慢性胰腺炎胰腺还能修复吗

第二节　慢性胰腺炎

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是指胰腺组织局部的、节段性的或弥漫性的慢性进展性炎症,导致胰腺实质和胰管组织的不可逆性损害,并伴有程度不同的胰腺外分泌和(或)内分泌功能障碍。慢性胰腺炎在西方国家常见,我国少见。但近年来我国慢性胰腺炎的发生率有增加趋势。

一、病因和发病机制

慢性胰腺炎的病因与急性胰腺炎有共同点。慢性胰腺炎多由于急性胰腺炎的病因长期存在所致,但其致病的过程可有不同。在本病的发病机制中,长期的胰管梗阻为主要因素。

(一)胆道系统疾病 为我国慢性胰腺炎最常见的病因。胆石症、慢性胆囊炎、胆总管结石、胰胆管口结石或慢性炎症等胆系疾病,可以引起十二指肠乳头部狭窄或痉挛,以及胰管系统内慢性炎症或疤痕狭窄,从而导致胰管内压力增高和胰液滞留,此是慢性胰腺炎最重要的发病机制。胆道寄生虫病,如蛔虫钻入胰管、蛔虫卵的刺激等也是慢性胰腺炎可能的发病机制。

(二)长期饮酒 乙醇(酒精)可刺激胃酸的分泌使胰液和胰酶的分泌增加,并同时可引起乳头的水肿或炎症而引起胰管内压力增高。此外,乙醇对胰腺细胞有直接的毒性作用,可直接破坏胰实质,并可引起胰管上皮损伤、脱落,形成胰管内栓子。酒精性胰腺炎需经过8～10年的饮酒史,一旦出现临床症状,胰腺组织常已有不可逆的病变。

(三)高脂血症和高钙血症 甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒和多发性骨髓瘤等有高血钙的患者,家族性高脂血症中的Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型患者并发慢性复发性胰腺炎。

(四)外伤 上腹部的挤压伤可损伤胰腺引起胰实质坏死、胰管断裂,外伤后遗留胰腺纤维化、胰管狭窄和胰腺囊肿,并发慢性胰腺炎。

(五)药物 某些药物如肾上腺皮质激素、硫唑嘌冷、避孕药和噻嗪类利尿药等均可引起慢性胰腺炎。

三、病理

病变范围和程度不一。常见被膜增厚,胰表面苍白呈结节状,胰腺可略增大,后期则整个胰腺变小、质硬。胰腺的弥漫性纤维化,其分布不规则,胰管有不同程度梗阻伴灶性腺泡扩张、萎缩及慢性炎症。

四、临床表现

本病多见于40岁以上者,男性多于女性。病程常数年或十余年,表现为无症状期与症状轻重不等的发作期交替出现,其发作频率长短不一,也可无明显症状而发展为胰功能不全的表现。

(一)症状 腹痛为最突出最常见的症状。呈反复发作的中上腹疼痛,可偏左或偏右,常放射到背部、下胸部、腰部、会阴部或肩部,呈间歇性或持续性,饮酒及进食可诱发或加重。常于夜间痛醒,膝屈位或坐位时疼痛减轻,一般止痛药无效,亦可腹痛不著。此外,还有胰腺功能不全表现,常伴有恶心呕吐,食欲不振,厌食油腻,或有腹胀,腹泻,大便量多色淡、表面有光泽和气泡,恶臭,消瘦,乏力,或有浮肿等症。部分病例可有发热、黄疸等症。可并发糖尿病。

(二)体征 腹部压痛与腹痛程度不相称,上中腹可有轻、中度压痛,或可扪及圆形包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段,可出现持续或逐渐加深的黄疸。

五、实验室及其他检查

(一)胰泌素试验 本试验以每千克体重1U胰泌素静脉注射,其后收集十二指肠的内容物,测定其胰液分泌量及碳酸氢盐的浓度,在慢性胰腺炎均见减少。

(二)血清淀粉酶及脂酶 常不增高,但在急性发作期血清淀粉酶可升高。

(三)血糖 升高,尿糖阳性,并见糖尿病的糖耐量曲线。

(四)胰功肽(BT－PABA)试验 此合成肽经口服后,由小便排泄PABA,当胰腺外分泌功能减退时,糜蛋白酶分泌不足,可致PABA含量减少。

(五)影像学检查

1.X线腹部摄片 观察位于第1～3腰椎左侧胰腺区钙化或结石,对诊断有价值。

2.B超显像和CT检查 可见胰腺增大或缩小、边缘不清、密度异常、钙化斑或结石、囊肿等改变。

3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP) 对诊断慢性胰腺炎有重要价值。可显示主胰管口径增大而不规则,可呈患珠状,胰管扭曲变形,可有胰管不规则狭窄或胰管中断,胰管小分支有囊性扩张。并可显示胆管系统病变。

