癫痫所致精神疾病的护理

第八章　器质性精神疾病患者的护理

器质性精神疾病（organic disorder）是指由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍。前者常称为脑器质性精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤以及脑肿瘤、癫痫等所致的精神障碍；躯体疾病所致的精神障碍是由脑以外的躯体疾病所引起的，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍等。需要注意的是，脑器质性精神疾病和躯体疾病所致精神障碍不能截然分开。

第一节　器质性精神疾病的常见综合征

器质性精神疾病在临床上主要表现为谵妄、痴呆，此外还有遗忘综合征、器质性幻觉症、器质性妄想障碍等，此处只介绍急性脑病综合征、痴呆这两种常见的临床综合征。

一、急性脑病综合征

急性脑病综合征又称谵妄综合征（delirium），是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因该病急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称急性脑综合征（acute brain syndrome）。

（一）病因与发病机制

引起谵妄的主要病因是颅内病变（如感染、外伤、出血、肿瘤、脑血管疾病）、内分泌代谢障碍、水电解质紊乱、药物或其他物质中毒等。人血白蛋白水平下降是许多慢性疾病发生谵妄的重要致病因素，精神活性药物或其他药物的血清蛋白结合率下降可导致血清自由药物浓度升高，继而导致在治疗剂量范围的药物毒性增加而诱发或加重谵妄。这些药物包括各类抗精神病药（尤其有抗胆碱能作用的药物，如甲硫哒嗪）、抗抑郁药和催眠药。除了颅内病变外，其他原因引起的谵妄一般只造成脑组织的非特异性改变，如充血、水肿等，因而病变是可逆的，预后良好。

（二）临床表现

谵妄通常急性起病，症状变化大，通常持续数小时或数天，典型的谵妄通常10～12 d可完全恢复，但有时可达30 d左右。有些患者在发病前可表现有前驱症状，如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等。前驱期持续1～3 d。

谵妄的特征包括意识障碍、神志恍惚、注意力不能集中，以及对周围环境与事物的觉察清晰度降低等。意识障碍有明显昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。定向障碍包括时间和地点的定向障碍，严重者会出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤对新近事件难以识记。睡眠-觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。

感知障碍尤其常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉，患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。情绪紊乱非常突出，包括恐怖、焦虑、抑郁、愤怒甚至欣快等。

另外，可出现精神运动障碍、不自主运动、自主神经功能障碍等。患者可出现精神运动性兴奋，如漫无目的地跳跃、翻滚、喊叫或出现职业性的重复动作，少数患者亦可出现精神运动性抑制。不自主运动如扑翼样震颤、多发性肌阵挛等，自主神经功能障碍，如皮肤潮红或苍白，多汗或无汗，恶心、呕吐、腹泻，血压升高或降低、心跳加快或减缓、体温过高或过低等也可出现。

二、慢性脑病综合征

慢性脑病综合征又称痴呆综合征，痴呆（dementia）是指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但无意识障碍。因起病缓慢，病程较长，故又称慢性脑病综合征（chronic brain syndrome）。

（一）病因与发病机制

痴呆可由多种原因所造成，最常见的病因是脑组织变性引起，在老年期尤以阿尔茨海默病为最常见。其他如颅内占位性病变、脑外伤、脑炎、脑血管性疾病、内分泌障碍等，也是痴呆的发病原因。

（二）临床表现

痴呆的发生多缓慢隐匿，记忆减退是必备且早发的症状。早期出现近记忆障碍，学习新事物的能力明显减退，严重者甚至找不到回家的路。随着病情的进一步发展，远记忆也受损，严重的患者常以虚构的形式来弥补记忆方面的缺损。思维缓慢、贫乏，对一般事物的理解力和判断力越来越差，注意力日渐受损，可出现时间、地点和人物定向障碍。

患者可出现人格改变，通常表现兴趣减少、主动性差、社会性退缩，但亦可表现为脱抑制行为，如冲动、幼稚行为等。情绪症状包括焦虑、易激惹、抑郁和情绪不稳等，有时表现为情感淡漠，或出现“灾难反应”，即当患者对问题不能做出响应或不能完成相应工作时，可能出现突然放声大哭或愤怒的反应。有些患者会出现坐立不安、漫游、尖叫和不恰当的甚至是攻击性行为，也可出现妄想和幻觉。

