特殊类型心绞痛

一、病历摘要

患者男性，68岁，阵发性胸痛4年余，加重11d，呼吸困难2d入院。其胸痛特点为左前胸阵发性隐痛，有时为肩背部痛，持续1～2min，疼痛后继续活动症状可消失，一直坚持每天长跑锻炼，曾于当地医院就诊多次，考虑为“神经痛”，给予对症处理。入院前3个月例行体检，ECG发现“前间壁陈旧性AMI”，无症状未引起重视。仍坚持每天跑步锻炼直至入院前11d，于夜间如厕时突发剧烈胸痛持续不缓解，急诊当地医院诊断为急性下壁AMI，保守治疗9d后发生左侧心力衰竭，遂转入我院。

既往史：否认高血压，糖尿病，有痛风史；吸烟35年以上，30支/天，喜食油腻饮食，平素喜好运动；有高血压家族史。

入院查体：体查体温36．5℃，脉搏82/min，血压165/100mmHg，呼吸20/min，体型肥胖，高枕卧位，颈静脉不怒张；叩诊心界无明显扩大，心律齐，心率82/min，各瓣膜听诊未闻及杂音，双下肺可闻及湿性啰音；腹部等体检无特殊发现，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规提示轻度贫血，肝、肾功能正常；高密度脂蛋白胆固醇降低，尿酸增高，血糖测定正常，电解质在正常范围；ECG示急性下壁AMI，陈旧性前间壁AMI，左心房负荷过重；酶学化验检查有LDH轻度升高，CK、CK－MB正常，TnT异常升高；心脏彩超示①左心房、左心室、右心房增大（LA 40mm LVS 40mm LVD 60mm RA 53mm RV 23mm；EF 51%，FS 27%）；②左心室壁各节段不增厚，下壁回声增强，活动减弱；③主动脉根部及肺动脉内径正常；④二尖瓣增厚，开放不受限，CDFI检查见反流最大400cm/s；⑤其他瓣膜形态及彩色多普勒血流图像（CDFI）检查未见异常。超声诊断，符合下壁AMI表现；左心功能稍低。入院后经非同日复查血压仍高，符合世界卫生组织（WHO）/ISH高血压治疗指南，1999年高血压2级的诊断标准。并于心肌酶正常后行CAG检查结果为三支病变LM（左冠状动脉主干）远端大斑块，50%～60%狭窄，LAD口正常，中段99%狭窄，LCX左主干内斑块向回旋支延伸，回旋支口99%狭窄，RCA（右冠状动脉）完全闭塞。

诊断：①冠心病，急性下壁AMI、陈旧性前间壁AMI，左侧心力衰竭，心功能Ⅲ级（Killip分级2级）；②原发性高血压（2级极高危险组）；③肺部感染。

治疗：根据CAG结果，病变均需要进行血运重建，决定控制血压、控制心力衰竭和抗感染；给予AMI急性期的一系列常规治疗和冠心病二级预防治疗，待下壁AMI进入亚急性期，病情允许情况下分步行PCI治疗。在第1次PCI（于前降支置入支架，右冠状动脉血管开通并施支架术）术后无胸痛发作，但并发消化道出血，经过积极处理后得到控制；而心功能较术前无明显改善，仍需药物治疗减轻症状，且并发频繁的室性期前收缩（无离子紊乱等外界诱因）后经药物控制，因为该患者有潜在发生猝死的危险，与家属商议是否安置ICD，家属因为经济困难放弃该项治疗。拟等待心功能改善后择期再次行PCI处理左主干及回旋支病变，但心功能有所改善，其他情况均比较平稳时患者要求出院。

二、病例分析

心绞痛是冠心病最常见的临床类型，典型心绞痛的发生机制和发病特点早已是众所周知，临床依据发病特点一般均能做出诊断。但是不典型心绞痛的发患者数也不少，成为临床误诊冠心病的最重要原因，各种部位不典型患者的误诊常见报道，如腹痛误诊为消化道疾病，喉痛误诊为喉炎等等。