六、诊断和鉴别诊断

(一)诊断依据 慢性胰腺炎的诊断有一定困难,需结合病史、体征、实验室及影像学检查才能作出诊断。日本胰腺病研究会曾提出慢性胰腺炎的诊断标准可供参考：①胰组织学诊断是确；②X线检查确见有胰腺钙化；③有显著的胰外分泌功能降低；④胆道或胰实质造影显著特征性损害；⑤上腹痛、压痛持续6个月以上。

(二)鉴别诊断 最主要与胰腺癌鉴别。由于二者临床表现、胰功能检查和影像学检查可以很相似,鉴别相当困难,主要根据胰腺组织穿刺、胰液细胞学检查及胰腺癌迅速进展的临床经过可资鉴别。

七、治疗

慢性胰腺炎的治疗包括治疗原发病,减轻疼痛,治疗胰腺内、外分泌功能的不足及由于消化、吸收不良所导致的营养障碍。

(一)非手术治疗

1.药物治疗

(1)饮食：低脂高蛋白质饮食,适当补充脂溶性维生素如维生素AD、维生素E、维生素K等。

(2)补充胰酶制剂：如口服多酶片或胰酶片等。

(3)止痛、止呕：疼痛剧烈者,常需使用止痛剂,如山莨菪碱、普鲁苯辛,甚至使用哌替啶。止呕可用维生素B₆、灭吐灵等。

(4)急性发作时按急性胰腺炎治疗。

(5)合并糖尿病时,轻症口服降糖灵或优降糖；重型则应注射胰岛素。

(6)绝对戒酒。

2.病因治疗 去除原发病因是治疗慢性胰腺炎的基础。有胆囊炎、胆石症者应积极治疗胆道疾病；酒精性慢性胰腺炎患者须完全戒酒；给予低脂高蛋白高热量饮食,避免吃油腻食物及其他刺激性食物和暴饮暴食。

(二)外科治疗 指征：①合并胆石症者；②合并胆道狭窄有黄疸者；③合并胰腺真性、假性囊肿、脓肿者；④胰管结石、胰腺导管有明显狭窄；⑤腹痛顽固且持久,内科治疗无效者。

手术方法：①胆囊切除和胆总管探查术：在慢性胰腺炎时胆道疾病是手术的绝对指征。在切除胆囊和胆总管引流后,约有80%的病人能控制慢性胰腺炎的发展。如果胆总管内有多个结石,或胆道手术后又有急性胰腺炎的发生,应考虑作Oddi括约肌成形术。②Oddi括约肌成形术：由于慢性胰腺炎的发病原因主要是主胰管开口处的阻塞,如果使主胰管口畅开,胰管内的压力就会下降。因此主胰管口有疤痕狭窄时,可施行括约肌成形术,疗效可达75%～90%。③胰管内梗阻的手术：针对胰管内的梗阻,有人主张将脾和胰尾切除,并将胰体远端与空肠作丫形吻合,使胰液逆流入肠腔。这种手术仅适用于单处胰管狭窄。④胰腺切除术：胰腺如已全部纤维化,而疼痛无法解除者,可考虑作全胰切除术,仅在十二指肠边缘部留下少许胰腺组织,据报告全胰切除术对止痛的效果较好。⑤内脏神经切除术：约50%病人的疼痛得以缓解,但仅在应用其他方法无效时才施行。

(三)中医治疗 慢性胰腺炎属中医“腹痛”、“泄泻”等范畴。对其治疗,中医采用健脾益气为主的方法。基本方组成是：苍术、白术、半夏、木香、党参各9g,淮山药、茯苓、延胡索各15g,山楂12g。每日1剂,煎服2次。有假囊肿形成而见腹块者：基本方去党参,加穿山甲9～16g,皂角刺6～15g,莪术15g。有糖尿者：基本方淮山药改为30g,去半夏,加山茱萸、生地、熟地各15g,泽泻12g。水煎服。每日1剂。

八、预后

慢性胰腺炎经戒酒、坚持合理的饮食制度、胰酶替代疗法以及加强全身支持疗法等措施,可使症状缓解,但不易根治。晚期多因全身衰竭、糖尿病、并发化脓性胆道感染等而死亡。少数病例可有癌变。

(毕宝亮)