患者的社会功能受损，对自己熟悉的工作不能完成，晚期生活不能自理，运动功能逐渐丧失，甚至穿衣、洗澡、进食以及大小便均需他人协助。

第二节　癫痫所致精神疾病的护理

癫痫是一种常见的神经系统疾病，是由于大脑神经元异常放电而引起的大脑功能失常的临床综合征，具有突然发作和反复发作的特点。按照癫痫发作的国际分类，癫痫可分为部分性发作和全面性发作。按病因不同，分为原发性癫痫和继发性癫痫。Conlonp报道（1991年）1／3以上的癫痫患者可出现各种精神疾病。

一、病因与发病机制

原发性癫痫原因不明，可能与遗传因素有较密切的关系；继发性癫痫多为脑部疾病或全身性疾病的临床表现，如脑血管病、颅脑外伤、脑膜炎等，其发病机制尚未完全明确。神经系统具有复杂的调节兴奋和抑制的机制，通过反馈活动，任何一组神经元的放电频率不会过高，也不会无限制地影响其他部位，以维持神经元细胞膜电位的稳定。不论是何种原因引起的癫痫，其电生理改变是一致的，即发作时大脑神经元出现异常的、过度的同步性放电。其原因为兴奋过程的亢进，抑制过程的衰减和（或）神经膜的变化。脑内最重要的兴奋性递质为谷氨酸和天门冬氨酸，其作用是使钠离子和钙离子进入神经元，在发作前，病灶中发现这两种递质都显著增加。

二、临床表现

癫痫所致精神疾病可分为发作前、发作时、发作后以及发作间歇期精神障碍。

（一）癫痫发作前精神疾病

表现为前驱症状或先兆，主要包括自主神经功能改变症状，如腹胀、流涎、脸色苍白或潮红等，患者出现咀嚼、咂嘴、吞咽动作等；认知改变，如强迫思维、梦样状态等；情感改变，如恐惧、抑郁、欣快等。

（二）癫痫发作时的精神疾病

1．精神性发作　包括各种精神症状，如错觉、幻觉、视物变形、似曾相识症、旧事如新症、强制性回忆、强制性思维、焦虑、恐惧等。但是，就每个患者而言，仅出现其中几种症状。

2．自动症　这是一种无目的、反复发作、突然终止的运动和动作，持续时间一般为1～5 min，事后不能回忆。发作时表现为无意识的重复动作，如咀嚼、伸舌、吞咽、咂嘴、摸索、走动、吐痰、扮鬼脸等。有时患者也能完成较为复杂的动作，如开门外出、整理床铺、搬运物体等看似有目的性的动作，但就其整体而言缺乏同一性，与周围环境不相适应。事后患者往往对发作期间的事情完全遗忘。

3．神游症　实际上它是一种持续时间较长的、更为罕见的自动症，历时可达数小时甚至数日，它和自动症的区别在于癫痫性神游症时意识障碍程度较轻、异常行为更为复杂、持续时间更长。而且，神游症时患者对当时周围的环境有一定的感知能力，可在相当长一段时间内从事复杂、协调的活动，如购物、付款、简单交谈等。

4．蒙胧状态　在意识清晰度下降的情况下伴有意识范围缩小，可出现幻觉或错觉，会出现焦虑、恐怖情绪，以及攻击或逃避行为。

（三）癫痫发作后精神疾病

典型的表现就是谵妄状态的逐渐消失，此期持续时间从几分钟到几小时。

（四）癫痫发作间期精神疾病

此期是指在癫痫病程中发作间歇期出现的一组精神疾病，主要包括以下几种类型。

1．慢性精神分裂症样精神病　通常在癫痫发作许多年后发生，多见于颞叶癫痫。患者意识清晰，但出现偏执性妄想和幻觉（尤其是幻听），也可表现为思维紊乱，如思维贫乏和病理性赘述等。表现酷似精神分裂症，不同的是患者的情感表达和社会接触保持完好，同时也较少出现紧张症候群。

2．情感障碍　以焦虑和抑郁为主，躁狂较少见，也可出现周期性恶劣心境，患者在无明显诱因的情况下会突然出现情绪低落、紧张、苦闷、易激惹，甚至出现攻击性行为。情感障碍的患者自杀危险性增加。

3．人格障碍　约半数的癫痫患者会出现人格改变。主要特征是性行为异常，情绪不稳定，思维贫乏，如性欲增强或降低，患者说话、行动缓慢，过度重复不重要的细节等。

4．智能障碍　少数癫痫患者会出现记忆衰退，不能集中注意力，判断力下降，但大多数患者的智能障碍是轻度的，随着科学的进步以及临床治疗效果的提高，成年患者因癫痫发作而出现进行性智能减退者已少见。

