结核病感染控制的团队合作

在结核病防治体系中的参与者不管是医院中的医务工作者,还是社区工作人员及疾控机构都应履行责任,担负起结核病感染控制的角色,利用三位一体的结核病防控体系来有效进行结核病的感染控制。只有每位工作人员都能履行职责,并严格执行监控指南,结核病感染控制才能得以实现。

一、医疗机构中结核病感染控制的团队合作

结核病病人进入医疗机构后,从候诊、接诊及住院等各环节及区域均应做好相应的防控工作,以减少疾病在医疗机构中的传播。

(一)患者进入门诊涉及团队成员

1.涉及团队成员　门诊导医人员。

2.角色和责任

(1)迎接患者,提供相应指导并对患者进行登记。

(2)导医对患者的等待时间进行评估。

(3)合作。导医人员通知医生患者的到来,导医人员接待者如果面对一个需要立即照顾的紧急患者,应以恰当的方式通知护士或医师。

(二)患者在候诊区的团队合作

1.涉及团队成员　导医人员、门诊医生、收费员、门诊药剂员、医技人员、住院处工作人员、护理人员、医院管理人员。医院专职感染控制人员。

2.角色和责任

(1)住院接待者注意观察咳嗽的患者。有条件者应为潜在感染的患者提供独立的良好通风的候诊区。

(2)住院接待者、护理人员为患者提供纸巾、口罩和病员服。

(3)住院接待者、护理人员告知患者正确的咳嗽方式方法及感染控制措施。

(4)住院接待者、护理人员给予疑似结核病的患者相应处理。

(5)住院接待者、护理人员保证所有区域最大限度的通风,有条件者可采取机械通风和紫外线灯照射。

(6)医院专职感染控制人员准备和发放当地语言的相关结核病健康宣传单。

(7)医院专职感染控制人员监测候诊区,确保遵循程序与指导原则,卫生间的水池应该提供洗手液,并提供描述洗手方法的图示。

(8)加强合作。医院管理部门与感染控制团队进行联系,感染控制团队对医院管理的不足进行反馈。

(三)患者接受结核病相关检查诊断的团队合作

1.涉及团队成员　护理人员、护工、放射科、医院管理部门、感染控制团队。

2.角色和责任

(1)护理人员收集痰标本。

(2)放射科技师安排进行X线检查。

(3)医院管理部门在高危区域如实验室、X线检查室及痰标本收集区提供警告标示。

(4)感染控制团队监管感染控制标准的执行情况。

3.合作　如果患者表现出明显的感染迹象护理人员应告知护工,护工及时将这些信息转达给医技部门加强防护。感染控制团队应在日常监管工作中发现问题时和医院管理部门联系。

(四)患者在病房接受继续治疗团队合作

1.涉及团队成员　医生,护士,医务工作者,清洁工。

2.角色和责任

(1)护理人员评估患者

①记录患者个人信息和用药史。

②检查结核病的症状和体征。

③为患者提供相关检查(如痰标本和X线)的解释和说明。

(2)根据医嘱,按处方要求给患者发放药物。

(3)治疗初期,患者会产生药物的不良反应,护理人员和医生要会识别药物不良反应,并能采取适当的措施。

(4)医务工作者协助患者,满足其基本照顾需求,必要时进一步提供感染控制的健康教育。

(5)医务工作者、清洁工都必须严格执行感染控制程序,必要时向患者提供解释。

3.合作　患者与医生讨论药物不良反应,医生可以替换治疗方案。

(五)疑似结核病患者进入病区后的团队合作

1.涉及团队成员　医生、护理人员,清洁员、感染控制团队,医院管理部门。

2.角色和责任

(1)护理人员告知患者医院规章制度和感染控制措施,教育和提供有关结核病的相关知识,保证患者理解遵守制度和感染控制措施的重要性,并制定患者护理计划。

(2)医院管理部门提供结核病诊治和护理程序。

