乳腺癌的心理治疗及护理

第四节　乳腺癌的心理治疗及护理

心理社会因素与肿瘤的发生发展关系密切。许多癌症的发生与病前的重大生活事件刺激、长期的负性情绪有关，具有过分忍耐、压抑等C型行为特征的人，癌症发生率高于其他人3倍以上；而良好的情绪支持、行为干预等心理治疗能使癌症患者生存期延长一倍，放松训练、社会支持、自我疏导能增加细胞免疫功能，从而延长患者的生存期。良好的心理支持对于乳腺癌患者的治疗及康复是必要的。

随着乳腺癌发病率的上升，乳腺癌患者日益增多。乳腺癌患者不仅要承受来自癌症本身的打击，同时还将面对乳房缺失导致躯体形象受损带来的巨大心理冲击。资料显示，乳腺癌患者的心理障碍发生率远高于其他恶性肿瘤患者。国外一项对早期乳腺癌患者的调查显示：45%的患者有精神障碍，其中42%为抑郁或焦虑障碍，1/5的患者存有两种以上的精神障碍，1/3的患者感觉自身吸引力差，许多人丧失了性欲，化疗引起的脱发使她们感到极大的痛苦；国内许多资料显示，乳腺癌患者手术两年后仍有高达45%左右的焦虑及60%左右的抑郁存在。多数患者在诊疗期间呈现出高度焦虑、不安、恐惧或者抑郁、悲观、失去理智等心理行为改变，以及对化疗副反应的惧怕。康复期患者普遍存在对肿瘤复发转移的恐惧、乳房缺失引起的自尊心受损、自卑、受歧视感和自我价值降低等表现。对许多患者而言躯体疾病的治愈并未使她们真正达到身心和谐、完满的健康状态。

医务工作者与患者接触机会最多，理所应当成为患者心理支持的中坚力量。充分的医患沟通、提供正确的诊疗信息，以及患者对疾病诊疗过程中各个环节的了解，将有利于消除对乳腺癌不正确的认知及不必要的担忧。在临床实践中一些心理治疗技术的运用对于患者的心理问题解决是很有帮助的。

社会支持系统在乳腺癌患者治疗及康复过程中发挥了重要的作用，老病友的示范作用，亲友的安慰与理解及生活上无微不至的照顾将大大增强患者战胜癌症的信心。

对于患者本人，应该尽可能多了解一些乳腺癌的治疗知识，消除疾病认识上的误区，树立起战胜疾病的信心，采用科学的态度积极地配合治疗。多与医护人员及亲友交流沟通，将自己对乳腺癌的恐惧心理释放出来，并取得亲友的理解与帮助。尽量思考一些积极的问题，参加适当的体育锻炼及有益的社会活动，尽早恢复正常的工作生活状态。还可以通过参加乳腺癌患者互助团体或病友联谊会，与更多的病友取得广泛交流，这样可以更好地消除孤独情绪，并得到来自病友的情感支持和其他病友的康复经验。此外如沉思、瑜伽、健身操、太极拳等活动也有利于患者心身的恢复。

■一、疾病诊断时的心理问题

乳腺癌患者在诊断确立后，即可出现抑郁、悲观、慌乱、焦虑、失去理智等心理、行为改变。Edgar等对205例新近诊断为肿瘤的患者的情绪进行了评估，诊断后4个月进行延迟社会心理干预组的患者，在8个月后出现抑郁、焦虑、忧虑等情况比诊断后早期进行社会心理干预组要好，且更容易控制。非乳腺癌的肿瘤患者比乳腺癌患者更需要社会心理干预。该研究提示，社会心理干预对乳腺癌患者的作用并不明显。

■二、乳腺癌治疗时的心理问题

乳腺癌诊断明确后，其治疗是以手术切除为主，手术方式有扩大根治术、标准根治术、改良根治术、肿块切除术等。围术期则辅以放疗、化疗等综合治疗。治疗期间患者存在的心理问题可表现在疾病的症状、焦虑、失眠、社交障碍、严重抑郁等方面。有研究者对38例乳腺癌患者在辅助治疗完成时的心理状态进行了探讨，研究乳腺癌患者在辅助治疗开始、化疗结束后1周、放疗结束后三个时间段的心理状况。结果显示，大约30%的患者在治疗结束时有心慌意乱的情况；与辅助治疗开始时相比化疗结束后1周或放疗结束后抑郁得分明显减少；但治疗结束时仍有严重的抑郁者，往往在治疗开始时即存在抑郁，她们通常把该疾病看成是一种慢性疾病，且可能与最后一疗程化疗中副作用较多有关。有学者对40例乳腺肿瘤在肿块切除活检和腋下淋巴结切除术后进行放疗的患者所需的信息进行调查，发现患者对诊断、检查治疗、身体和心理机能、家庭、经济来源这七个方面的信息均有需求，而其中最重要的是有关治疗和身体机能的信息。

