现场流行病学调查的基本步骤与方法

三、现场流行病学调查的基本步骤与方法

（一）病人发病情况的调查核实

1．调查核实方法

现场调查人员应在不影响病人抢救治疗工作的前提下，对现已发现的部分病人的发病情况进行调查核实，以收集了解足够的信息确定是否确实发生了一起疾病暴发事件，并通过对调查了解到的发病情况的初步分析，提出有关发病原因的假设。

为了详细了解病人的发病情况，调查核实一般采用问卷调查的方式，对病人出现的各种临床症状与体征以及发病时间，就诊和治疗情况等进行详细询问调查。询问调查的发病情况应登记在现场制作或预先设制的个案调查表中。

用于食源性疾病暴发事件发病情况调查的个案调查表一般可采用统一设制或现场专门设计制作的调查表。根据暴发事件的性质与特点，调查表可设计成个案调查表式样或一览调查表式样。在实际调查工作中，一般多采用个案调查表收集病人的发病情况。如果暴发事件的发病情况和发病来源较为明确，采用一览调查表可以简化调查登记内容，提高现场调查工作的效率。

现场调查所用个案调查表一般采用将病人发病情况和进食情况的调查内容整合在一张调查表上的设计方式，个案调查表的主要内容一般应包括以下调查登记项目：①调查对象基本资料：如姓名、年龄、性别、职业、家庭／学习／工作地址、联系电话等；②可疑的暴露来源和暴露时间；③发病症状与体征、发病时间及各种症状出现的先后顺序与持续时间；④接受诊治的情况；⑤临床诊断或实验室检验结果；⑥感染期内与之接触的人员（二次接触或感染）；⑦在发病前72小时内进食的食品（要注意同时调查进食而未发病的人员）。

为了统一食源性疾病暴发事件的调查登记项目，国家卫生部在制定颁布《食物中毒事故处理办法》的同时，设计印制了食物中毒个案调查登记表（表8-2），用来指导食源性疾病暴发事件的现场流行病学调查。美国Massachusetts州卫生署针对某商务会议发生疑似食源性疾病暴发事件，制发了专用的个案调查表（表8-3），分发给每个会议代表，要求参加会议的代表自行填写。美国Minnesota州卫生署结合食源性疾病暴发事件个案调查的各种情况，设计编制了用于食源性疾病暴发事件个案调查的标准调查表（见本章末附表）。公共卫生专业机构在开展食源性疾病暴发事件的现场流行病学调查时，可根据个案调查表的基本调查登记项目和各类个案调查表的参考表式，选择应用或自行设计专用调查表。

表8-2　食源性疾病个案调查登记表（卫生部制发）

表8-3　食源性疾病个案调查表（美国Massachusetts州卫生署制发）

Massachusetts州卫生署与××卫生局正联合对1996年7月19日A企业商务会议发生的急性胃肠道疾病暴发事件进行调查。如果您参加了此次会议，请回答调查表列出的有关问题，即使您没有任何不适症状，也请协助我们做好调查工作。您提供的所有信息都将严格保密，仅限于此次调查用。请将调查表填写完成后按如下地址回复或传真给××卫生局。感谢您的帮助。

卫生局：Tel：（123）456-7890，Fax：（123）456-7781

食源性疾病个案调查登记表填写是否正确、完整，直接关系到调查资料整理分析的成功与否，一个规范的流行病学调查表必须填写完整，内容不得缺项，记录一定要正确，要不折不扣地体现被调查人反映的真实情况，不能夹杂调查人员的主观推测或想象。对被调查人回忆不起来或记不清楚的项目，应在该项调查内容处填上“记不清”三字，以示该内容已做调查，否则会造成缺项。

在食源性疾病暴发事件现场流行病学调查中，可采用3种问卷调查方式采集病人的有关发病情况，即面对面询问调查、电话询问调查和调查对象自行填表调查。3种问卷调查方法的特点及其优缺点见表8-4。

表8-4　3种食源性疾病流行病学问卷调查方法的特点

2．调查核实的主要内容

在向病人调查核实发病情况时，主要应围绕病人的临床发病情况和进食情况两方面的内容详细进行调查核实。

（1）临床发病情况的调查核实。在向病人或其他人员（如病人家属、医生等）调查了解病人的发病情况时，应按个案调查表所开列的临床症状与体征逐项询问，重点应了解病人发病时最先出现的症状与体征或最突出的临床症状与体征。特别要注意问及病人是否存在恶心、呕吐、腹痛、腹泻和发热等5种发病症状。如果怀疑病人所患疾病与肠道感染性疾病有关，与肠道感染有关的发病症状与体征都应当询问和检查；如果怀疑发病与中毒性疾病有关，应当询问了解与中毒性疾病有关的症状与体征。

