人工血管旁路术

股动脉-腘动脉（膝上）人工血管旁路术（femoral to above knee popliteal prosthetic bypass）是对股浅动脉长段闭塞性病变的最常用的手术方式，当自体大隐静脉条件差、不适于作为移植材料时可选用人工血管（一般为聚四乙烯材料）作为移植物。

【适应证】

（1）明显影响生活质量的重度间歇性跛行，而且经积极的药物治疗和运动锻炼没有改善，其他脏器功能较好。

（2）有静息痛、溃疡甚至坏疽等情况的重症下肢缺血。

（3）股浅动脉长段闭塞，腔内治疗失败的闭塞/狭窄性病变。

【禁忌证】

（1）心肺等全身情况无法耐受手术。

（2）腹股沟及下肢等手术区域有感染存在。

（3）膝上或膝关节后方的腘动脉存在明显病变。

【术前准备】

（1）下肢缺血程度的评估。

（2）股动脉-腘动脉病变的解剖学评估以及流入道、流出道的评估（DSA、　CTA、MRA等）。

（3）全身脏器功能的评估，冠状动脉硬化性疾病、脑血管疾病的一级、二级预防，控制危险因素如高血压、糖尿病、吸烟等。

【麻醉与体位】

（1）全身麻醉，或单侧肢体区域阻滞麻醉。

（2）平卧位，有时为了更好的显露膝上的腘动脉，需要将股部适度外旋，膝关节抬高。

【手术步骤】

（1）显露流入道血管，可以参阅“下肢动脉解剖与吻合技巧”一节。通常沿股动脉搏动选择纵行切口，但有时患者比较肥胖，有糖尿病等合并症，为减少手术切口并发症，可以沿腹股沟皱褶上方行弧形或斜形切口。用电刀解剖出皮下组织，相应的淋巴组织一定要结扎，而非简单电凝，以避免术后淋巴漏的发生。股总动脉周围使用锐性分离技术。股总动脉的近端一般需要超过腹股沟韧带，远端要包括股浅动脉和股深动脉。使用血管保护带悬吊股总动脉、股深动脉和股浅动脉。注意，在此处的股总动脉通常有1～2个侧支，供应会阴部血液，要小心保护，不要损伤。

（2）显露流出道血管，可以参阅“下肢动脉解剖与吻合技巧”一节。一般选择股部下1/3内侧，缝匠肌前缘的10～12cm纵行切口。切开皮肤和皮下组织后，沿内收肌腱和缝匠肌之间的筋膜切开后，显露腘窝（图4-15）内的组织。使用自动牵开器拉开肌肉，显露深层组织，并最终显露腘动脉。

（3）选择合适的人工血管。用于股动脉-腘动脉（膝上）人工血管旁路术的人工血管可以有多种选择。人工血管材料包括有聚四氟乙烯（PTFE）、聚酯、涤纶。具体选择哪种材料，可能更多的依赖于术者自己的经验，一般认为PIFE材料的人工血管会更好些。有弹性的人工血管会优于无弹性的人工血管。人工血管的直径一般选择7～8mm，较6mm的人工血管可能会获得更好的远期通畅率。选择带有支撑环的人工血管用于膝上旁路术是否提高移植物通畅率尚无定论。不过大多数医师愿意选择有外支撑环或内支撑环的人工血管，因为这种设计的人工血管可能会减少隧道内的扭曲。近年来，一些厂家在对PTFE血管做了新的技术改进，比如碳涂层、肝素涂层等，不过其有效性还有待验证。

（4）使用特殊的隧道器完成皮下隧道，将人工血管埋于隧道内。注意隧道器的直径要与人工血管直径相匹配，隧道器过大，可能会造成隧道内出血增加，隧道器过小，可能会导致人工血管在隧道内通过困难，并出现扭曲和打折。隧道要位于深筋膜浅层，即可以避免过度的扭曲，也可以减少人工血管感染的可能。

图4-15　膝上腘动脉解剖

（5）阻断股动脉。静脉注入肝素（0.5～1mg/kg），使用无创血管阻断钳阻断股动脉、股浅动脉和股深动脉。阻断过程中注意几个问题，股动脉通常会有较严重的动脉硬化，通过探查动脉壁，选择质地较软的动脉节段来阻断，这样可以避免损伤动脉；后壁巨大斑块，可以通过调整血管阻断钳的方向来完全阻断；阻断股浅动脉和股深动脉时尽量选择Bulldog等创伤小的阻断器械。