目前，对于早期乳腺癌的患者可行各种保留乳房的手术治疗，术后往往还需要放射治疗。Graydor等对53例此类患者进行放疗后7个月的随访，调查她们的心理状态，结果表明：患者的日常生活无明显的改变，无感情上的痛苦、出现的症状也少。但感觉疲乏，其中感到特别疲乏的乳腺癌患者，其临床症状较多，而且身体机能状态也较差。Mock等把14例手术后接受辅助化疗的乳腺癌患者(86%为乳腺癌Ⅱ期)分为实验组和常规治疗组，调查各组乳腺癌患者的行为状态，身体机能、社会心理调整、自我信念、自我形象及12种症状(如疲乏、恶心、焦虑等)。并在化疗开始、化疗期间、化疗完成后1个月分别测试这些指标，结果提示：小量行走练习和心理支持有利于患者的机体和社会心理健康。而对年青的乳腺癌患者来说，治疗后还存在怀孕问题。在Joint医疗中心，自1968年到1985年的18年间，共有1624例乳腺癌患者进行乳腺保留手术和放疗，将其中23例治疗后怀孕，与另外23例在年龄、疾病分期上相似而治疗后未怀孕的患者进行比较，发现两组病人在治疗后复发或远处转移上并无差异，怀孕组患者可觉察到家庭问题、生活质量受到一定的影响；但这些患者经心理治疗后均能很好地适应生活。

乳腺癌患者不仅其自身心理受到影响，在诊断及治疗的各个时期也对家庭成员产生心理影响，疾病诊断期间，乳腺癌患者极度紧张，表现出高度焦虑，不安和难以下决心，在住院期间，对丈夫来说是特别困难时期，他们必须改变以往责任并担负更多的家务，花一定的时间在医院陪伴妻子；康复期间，患者和家庭成员需要调整家庭成员的角色，应付复发的恐惧，学会满足各家庭成员的需求，鉴于此，该学者提出，为了对患者提供高质量的健康治疗和家庭的生活质量，医师及护士需要从情感和机体等各方面提供支持。

■三、乳腺癌复发对患者及其家庭成员的心理影响

乳腺癌患者虽然经过综合治疗，仍有复发的可能，肿瘤的复发从某种意义上说即意味着疾病的晚期，意味着患者将面临死亡，患者及其家庭成员的心理负担更重。Northouse等对81例乳腺癌复发患者和74例她们丈夫的社会心理适应能力进行了比较，存在的心理问题有痛苦、失望和不安。患者在感情上比丈夫更加痛苦，但在痛苦症状上和失望情绪上与丈夫相似。与丈夫不同的是，女性对肿瘤复发表现出更加惊讶，比初次肿瘤确诊时更感痛苦。Given等的研究也得出相似的结论，对于乳腺癌的复发，家庭成员在心理上的痛苦则显得更为明显。

■四、乳腺癌患者的心理支持

乳腺癌手术后心理变化很常见，来自各方面的心理支持的价值尚未取得一致的意见。McArdl等将3所教学医院中272例年龄小于70岁的乳腺癌术后患者随机分为四组：①病区工作人员常规护理组；②常规护理加乳腺癌专职护士的心理支持组；③常规护理加肿瘤志愿护理组织人员的心理支持组；④常规护理加乳腺癌专职护士及肿瘤志愿护理组织人员的心理支持组。该学者在术后住院期间3、6、12个月对患者进行含28个问题的一般健康调查和住院期间焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评分来测定。结果发现，乳腺癌专职护士心理支持组的各项得分均低于其他各组，且有统计学意义。因此作者认为，对乳腺癌术后患者进行乳腺癌专职护士的心理支持可以降低心理问题的发生率。持续的心理干预可以保持或恢复患者的一般能力，促进肿瘤患者机能的有效恢复。Cimprich对32例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌术后3、18、60、90d的主观和客观观察测定其一般能力(如观察力、思维能力、语言能力、想象能力、记忆能力等)，第一次观察后将患者随机分为给予和不给予持续心理干预两组，结果表明，持续心理干预组患者的一般能力显著增加，因此认为护士可以在术后进行干预以保持患者的一般能力，并有助于其恢复。夫妻双方在遇到乳腺癌的复发、生活经验、抑郁心情、婚姻质量等问题时，必须学会平衡生活，将肿瘤的复发看成是一种背景而不是前景，而平衡生活则包括四个部分：应付妇女的每日疾病变化、生存、治愈和面临死亡。Lewis等研究表明，如愿生活可以促进夫妻双方的行为机能的改进，但是不能平衡她们的心理和婚姻质量。

