澳大利亚医院评审

澳大利亚将对医院的审评称为“卫生服务质量审评”。澳大利亚的审评是针对医院服务效果的绩效评价活动。澳大利亚的医院审评所采用标准,包括澳大利亚卫生服务质量标准委员会(Australian council of healthcare standards,ACHS)的标准、澳大利亚行业卓越标准(business excellence australia),澳大利亚质量改进委员会(quality improvement council)的标准,或者采用国际标准组织(international organization for standardization)的9000系列的质量标准。

2010年,澳大利亚共有637家公立医院(含52　651张病床,占澳大利亚公立医院病床数93%)接受了审评,有543家私立医院(含27　045张病床,占澳大利亚私立医院病床数97%)接受了审评。

本文专门对澳大利亚ACHS的审评标准和实施方法进行介绍和讨论。

一、审评的目的、概念和条件

在中国,审评(常称为评审)具有特定的含义,而且也被赋予不同卫生系统发展阶段的特定目的和特征。中国的医院(和其他医疗卫生机构)审评多出于行政上的管制目的(如分级管理),审评活动多以自上而下的总结性评价为方法学,采用审评清单(checklist)来核对被审评机构的各项要求完成情况,并以累计总分和总分排序的方式表现审评的结果。审评结果区分服务级别认定和服务等级认定两个方面(如三级甲等),并与医院筹资、付费、待遇、奖惩等政策挂钩。

审评(或评审)所对应的英文是accreditation,它的含义是“对所拥有的胜任力、权威性或可信度的正式鉴定过程”Anofficial process in which certification of competency,authority,or credibility is presented.这个概念与评价(evaluation,review)是不同的。

澳大利亚等国家对审评(accreditation)这个概念有不同于中国的定义和理解。澳大利亚卫生消费者论坛主席Lou McCallum认为:“对于消费者来说,审评基本上是关乎信任的事情。使用卫生服务的人们希望对卫生服务的安全性抱有信心,希望卫生服务机构提供一贯的高质量服务。人们知道卫生服务系统中是存在风险的,但他们希望这些风险能控制到最小。”

卫生服务机构、卫生政策制定者、卫生服务投资者、卫生服务审评机构有责任让人民建立和维护对卫生服务的信心。而支持和维护人们信任和信心的技术措施之一就是审评工作。即通过审评让人民信任卫生服务,有信心利用卫生服务。

澳大利亚对审评的定义:“审评是一个公众认知过程,它通过卫生服务审评机构对卫生服务提供组织达到审评标准程度的评价,通过独立的外部同行评估过程,展示该服务提供组织达到标准所要求绩效的程度。”Accreditation is public recognition by a healthcare accreditation body of the achievement of accreditation standards by a healthcare organisation,demonstrated through an independent external peer assessment of that organisation’s level of performance in relation to the standards.

澳大利亚认为审评工作包含五个关键要素:①审评具有治理或指导功能;②审评是制定标准的过程;③审评是按照标准对资质的外部评价过程;④审评是在评价后纠正或改进的过程;⑤审评是对持续质量改进的促进。

二、审评组织——澳大利亚卫生服务质量标准委员会ACHS

澳大利亚卫生服务质量标准委员会(ACHS)是独立的和非营利性组织,致力于卫生服务质量改进。ACHS在政府、消费者和卫生服务峰线组织中具有广泛的代表性。ACHS的性质是担保有限责任公司,实行董事会治理,董事会决定委员会的活动方向。董事会和委员会均遵循澳大利亚企业法和ACHS宪章的要求。

ACHS既是审评标准制定者,也是审评服务提供者,还开发医院临床技术指标,并提供相关的培训服务。

除了下面所讨论的EQuIP5项目和NSQHS项目外,ACHS还制定临床标准(clinical indicators),用于临床方面的技术质量评价。限于篇幅,本文不涉及这个内容。需要特别指出的是,澳大利亚的医院评审项目中并没有中国医院审评标准中纳入的那些临床技术性指标(或临床标准)。澳大利亚把临床技术标准独立出来,不作为审评内容,而是通过基准数据比较分析给服务机构提供的技术支持。

三、ACHS的审评项目

ACHS开展一系列审评项目。所采用的审评标准是综合国际上最先进的卫生服务质量改进项目,以及其他行业的审评经验。ACHS标准是澳大利亚医院审评中使用最多、应用范围最广的标准。

ACHS的审评工作中,“评价和质量改进项目”(evaluation and qualityimprovement program,EQuIP)是最核心的卫生服务机构审评工作。EQuIP是一个四年为周期的项目,包括卫生服务组织自评、服务机构的全院调查、按照ACHS标准定期评价等模块。

ACHS的卫生服务机构审评标准的主体部分是“评价和质量改进标准第五版EQuIP5”和“卫生服务安全和质量国家标准NSQHS”。前者是涉及卫生服务机构全院的审评总体框架,后者是进一步分解的,以及涉及“中层的”的质量和安全管理。