三、诊断要点

有原发性癫痫的证据，且精神症状发生和病程与癫痫有关。临床症状不典型的患者可进行重复性脑电图检查，脑部CT、MRI及SPECT检查，必要时还可试用抗癫痫药物进行诊断性治疗。

四、治疗要点

治疗目的是去除病因，预防发作，综合性治疗对所有癫痫患者都非常重要。治疗方法包括药物治疗和手术治疗。

（一）药物治疗

药物治疗是目前治疗的主要手段，可减少和控制发作。临床应根据发作类型和治疗效果选择适当药物，如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠等，先自小量开始，逐渐加大直至获得最佳疗效而又能耐受的剂量，并要坚持长期治疗，至完全控制癫痫发作达3～5年后才可考虑逐渐减药，减药过程亦需用1～2年，切忌短期停药或突然停药。

（二）手术治疗

外科手术治疗可切除癫痫病灶，破坏癫痫发作性放电的传导径路以及抑制癫痫发作的强化机构。手术治疗不是首选治疗方法，目前多在经几年药物治疗后才考虑。

五、护理诊断

1．有窒息危险　与癫痫发作时的意识丧失有关。

2．有受伤危险　与癫痫发作时的抽搐有关。

3．有暴力行为危险　与思维、感知、情感障碍有关。

4．知识缺乏　与患者本身对疾病的了解少有关。

5．气体交换受损　与癫痫发作时牙关紧闭、呼吸肌痉挛有关。

6．突发性意识障碍　与癫痫发作时短暂性的大脑功能障碍有关。

六、护理措施

（一）安全和生活护理

1．避免各种诱发因素　癫痫的诱因有很多，如疲劳、饥饿、饮酒、情绪激动、便秘、睡眠不佳、惊吓、强烈的声光刺激、突然停药和减药、感冒、发热等，护理人员应了解癫痫患者的诱发因素史，避免各种诱发因素，预防癫痫发作。

2．先兆的预防　每个患者在每次癫痫发作前的先兆大致相同，如流涎、脸色苍白或潮红、幻嗅、恐惧、抑郁、欣快等。当患者出现先兆症状时，应立即将患者安置于病床上，防止跌伤，密切观察，一般几秒后患者就会有意识丧失和各种发作的表现。

3．饮食护理　患者饮食宜清淡、无刺激、富营养的食物，保持大便通畅，避免饥饿或过饱，戒除烟、酒、咖啡。

4．建立良好的生活习惯　患者应按时作息，劳逸结合，保持充足睡眠，避免过度劳累、紧张和情绪激动，如长时间地看电视、看恐怖电影、玩游戏机等。

5．安全护理　患者入院时应安置在易于观察到的床位，床铺不能太高，以免抽搐时落地跌伤，床垫应用木板，以免抽搐时损害腰部。病房不能有危险物品，入院后应除去假牙和眼镜，如有松动的牙齿最好应拔除，以免患者在抽搐发作时牙齿脱落进气管中。患者在发作停止后，应卧床休息，专人护理，并及时通知医生给予处置。

（二）用药护理

1．遵医嘱服药　坚持长期有规律服药，督促及监护患者服下，切忌突然停药、减药、漏服药及自行换药，以免发展成难治性癫痫或诱发癫痫持续状态。

2．注意观察药物的治疗效果，如癫痫发作是否缓解，精神症状有否减轻。并注意观察药物的副作用，如是否有心、肾功能损害，是否引起共济失调、头晕、出血、牙龈增生等，如果发现应及时报告医生，给予适当处理。

3．定期复查　一般于首次服药后5～7 d复查抗癫痫药物的血药浓度，每3个月至半年抽血检查一次，每月检查血常规，每季度检查肝、肾功能一次，以了解抗癫痫药物的血药浓度、脑电图变化和药物不良反应。

（三）心理护理

癫痫所致精神障碍的患者对别人对自己的态度非常敏感，情绪容易波动，易激惹，会感到周围人对自己疏远、冷淡、歧视，从而产生自卑心理，导致情绪低落、消极悲观，因此心理护理非常重要。

1．向患者解释疾病的特点，使患者认识到疾病的本质，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2．在与患者交往时，对患者提出来的各种问题要认真倾听，对于其合理要求一定要满足，对于不合理的要求，不能简单地拒绝或不理睬，甚至训斥患者，而应给患者耐心解释和劝慰，以免患者产生情绪低落。