(3)感染控制团队负责保证正确的隔离、整合患者资料(例:涂片+和涂片-,HIV+等隔离措施)合作。

(六)痰标本送达实验室的团队合作

1.涉及团队成员　护工、实验室技师、医院管理部门、感染控制团队。

2.角色和责任

(1)护工确保痰标本处理得当并正确转送。

(2)实验室技师遵循实验室安全指南对痰标本进行涂片显微镜检查结核菌培养和药物敏感试验。

(3)医院管理部门提供安全措施和个人防护用具,并保证仪器设备处于良好工作状态。

(4)医院管理部门提供安全检测。如进行培养和药敏试验区的通风系统。

3.合作

(1)护工送交痰标本给实验室工作人员,实验室工作人员将结果报告迅速地回报给医生。

(2)实验室工作人员仪器设备如破损立即通知医院管理部门。

(3)感染控制团队教育实验室工作人员正确地处理样本和感染测评。

(七)患者痰涂片转为阴性后的团队合作

1.涉及的团队成员:医生、护理人员、实验技师。

2.角色和责任

(1)医生首先评估患者身体状况,再更改治疗方案。

(2)护理人员进一步采集痰标本,确认是否转阴。

(3)如果接受治疗2个月后(耐多药结核病患者接受治疗3～4个月),痰检仍为阳性,医生按照指南对患者进行再评估。

(4)护理人员准确记录患者的病情进展。

二、结核病人进入社区中的团队合作

(一)患者在家里接受结核病治疗的团队合作

1.部分传染性肺结核患者由于诊断时病情严重,在诊断出结核的前几周医院会接收治疗,而出院在家治疗很可能感染其他人。

2.感染的预防及控制只有在每一个工作人员及医务工作者理解他(她)的角色和应履行的责任,并理解遵循、执行、监控和交流相关感染控制指南的重要性时才能得以实现。

3.所有医务工作者(临床人员、医疗辅助人员、行政管理人员及其他人员,清洁工、厨师等)都必须接受有关结核病的传播、预防、临床表现及相关并发症的培训,以及机构的感染预防和控制计划。

4.所有医务工作者要了解患者的诊疗流程,并强调在患者就诊过程中的关键时刻及关键阶段的合作。这些关键时刻或阶段是从患者到达卫生保健机构,在此接受治疗直至离开的过程

(二)患者出院后回到社区

1.患者出院后回到社区,不应间断治疗,与之相关的危险因素仍然存在,此时的患者多数存在治疗间断或处置不当的风险。治疗过程中患者不一定具有传染性,但如果治疗中断,患者可能存在病情恶化的风险。

2.患者出院后恢复原来的生活方式,容易忘记自己的健康状况,对具有传染性(痰涂片阳性)的患者,社区工作者应该采取预防措施,指导患者注意咳嗽的方式。室内有人时让患者戴医用口罩防止传播,避免去人群密集的场所。在结核病患者治疗阶段,患者之间、家庭成员、社区成员、护士、社会工作者及医务人员的合作是至关重要的,是控制结核病感染的最有效措施。

3.结核病的感染控制是跨学科的,涉及卫生部门和其他部门,包括卫生服务提供者,如医生、护士、药剂师、实验室技术人员、卫生管理及后勤工作者,即使是那些专门针对结核病的措施,由于涉及和实施汲取了不同领域的专业知识,而且提高了学科之间的合作。

4.成功实施结核病感染控制,还需要正确的技术指南,卫生、财政、司法、劳工、公共工程和环境等部门之间的协调努力,国家不同疾病专项之间的协调,国家级和省级卫生部门之间的协调,技术合作伙伴和民间社会的努力,重要的倡导和社会动员,以消除各种广泛实施活动的障碍,各级筹集充足的资金。

5.对于耐多药结核及在社区接受治疗并有传染性的患者,应该采取预防疾病传播的措施。应建议患者注意咳嗽的方式,居住空间应最大限度通风,天气情况良好时,室外活动有益于患者健康。如果生活空间足够,患者尽量与家人分室居住。患者、家属及社区卫生工作者都有必要接受结核预防措施的健康教育。