另外，Mock的研究表明，辅助治疗期患者采用护理康复计划，其身体状态和社会心理的适应能力较对照组的患者好。而对晚期肿瘤患者的疼痛，患者接受识别、行为护理干预，其效果较好。对乳腺癌患者，还可采用“下调比较”方法，即当疾病严重威胁患者时，使之与状况更差的患者进行比较。Hagopian等采用该方法对195例乳腺癌患者进行心理支持，取得了较好的效果。因此作者认为，当疾病诊断成立或改变治疗计划时，临床工作者应对患者进行下调比较。

乳腺癌患者在诊断、治疗及康复过程中存在较严重的心理障碍已被越来越多的证据所证明，临床医护人员也日益认识到该问题的重要性。因而很多医疗中心特别开展了乳腺癌专职护理，并取得了一定效果。但由于乳腺癌心理影响是一个较复杂的问题，加上各医疗单位研究的方式及制定的标准不一致，目前对各种心理支持的认识尚不统一，有待于进一步的研究，但可认为，乳腺癌的心理支持是一种有效的方法。

早在2世纪，希腊医生GaLenx就观察到抑郁的妇女较乐观的妇女易患乳腺癌，提出心理因素与癌症可能相关；1759年RichardGuy医生认为一个遇到生活中不幸事件显得较为痛苦和悲伤，性格内向、情绪抑郁或神经质的妇女容易生癌；近年来国内恶性肿瘤患者心理状态调查表明:患者普遍存在恐惧、忧虑、绝望、疑问、渴求等心理异常；卢原等在对乳腺癌患者的MMPI问卷调查中指出，患者比一般人具有抑郁、不安、自我克制、焦虑紧张、胆小固执、内向、不稳定等个性特征；我国常用症状自评量表(SCL-90)和自评抑郁量表(SDS)测评恶性肿瘤患者的情绪状态，SCL-90包含比较广泛的精神病症状学内容即9个因子，每一因子反映出患者某方面症状痛苦情况，通过因子分可了解症状分布特点，9个因子分别为:躯体化，强迫症状，人际关系敏感性，抑郁，焦虑，敌对，恐怖，偏执，精神病性，张素磬使用SCL-90等对118名恶性肿瘤患者的测评结果为除恐怖因子外，其余8个因子的得分和总分，总均分及阳性症状均分均显著高于正常对照组；患者表现出焦虑、紧张、敏感、多疑、易怒、睡眠差、注意力分散、记忆力下降、思维紊乱等负性情绪，其人格特征常常表现为优柔寡断、处事无方、敏感易怒、依赖性强、不愿与人交往、兴趣爱好范围变窄、绝望、无价值感等，负性情绪严重影响患者的身体健康，根据资料显示，不良的心理、社会因素不仅是激烈的促癌剂，而且严重影响着肿瘤患者的治疗和预后，使住院时间延长，降低患者的生活质量，促进肿瘤的复发、恶化、转移。

合理情绪治疗属于认知行为疗法中的一种疗法，完整的治疗模式由ABCDEF六个部分组成。咨询师帮助患者找出使自己产生异常紧张情绪的诱发事件（A），分析挖掘自己对诱发事件的解释、评价和看法，即由它引起的信念（B），从理性的角度去审视这些信念，并且探讨这些信念与所产生的紧张情绪（C）之间的关系。从而认识到异常的紧张情绪之所以发生，是由于自己存在不合理的信念，这种失之偏颇的思维方式应当由自己负责。扩展自己的思维角度，与自己的不合理信念进行辩论（D），动摇并最终放弃不合理信念，学会用合理的思维方式代替不合理的思维方式。还可以通过与他人讨论或实际验证的方法来辅助自己转变思维方式。随着不合理信念的消除，异常的紧张情绪开始减少或消除，并产生出更为合理、积极的行为方式。行为所带来的积极效果，又促进着合理信念的巩固与情绪的轻松愉快。最后，个人通过情绪与行为的成功转变，从根本上树立起合理的思维方式，不再受异常的紧张情绪的困扰（E）。

