烧伤后由于热力损伤和烧伤毒素作用的结果，使烧伤组织局部及全身其他部位血管通透性增加，血浆大量渗透到组织间隙，造成有效循环锐减，甚至休克。解放军总医院第一附属医院采用吲哚菁绿显色剂方法测定烧伤后血浆容量的变化，发现35%TBSAⅢ度烧伤犬伤后2h血浆总量丢失达20%，伤后24h血浆总量仅为伤前的68%；而50%TBSAⅢ度烧伤犬伤后2h血浆总量丢失高达33%，伤后24h血浆总量不足伤前的50%。
快速有效的液体复苏是解决烧伤血容量骤减的最佳措施。但烧伤后如何补液？补什么液体？一直是烧伤抗休克治疗中有争议的问题。从最初的Evans公式、Parkland公式依靠晶体快速补液，到我国第三军医大学、解放军总医院的晶胶体联合补液公式，国内外学者就严重烧伤休克期补液的成分和液体量展开了一系列的研究。究其原因，一方面危重烧伤患者需要大量液体补充，另一方面部分学者担心大量补液会增加组织水肿，甚至加重肺水肿。笔者认为在严重烧伤患者的临床救治中不能一概而论，需要针对不同的个体，治疗时对公式进行适当的修正，做到个体化治疗。血流动力学指标的监测是实施个体化治疗的有效辅助手段，也是衡量液体复苏效果的最佳标准之一。
烧伤休克时血容量骤减，全身各个脏器处于缺血缺氧状态。抗休克治疗首先要保障心泵血功能，维持心血管系统的稳定，从而达到纠正脏器缺血缺氧状态的效果。血流动力学变化是反映循环灌注是否充分的指标，包括血容量、心排血量、外周血管阻力和心肌收缩力。烧伤后上述指标都存在不同程度的变化，在危重烧伤患者中尤以血容量变化最为明显，其剧烈的变化往往导致其他指标的变化。因此，血流动力学监测对严重烧伤后快速准确地恢复血容量极为重要。
一、血流动力学的监测
最早的监测开始于尿量监测和Korotkoff血压听诊等一些无创的常规生命体征。对于严重烧伤患者特别是四肢烧伤的患者，进行血压听诊较为困难；而尿量仅仅表现了全身脏器灌注的指标，所以需要对严重烧伤患者实施更加直接反映心泵血功能、容量负荷、全身血管阻力等血管动力学指标，从而可以快速有效地指导液体复苏。
有创的血流动力学监测可以追溯到1958年Rev Stephen Hales采用一根铜管通过颈动脉插管来测量动脉血压；1962年Wilson等报道了通过中心静脉压来检测容量负荷，目前这一技术仍被广泛应用。20世纪70年代，Swan-Ganz发表了使用气囊漂浮导管监测100例危重症患者的监护结果，使血流动力学监测设备及应用的广度及深度发生了革命性的变化。20世纪末，脉波轮廓温度衡释连续心排血量监测（pulse indicator continuous cardiac output,PICCO）技术使血流动力学监测迈上一个崭新的台阶，它可以动态连续地监测患者血流动力学指标及患者氧供氧耗变化。
血流动力学技术指标可以分为：①常规监测项目：包括心率、血压、尿量及肢端色泽；②特殊监测：包括中心静脉压、心排血量、肺毛细血管楔压、胸腔内血容量等。同时亦可以分为无创指标和有创指标两类。
（一）无创指标
主要是指血压、神志、心率、尿量和末梢血氧饱和度（SpO2）等，是休克监测的基本指标，操作简单，监测便捷。
1.血压 烧伤休克早期血压可以不降低；随着休克转变到失代偿期，血压亦可出现下降。因此，血压不能作为烧伤休克早期的诊断指标。
2.神志 早期多呈现为烦躁不安，主要由于脑组织缺血缺氧所致。口渴为烧伤休克早期明显的表现，应当注意的是烧伤患者的口渴并非由于血容量不足所致，故不可无限量的饮水，以防加重胃肠道负担和造成全身水中毒。
3.心率 烧伤后心率的变化较敏感，但易受多种因素的影响；临床判断需要结合患者的其他指标，心率才有意义。
4.尿量 尿量可以反映循环血量和组织灌流情况，由于其简单直观，是临床最常规和便捷的休克复苏监测指标。一般认为，液体复苏时尿量以达到1ml/（kg·h）以上为佳。但要注意排除高血糖、高张盐复苏以及利尿药对它的影响。
5.经皮氧分压（PtcO2）和肢端末梢血氧饱和度（SpO2） 这两项指标同时受到血氧含量和血流量变化的影响，需要结合患者的血气分析结果判定其变化的意义。