6.患者的预防措施尽管非常必要,但可能使患者感到羞愧,感到被社会歧视和孤立。这会产生各种经济、社会及心理问题,如失业、嗜酒和药物滥用、贫困、遗弃、独居、抑郁及社会孤立等都可能影响患者的治疗依从性。社区有不同的成员参与到患者的照顾过程中,而医院只有医务人员参与。部分患者和医务专业人员失去联系,应采取适当的策略,找到失访患者,确保他们恢复治疗。因此在这一阶段,患者之间、家庭成员、社区成员、护士、社会工作者及医务人员的合作是至关重要的,以确保鼓励患者坚持长期治疗。

7.世界卫生组织推荐在整个治疗阶段维持“直接监督下的治疗”。可能涉及的个人包括家庭成员,密友和邻居,即和患者日常生活关系紧密的成员,通常是给予患者照顾和建议的主要成员。社区卫生保健工作者,志愿者和患者支持团体是监督治疗、确保治疗能够延续的重要形式。无论由谁来承担“直接监督下的治疗”,承担者本身需要充分的支持和监督,这是一项困难而艰巨的任务。这类以社区为基础的途径与门诊访视相比,更易于为结核患者提供个性化服务,消除结核患者和医疗机构的隔阂。在初级保健水平,与患者自我管理相比较,社区成员参与的治疗对患者更有益。无论如何安排患者的照顾活动,其最终责任仍属于义务工作者,并需要进行适当的指导。

8.提高公众对结核传染性的认知。社区成员提倡抵制病耻感、给患者一个现实、可信的期望、鼓励患者寻求治疗。这样的交流可以在学校、教堂或者其他人口聚集的地方进行,其影响意义远远超出付出。所有社区的主动加入会给所有成员带来益处。为患者提供医疗的群体,无论与患者接触方式如何,都必须接受适当的感染控制的基础培训,并能够识别不良反应及他人无意中被感染结核后的征象。

9.社区医务工作者和其他治疗服务者根据时间投入的多少需要得到经济补偿,例如交通。其次国家结核控制项目需要为初级结核保健服务提供基础设施和经济来源,以及提供专业人员的培训、诊疗服务、免费可获取的药物。

10.国家层面上,遏制结核病合作组织或其他组织可以协调当地的伙伴关系和合作关系。可以建立与非政府组织和私家医生转介和诊断结核疑似病人的协议,并支持正在进行的治疗。

11.在社区层面,对于提高大众认知,宣传和交流结核病相关知识是非常重要的。许多社区大多数人的文化层次低,因此,社区领导及相关工作人员对公众进行结核病相关知识培训,让社区人员了解结核病感染控制措施的内容,掌握相关知识加强个人防护。

(三)社区卫生服务机构对结核病防治的贡献

结核病的治疗不仅仅是生物医学的治疗,更是一种社会干预。直视督导治疗的涵义要远比单纯的“监督病人服药”丰富,只有当病人与督导者均认识到治愈结核病对于病人和病人所在社区的价值,相互之间建立起责任联系时,直视督导治疗才能发挥最大效果。而结核病防控项目及病人所在社区同样需要在方便的时间、合适的地点为病人提供治疗,以表现对病人的尊重。因此,需要对DOTS策略进行修正,以适应各地的实际情况。策略的选择标准应当不单着眼于策略效果,而且同样需关注策略的适宜性和可接受性,而这些特性则是与各种社会、组织因素相关联。若项目无法满足病人需要,或是未能认识到病人的困难,则项目很难提供有效的结核病防治服务,社区卫生服务机构的贡献是结核病防控项目的重要组成部分。虽然防治结核的主要工作是由结核病防控项目来承担,但社区卫生服务机构可以通过多种方式加强对结核的有效防治,如社区卫生工作者督导病人治疗,对病人、家庭和社区进行健康教育,促进病例发现,促使政府做出控制结核的承诺,等等。社区卫生工作者可以接受物质激励,也可以无任何激励。每种文化氛围,每个社会和每个社区都是独一无二的,在实施DOTS的过程中,都有其独到优势,并面临着不同的挑战。有研究发现约有1/3的结核病患者不能规律服药,并且难以预测何种病人的依从性差,许多国家结核病防治指南要求结核病患者在工作日前往结核诊所或是健康中心服药,推荐的督导者顺序按降序排列依次为:卫生人员,社区志愿者,家庭成员,均将卫生人员督导推荐为第一选择。

