄率由普通金属支架的30%～50%降低到2%～10%，对于局限性A型病变再狭窄率可降低到3%以下，由于既往研究应用单纯球囊扩张或普通支架治疗轻度狭窄病变的不良预后主要由再狭窄引起，如采用药物洗脱支架治疗轻度临界病变可能会明显降低心脏事件，但确切效果尚待临床验证。

三、临界病变生理学检测

对于血管直径狭窄程度界于40%～70%的临界病变做出介入治疗决定前，需明确该病变对冠状动脉血流和心肌血供的影响以及介入治疗的临床疗效。利用冠状动脉内压力导丝测量血流储备分数（FFR）可对临界病变造成的血流动力学进行精确分析，以往的研究显示，以FFR=0.75为临界值可精确区分诱发可逆性缺血的病变（表5-14，图5-35）。

图5-35　FFR检测指导介入指征选择

A.左前降支近端60%狭窄；B. FFR检测充血状态FFR=82/93=0.89；推迟介入治疗。

表5-14　FFR检测指导冠状动脉临界病变介入治疗选择

1.孤立性临界病变介入治疗指征Bech等人的DERER研究提示，根据FFR注0.75推迟介入治疗安全可行，冠脉事件发生率低于5%/年。

最近完成的前瞻性多中心随机化研究成为FFR指导介入治疗指征选择的标志性研究。325例冠脉造影下目测直径狭窄＞50%、参考血管直径＞2.5mm、2个月前无创性检查无缺血证据的患者，先随机分成PTCA组（158例）和延迟治疗组（167例）。再行FFR检测，如FFR＜0.75，则行PTCA术。所有患者分成3组：①延迟组，因FFR≥0.75而推迟PTCA术，共91例，平均FFR值为0.86±0.06；②PTCA组，虽然FFR＞＞0.75但仍行PTCA术，共90例，平均FFR值为0.87±0.07；③参照组，FFR＜0.75而行PTCA术，共144例，平均FFR值为0.57±0.16。随访出院时，出院后1个月、3个月、6个月、12个月和24个月不良心脏事件（各种原因导致的死亡、心肌梗死、冠脉旁路术、PTCA和任何与介入治疗有关的并发症）和心绞痛发生情况以及抗心绞痛药物应用情况。该前瞻性多中心随机化研究提示，在无客观缺血证据的冠脉狭窄病变中，约半数无功能学意义（FFR≥0.75），介入治疗并不能减少不良心脏事件的发生和抗心绞痛药物的应用，但介入治疗可使具有功能学意义（FFR＜0.75）的病变显著获益。

随着年龄增加，冠脉造影下冠脉狭窄病变的检出率逐渐增加。在60岁人群中，冠脉狭窄病变的检出率约为40%，这些患者的预后取决于狭窄病变是否可诱发可逆性缺血。临床医生在做出介入治疗决定前，必须明确有无客观缺血证据。FFR是反映冠脉狭窄病变生理学意义的可靠指标，FFR=0.75可筛选出具有功能学意义的狭窄病变，故可指导介入治疗指征的选择。

2.多支病变中临界病变介入治疗指征的判断在Chamuleau等的研究中，107例多支病变伴一处临界狭窄，且该区域SPECT检查无缺血的稳定/不稳定心绞痛患者，在对多支病变的严重狭窄行介入治疗同时，对临界病变做FFR检测，因SPECT检查阴性而对所有临界病变推迟介入治疗。随访12个月，发生12例心脏事件，事件发生率在FFR注0.75和FFR＜0.75患者中存在显著统计学差异，相对危险度为3.1。该研究提示FFR在危险分层上的价值明显优于SPECT。

四、临界病变血管内超声的作用

相对于血管造影，血管内超声可检测临界病变处血管结构并对斑块形态学研究提供帮助。由于血管造影对临界病变判断的局限性，在以往的多年研究中引起很多看似矛盾的结果。

Abizaid和Mintz等人观察了临界病变血管内超声检查的价值。多元回归分析显示，血管内超声最小管腔面积和面积狭窄百分比为心脏事件独立危险因子。

Sousa等观察了临界病变介入治疗预后，173例患者根据血管内超声最小管腔面积分为≥4.0mm²组（43%）和＜4.0mm²组（57%），前者药物治疗，后者行支架术治疗。两组血管造影直径狭窄程度相似（48%和53%）2002年随访两组心脏事件、再次血运重建发生率相似，预测两年心脏事件的独立危险因子为糖尿病、血管内超声最小管腔面积。

因此，对于临界病变，单纯血管造影结果不能预测患者心脏事件，因而不能作为决定是否行介入治疗的标准。临界病变患者常规血管内超声检查，可帮助医生作出正确判断和决策，对于最小管腔面积＜4mm²、最小管腔直径＜2.0mm患者可行介入治疗，对糖尿病患者则应严格介入治疗指证。

五、临界病变介入治疗

虽然血管造影作为金标准可用于冠状动脉定量测定，尸体解剖研究发现血管造影轻度狭窄实际上往往被低估，而且由于投照角度的关系，血管造影对于左主干分叉病变更加难于评估。血管内超声由于可提供血管结构实时、清晰的断层信息，因而对于左主干病变的判断和指导介入治疗具有极大价值。尤其对于造影显示50%～75%血管狭窄，尸检结果显示血管造影往往容易低估病变程度。Hermiller等研究发现，89%造影显示左主干正常的患者血管内超声可发现病变。由于病变早期多伴有血管正性重构，即使血管内超声可见明显斑块，血管造影仍可正常。而且还发现对于左主干病变，血管造影与血管内超声相关性较差。因此对于左主干临界病变，单纯造影不能对治疗决策提供帮助，血管内超声是必要的，对血管内超声最小管腔直径＜3mm患者进行血运重建可减少心脏事件发生。

六、临界病变斑块组织学判断

临床中有部分心肌梗死或急性冠状动脉综合征患者冠状动脉病变很轻甚至无造影可见的病变，这可能与斑块破裂有关。虽然一致认为不稳定斑块破裂是造成急性心脏事件的重要因素，但目前临床上尚缺乏检测不稳定斑块的可靠方法。

血管内超声由于组织分辨率较低（40MHz导管分辨率＞100μm），对内皮下组织性质不能作出准确判断。血管镜检查仅能依据斑块表面特征间接判断斑块性质，但对内皮下斑块性质不能得出准确判断，而且操作中需阻断血流，降低了临床实用性。光相干成像技术利用红外激光成像（OCT）可使组织分辨率提高到2～30μm，可清晰分辨内皮下脂质斑块性质和脂质帽厚度，对不稳定斑块作出正确判断，但穿透深度只有1～2mm，且操作中需阻断血流，其临床应用价值有待进一步明确。近年来研发的新技术还包括正电子发射断层扫描和磁共振成像。目前临床应用的1.5T磁共振分辨率＞400μm，新开发的9T磁共振分辨率可达到100μm，可对血管斑块性质进行分析，但临床价值有待明确。

（张瑞岩　杨震坤）

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