本文报道的是一种更为少见且特殊的心绞痛类型—走过心绞痛（walk－through angina），其特点是患者开始运动时出现胸痛，但继续运动心绞痛症状不但不加重反而消失，因而称走过心绞痛。这个名称在1966年由MacAlpin等用来描述这一特殊类型心绞痛。事实上国外文献报道中更早是在1897年便有人在患者身上发现并描述了这一现象，在1932年时有1位患者在给医生的一封信中也描述了自己心绞痛发作的如上特点。其间对这种心绞痛曾用过“初次用力心绞痛”（angina of first effort），“第一洞心绞痛”（first hole angina pectoris）（发生在打高尔夫过程中）等名称。

本例患者，除心绞痛具有上述发作特点外，我们总结了其伴有合并高血压、长期大量吸烟、肥胖、合并高密度脂蛋白降低等公认的冠心病危险因素，且有“陈旧性AMI”ECG表现，但是其心绞痛表现的特殊性使其长期以来一直被误诊，没有得以相应及时的治疗，国内姜志安等人也曾报道过一组走过心绞痛患者，所不同的是其报道的17例患者CAG均可见侧支循环形成，而本例无。本例患者由于所患为心血管内科的常见病，多发病，但是由于其临床表现的特殊性而一再被基层医生所忽略，终致恶性心血管事件的发生，所以这个例子应该作为一个警示，提醒广大临床医生对待存在冠心病危险因素但表现似非而是的这种患者不要掉以轻心。

（贵州遵义医学院第一附属医院　石　蓓）

三、专家点评

走过心绞痛比较少见且临床表现特殊容易被误诊，而正是其特殊性鼓励了患者继续运动，甚至超负荷的激烈运动而导致更加严重甚至是致命性的心脏缺血事件发生，正如本例所报道的患者。因此临床上必须重视并充分认识这种现象以对这类冠心病患者早期作出准确诊断，并及时干预才不至于导致如本病例甚至较之更严重的后果。

目前走过性心绞痛的发生机制尚不十分清楚，众多研究提示缺血预适应和侧支循环的形成和开放与之有关。Billinger等人的实验从一定程度上可解释走过心绞痛患者在运动诱发胸痛后继续运动而胸痛消失的现象，他们观察到，缺血预处理前后CFI（球囊阻断冠状动脉远端压力－中心静脉压）/（平均主动脉压－中心静脉压）与ECG变化相符合，提示短暂反复心肌缺血预处理可增加侧支循环功能和心肌对缺血的耐受。结合本例患者情况分析其平素喜好运动，长期的运动锻炼可能与之有一定的关系，有研究表明，运动增加依赖侧支供血区域的代谢需要，导致阻力血管的最大舒张，有利于增加侧支血流并促进侧支形成。

本例患者无造影可见的侧支循环形成，但这不能完全说明其侧支循环功能不好，因为一方面传统用CAG（冠状动脉造影）目测侧支循环血流作为评价缺血区侧支循环功能指标并不十分精确，另一方面确实是可以存在两种不同的情况，如MacAlpin等曾经在进行运动平板实验中发现12名患者符合走过心绞痛特点，对这一组患者进行CAG结果就发现了两种情况：一是有较大血管闭塞但其周边侧支循环非常丰富；二是无明确血管闭塞，但是在重要的大主支部位有狭窄且无造影可见的侧支循环。他们指出，后一种情况的可能机制是由于局部缺氧刺激对血管的舒张作用使狭窄部位的缓慢扩张暂时使血流满足了运动的需要。但是这种情况患者往往面临的是灾难性的血栓形成的危险。这一点在本文报道的病例中有很好的体现，患者在“运动自如”中度过4年，仅被考虑为“神经痛”，结果造影为“三支病变，左主干病变，且无明显侧支循环”，而其发生的严重后果是急性AMI，心功能迅速恶化。

（贵州遵义医学院第一附属医院　郭　艳）