3．对于爱挑剔的患者，在分配食物或其他物品时要注意公平，使患者满意。在处理患者间冲突时，要合理公正，以免引起患者的不满而伺机报复。对于患者表现好的地方要及时表扬，如患者做得不好，也应少批评，增加正性强化，减少负性强化，使患者心理平衡。

4．护理人员在与患者交流沟通时，要对患者尊重，态度诚恳、和善，语气恰当而委婉，不能流露出歧视与粗暴，使患者切实感觉到护理人员对自己的尊重。

（四）对症护理

1．发作时　癫痫患者有发作先兆时应立即平卧，防止摔伤。发作时，应将患者头偏向一侧，防止唾液及胃内容物进入呼吸道。立即在患者磨牙间放置压舌板或牙垫，防止舌咬伤。松开患者领带、衣扣和裤带，及时清除口鼻腔分泌物，必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，以利呼吸道通畅，防止窒息。适度扶住患者的手脚，以防自伤和碰伤，切勿用力按压肢体，以免发生骨折或脱臼。

2．恢复期　如果患者在抽搐停止后肌肉仍处于松弛状态，意识尚未完全恢复，应卧床休息。如果此时患者躁动不安则应加以保护。如果患者有大小便失禁，应及时更换衣裤、床单。

3．癫痫所致精神疾病的护理　患者受幻觉及妄想的支配，往往出现冲动攻击行为，故应将患者安置在易于观察的病房，发现异常及时处置。当患者出现情绪暴躁、多疑、易激惹、固执时，护理人员应将患者与其他兴奋的患者分开管理，以免发生冲突及受到激惹。

4．癫痫大发作及癫痫持续状态的护理　应密切观察患者的生命体征及瞳孔变化，做好记录，如有异常应及时报告医生。准备好各种急救物品和药品，如气管切开包、吸痰器、开口器、舌钳、氧气等，一旦需要能及时抢救。

七、健康教育

1．帮助患者养成良好的生活习惯，作息规律，劳逸结合，避免过度劳累、睡眠不足等，保持情绪稳定，避免过度兴奋、紧张或悲伤。

2．饮食宜清淡，不吃过咸、辛辣食物，戒除烟、酒、咖啡。

3．患者及家属均应了解疾病的诱发因素史，如疲劳、饥饿、饮酒、情绪激动、便秘、睡眠不佳、惊吓、强烈的声光刺激等，尽量避免各种诱发因素，预防癫痫发作。

4．癫痫是一种慢性病，规律、持续性、正确地服药非常重要，患者应按医嘱规律服药，不可随意增减或撤换。

5．适当地参加体力和脑力活动，外出时随身携带诊疗卡，出院后及时回归社会，不要因为自卑感而孤独离群。

6．禁止进行有危险性的活动，如攀高及从事高空作业、水上作业、驾驶以及在炉火旁或高压电机旁作业等。

7．定期来院复查，如有问题则应随时来院就诊。

第三节　躯体疾病所致精神障碍的护理

躯体疾病所致精神障碍（mental disorders due to physical diseases）是指由于各种原因引起的躯体疾病影响脑功能所致的精神障碍，又称体因性精神障碍或症状性精神病。各种躯体疾病所致的精神障碍无特异的症状，不同的躯体疾病可导致相似的精神症状，而同一种躯体疾病亦出现不同的精神综合征。

一、病因与发病机制

躯体疾病所致精神障碍通常认为躯体疾病是主要因素，但临床上患某种躯体疾病的患者中只有少数会发生精神障碍。身体疾病并不是唯一的病因，还可能与其他因素有关，包括患者的生物学因素，如性别、年龄、遗传因素、个性特征、既往的神经精神病史等；心理因素，如应激、心理冲突等；环境因素，如空气污染、环境嘈杂、潮湿、拥挤的居住条件等。

其发病机制可能包括以下几方面：躯体疾病本身，如高热、心血管疾病等直接引起脑组织供血供氧不足；细菌、病毒等外源性物质的毒素或中间代谢产物对脑细胞的影响和破坏作用；水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，内分泌激素与维生素不足等引起脑功能障碍；中枢神经递质失调，特别是脑内单胺递质代谢异常。Lipowski认为，各种躯体疾病均可以引起机体代谢障碍，并进一步导致能量产生不足，而大脑对能量的供应十分敏感，且在躯体患病时对能量的需求明显增大，这种供求矛盾其结果势必会造成大脑能量供应不足，并导致功能紊乱而出现精神障碍。