（二）有创指标
1.心排血量 心排血量是左心功能的重要指标。当心排血量显著减少时，表现为组织的低灌注状态，同时可以不伴有低血压。测量心排血量的最简单和准确的方法为热稀释法，同时还有心阻抗血流图法和气管、食管超声多普勒法等。
2.氧输量和氧耗量 由于混合静脉血氧饱和度不能直接代表组织的氧供和氧消耗程度，所以将静脉血氧饱和度与动脉血氧饱和度比较后得出的氧耗量才可以直接代表组织利用氧的能力，特别在脓毒性休克时，可检测氧利用障碍和氧代谢障碍。
3.中心静脉压 中心静脉压是液体复苏最早开展的有创监测指标之一。传统用中心静脉压代表右心房前负荷，现在依然是创伤急救和基层单位的首选。但是其受到血容量、静脉张力和右心功能的影响，不能作为休克复苏的有效指标，需要与血压、尿量等临床其他指标结合进行判断。
4.肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP）和胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index，ITBI） 它们作为心脏前负荷指标，PAWP可以直接反映左心功能的变化，其升高与左心功能不全、心源性休克、左心室顺应性下降及血容量过多有关；而其降低则仅代表血容量不足。同时PAWP受到血管顺应性影响较大。近来，PICCO＝监测系统将胸腔内血容量作为心脏前负荷的标志，更加直观、准确。
二、烧伤后血流动力学监测指标的变化
血流动力学监测对危重烧伤患者休克期及围术期的救治有特别的指导意义。它对操作人员的技术水平、适应证的掌握以及护理水平都有较高的要求。自从1952年开始动脉血压监测，到1970年气囊漂浮导管问世，再到现在PICCO可以动态监测患者血流动力学的变化。血流动力学监测方法在向着简单、准确和敏感的方向不断发展和完善。
解放军总医院第一附属医院自从1985年开始对危重烧伤患者进行系统的血流动力学监测。通过采用Swan-Ganz漂浮导管指导数百例患者的休克复苏及手术治疗，提高了临床危重烧伤患者的救治效果。但同时我们也发现该系统存在一些弊端影响其指导作用。
1.Swan-Ganz漂浮导管必须经过右心房和右心室，容易对心脏造成损伤，特别是长期放置能直接造成三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全及血液反流。
2.漂浮导管最凶险的并发症即为气囊破裂，气栓直接阻塞在肺微小动脉，造成医源性肺栓塞。
3.在放置漂浮导管的过程中，由于其随着心脏泵血的方式通过三尖瓣和肺动脉瓣，极易在右心房、右心室内弯曲，甚至打结，充填心脏房室内腔，造成心脏内腔容积减少，降低心功能。
4.在老年伴有动脉硬化的患者中使用漂浮导管，过度的气囊充气或者反复多次的PAWP测量均易造成肺动脉破裂，该并发症常常是致命性的。
5.危重烧伤患者的病情随时都有可能出现变化，但是漂浮导管仅仅监测到即时的血流动力学指标，不能做到连续监测，反复频繁的测量则会增加感染等并发症的发生概率。
为了进一步快速、敏感监测血流动力学指标，指导液体复苏，减少并发症，笔者将PICCO血流动力学监测系统引入到严重烧伤患者的治疗中。首先以35%TBSAⅢ度烧伤比格犬为模型，观察PICCO心肺容量监护仪监测烧伤后血流动力学指标的变化（表11-3）。
通过动物实验发现，PICCO可以灵敏的反映烧伤后血流动力学指标的变化。35%TBSAⅢ度烧伤犬在未给予静脉补液的条件下，血压没有出现明显变化，但心排血量及胸腔内血容量则在伤后立即显著下降，烧伤后2h分别降至伤前的55%和67%；同时左心室收缩力（dPmx）逐渐降低，伤后24h降至伤前的58%；肺通透性指数于伤后升高达5.0；全身血管阻力升高，达伤前的2倍以上。
随后，笔者单位将其应用于临床危重烧伤患者的救治中。通过对这些严重烧伤患者休克期（表11-4）及围术期（表11-5）血流动力学监测，我们得到以下经验。