在向病人询问了解有关发病情况时，应注意向临床医生询问了解病人的诊治情况。可能的话，应向临床医生索取病史资料。

病人发病情况调查核实告一段落后，可采用一览表方式（表8-5）将病人序号、姓名、年龄、性别、发病日期、发病时间、发病症状等相关信息输入电脑，进行数据整理分析，也可以采用疾病分析处理的专用软件进行数据分析。

表8-5　病人发病情况调查核实结果整理分析表

症状栏一般以1代表“有”，0代表“无”；腹泻和呕吐则以1，2，3，4等具体数字代表“24小时内腹泻或呕吐的次数”，0代表“无”。

（2）进食情况的询问调查。为了分析了解病人发病是否与饮食因素有关，在对病人临床发病情况进行调查核实的同时，应注意了解病人近期的饮食情况和可能与发病有关的其他活动情况，以了解可能与病人发病有关的暴露因素，如病人近期参加聚会、聚餐等集体活动的情况或外出旅游史等。对进食情况的调查，一般要求询问了解病人发病前3天的饮食情况，包括在家和外出就餐的情况，购买食用某些食品的情况等。也可以根据病人出现的主要发病症状和体征，有重点地询问调查有关进食情况。如病人的发病症状以恶心和呕吐症状为主，提示疾病可能为某种中毒性疾病，可以重点针对病人发病前数小时的进食情况进行询问了解；如果病人以腹痛和腹泻症状为主，可以重点了解病人发病前6～20小时的进食情况；如果病人腹泻、畏寒和发热症状较为明显，可以重点了解发病前12～72小时的进食情况。当然，有些食源性疾病的发病潜伏期可长达72小时以上，如甲型肝炎、伤寒等，因此在调查了解进食情况或暴露因素时，可适当往前延伸回顾调查的时间，或按与疾病发病有关的某些食物媒介进行选择性询问调查。

（二）临床检验样品的采集与送检

由于大多数食源性疾病只有从病人的临床检验样品和通过流行病学调查确定的可疑食品中分离检出致病因子才能明确诊断，因此，在组织开展现场流行病学调查时，应当不失时机地采集病人的临床检验样品和各种可以采集到的检验样品（表8-6）。

临床检验样品一般可按病人出现的临床症状选择采样种类，如呕吐病人宜采集呕吐物送检，腹泻病人可采集粪便样品或用肛拭采样，发热病人可采集血液样品，怀疑化学中毒可采集病人的尿液送检等。一起发病规模较大的暴发事件一般至少应采集10～20名具有典型临床症状的病人的临床检验样品，同时应采集部分具有相同暴露因素、但未发病的人的同类样品作为对照。如果发病现场留有剩余的可疑食物或食品包装容器，可采集部分可疑食物送检。采集临床检验样品和可疑食物样品应采用无菌采样技术，并尽快送实验室检验，备检样品应按规定的存放条件保存。送检样品的检验项目，调查人员应根据疾病性质、病人临床发病症状和临床鉴别诊断、现场流行病学调查发现的有关线索等因素加以综合考虑，选择和提出一种或几种具有鉴别诊断意义的检验指标。

食源性疾病暴发事件调查过程中各类检验样品的采集、保存与送检方法详见第十章。

表8-6　食源性疾病常见样品种类及其采样方法

（三）调查核实资料的分析与判断

对部分病人发病情况调查核实所收集的资料应及时进行分析，以便给出病例定义，同时通过对现有病人的三间分布特征的分析，形成疾病暴发事件的病因假设，为进一步调查确定发病原因提供依据。

1．病例定义

经对部分病人发病情况的调查核实，就可以对病人的发病情况进行分析，提出和确定病例定义，为在进一步调查过程中确定暴发事件涉及的病例提供判定标准。有了病例定义或病例诊断标准，就能比较客观地区分与疾病暴发事件有关的病人与非病人，鉴别新发现的病人是否符合病例诊断标准，并为应用流行病学分析性研究方法进行暴发事件的病因学调查确定了病例范围。

病例可以最先发现的病人的临床症状与体征作为最初病例定义的依据，以后随着调查工作的逐步展开，待获得进一步临床、流行病学和实验室检验资料后再作修正，形成最终病例定义。病例定义一般应包括以下几方面的内容：①病名（起初可采用“……样综合征”进行描述，直至取得较为确切的资料）；②突出症状与伴随症状；③病情轻重分级；④诊断分级；⑤流行病学相关因素。

根据发病症状和实验室检验结果，可将病例的诊断分为三级，如表8-7。

表8-7　病例诊断分级

现以一起疑似食源性疾病的暴发事件为例，对病例定义举例如下。

（1）病名：“痢疾样综合征”。

（2）最初病例定义：腹泻并伴有以下一种或数种症状，如发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重感、便血。