理情绪疗法认为，人们的情绪障碍是由人们的不合理信念所造成，因此简要地说，这种疗法就是要以理性治疗非理性，帮助求治者以合理的思维方式代表不合理的思维方式，以合理的信念代表不合理的信念，从而最大限度地减少不合理的信念给情绪带来的不良影响，通过以改变认知为主的治疗方式，来帮助求治者减少或消除他们已有的情绪障碍。

合理情绪疗法的治疗步骤：

①向求治者指出，其思维方式、信念是不合理的；帮助他们弄清楚为什么会变成这样，怎么会发展到目前这样子，讲清楚不合理的信念与他们的情绪困扰之间的关系。这一步可以直接或间接地向求治者介绍A B C理论的基本原理。

②向求治者指出，他们的情绪困扰之所以延续至今，不是由于早年生活的影响，而是由于现在他们自身所存在的不合理信念所导致的，对于这一点，他们自己应当负责任。

③通过以与不合理信念辩论(disprtingirrationalbeliefs)方法为主的治疗技术，帮助求治者认清其信念的不合理性，进而放弃这些不合理的信念，帮助求治者产生某种认知层次的改变。这是治疗中最重要的一环。

④不仅要帮助求治者认清并放弃某些特定的不合理信念，而且要从改变他们常见的不合理信念入手，帮助他们学会以合理的思维方式代表不合理的思维方式，以避免再做不合理信念的牺牲品。这4个步骤一旦完成，不合理信念及由此而引起的情绪困扰和障碍即将消除，求治者就会以较为合理的思维方式代表不合理的思维方式，从而较少受到不合理信念的困扰了。

■五、总结

心理因素对肿瘤的发生、发展和转归都有很大的影响，因此，医院和家庭应对癌症病人进行一定的心理保护。在治疗过程中，帮助病人消除恐惧紧张的情绪，树立战胜疾病的信心。在死亡不可避免的时候，让病人在平静中离去。医务人员和亲属们应尽力在癌症患者的不同时期，给予他们不同的心理护理。

（一）怀疑期

当患者感到身体很不好，已经意识到自己患了重症，但还不知是癌症时，可考虑让患者了解病情，使其有一个充分的心理准备，以增强战胜疾病的信心。如果一味地回避甚至欺骗躲闪病人，当他们一旦在毫无精神准备的情况下知道了真相，有可能会经不起打击，以致失去治疗的信心，甚至会导致轻生。

（二）恐惧期

癌症在现阶段当属不治之症，死亡对于患者来说是个巨大的心理压力，难免使他们产生恐惧心理。这个时期对病人不但要从生活上关心照顾，还应从思想上加以劝导，鼓励其战胜病魔的信心。

生与死是自然规律，是任何力量都无法抗拒的。如果心情开朗、积极配合医生治疗，有三分之一患者的存活率是可以达到五年以上的。经常对他们讲述一些抗癌英雄的事迹，引导他们向英雄们学习，鼓励他们提高战胜疾病的勇气，这些措施和方法是相当有必要的。

（三）幻想期

此时病人既恐惧，又抱有幻想：假如我被误诊了，假如有什么灵丹妙药能恰好对症治好我的病等等。这时应该劝慰病人正视现实，抛弃幻想，相信科学，配合治疗。

（四）绝望期

当癌症到了晚期，一切期望和幻想都已成为泡影时，病人易产生绝望心理，产生轻生的念头。这时他们急需的是医护人员和亲属的关怀和体贴，尊重患者意愿，使其得到最后的满足，最大限度地减轻病人的痛苦，是医护人员及病人亲属应尽的义务。有些患者在知道自己将不久于人世之后，也能有一段心理的相对平静期。这时，周围的人不要吵闹、哭泣，以免扰乱病人的心绪。为病人创造一个安静和谐的环境，使其有时间回顾自己的一生，从容安排后事是很有必要的心理护理，对癌症患者来说无疑于千金难买的良药，这也是医护人员和患者