1.严重烧伤后全身血流动力学出现严重紊乱，需要对其进行精确、连续的监测。采用PICCO系统，可以安全、有效、敏感的对严重烧伤患者进行血流动力学监测。
2.大面积烧伤患者伤后心排血量、胸腔内血容量及左心室收缩力等均显著降低，在伤后12h没有得到有效复苏时分别仅为正常值低限的83%、78%和36%；全身血管阻力则显著升高。经过正规的液体复苏治疗后，伤后24h各项指标基本恢复到正常值范围内。
3.PICCO可以敏感反映血管外肺水的变化，从而为临床治疗中肺水肿的发生提供预警。在其监控下，所有患者的血管外肺水均可以控制在正常范围内，避免了大量快速补液时肺水肿等并发症的发生。
4.尽早切除深度烧伤创面的坏死组织，植以自体皮或异体皮+自体皮，是救治危重烧伤病人的关键环节之一。既往Swan-Ganz漂浮导管为休克期切痂提供了有效的血流动力学指导，但是它不能连续快速反映容量负荷以及肺水的变化，术中仅能依靠尿量的改变调整术中补液量和速度。将PICCO系统应用于危重烧伤患者休克期切痂植皮的围术期监测中，不仅可以观察心血管系统的变化，同时在围术期中，使得患者的容量负荷一直保持在稳定状态，而且全部患者无一例肺水肿发生，保障了手术的疗效。
三、血流动力学监测的方法
血流动力学监测是有创性监测，对操作人员的操作水平、适应证的掌握以及护理水平都有较高的要求。虽然PICCO系统较Swan-Ganz漂浮导管操作简便许多，但是仍要求配有技术熟练的医务工作者。
（一）适应证
PICCO监测适用于所有不同类型的休克，同时也可用于危重患者的围术期。对于危重烧伤来说，它适用于休克期、围术期和并发脓毒症的患者。
（二）禁忌证
由于测量方式是有创的，如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCOplus系统主要用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗的病人，不能使用该设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。
（三）连接设备
1.深静脉导管，各种双腔以上深静脉导管均可以。PULSIOCATH热稀释导管，由德国PULSION公司生产（图11-1）。
2.压力传感器，由电子传感器主件、侧支、连接头、冲洗阀（流量：3ml/h）及一个三通和一个注射液温度探头固定仓组成。
3.配有必要器械的静脉切开包。
4.肝素化静脉点滴液体（每500ml液体加入肝素12500U）。
5.PICCO plus监护仪。
图11-1 PICCO的PULSIOCATH热稀释导管
（四）操作人员及检测场所
血流动力学监测的操作人员包括1名具有相关经验的医师、1名助手和1名操作检测设备的护士。监测场所可以在以下地点进行：ICU、导管室、手术室及急诊抢救室。
（五）穿刺点的选择
深静脉主要入路包括：锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉；动脉入路包括股动脉、尺动脉和腋动脉。烧伤患者置管应遵循以下原则。
1.首先选择没有烧伤的部位，因为未烧伤部位组织水肿轻，解剖标志易于辨认，留置时间长，不易出现感染等并发症。
2.静脉置管首选锁骨下静脉和颈内静脉，导管直接进入上腔静脉，血流速度快不易出现血栓；若必须经股静脉留置静脉导管，应注意经该处推注冰盐水所测得全肺血容量减去200ml方为患者实际全肺血容量。
3.动脉PULSIOCATH热稀释导管置管优先选择股动脉，而尺动脉管腔较小，置管后对该动脉血流影响大，反复穿刺可能造成该血管损伤，直接影响手部的血供。
（六）导管插入方法
以右锁骨下静脉和右股动脉为例。
1.平卧去枕，沿脊柱垫一直径为10cm棉垫，双肩后展，头偏向左侧。
2.常规消毒，标记穿刺点。胸锁关节与肩峰连线中点，紧贴锁骨下方为穿刺点。
3.无菌状态下取出双腔深静脉导管，用肝素盐水冲洗各腔，检查是否漏液，副管与冲洗装置连接是否正确。