（6）缝合近端吻合口。沿股动脉前壁纵行切开，一般使用剪刀切开后，再使用Potts剪刀延长切口至1cm以上。选择8mm的人工血管，一端沿45°修剪，使得其吻合部位与自体动脉的切口长度相当。选择无创血管缝合线（5-0　Prolene或CV-6　Gore-Tex）用于近端吻合。吻合时一般选择连续缝合，不同的医师对缝合的方向和方法可能有不同的选择，参阅“下肢动脉解剖与吻合技巧”一节。注意在最后数针缝合完成后，应该尝试松开股动脉的阻断，排出气泡和血管内微小血栓和内膜碎片等。缝合完成后，向人工血管内灌注入肝素盐水后，阻断人工血管，松开股动脉阻断钳，以减少继发性血栓栓塞的发生。PTFE的人工血管在吻合完成后，通常会出现沿针眼的少许渗血，一般稍加压迫止血或使用促凝血物质帮助止血，很快可以止血。若针孔出血多则需加针缝合止血。减少渗血的技巧主要包括：①缝合的针距适度，且均匀。针距大，容易造成漏血严重，针距过小，又可能会造成缝合后形成狭窄，一般针距控制在1mm左右即可。②缝合线牵拉力度也要适度，过紧容易导致缝合线裂开，过松可能会出现漏血明显。助手牵拉缝合线时，要注意与缝合方向一致，避免形成扭力。近端吻合口见图4-16。

（7）缝合远端吻合口。使用无创血管钳或者Bulldog阻断腘动脉的远、近端。纵行切开腘动脉，有时腘动脉的内膜斑块非常严重，需要使用内膜剥离子将增生的内膜剥除，注意远端的残余内膜片要修剪整齐后，使用7-0血管缝线进行间断固定。在吻合前，需要注意①要再一次检查人工血管上的标志线，避免任何程度的扭曲。②有的人工血管（Gore-Tex strech）需要进行拉伸至合适的长度才可以使用，拉伸人工血管时力度要均匀，避免过度牵拉，损伤血管。远端的吻合一般使用6-0　Prolene血管缝线或CV-7　Gore血管缝线。有的医师愿意在远端吻合口使用降落伞式缝合法，在最后数针缝合之前，还应该再次确认反血情况，并排空人血管内的气体。远端吻合口见图4-17。

（8）全部吻合完成后，如有条件，可以在近端人工血管处使用20-G针头穿刺人工血管，对远端吻合口进行造影，以确认吻合口没有狭窄，以及远端流出道动脉的情况。造影完成后，缝合穿刺口。再次检查2个吻合口，并给予适度的压迫止血，有些漏血处必要时加针缝合。

（9）关闭切口。两处切口再次使用生理盐水冲洗，放置引流管，缝合皮下组织，注意筋膜层要关闭，减少感染的发生。

图4-16　近端吻合口

图4-17　远端吻合口

【术后处理】

1.抗凝血和抗血小板药物的使用　术后当天开始使用阿司匹林　100mg/d。手术后可使用静脉泵普通肝素，调整部分凝血酶原时间（APTT-R）在1.5～2水平。对流出道不佳的患者，术后可以考虑叠加华法林，当国际标准化比值（INR）达到1.5后，即可停止肝素使用。长期维持INR于2～3水平。

2.抗生素的使用　开始手术前1h静脉给予抗生素1次，术后可根据情况应用抗生素。抗生素一般选用针对革兰阳性球菌的药物或广谱抗生素。

3.伤口和引流管的管理　腹股沟处纵行切口愈合不良是股动脉-腘动脉人工血管旁路术的常见术后并发症，尤其多见于糖尿病患者。术后注意伤口换药，保持伤口清洁干燥。如果出现伤口愈合不良。必要时对伤口进行清创，防止人工血管外露。如果有人工血管暴露则需要积极处理，包括转移带蒂肌皮瓣覆盖创面防止人工血管感染。如果术中放置引流管，术后应尽早拔除，一般不超过72h，通常是当引流量少于10ml/d，即可拔除。

4.心脑血管事件的预防　术后常规使用β受体阻滞药，除非有相应禁忌证。术后注意补液速度，过快过多的补液，有时可能会造成心力衰竭的发生。老年患者，术前有合并冠状动脉病变的患者，需要保持血色素的稳定，否则容易诱发急性冠状动脉综合征的发生，适当放宽输血的指征。

5.溃疡或坏疽的处理　对于合并有湿性坏疽或严重的骨髓炎的肢体，在血管重建后，应考虑早期对坏死组织进行清创，甚至切除部分足趾，以避免局部感染扩散和加重。

【主要并发症】

1.心脏事件　术后心脏事件是导致术后死亡的最常见原因。心脏事件主要包括不稳定心绞痛、心力衰竭、心律失常、心肌梗死（致死性或非致死性）。心绞痛一般对心肌不会造成直接性的损失，可通过使用硝酸甘油类药物来缓解；心力衰竭一般是由于术后输液过快过多造成，尤其在患者合并有心脏基础病变的情况下更容易发生；心律失常，尤其以心房颤动最多见，大多是由于低氧血症、药物毒性或代谢紊乱引起，一般是自限性的，预后相对较好；股动脉-腘动脉人工血管旁路术后有20%～40%的病例可能会发生一定程度的心肌缺血，其中接近50%的病例可能有明显的症状，严重者可能会直接发展至心肌梗死。麻醉药物的延续作用，伤口本身的疼痛都可能掩盖心肌梗死的症状，即便心电图也可能不表现为典型的ST段抬高或Q波。心肌酶，特别是肌钙蛋白（C-TnI）对于心肌缺血或心肌梗死的发现更加敏感，尤其当肌钙蛋白出现进行性增高的时候，高度提示有心肌梗死发生。