三、结核病传播宣传教育的团队合作

(一)通过世界防治结核病日向社会宣传我国结核病流行现状,让患者及家属知道结核病是一种呼吸道传播的慢性传染病,是严重危害广大人民群众的身体健康的,指导人们若患有结核病,应该到当地结核病专科医院正规治疗,宣传不随地吐痰。

(二)住院病人把痰吐在有消毒液的痰盂里或吐在纸上焚烧等处理,咳嗽时应用手帕掩住口鼻,不要对着别人咳嗽或打喷嚏,房间应经常开窗,保持通风,室内温度适宜,保证环境卫生清洁。让患者及家属知道卫生部办公厅关于加强结核病防治宣传教育通知。

(三)目前我国艾滋病合并结核病患者较多,加速了结核病的传播速度。需加强对这部分患者的宣传教育,改变其不健康的生活方式,相关防治机构要定期探访,向患者介绍结核病的相关知识,如:传播途径、流行特征、主要症状等,使得他们对结核病的防治有正确的认识并督导患者的行为、疏导不稳定的情绪、解决心理上的负担,使患者积极配合治疗。

(四)《中华人民共和国传染病防治法》第十八条规定:各级疾病预防控制机构在传染病预防控制中要履行开展健康教育、咨询,普及传染病防治知识的职责。作为结核病健康教育的提供方,各级结防机构和政府要担负起各自的责任,不断健全结核病健康教育机制,积极探索适合我国的健康教育模式。政府要在宏观层面保证各项健康教育法规的完善和具体政策的落实,使得健康教育的工作能够有法可依并向公众很好地宣传这些政策法规。参与制定国家结核病防治健康促进策略,编写、制作健康教育材料,指导和实施健康促进工作。

(五)各部门间应相互协调,组织开展结核病防治健康促进活动,使各项健教措施落实到DOTS策略的相应环节中去,做好健康教育材料的发放工作。同时,还要做到政府监管,保证结核病健康教育的专项经费落到实处。制定详细的培训计划,对相关医务人员进行课程培训,传递科学的结核病诊断、监测和管理方法,努力打造一支强大的结核病防治队伍。此外,目前还需建立一套对结核病健康教育效果进行评价的指标和体系,通过对健康教育效果的评价,总结结核病防控中的得与失,指导下一步结核病预防控制工作的开展。

1.健康教育的方式　目前开展健康教育是从入院教育,住院教育,出院教育三个方面进行。住院当日首诊护士采取一对一的方法向患者及其家属介绍病区环境、入院须知、安全注意事项、作息时间、陪护、探视及卫生制度。第二日由责任护士、护士长对患者进行相关知识教育如结核病的传播途径、易感人群的防护。主治医生、科主任介绍相关检查的目的、治疗方案、用药原则、注意事项及不良反应,患者表示了解掌握并签名。

2.健康教育对肺结核患者的心理指导作用

(1)青壮年肺结核患者一旦确诊后往往表现以下几种心理反应:否认、消极、自卑、焦虑、恐惧等。首先否认自己患有传染病,怕别人知道后另眼相看、怕被老板炒鱿鱼、怕同事朋友远离、怕传染给家人、怕给家人带来经济负担、担心学业、前途、恋爱、婚姻受到影响等,于是就出现消极自卑,沉默不语,不愿和同事朋友相处。疾病的折磨、亲朋好友的远离,使患者更加感到孤独。