4.无菌注射器抽取局部麻醉药（1%利多卡因），自穿刺点，针尖指向喉结方向，针尾与皮肤呈30°～45°穿刺，局部麻醉。采用ARROW蓝空针沿穿刺点进针，而后沿锁骨面滑向锁骨后面，继续前进，保持注射器负压，待有静脉回血，穿刺长度5cm左右，如无回血边缓慢后退边回抽，根据笔者的经验有30%左右是在后退过程中有回血的。
5.发现回血后压低针尾，针尖向胸骨上窝方向进针1cm，自针尾置入导丝，遇到阻力不可强行进入，导丝置入不可超过15cm（自皮肤表面算起），拔出穿刺针留下导丝。待扩皮器沿穿刺点略微扩张皮肤后，将双腔导管沿导丝置入，拔出导丝，注射器回抽可见静脉血，证实导管在静脉内。
6.双腔导管分别与静脉输液器和一个注射液温度探头固定仓连接，用肝素钠盐水封管。
7.平卧位，右侧大腿外展30°。
8.常规消毒，动脉穿刺点选择为腹股沟动脉搏动处。
9.无菌注射器抽取局部麻醉药（1%利多卡因），自穿刺点，针尖指向肚脐方向，针尾与皮肤呈30°～45°穿刺，局部麻醉。动脉穿刺针沿穿刺点进针，保持注射器负压，有动脉回血后退针1cm。
10.自针尾置入导丝，遇到阻力不可强行进入，拔出穿刺针留下导丝。待扩皮器沿穿刺点略扩张皮肤后，将PULSIOCATH热稀释导管沿导丝置入股动脉，拔出导丝，可见动脉血回血，证实导管已置入股动脉。
11.连接导管与压力传感器。
（七）血流动力学指标测定
1.系统设定（图11-2）
（1）为注射器准备好适当的注射溶液（如0.9%的生理盐水）。如果血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）高于10ml/kg，则使用冷盐水（<8℃）（表11-6）。
（2）将水温探头固定仓（PV4046）连接在中心静脉导管的远端腔。
（3）将“连接电缆”和“水温探头电缆”与PiCCO plus机器相连接，并将后者与“水温探头固定仓”连接。
（4）把准备好的PULSION压力传感器套装连接在PULSIOCATH热稀释导管上。
（5）用“动脉压电缆”连接PiCCO plus机器和压力传感器，并将“连接电缆”连接到热稀释导管上。
（6）打开PiCCO plus机器。
（7）输入所有必需的参数，包括患者的身高、体重、年龄等。
（8）对压力信号执行“调零”操作。
2.热稀释测量方法
（1）将PICCO plus切换到“热稀释”显示页。
（2）按“开始测量”键。
（3）等待，直到血温状态显示“稳定”为止。
（4）尽可能快速而平稳地注射溶液（<7s）。
（5）关闭中心静脉压监测直到屏幕上显示“完成”为止。
（6）重复进行3次热稀释测量。
3.脉搏轮廓法测量
（1）屏幕切换到“脉搏轮廓”显示页。
（2）如果需要校正，则切换到“热稀释”显示页。
（八）PICCO监测的指标及正常值（表11-7）
（九）PICCO监测血流动力学的优点
1.所采用的导管均不需要经过心脏，避免了Swan-Ganz漂浮导管由于经过右心房和右心室对心脏造成的损伤，特别是造成的三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全及血液反流。
2.PICCO血流动力学监测方法采用胸腔内血容量代替肺动脉楔压表示心脏前负荷，避免了血管顺应性的影响，同时避免了漂浮导管测量肺动脉楔压时需要堵塞一条肺动脉的弊端。
3.PICCO无需气囊，避免因气囊破裂带来的空气栓塞等并发症。
4.PICCO不但提供了某时刻的血流动力学指标，而且通过其轮廓分析法，可以连续监测血流动力学的变化，不但有利于随时把握患者的生命体征变化，而且减少反复多次测量引发的感染等并发症。
5.PICCO系统提供了一个直观反映肺血管通透性变化的指标—肺通透性指数。它较胸部X线检查更加及时、敏感，有利于烧伤补液及吸入性损伤的救治过程中。
图11-2 PICCO的连接
①水温探头固定仓；②PICCO plus监护仪；③肝素盐水；④深静脉导管；⑤压力传感器；⑥热衡释导管
（柴家科 胡 泉）
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