危重型心绞痛

第四节　危重型心绞痛

危重型心绞痛是由于冠状动脉血流急剧减少,侧支循环尚未及时建立,心肌缺血超过其代谢能力和耐受限度,所引起的一系列症状群。因本症冠状动脉变多较广泛、严重,部分病人可演变为急性心肌梗死,甚至猝死,应引起临床注意。

一、病因和发病机制

有关冠心病的病因尚未完全了解,经过多年的流行病学研究,提示冠心病形成的最主要因素为高血压、吸烟、高胆固醇血症及糖尿病等。冠心病的病理变化可见冠状动脉粥样硬化病变,使管腔狭窄,病变可1支或多达2～3支。一旦心脏负荷突然增加(如劳累、激动等),心肌对血液的需求增加,而病变的冠状动脉不能相应扩张,增加所需的血流量,则心肌血液供给不足。当冠状动脉发生痉挛时,其血流量进一步减少,心肌血液供给不足,遂发生心绞痛。

近年来研究证实危重型心绞痛发生的病理机制为：冠状动脉硬化斑块破溃伴一过性血栓形成、血管痉挛及心肌需氧量增加。危重型心绞痛发作频繁,胸痛多持续存在,病人出现难以解除之痛苦,预后较差,虽经内科积极治疗,仍有在近期(2～4周)内发生急性心肌梗死的可能甚至猝死,有较大的生命危险。

二、临床表现和诊断

危重型心绞痛发作特点不同于稳定型,其发作频繁,胸痛多持续存在,程度加重,诱发因素经常变动,进行性恶化。有的常在休息或睡眠时发作,病人出现难以解除之痛苦,硝酸甘油治疗效果不佳。在心绞痛发作时,可出现以下体征：血压可略增高或降低,心率也可增快或减慢,病人肤色苍白,表情焦虑、痛苦,皮肤冷或出汗,可听到奔马律,心尖区可有收缩期杂音,第二心音可逆分裂,可出现交替脉或心前区抬举性搏动等。

心电图检查：多有明显缺血改变,ST段水平或下斜压低,T波倒置,部分病人有左室肥大和心律失常表现。

三、处理

凡危重型心绞痛,应当一律收入监护病房,按急性心肌梗死进行监护治疗。

(一)一般处理

1.休息 病人应卧床休息,特别是心绞痛严重且频繁发作者应绝对卧床休息,晚间可酌用镇静剂和安定等药物治疗。

2.吸氧 给予吸氧,对改善心肌缺氧状态、缓解疼痛、精神安慰有一定作用。

3.去除诱发因素 对诱发冠状动脉病变的危险因素,应予去除。如吸烟者给予戒烟,控制高脂血症,伴有高血压、心律失常及心功能不全者应采取相应措施。

(二)药物治疗

1.硝酸盐类药物 这类药物除扩张冠状动脉,降低其阻力,增加其血流量外,还通过对周围血管的扩张作用,减少静脉回血量,降低心室容量,心腔内压、心排血量和血压,减少心脏前后负荷和心肌的需氧,从而缓解心绞痛。

(1)硝酸甘油：0.3～0.6mg舌下含服,可于1～2分钟内止痛,作用时间较短,可重复使用。仍不能控制发作者,可静脉点滴硝酸甘油10～30mg溶于250～500ml5%葡萄糖液中,开始滴速每分钟20～40μg可逐渐加至每分钟100～200μg,作用迅速、效果明显,对胸痛严重而频繁或难以控制的心绞痛发作有良效。主要不良作用有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等,偶有血压下降,一般病人能坚持用药。

(2)消心痛：5～10mg舌下含化,每2小时1次,必要时可加大剂量,3～5分钟见效,或用喷雾剂喷入口腔,每次1.25mg,1分钟见效。

(3)亚硝酸异戊酯：每安瓿0.2ml,用时以手帕包后敲碎,立即盖于鼻部吸入。作用快而短,约10秒钟见效,几分钟即消失。本药降低血压作用较硝酸甘油明显,血压低者可慎用。

2.止痛剂 危重型心绞痛一旦诊断明确,且疼痛严重,可即刻静注吗啡3～5mg加生理盐水5ml,常可达到满意的止痛效果。也可用罂粟碱30～60mg加入250ml液体内静滴,每日1次,连用5～7天多能缓解心绞痛发作。

