第一节 动脉粥样硬化
动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病，主要累及大、中动脉，其病变特点是血脂沉积于动脉内膜下形成粥样斑块，导致动脉壁增厚、变硬，管腔狭窄。
动脉粥样硬化与动脉硬化不同。动脉硬化泛指动脉壁增厚、失去弹性的一类疾病，包括动脉粥样硬化、细动脉硬化和动脉中膜钙化。
近年来我国动脉粥样硬化发病率逐年上升，多见于中、老年人，40～49岁发展最快。发病率北方高于南方，男性高于女性，发达国家高于落后国家。
一、病因和发病机制
目前认为引起动脉粥样硬化的主要危险因素包括以下几个方面。
（一）高脂血症
高脂血症的主要表现是血浆中总胆固醇和甘油三酯（TG）的含量异常升高，是动脉粥样硬化最主要的危险因素。血脂是以脂蛋白的形式存在的。脂蛋白按密度分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL），其中乳糜微粒、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白促进动脉粥样硬化发生，高密度脂蛋白具有抗动脉粥样硬化的作用。
造成高脂血症的原因：①摄入过多，见于过多进食含动物性脂肪的人群；②体内合成增加，见于喜食甜食及体力活动过少的人群；③某些能够引起继发性高脂血症的疾病，见于糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、雌激素减少等。
高血压患者与同年龄、同性别的无高血压者相比，动脉粥样硬化发病较早、病变较重。研究证明，高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击作用可引起血管内皮的损伤和功能障碍，使内膜对脂质的通透性增加。
（三）吸烟
吸烟能使血中一氧化碳浓度增高，造成血管内皮细胞的缺氧性损伤。
（四）糖尿病
糖尿病患者血中甘油三酯和极低密度脂蛋白水平明显升高，高密度脂蛋白水平较低，可促进动脉粥样硬化的发生。
（五）遗传因素
冠心病的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素。遗传性高脂蛋白性疾病可导致动脉粥样硬化的发生，家族性高胆固醇血症患者动脉粥样硬化的发生率观察组明显高于对照组。
二、基本病理变化
动脉粥样硬化主要累及全身的大、中动脉，其病变演变过程分为以下四期。
（一）脂纹
脂纹（fatty streak）是动脉粥样硬化的早期病变，常见于青年人，最早见于儿童期。
肉眼观察：病变处动脉内膜表面出现黄色帽针头大小的斑点或宽1～2mm长短不一的条纹，不隆起或微隆起于内膜（图13-1（a））。
镜下观察：病灶处的内膜下有大量泡沫细胞、基质及少量炎细胞浸润。泡沫细胞体积大，呈圆形或椭圆形，细胞质内含有大量小空泡（图13-1（b））。
图13-1 脂纹
（二）纤维斑块
纤维斑块（fibrous plaque）是由脂纹发展而来的。
肉眼观察：内膜有散在不规则隆起的斑块，初为浅黄色或灰黄色斑块，突出于内膜表面，逐渐变为瓷白色（图13-2）。
图13-2 纤维斑块
镜下观察：斑块表面是一层纤维帽，由大量胶原纤维、平滑肌细胞、弹力纤维等构成，在纤维帽之下可见数量不等的泡沫细胞、平滑肌细胞、细胞外基质和炎细胞。
（三）粥样斑块
粥样斑块（atheromatous plaque）也称粥瘤（atheroma），是由纤维斑块的深层细胞坏死后发展而来的。
肉眼观察：内膜面可见灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜（图13-3（a））。切面是表面为白色的纤维帽，深部为黄色粥糜样物。
镜下观察：纤维帽之下含有大量坏死物、胆固醇结晶（HE染色呈针状空隙）和钙盐沉积，斑块底部和边缘为肉芽组织、少量泡沫细胞和浸润的淋巴细胞，动脉壁中膜平滑肌萎缩，中膜变薄（图13-3（b））。
图13-3 粥样斑块
（四）继发性病变
1．血栓形成
斑块破裂形成溃疡后，由于胶原暴露，可促进血栓形成，引起动脉管腔阻塞，进而引起器官缺血及梗死。
2．斑块内出血
斑块内新生的毛细血管破裂出血，或纤维帽破裂，血液流入斑块内，形成血肿，使斑块扩大隆起，导致管腔狭窄甚至完全闭塞，相应组织或器官急性供血障碍。
3．斑块破裂
斑块表面的纤维帽破裂，粥样物经破裂口进入血流成为栓子，可引起栓塞。
4．钙化
在纤维帽和粥样坏死灶内可见钙盐沉积，导致管壁变硬、变脆，易破裂。
5．动脉瘤形成
严重的粥样斑块可引起中膜平滑肌不同程度的萎缩，管壁弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉壁局限性扩张，形成动脉瘤，动脉瘤破裂可引起大出血。
三、主动脉粥样硬化
主动脉粥样硬化病变好发于主动脉的后壁及其分支开口处，以腹主动脉的病变最为严重，其次为胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。由于主动脉管腔大，虽有严重粥样硬化，并不引起明显的症状。但病变严重者，因中膜萎缩及弹力板断裂使管腔变得薄弱，受血压作用易形成动脉瘤。动脉瘤破裂可造成致命大出血。
四、防治与护理原则
（1）饮食护理：合理膳食，进食清淡、易消化、低脂、低盐饮食，忌烟、酒，少食多餐，严禁暴饮暴食，控制体重。
（2）适当的运动可提高高密度脂蛋白含量、减轻体重和降低血压。
（3）合理安排工作和生活：生活要有规律，保持乐观、愉快的心情，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。
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