ACHS审评的目的并不是简单地按照标准逐个察看某卫生服务机构是否符合标准。它的真正目的,在于提供一个全程的和现实的卫生服务质量改进路线图,并通过审评过程来帮助卫生服务组织建立追求卓越质量和服务安全的卫生服务文化。

澳大利亚卫生服务质量标准委员会2010年制定《评价和质量改进标准第五版,EQuIP5》包括临床方面、支持方面、公司方面。EQuIP5是在EQuIP4的基础上更新的。EQuIP5一共13个标准和45个指标。澳大利亚卫生服务质量标准委员会制定的《卫生服务安全和质量国家标准》(ACHS National Safety and Quality Health Service Standards,NSQHS)是2011年9月颁布,2012年1月开始实施,2013年1月全面实施的全国统一标准。这个标准包括10个标准,共计113个指标(表9-13)。

表9-13　澳大利亚医院评审标准

四、EQuIP和NSQHS实施办法

这些标准得到联邦和各州卫生部长的批准。各州卫生行政部门(医院服务的治理者)将在本州辖区内,要求所有公立和私立医院,以及日间服务机构参加审评。

澳大利亚卫生服务安全和质量委员会(ACHS)本身并不是医院的治理人,而是经过国家批准的审评机构,即它被授权采用EQuIP5和NSQHS标准对卫生服务机构进行审评。

各卫生服务机构申请成为ACHS NSQHS项目会员,ACHS则对会员机构提供为期3年的审评服务,而EQul National将是为期4年的审评服务。

审评是外部评价和内部同行评价相结合的形式。每个周期的审评活动可以划分成四个阶段。其中第一阶段和第三阶段为内部评价工作阶段,第二阶段和第四阶段为外部(审评员)审评阶段。第四阶段结束后,进入下个周期的第一阶段:

(一)第一阶段:自评自查阶段

新参加审评的医疗卫生机构首先按照标准展开自评和自查。已经参加过上轮审评的机构,按照周期评估时审评专家提出的质量改进建议进行自评和自查。各卫生服务机构对主要质量和安全风险进行登记和上报。对于自查不合格的项目,机构要制定和实施改善行动计划。

(二)第二阶段:全院调查阶段

接受审评的机构在全院调查前6个月,按照标准和指标要求,提交调查前评估报告。ACHS审评员对全院对所有审评指标进行调查,同时审查上次周期评估所提出质量方面的改进情况。

(三)第三阶段:自评自查阶段

卫生服务组织按照全院调查结果及其提出的建议,提交自我评估报告。各卫生服务机构对主要质量和安全风险进行更新和上报。

(四)第四阶段:周期评估阶段

卫生服务组织针对有所“必评”的评价指标,提交调查前评估报告;提出针对质量改进建议的进展报告;以及更新的质量和安全风险报告。ACHS审评员对所有“必评”的指标进行调查,并对全院调查提出的质量建议的进展进行评价。

审评员(ACHS surveyors)是卫生行业的专家和消费者,他们均经过培训。ACHS规定了所有阶段的操作过程,并采用计算机来管理所有审评数据。

审评结果以审评报告的方式公布,报告中包括审评小结和各指标的结果、审评员评语和建议。在卫生服务组织管理层同意的情况下,审评报告在组织内员工、质量管理人员、消费者代表、其他利益相关者之间传阅。在ACHS网站上公开发布审评报告。

另外,ACHS还为通过新建卫生服务组织或非CHS会员组织提供证书服务。获得证书的服务组织必须在所有“必评”标准至少达到“有进步”(SA)的结果,其他“非必评”标准中“很少进步”(LA)的标准不能超过6个。这种证书与会员单位得到的审评证书不同,而是今后正式参加审评的预备证书[注:对审评标准的评价结果包括5个层次:很少进步(LA),有进步(SA),明显进步(MA),较大进步(EA),显著进步(OA)。ACHS对这些评价结果的内涵有明确规定]。

ACHS开发一系列资源,帮助卫生机构实施EQuIP5和NSQHS标准,包括每项标准的实施指南,以及非常详尽的审评工作手册。ACHS还开办网站,给卫生机构提供在线工具,并提供标准开发的进展信息。

五、澳大利亚医院审评的特点和借鉴

(一)以消费者为中心

如前所述,澳大利亚审评的目的在于建立和维护消费者使用卫生服务的信任和信心,通过审评使服务质量和安全最大化,并使相应风险最小化(这个目的与中国的医院审评目的有所不同)。因此,澳大利亚审评工作的标准、执行和审评信息利用都把以消费者为中心作为第一原则。

在标准设定上,首先充分了解消费者/患者当前和未来对卫生服务(医院服务)的需要和期望。即以消费者/患者需要和期望作为设定审评目标的最重要的依据(而不是根据医学专家或官员的需要和期望)。

在审评方法上,无论是卫生服务机构自己还是审评员,都从消费者/患者的视角,去评价所提供的服务、对服务的支持,以及对服务的企业治理。“如果我是患者或家属,我会怎么看”,这是服务机构和审评机构在审评过程中的“本位”,而不是根据医学专家或官员的视角。