二、临床表现

以下介绍不同躯体疾病所致精神障碍的表现。

（一）躯体感染所致精神障碍

躯体感染所致精神障碍是指由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其他微生物、寄生虫等所致脑外全身性感染，如流感、肺炎、败血症、梅毒、伤寒、恶性疟疾、血吸虫病、人类免疫缺陷性病毒（HIV）感染等所致的精神障碍，但不包括颅内直接感染时出现的精神异常。

1．肺炎所致的精神障碍　多为高热谵妄，也可出现欣快、记忆力减退、定向障碍和虚构，部分可有短暂而片断的幻觉和被害妄想。

2．流行性感冒所致的精神障碍　前驱期主要表现为头痛、乏力、睡眠障碍等神经症样症状，随病情发展，可出现意识蒙胧或谵妄状态，期间部分患者可出现潮湿性幻觉。

潮湿性幻觉

潮湿性幻觉是流行性感冒时特有的精神障碍，主要表现为患者感到仿佛有水或其他液体灌入身体，或仿佛用空针向体内注水以致身体感到肿胀，或看到泛滥的湖泊，在幻觉的同时可出现被水淹没的焦虑、妄想观念等。此症状持续时间不长，一般数小时至数天。

3．破伤风所致的精神障碍　由破伤风毒素引起的精神症状，表现为嗜睡、抑郁、迟钝、寡言少语、缺乏主动性、常见肌张力增高和抽搐发作等。

4．伤寒所致的精神障碍　初期多见谵妄，部分患者在意识障碍恢复后可出现短暂的幻听、持久的遗忘，有的出现躁狂表现。

5．败血症所致的精神障碍　高热时常见嗜睡、蒙胧、谵妄，少数患者可有幻觉、错觉。

6．艾滋病所致的精神障碍　患病初期表现为焦虑、抑郁等，随病情发展可表现为痴呆综合征，如迟钝、健忘、情感淡漠、行为退缩，部分患者可出现缄默症以及昏迷等。

（二）内脏器官疾病所致精神障碍

内脏器官疾病所致精神障碍是指由各重要内脏器官，如心、肺、肝、肾等严重疾病时所引起的精神障碍。

1．肺性脑病　是指肺源性心脏病所致的精神障碍。患者有意识障碍，从嗜睡、蒙胧、谵妄直至昏迷，患者还常伴有癫痫发作、扑翼样震颤、不自主运动等神经系统体征。

2．肝性脑病　是指各种严重肝脏疾病所致的精神障碍。精神症状表现为迟钝、少动、寡言或躁动、兴奋，严重时为嗜睡、谵妄、昏睡甚至昏迷。部分患者表现为幻觉、妄想或木僵，少数患者可出现人格改变或智能障碍。

3．心源性脑病　由各种心脏疾病所致的精神障碍，有神经衰弱综合征、谵妄、抑郁状态及幻觉妄想状态等。

4．肾性脑病　指肾脏疾病所致的精神障碍。精神症状主要有意识障碍，可表现为嗜睡、谵妄甚至昏迷，也可表现为幻觉妄想状态、抑郁状态、躁狂状态或痴呆状态。

另外，还有内分泌疾病，营养、代谢疾病，结缔组织疾病等所致的精神障碍。

三、治疗要点

1．病因治疗　应准确、及时、充分并尽可能彻底的治疗原发躯体疾病，这是治疗的关键。

2．对症处理精神症状　对伴有幻觉、妄想及兴奋不安的患者可采用奋乃静、利培酮或喹硫平等药物治疗。对处于抑郁、焦虑状态的患者可服用小剂量抗抑郁药物，以毒副作用较小的新型抗抑郁剂如氟西汀、帕罗西汀、文拉法辛等为宜，也可使用半衰期较短的劳拉西泮以及不易成瘾的丁螺环酮等治疗焦虑。对出现脑衰弱综合征的患者可给予有激动作用的药物，如舒必利等。对失眠患者可给予易于代谢、不良作用小的镇静催眠剂，如佐匹坦或佐匹克隆等。

3．支持治疗　主要包括补充营养水分，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；改善脑循

环；促进脑细胞功能恢复，如静脉点滴能量合剂、脑复康等。

四、护理诊断

1．急性意识障碍　与各种原因所致脑损害、体温过高有关。

2．有暴力行为的危险　与幻觉、妄想有关。

3．有受伤危险　与意识障碍、感觉减退、反应迟钝有关。

4．焦虑　与调适机制发生困难有关。

5．自理能力受损　与认知功能障碍、意识障碍有关。

五、护理措施

与脑器质性精神疾病大致相同，在此不再叙述。