（3）最终病例定义：

——病情轻重分级：①重病人。发热38℃以上，有便血，伴有或不伴有其他发病症状与体征者。②轻病人。符合最初病例定义，但无发热和便血者。

——诊断分级：①确诊病例。病人粪便中分离鉴定出志贺菌，具有或不具有临床症状与体征者。②可能病例。粪便中未检出病原菌，但含有大量中性粒细胞。③疑似病例。临床症状相符，但无任一阳性检验结果者。

（4）流行病学关联：①原发病例。某天某时在某餐馆就餐后7天内发病的病人或检出病原菌者。②继发病例。接触原发病例后7天内发病或检出病原菌者。③无关病例。未在该餐馆就餐，也未直接或间接与原发病例接触的病例。

2．病例流行病学分布特征分析

在确定病例定义后，即可对现已发现的可疑病例逐一进行甄别，以筛选确定符合病例定义的病人。对甄别后的病人可按不同发病时间、发病地点和人群组别等进行分析（三间分布分析），以发现病例之间在时空和人群特征方面存在的某种联系。如果不同病人确实存在某些方面的联系，就可以通过进一步查找和询问调查其他病人，证实该起疾病暴发事件及其引起发病的原因。病例流行病学分布特征分析的具体方法见第十三章。

3．提出疾病暴发事件的病因假设

通过对病例三间分布的研究，确定了病人的发病时间、地点和人群分布的基本特征，与病例有关的影响人群（也称高危人群或暴露人群）也就可以确定下来，并可据此提出该起发病事件的性质或病种、发病媒介（如可疑食品）及其受污染的地点或方式等影响因素的初步假设，用以解释目前了解到的发病现象，为开展流行病学分析性研究提供病因基础，更好地指导进一步的病因调查工作。当然，随着调查工作的逐步展开和对发病情况的进一步调查了解，对最初形成的病因假设可能会作修正，甚至完全推翻原先提出的病因假设，根据新发现的线索重新提出新的病因假设。

形成病因假设的过程，实际上是运用逻辑推理的方法，对已掌握了解的发病情况与病例资料进行科学分析和概括，以找到或找出可供进一步调查的苗头与线索的过程。在形成病因假设时，可以选用以下几种常用的逻辑推理方法。

（1）求异法：其方法原理是，假定某种疾病的发生频率在不同人群中存在较大差异，而不同人群中某种或数种暴露因素的分布也存在差异，那么认为存在差异的暴露因素就是引起发病的可能原因。如某国际会议发生食源性疾病暴发事件，会议代表分住在6个宾馆，其中住在主会场的会议代表的发病率明显高于分住其他宾馆的代表，提示主会场很可能是引起食源性疾病暴发事件的暴露场所。

（2）求同法：其方法原理是，假定不同人群间存在某种共同暴露因素，而某种疾病的发生频率也较相似，那么这种共同的暴露因素很可能是引起该起暴露疾病的原因。如某省不同地区先后报告发生了数起幼儿和小学生中毒事件，经了解发病学生和儿童与食用某种儿童糖果有关，提示这种糖果很可能是引起这几起食源性疾病暴发事件的原因。

（3）相伴法：又称共变法。其方法原理是，当某种疾病的发生频率随某种暴露因素的变化而变化时，该暴露因素很可能是引起该疾病的原因。如在调查某起食源性疾病时，发现病人都食用了某种食品，且食用的数量越多，病人的病情也越重，提示该种食品可能是引起该疾病的原因。

（4）类推法：其方法原理是，如果某种病因不明的疾病在人群或地区分布上与某种已知病因的疾病的分布特点相同，那么这两种疾病就可能具有相同的原因。

（5）排除法：其方法原理是，对获得的现场调查资料运用专业知识加以综合分析和推理，提出几种或多种假设，然后把与客观事实相矛盾的假设逐一排除，最后求得一个或几个假设。

（6）多维分析法：又称析因分析或层析分析。其方法原理是，将病例三间分布的一维分布资料综合起来，进行时间、地点、人群等多因素相互联系的动态分析，以便从复杂的现象中找出头绪来。如某工地发生腹泻性疾病，病人地区分布较分散，人群年龄、性别等分布也较广泛，在工地食堂就餐与未在工地食堂就餐者的发病频率也相差无几。因查不清原因，而疫情自发生到调查已历时7天，目前仍呈上升趋势，当地卫生部门要求专家协助调查。专家到现场后，即绘制了现场地图，并把病例资料分成居住地区、时间、人群三维复合表进行分析。结果发现最早发病的病人均在一号井周围居住，饮用一号井水。以后病人逐渐扩大到一号井附近的二号井、三号井周围的居民，进而又扩大到四号井、五号井周围的居民发病。提示这起腹泻性疾病的暴发是一起由单源井水污染、居民饮用生井水引起腹泻性疾病暴发，并污染多个水井，进而造成多源性暴发。