3.钙通道阻滞剂 通过阻滞心肌细胞的慢通道,抑制钙离子内流,减低心肌收缩力,扩张冠脉及周围小动脉,降低心脏负荷及心肌耗氧量,对冠脉大支有明显扩张作用,解除冠脉痉挛有突出效果。钙阻滞剂对冠脉扩张及解痉作用较硝酸甘油而持久,控制自发型心绞痛最有效。硝苯吡啶作用最强,适应于血压高的患者,对血压偏低者慎用。治疗变异性心绞痛以钙阻滞剂最好,本药可与硝酸酯同服,其中硝苯吡啶尚能与β阻滞剂同服,但异搏定和地尔硫与β阻滞剂合用时有过度抑制心脏的危险。停用本类药时可逐渐减量后再停,以免发生冠脉痉挛。

(1)硝苯吡啶：10～20mg,每日3次,亦可舌下含用。不良作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。

(2)异搏定：80～160mg,每日3次。不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、P-R间期延长、血压下降等。

(3)地尔硫艹卓：30～90mg,每日3次。不良作用有头痛、头晕、失眠等。

(4)心可定：15～60mg,每日3次。

(5)心舒宁：每日200～400mg。

(6)尼卡地平：20mg,每日3次。

(7)尼索地平：20mg,每日3次。

4.β-受体阻滞剂 该类药通过降低心率、心肌收缩力、血液儿茶酚胺水平及外周血管阻力,降低心肌耗氧量,控制心绞痛发作。应同时可从小量开始,逐渐增加剂量,心得安与硝酸甘油联合应用,使用药量及副作用减少,效果明显增加,是近来治疗不稳定型心绞痛的一大进展。因β-受体阻滞剂可引起相应的α-受体兴奋性增强,能加重变异型心绞痛的症状,故这类药对变异型心绞痛患者应当十分慎重。另外心功能不全、心率低于每分钟50次、支气管哮喘、低血压者应为禁忌。

(1)心得安：每次10mg,每日3～4次,逐渐增加剂量,每日可用到100～200mg。

(2)心得平：每次20～40mg,每日3次,逐步增至每日240mg。

(3)心得舒：每次25～50mg,每日3次,逐步增至每日400mg。

(4)心得静：每次5mg,每日3次,逐步增至每日60mg。

(5)甲碘胺心安：每次20mg,每日3次,逐步增至每日240mg。

(6)美多心安：每次50～100mg,每日3次。

(7)氨酰心安：每次250mg,每日2次。

(8)醋丁酰心安：每次200～400mg,每日3次。

(9)萘羟心安：每次80～240mg,日1次。

5.抗凝及溶栓剂 危重型心绞痛(除自发性心绞痛外)与血栓形成有密切关系。目前多主张静脉或冠状动脉内给予肝素、尿激酶、链激酶或重组织型纤维蛋白溶酶原活剂,溶解非闭塞性血栓,具体用法见急性心肌梗死章节。

6.抗血小板聚集药物的应用 血栓素A₂(TXA₂)有强烈的缩血管及促使血小板聚集的作用,前列环素(PGI₂)则正相反,有扩张血管及抑制血小板聚集的作用,阿司匹林小剂量抑制TXA₂,大剂量抑制PGI₂。一般每日用40～50mg即可生效。也可使用潘生丁(梗死后心绞痛不主张使用潘生丁)、低分子右旋糖酐等抑制血小板聚集的药物。

7.放射性核素碘 有报道指出,对发作频繁而顽固的心绞痛,可考虑采用放射性核素碘治疗,以抑制甲状腺功能,降低基础代谢和心脏的氧需要量,从而减轻与减少心绞痛的发作。

(三)冠状动脉激光成形术斑块旋切术 通过心导管内的光导纤维将激光引入冠状动脉,使阻塞动脉的粥样硬化病变气化而再通；或引入旋转的刀片,将斑块切下并吸出。

(四)冠状动脉腔内成形术(PTCA) 其指征为：心绞痛病程<1年,估计粥样硬化斑块无钙化；冠脉近端病变；有心肌缺血的客观证据；估计有较好的侧支循环和左室功能者。

(五)冠状动脉旁路移植术(CABG) 用于药物积极治疗不能控制的病人,指征为：左冠状动脉主干病变；三支病变或包括左前降支的二支病变；冠脉狭窄在70%以上。

(六)其他 国内应用体外反搏治疗心绞痛,取得比药物疗效更好的效果。高压氧治疗能增加全身的氧供应,可使顽固的心绞痛得到改善,但疗效不易巩固。

(郭长磊)