一、护理质量管理
1.护理质量管理组织。成立质量管理小组并有相应的工作制度和职责。
2.有月、周质量检查项目并有检查记录,对存在的问题有分析、反馈及改进措施。
3.对护理部或其他部门的检查结果(存在问题)有整改措施。
4.每季度有意见征集和反馈,有整改措施。
5.有具体的质量改进项目,护士知晓并参与持续性质量改进项目。
二、血液净化中心护理人力资源分配
1.护士长须具有中级或中级以上职称,在三级甲等医院进修培训3个月以上。医护人员每年度参加血液净化相关培训或学习1次以上。血液净化中心(中心)上机护士必须有护士执业证书,并接受3个月以上专业培训(院内外培训均可),取得血液净化专科护士证书。
2.护理人员配置符合人机比及透析患者数量要求,每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察。
3.护理人员配备合理。夜班、节假日有备班,及时到位;根据透析患者数量调整排班;透析护士能胜任血液净化的各种治疗操作。
4.各级人员岗位设置合理,明确分工、职责。
5.有本科室护士理论知识和技术操作培训考核记录。建立清晰明确的护理制度与操作技术。
三、人文关怀理念及措施
1.有尊重透析患者各项权利的相应措施(隐私权、知情权、参与权),规范文明用语,体现人文关怀,提供便民服务,如代送化验、取药、配备开水间等。
2.持续性护理服务(有持续性护理服务流程:透析前评估、血透监护、透析间期的健康教育等)。
3.设有透析患者和家属等候区、定期举办透析知识讲座及肾友会。
四、专科护理
1.掌握肾病护理知识和血液净化的原理以及治疗适应证,了解透析患者的生理、心理状况,透析前正确评估透析患者体温、体重、血压,核对透析患者各项治疗参数。准备好透析所需的物品,透析中及时观察病情变化,积极主动的做好透析患者的护理和健康教育工作,正确处理透析中并发症,具有参与抢救透析患者及应对各种紧急事件的能力。
2.透析记录单书写字迹清晰无涂改,符合规范要求。
3.熟练掌握血液净化中心专业操作技能:内瘘穿刺技术,手术配合,各种机型上、下机操作及各种治疗模式的转换。
4.能熟练掌握抢救设备、器材的使用、维护和保养方法。
5.深静脉置管导管护理符合要求,体外循环管道放置合理。
五、连续性肾替代治疗的护理质量控制
1.液体管理的原则
(1)BP液体管理水平的分级(管理频度与强度)
一级水平:8～24h为1个时间单元(适用于治疗变化小,透析患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动)。
二级水平:每小时的液体平衡。
三级水平:以精确的血流动力学指标随时指导液体平衡,如中心静脉压、肺动脉契压或平均动脉压随机调整液体的出入量。
(2)液体配制中的注意点:严格无菌技术操作,配制置换液应在洁净、独立的环境中进行,最好在净化操作台中进行。安排专人负责遵照医嘱现配现用。应在4h有效期内使用。严格三查七对制度,注意药物配伍禁忌。标签清晰,防止混用。
2.生命体征的监护 注意透析患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化。评估体内液体容量及分布情况。注意体外循环开始与结束时的生命体征变化并记录。随着滤出液的增加,关注循环改善情况,及时调整血管活性药物的剂量。注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化。
3.保持血流通畅 置入合适的血管通路。避免透析患者体位多变,如屈膝、屈髋扭颈、牵拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落。躁动透析患者应给予约束带约束或适当镇静。
4.出血的预防和监测 体外循环中抗凝药的应用使出血危险性明显增加。因此,加强透析患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察,定时监测活化凝血时间(ACT),及时调整抗凝药的用量或改用其他抗凝方法。
5.血电解质、血气分析的监测 血生化、血气分析等指标,对于病情稳定的透析患者在开始4h内必须检测1次,如无异常可适当延长时间,病情不稳定的应缩短时间,并根据结果调整置换液配方。由于置换液持续输入,超滤液不断滤出,所以在留取标本时应关闭置换液、超滤液泵、3～5min或以后再按要求从采样口采集,避免断开管路留取标本。