（四）查询登记新发病例

确定病例定义和形成病因假设后，即可组织人员对特定的暴露人群进行调查了解，对尚未报告或就诊的符合病例定义的病人进行主动搜索和追访登记，尽可能发现与本起暴发疾病有关的所有病人，并及时进行治疗。查询登记新发病人的工作可根据暴发事件的具体情况，通过与发病单位、医疗机构和社区等进行联系，以便组织安排有关的调查登记工作，以全面掌握病人的发病情况。

（五）发病与进食关系的调查

要判明一起疾病暴发事件是否属于食源性疾病暴发事件，关键在于必须确定发病是否与进食有关，如果有足够的依据证明发病与进食有关或由某种食物所致，就能确认为食源性疾病暴发事件。反之，就不能认为是食源性疾病暴发事件或依据不足。确定发病与进食或由某种食物引起，必须通过系统地调查了解病人发病前的进食情况，寻找可能与发病有关的各种流行病学证据。发病与进食关系的调查一般采用流行病学分析性研究方法，即队列研究和病例对照研究方法。

对于暴露人群已经确定，可采用历史性队列研究方法进行调查，即通过调查比较食用和未食用某种食物（或在某进食场所食用和未食用）的罹患率，求得相对危险度（relative risk，RR），以确定发病与某种食物（或某进食场所）的关系，从而证实该起发病事件系食源性疾病暴发事件。一般来说，如果共同暴露人数不足100人，应尽可能对所有人员进行调查；如果共同暴露人数有数百人之多，可选择一随机样本进行调查。

对于暴露人群不能确定或遇暴露人数众多而发病人数相对较少的情况时，可采用病例对照研究方法进行调查，即通过调查比较病例组和对照组的暴露比例，求得比值比（odds ratio，OR），以确定发病与某种食物（或某进食场所）的关系，从而证实该起发病事件系食源性疾病暴发事件。对照者的选择除未发病外，其他条件应尽可能与病人相同。如采用成组病例对照调查，病例与对照的调查人数大致应相等；如为配对病例对照调查，可按对照组为病例组1～3倍的配比比例分别选择病例与对照进行调查。

为了解发病与进食关系调查结果的准确性，有人在模拟食源性疾病暴发事件的条件下，开展进食史调查。结果表明，在进食史调查时，由于调查人、被调查人及其相互影响的结果，存在被调查人实际上进食了某种食物，但在询问调查时被调查人报告未进食该食物的情况，即可出现调查结果的假阴性现象。也存在被调查人实际上未进食某种食物，但调查时报告进食了该食物的情况，即假阳性现象（表8-8）。调查结果说明，在发病与进食关系调查时，有些进食可疑食物后发病的病人可能在询问调查时报告未进食可疑食物，从而被归为未进食者，造成未进食可疑食物发病的假象。对被调查人来讲，影响其准确报告进食情况的因素可能与对调查的目的意义认识不足、记忆不清和不能准确表述等有关；对调查人员来讲，可能与其调查方法掌握不够熟练、调查过程中遗漏有关调查内容和项目、对被调查人的回答不能正确理解以及出现记录差错等问题有关。此外，在整理分析调查资料的过程中也可能发生差错，从而影响调查结果的准确性。

表8-8　进食史调查结果准确性的分析评价

注：灵敏度（％）为报告进食了某食物的人数与实际进食人数之比；特异度（％）为报告未进食某食物的人数与实际未进食人数之比；阳性预告值（％，即阳性率）为报告进食某食物的人数中实际进食人数的所占比例；阴性预告值（％，即阴性率）为报告未进食某食物的人数中实际未进食人数的所占比例）。

针对发病与进食关系调查过程中，可能影响进食史调查准确性的各种因素，一般可从以下几方面入手，加强发病与进食关系调查的质量控制，以提高调查结果的准确性和调查资料的分析效率。

（1）由专职或经专门培训的调查人员担任发病与进食关系的调查工作，减少因调查方法不熟练而使调查结果出现差错，甚至无法分析或得出应有的调查结论。

（2）发病与进食关系调查表的表式与项目应设计合理，便于调查人员和被调查人理解、回忆和记录发病前某一时段进食的各种食物。

（3）在正式调查前，应先了解掌握需要进行回顾调查的某一时段被调查人可能进食的所有食物品种，并开列食物清单分发给调查人员，以便调查人员按清单所列食物品种逐一询问调查，避免遗漏。

（4）为了了解评价发病与进食关系调查结果的准确性与可靠性，有时可在食物清单中增列一两种实际上并未供应食用的食物作为进食史调查的“内控食物”，以便计算评价被调查人实际上未进食但报告进食了“内控食物”的假阳性率。

（5）请被调查人复核调查结果或在调查表上签名，以示负责。