2.出血　术后出血的部位常见于吻合口和人工血管隧道内，尤其在术后抗凝药量较大的情况下，出血的发生率较大。减少吻合口出血的关键在于吻合技术，尤其术中同时行动脉内膜切除术。动脉壁相对较薄，吻合后容易渗血。预防人工血管隧道内出血的方法包括：①术中选择口径合适的隧道器，其口径应与人工血管直径匹配；②隧道的深度适宜，一般在深筋膜下间隙；③术后在隧道外部适当加压，可以使用绷带或弹力绷带加压，因为手术所用的人工血管多带支撑环，一定的压力下不会造成人工血管血栓，可以减少出血。

3.人工血管血栓　手术后短期内出现人工血管血栓的原因多数是因手术技巧所造成。流入道血管或流出道血管存在病变，吻合口内膜片、人工血管在隧道内出现严重扭曲、打折都是可能的原因。腘动脉内膜剥除后，远端内膜片未进行有效的固定，甚至脱落堵塞远端动脉。笔者认为在移植完成后，进行再次造影是有益的步骤，有利于及时发现技术上的问题。一旦发生人工血管血栓，应立即处理。单纯行人工血管取栓而不纠正导致血栓的原因，很有可能会再次出现血栓。在切开人工血管取栓后，需要对流入道、流出道和人工血管的走行进行判断，如前所述，此时行血管造影对判断血流情况很有帮助。对于有问题的吻合口重新缝合，对有病变的流入道、流出道血管进行处理，如球囊扩张、支架置入或内膜剥脱；选择更健康的血管作为流入道或流出道；选择新的人工血管或自体大隐静脉作为新的旁路移植等。

4.伤口愈合不良　术后手术切口愈合不良多见于糖尿病患者，尤其多发生于腹股沟的纵行切口和有伤口血肿时。预防伤口愈合不良的手段可以有以下几点：①手术中仔细止血，术后抗凝血适度，避免术后伤口血肿的发生；②术中所有可疑的淋巴管都应注意结扎，防止术后淋巴漏或伤口积液、感染；③糖尿病患者在术前、术后应积极控制血糖，一般需要胰岛素的干预，而非单纯口服降糖药物；④合理使用抗生素，预防伤口感染。

伤口愈合不良的处理需要具有丰富的经验，很多医师匆忙对伤口进行清创处理，导致人工血管暴露于体表，反而会造成人工血管感染，后果严重。所以笔者认为，对于单纯皮瓣的愈合不良，应以积极换药为主，勿过多清除伤口；如果伤口坏死组织较深，已经累及人工血管周围者，可在手术室清洁条件下清创，完全清除坏死的组织，同时反复冲洗伤口后，尽量一期关闭切口。如果切口缺损较多，可行一期植皮或带蒂肌皮瓣覆盖创面，促进伤口愈合，减少人工血管感染的机会。

【点评】

股动脉-腘动脉人工血管旁路术是治疗股浅动脉长段闭塞性病变的常用手术方式，一般认为：自体大隐静脉应作为首选的移植材料，若自体大隐静脉条件不好或无合适的大隐静脉时，可选人工血管作为移植物。目前认为膝上动脉旁路术，人工血管与自体大隐静脉的通畅率差别不是很大。目前，此术式的1年Ⅰ期通畅率为80%，4年为60%。1年Ⅱ期通畅率为90%，4年Ⅱ期通畅率为70%～80%。提高远期通畅率的关键除在手术方式中细节的处理，长期规律的随访，密切观察随访吻合口的情况也很重要。使用彩色多普勒或CTA作为移植血管的随访手段也是必要的。如果影像学检查发现吻合口狭窄，应该及时进行再干预。再处理的方式包括球囊扩张、支架置入、吻合口扩大成形及向更远端再次行旁路术。

术后应该长期服用抗血小板药物，而是否有必要长期服用华法林等抗凝血药物仍存在争议。对于远端流出道条件不好的，笔者更倾向于在术后1～2年给予患者服用华法林，国际标准化比值控制在2～3。阿司匹林与法华林合用可以提高人工血管通畅率，但同时也大大增加出血风险，通畅时慎合用。手术后用药是一个辅助方法，而吻合口是否狭窄，流入道与流出道是否通畅是决定远期通畅率的关键。一般吻合口狭窄最容易发生在术后3～6个月，在这一时期应高度注意，发现狭窄应及时处理。

（叶　炜　刘昌伟）