(2)老年患者认为自己老了,对治疗缺乏信心、轻视治疗、缺乏合作甚至听传闻用药,看广告,迷信江湖医生治疗,不去专科医院治疗,失去治疗佳机,使病情加重,反而更增加经济负担和精神负担。

(3)医护人员不仅要掌握新知识、新技术、新对策,而且要掌握现代健康教育的基本理论。运用心理学原理去观察、分析和了解患者的心理活动,针对不同心理特点,有目的,有计划开展心理护理和健康教育,用生动形象的比喻、通俗易懂的语言向患者及家属解释肺结核发生、临床症状、治疗原则、注意事项及预防措施。使患者对自己所患的疾病有明确认识,适时开展健康教育及防痨宣传,消除患者各种心理障碍,稳定情绪,积极主动地配合治疗,以便取得良好的效果。

3.医护人员应不失时机对这些患者进行健康教育。

(1)结核病的治疗原则“早期、联用、适量、规律、全程”。早期发现,早期用药,才能获得满意的治疗效果。联合用药可减少耐药菌的产生,药量不足、种类不够、组织内不能达到有效杀菌浓度,疗效不佳,且易产生耐药。滥用药物或药量过大,不但造成浪费,极易出现毒不良反应。规律、全程用药是化疗成功的关键,从而使患者明白坚持治疗原则的重要性。并严格遵照化疗方案,避免遗漏和间断。

(2)通过各种渠道开展健康教育,使患者对所患疾病的基本知识有所了解,树立正确的健康信念。消除患者住院治疗期间的负性心理,保障规范用药,尽早发现药物毒不良反应,缩短病程,使患者早日康复、减少疾病传播,对控制结核病的发病有重要意义。在实施健康教育的过程中,应注意与患者的沟通技巧。

(3)抗结核药物毒不良反应较多,故医护人员应使患者熟知药物作用与不良反应。常用结核杀菌药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。结核抑菌药物有乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸钠。其中对氨基水杨酸钠、吡嗪酰胺等可引起肠胃不适,利福平、异烟肼可有肝功损害,链霉素、卡那霉素可致听力障碍,乙胺丁醇可致视神经炎。在化疗过程中患者出现上述情况,可能是药物的毒不良反应,应及时与医生联系。健康教育内容可伴随治疗过程循序渐进地开展。

4.医院及其他医疗单位开展《中华人民共和国传染病防治法》《结核病防治管理办法》和“结核病归口管理办法”的宣传,这是结核病健康教育的一个特殊内容,对加强结核病人的归口管理,从而对提高病人发现率有特殊意义。一定要注重健康宣传效果的评价。加大健康教育的深度和广度,探索适合本地区实情、花费相对小、效果好的健康教育措施。结核病健康教育要以提高病人发现率和治愈率作为最终目标。健康教育的内容包括:

(1)肺结核的发病原因、传播途径。

(2)肺结核常见的症状及始发症状,如出现相关症状,及时到结核病治疗地点进行治疗。

(3)介绍肺结核的消毒隔离及如何正确留取痰标本。

(4)结核病的治疗原则:早期、联合、适量、规律、全程用药,要在专业医师指导下服用,抗结核药的使用如果不足量,不足疗程会使治疗失败,产生耐药,剂量过大,则会出现不良反应。

(5)常用抗结核药物的用法、作用、不良反应及定时复查肝肾功能、血常规的目的及意义。

(6)建立科学健康的生活方式,劳逸结合,适当锻炼,戒烟戒酒。

(7)饮食指导。

(8)心理护理。

(9)出院指导。

5.涂阳肺结核病患者发现与治疗管理水平决定着控制结核病传染源的总效应,因此结核病控制的关键是提高涂阳肺结核病人的发现率和治愈率才能控制结核病传染源,达到最终控制结核目标。

(綦迎成　孟桂云　郭爱敏　赵　红　陈慧敏)

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