因此,中国的医院审评工作要强化以消费者为中心的理念和原则,从“专家本位”或“官员本位”转换成消费者/患者本位。在制定审评标准的过程中,在实施审评的过程中,在利用审评结果改善质量的过程中,都坚持这个理念,并让消费者/患者和广泛社区充分参与到审评中来。另外,在医院评审标准中是否要纳入详细的临床技术标准,需要进一步探讨。

(二)强调有效的领导

澳大利亚的审评所强调的,是卫生服务机构的领导层对提供高质量和安全服务的责任和承诺。因此,澳大利亚的审评实际上是对管理者能力、管理制度和执行情况的评价。

审评过程中,卫生服务机构的领导者(治理者)要展示出他们给组织制定的方向,这些方向是否体现了管理者对质量和安全承担的责任和作出的承诺,而不是追求局部利益或经济收益,将消费者/患者/员工置于不安全和低质量的风险中。

卫生服务机构的领导者(治理者)要支持和鼓励发展优质服务的战略、系统和具体方法,并能够切实地落实这些战略、系统和方法,而不是只停留在口头上的承诺,而不落实具体的政策和行动。

卫生服务机构的领导者(治理者)应该有卓越的人力资源管理能力,采取恰当的激励机制,鼓励全院员工对服务质量和安全作出贡献,让员工队伍得到不断发展,保证卫生服务工作人员一直处在学习过程中,而不是只鼓励员工临床上的卓越,收入上的卓越;或忽视员工的损耗和知识更新。

卫生服务机构的领导者(治理者)还要在提高质量和保证安全方面不断考虑创新。在审评过程中,鼓励领导者在现有基础上不断提高,不断逼近最佳质量,最安全服务,而不是自我满足、安于现状。

因此,中国的医院审评要坚持对“一把手”的评价,从组织治理结构、组织战略规划、人力资源管理、质量管理创新等角度,对领导者(治理者)提供要求,并帮助他们提高领导能力,发展领导艺术。

(三)强化持续质量改进

这是澳大利亚审评对管理队伍和员工队伍提出的要求。医疗卫生服务质量和安全并非一蹴而就的,也不是突击准备就可以做到的。质量和安全隐患随时可以出现,需要质量和安全系统随时就位。“今天的解决方案也许就是明天的问题”,这种理念反映出任何质量和安全政策和措施都可能使双刃剑,能解决某些问题,也能带来新的问题。医学技术不断更新,人民需要不断增长和多样化,随之出现的新问题和新要求也会不断涌现。因此一次审评“过关”并非进入保险箱,要求管理者和所有员工参与到持续质量改进中。

管理者和全体员工应该开发和实施在每天的日常服务工作中使用的质量和安全工具和措施。实现高质量和安全,在于落实适宜和可行的措施,在于全体参与的全面质量管理。审评标准在这方面建议抓住日常工作中最基本的环节,这些环节并非是某个临床科室特有的,或者只涉及某几个工作人员的,而是涉及所有服务场所,所有服务人员,所有消费者/患者的,如临床交接、跌倒预防等。这种优先策略是非常重要的,有助于全员参与,全面改善。

持续质量改进的重点和措施,应该与消费者/患者的需要相一致。也就是说要从消费者/患者体验的角度来确定持续质量改进的重点,而不是只从临床专业或医学专家的角度来确定重点。

持续质量改进是通过质量改进循环来实现的。通过发现问题-改进工作-收集信息和反馈-发现新问题-再次改进工作-再次收集信息和反馈这个周而复始的过程,使质量改进工作螺旋式上升。在这个循环中,收集信息和反馈是关键步骤之一,而信息的主要内容是服务改进在消费者/患者身上产生的效果(无论是临床技术效果还是人际关系效果)。因此要常规地从消费者/患者那里收集效果信息,并从他们那里征求和寻找进一步改进服务和改善效果的机会和建议。

因此,中国的医院评审要体现全面质量管理和持续质量改进的理念,抓落实,避免走过场,并把持续质量管理作为经常性和周期性的工作,落实在日常工作的关键环节中。

(四)循证的安全和质量

如欲让消费者、患者、家属、照顾者、广泛社区建立和维护对卫生服务质量和安全的信任和信心,必须用科学的方法改善安全和质量,并用科学的方法展示服务效果和质量改进成效。因此,卫生服务组织的质量和安全改进决策,必须依据对组织和服务绩效的科学测量和分析。这些测量包括对服务质量的测量方法,对服务结果的测量方法,对管理效率的测量方法以及对持续改进效果的测量方法。

卫生服务组织要具有优秀的支持决策的信息系统,这个系统必须要提供关键的服务过程指标,服务结果指标,以及服务给各利益相关者带来的远期效果。

同时,这个信息系统还要反映出影响质量和安全的各种因素,影响消费者/患者生活质量的各种因素,以及影响组织绩效的各种因素。

因此,中国的医院审评要促进卫生服务机构完善决策支持的信息系统,不仅仅是利用先进的信息技术和设备,最关键的是发展和维护能够科学收集、分析和报告质量和安全信息的信息专业人员。

(杨　辉　Shane Thomas)

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