滋补肝肾治从本

刘老根据历代医家的论述，结合近60年临床经验，认为神经衰弱一病，临床所见属虚者多，属实者少，故用药重在滋补，以和调肾、肝、心、脾四脏的功能。《灵枢•海论》曰：“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度。髓海不足，则脑转耳鸣，酸软眩冒，目无所见，懈怠安卧。”且肝肾乙癸同源，故刘老认为本病之虚以肝肾虚损为最。其表现之一为肝肾阴虚，肝阴虚则肝阳偏亢，肾阴虚则肾水不能上承于心而心火独盛；表现之二为肾脏之阴阳两虚，累及他脏。故重视滋补肝肾，育阴潜阳，同时养心健脾，佐以清热化痰，成为刘老治疗神经衰弱的大法。他常以张仲景之酸枣仁汤和栀子豉汤等为主方，并博采历代医家之良方，取景岳何人饮、文武膏、五子衍宗丸、大补元煎、天麻钩藤饮、磁朱丸、人参琥珀丸、珍珠母丸、镇心丸、归脾丸、资生汤、济生黄芪汤等诸方之义，而又根据辨证，突出重点，综合加减，组成新方，而取良效。他常用何首乌、菟丝子、枸杞子、桑椹子、覆盆子、天冬、桑寄生、石斛、黄精等以滋补肝肾；用酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、石菖蒲、茯神、龙眼肉、琥珀、朱砂等养心安神；用人参、黄芪、山药、鸡内金、白术、砂仁、豆蔻等益气健脾调胃；用磁石、珍珠母、天麻、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎等平肝潜阳。挟痰热者加橘络、天竺黄、海藻等清热化痰；头昏不清者加菊花、桑叶；头重痛者加白芷、蔓荆子；耳鸣甚者加蝉蜕、磁石；恶心呕吐者加竹茹、半夏、生姜、灶心土；腹胀者加煨草果、枳壳、厚朴、豆蔻；虚汗者加浮小麦、麻黄根、黄芪、防风；遗精者加金樱子、芡实；阳痿者加肉苁蓉、仙灵脾、巴戟天等。临床均屡获验效。

案1　滋补肝肾案　崔男，34岁。

1956年11月3日初诊。1年来睡眠欠佳，多梦，时有惊悸，头痛，眩晕，记忆力减退，视物略久则模糊不清，烦躁易怒，疲乏无力，头身时有虚汗。近日小便黄涩。面色黯黄，结膜充血，舌苔微黄，脉弦稍数。辨证：肝肾两虚，心火偏盛。治法：补肾平肝，清心安神，佐以涩汗。处方：酸枣仁（生熟各半）24g，浮小麦15g，天麻、生牡蛎、朱茯神、菟丝子、枸杞子、豆豉各12g，麻黄根、车前子（包）、地骨皮、白术、砂仁各9g，萆薢、山栀子各6g。天竺黄1.5g，琥珀0.9g，共研细粉，分2次冲服。

12月8日二诊：服药20余剂，虚汗减少，每日能睡眠7小时，烦躁减轻，仍全身乏力，头痛。舌苔薄白，脉象缓和。原方去牡蛎，加人参6g，蔓荆子6g继服。

评述：本案诊为肝肾两虚、心火偏盛之证，患者头痛，眩晕，记忆力减退，视物略久则模糊不清，疲乏无力，此为肝肾两亏之候。由于肝肾之水不能上济于心，则心火独亢，内扰心神，故有多梦寐难，惊悸汗泄。肝阴虚则肝阳亢，故烦躁易怒。舌苔微黄、脉弦稍数均为心肝火旺之象。正如《景岳全书•不寐》中所言：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。所以神不安者，一由邪气之扰，一由营气不足。”而本证肝肾阴虚为本，心肝火旺为标，刘老宗张元素《脏腑标本药式》“肝肾亏弱，相火易虚，故用补”的观点，予菟丝子、枸杞子滋补肝肾，药虽两味，但非常精当。方中之山栀子、豆豉，乃张仲景所创治“虚烦不得眠”的栀子豉汤，以其佐入生牡蛎、地骨皮，仲景原意治疗虚烦不眠，恰合此例虚火内生之证。且与酸枣仁、朱茯神合用，可补泻兼施，此与宋代朱肱《类编朱氏集验医方》中交通心肾之既济丹（灵砂、钟乳石、磁石、茯神等）有异曲同工之妙。

从火立论治疗不寐，始于生铁落饮，汉唐医家宗《内经》“补其不足，泻其有余，调其虚实”的基本治疗原则，以滋阴泻火、清热养血为主治疗不寐，如《伤寒论》栀子豉汤、黄连阿胶汤，《千金方》防风煮散（黄芩、升麻、射干）等，均能标本兼顾，暗合补不足、损有余、交通阴阳之意。《素问·六微旨大论》曰：“亢则害，承乃治，制则生化……害则败乱，生化大病。”火气内扰为阳有余而阴不足，阳亢则害，阴承则制。刘老针对壮年之人患不寐，每取从火立论之理，采用了滋补阴液、清火保阴、交通阴阳之法，对后学启迪极大。

现代医家李守朝教授治肝郁化火之重度失眠，每以龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散化裁。对痰火扰心则以黄连温胆汤化裁。蒲辅周对肝胆火盛之不寐，取龙胆草与栀子合用，佐以养阴之品而屡获佳效。国医大师朱良春先生对神经衰弱见头眩、失眠多梦、健忘、心悸、神疲、舌红、脉细弦等证象，责之肝肾两亏，心肾不交，常予滋养肝肾、宁心安神法，药用枸杞子、菊花、女贞子、百合、僵蚕、炙远志、枣柏仁、炙甘草；失眠严重，心烦者加苦参片30g。朱师认为，苦参对肝郁化火或心火偏亢而致失眠者最为合拍，其功能清火除烦，宁心安神。朱师常用苦参15～30g，黄连5g，甘草4g，红枣7枚（以缓和苦参苦寒伤胃之弊）组方，连服3～5剂，多获佳效。苦参入心、脾、肾三经，《别录》曰：“苦参养肝胆之气，安五脏，定志，益精，利九窍。”徐灵胎称其“专治心经之火，与黄连功用相近”。现代实验研究证实，苦参含苦参碱，有麻痹或抑制中枢神经的作用，则其安眠宁神之功，当可理解。另药理及临床还证实，该药调整心律之功亦极佳，故对因不寐伴发或导致的惊悸怔忡，苦参堪称首选药物之一。但脾胃气弱者宜慎用之。中医名家祝谌予治不寐几乎皆投女贞子与墨旱莲，考二药一茂繁于冬，一长养于夏，故清代名医汪昂将二药组成二至丸，收入《医方集解》中，两药因均有滋补肝肾之阴的作用，该方用治失眠，亦显系滋补肝肾重其本也。本书主编马继松近年来治肝、肾阴虚失眠，每加入该二药，获效尚感满意。