6.预防感染,严格无菌操作 血液的体外循环本身可成为细菌的感染源,血管通路、管路、滤器的连接、测压管与压力传感器的连接以及取样口是细菌侵入的部位,应保证治疗空间的空气洁净度。如在普通病房进行治疗可用紫外线消毒车进行消毒并保证空气流通。工作人员每次操作前应洗手或手消毒。及时更换被污染的被褥、衣裤。治疗结束后应对血滤机进行消毒。
7.压疮的预防 加强基础护理,定时为透析患者翻身,细心观察骨骼隆突处有无破溃,必要时加用气垫床,预防压疮的发生。
六、应急能力质量控制
1.有危重透析患者的抢救配合流程。
2.有血液净化中心的应急预案。
3.进行应急能力培训并有记录。
4.护士掌握徒手心肺复苏,简易呼吸囊使用,电除颤等急救技术。
七、护理安全管理
1.有透析患者安全管理制度。有预防跌倒、压疮、导管滑脱、用氧安全等措施。
2.建立护理差错事故、意外登记报告制度。
3.危重透析患者有转运交接程序和记录。
4.有安全隐患的报告、登记、处理讨论制度并落实。
5.有危重透析患者安全防护工具(转运床栏、约束带等),监护仪功能良好,吸引器、氧气管道通畅处于备用状态。
6.严格消毒隔离制度,重视职业人员防护,防止血源性疾病传播。
8.透析过程中定时巡视,及时发现病情变化并记录,抢救后及时补录。
9.严禁人为跳过机器自检,及时处理机器报警。
10.规范各项技术操作,严防空气栓塞、意外失血的发生。
八、健康教育
1.有首次透析患者的健康宣教资料。
2.有诱导期透析患者的健康宣教资料。
3.有维持期透析患者的健康宣教资料。
4.有对健康教育效果的评价与反馈资料。
九、制度管理
1.查对制度
(1)透析前核对透析单的各项内容(如透析患者姓名、血管通路、透析方式、透析器型号、抗凝方法)。
(2)注射、输血、输液查对制度。
(3)双人查对内容:①检查血液透析机各项透析参数的设定及透析液使用是否准确,透析机各项监测数值是否准确;②检查血液透析管路及透析器各处连接是否紧密,有无液体外渗及管路打折;③检查中心静脉插管与透析管路连接是否紧密;④检查透析患者穿刺部位有无渗血,穿刺针固定是否牢靠,穿刺针管有无打折,穿刺针与管路连接是否紧密无渗血;⑤检查透析患者穿刺肢体有无止血带捆扎;⑥检查透析记录单记录是否字迹清晰完整、无涂改;⑦出现问题及时提醒责任护士改正;⑧检查操作台及治疗盘应干净整洁、无菌物品有开启日期。
2.抢救工作制度
(1)急救物品、器械做到“五定”,有自查及相关部门检查记录。
(2)急救物品仪器齐全,处于应急备用状态。
3.会议制度和业务学习制度
(1)科室会议:每月1次,内容为本月工作回顾,如护理教育、质量检查、监测结果、管理和护理经验分享、意外事件分享、护理安全隐患及其他工作事宜等,下月工作重点介绍。
(2)业务学习:每周安排护理讲座1次,护理查房每月1次并有记录。
4.消毒隔离制度
(1)清洁卫生:每班透析前后用消毒液消毒地面1次,地面、墙壁、透析床、透析椅、各种透析机、仪器、用物表面等无灰尘及血迹。
(2)每次下机后必须进行机器表面消毒,每班间机器消毒,每班结束后应开窗通风30min (层流除外),每天结束后紫外线消毒空气30min并有记录,也可使用动态空气消毒器。
(3)透析患者床单、被套、枕套每班更换,床单位每周彻底消毒。控制人员进出,进入血液净化中心需换鞋,无特殊情况禁止家属进入血液净化中心。
(4)感染需隔离的透析患者可分区或定床进行。
(5)各种消毒液标识清晰,浓度达标。
(6)对反渗水、透析液、置换液每月进行内毒素、细菌数监测,超标有整改措施。
(7)水处理及管路与透析配液装置定期进行消毒并记录。
(8)每月进行空气、物体表面和医务人员手培养(物品表面<10cfu/cm2,空气<500cfu/m3,医务人员手<10cfu/cm2)。
(9)护士对透析患者进行透析治疗操作时,戴一次性手套;对不同透析患者进行操作,更换手套,上下机器操作时严格无菌操作。
5.库房管理制度
(1)血液净化中心应在清洁区设立库房,要求通风干燥,清洁整齐,物品标识清楚、分类存放。
(2)血液净化中心库房应设置储存无菌透析耗材、一般医疗用品以及办公用品的干库房;还应设置储存浓缩透析液或透析干粉的湿库房。
(3)库房物品应根据物品类别分别放于物品架、陈列柜、液体架或储物柜中,要求物品距地面≥20cm,距墙壁≥5cm。
(4)贵重耗材应专人负责,建立出入库登记制度,定期清点补充,保证物资合理使用。
(5)一般医用耗材可定基数管理,每班次清点,登记。
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