结核病是由结核分枝杆菌引起的传染性疾病,感染结核分枝杆菌后约有10%的人在一生中有发生结核病的危险。结核病传播的危险因素包括肺结核接触史、居住和工作环境、通风情况、家庭经济条件、AIDS/HIV感染、外出打工、贫困、吸烟、饮酒、肿瘤、血液病、糖尿病、器官移植、长期服用免疫抑制药等。结核病严重危害人类健康,是我国重点控制的重大疾病之一,也是全球关注的公共卫生问题和社会问题。当前结核病控制有三大对策,即发现患者和彻底治疗、化学预防、卡介苗接种。
一、危险因素
1.AIDS患者/HIV感染者增加,使结核发病率增加 近10年来,AIDS和HIV感染已席卷五大洲156个国家,我国各省市自治区均有HIV感染/AIDS报告,其蔓延势头令人震惊。HIV阴性者感染结核分枝杆菌(M.tuberculosis,MTB)后一生中发生结核病的概率只有10%,而HIV阳性者感染MTB后发生结核病的概率增高至50%,MTB与HIV双重感染,无论HIV感染在前,还是MTB感染在前,双重感染必然相互影响,相互促进,加速结核病和艾滋病的发生、发展,且预后不良,患者会在短期内死亡。
2.糖尿病合并结核病 糖尿病患者由于代谢紊乱、营养不良、免疫功能下降,因受MTB感染,而体内血糖及组织内糖量的增加,有利于MTB的繁殖。据文献报道,糖尿病患者易患肺结核,其患病率为普通人群的10倍,我国糖尿病并发肺结核的患病率为19.3%～24%。
3.类固醇性肺结核病 所谓类固醇性肺结核系指长期应用糖皮质激素治疗而诱发的肺结核。因激素抑制了机体免疫功能,致使新近感染MTB或体内潜在的、静止的、临床治愈的结核杆菌再发或复发扩散。其临床表现为:①发病年龄偏大;②女性多于男性;③血行播散型肺结核及结核性脑膜炎多见;④高热者多见;⑤X线胸片示肺部病灶广泛,空洞形成者多;⑥痰菌阳性者多;⑦预后差,病死率高。
4.硅沉着病(矽肺) 由于矽尘可损害吞噬细胞功能,并影响外周细胞,干扰淋巴因子生成,从而影响免疫功能而易发结核。一、二期硅沉着病并发结核者占20%～40%,三期者可达70%～95%。两者并存者,危险性更大。
5.免疫力低下者 如慢性疾病、外出打工、贫困、过度劳累、居住拥挤、营养不良、无家可归、长期生活无规律等因素均能导致机体抵抗力下降,易患结核病。
6.老年人 肺结核更易袭击老年人。我国历次结核病流行病学调查结果表明,无论是活动性肺结核还是涂阳肺结核,其患病率都随年龄增长而升高,于60-70岁达到高峰。老年人患肺结核的可能性为儿童的26倍,比成年人高70%。究其原因,既有内源性复燃因素,也有外源性再感染的因素。现在的老年人经历过旧中国的艰苦环境和三年自然灾害即我国结核病流行最严峻的年代,绝大多数人曾感染过有毒力的结核杆菌,埋下了复燃的“种子”。随着城市人口流动性加剧、卡介苗接种疏漏等,再感染肺结核的概率也在升高。
7.来自结核病高发病率国家的移民 曾到过结核病高发病率地区和国家的旅行者、移民等,也是结核病传播的危险因素。
8.与有结核病史者接触 与有结核病史的人员日常生活密切接触,当接触者抵抗力低下时很容易被传染结核病。
9.吸烟 需要警惕吸烟引起的呼吸道免疫力下降。
第一,吸烟能促进结核病的发生和活动。吸烟刺激咽喉、气管和肺,可诱发咳嗽,还可破坏支气管内皮细胞表面的纤毛,使呼吸系统防卫能力下降,易患呼吸道感染,吸烟时有意识地深吸气更给结核杆菌进入机体打开方便之门,局部抵抗力下降致使结核杆菌感染及发病机会增多;人体全身抵抗力下降,更有可能使病灶进展扩散。患了肺结核仍继续吸烟者,其咳嗽、咳痰、咯血症状更会在原来病变基础上加重,而且咳嗽引起的肺内压增加,使血管容易发生破裂而出现咯血甚至大咯血,进而危及生命。
第二,吸烟常延误结核病的发现和诊断。吸烟者常伴有的咳嗽、咳痰,因而放松了对肺结核病的警惕性,患病后易把肺结核表现的呼吸系统症状归为吸烟所致,从而未能及时就诊。
第三,吸烟影响肺结核的治疗效果。
第四,吸烟使肺结核患者营养状况不佳。
第五,吸烟使肺结核患者的病死率增加。
10.饮酒 大量饮酒可使人体的免疫功能下降,降低人体的抗病能力。无法抵抗结核杆菌的侵袭,而引发肺结核。另外,喝酒场所人员复杂,室内通风不好,也为结核菌的传播提供了条件。
11.其他 大学生人群也是肺结核发病的重点人群,因每天上网时间过长、睡眠时间少、集体居住环境差、学习负担重、吸烟、体育锻炼过少、饮食习惯不好、家庭经济条件差、既往有呼吸道疾病史等结核病危险因素,故易感结核病。
二、三级预防
三级预防在疾病的防治工作中十分重要,结核病的防治也可参考三级预防开展工作。三级预防有四点不同,即开始的时间不同、针对的对象不同、采取的措施不同、达到的目标不同。Ⅰ级预防是防止疾病发生,Ⅱ级预防是防止疾病发展,Ⅲ级预防是防止或减缓严重后果发生(表1-2)。
表1-2 三级预防的区别
三、结核病的预防措施
肺结核的传播和致病与接触过传染性肺结核患者、环境及接触者自身的免疫力有关,痰涂片阳性的肺结核患者是结核病的主要传染源。积极发现并治愈传染性肺结核患者(痰涂片阳性),是当今结核病控制最有效、最符合成本/效益比的疾病控制干预措施,亦称化学隔离。
(一)病例发现途径
及时发现肺结核患者(尤其是传染性肺结核患者)并治愈患者,是防止结核病传播和预防耐药结核杆菌播散的最有效措施。因症就诊和对可疑结核病症状者的检查,是当前发现肺结核患者的主要方式,亦称被动发现。
1.因症状就诊检查 即可疑性检查。因症状就诊检查属被动性发现形式,是指患者因结核病症状或其他疾病到医疗机构或结核病防治专业机构就诊检查,或因症状经转诊检查发现结核病。
可疑对象检查:咳嗽、咳痰≥2周;咯血或血痰;其他,如发热或胸痛≥2周。具有以上任何一项症状指征,即为可疑对象。
2.重点人群检查 对易患肺结核的人群(高发患者群)或一旦发病易引起广泛传播的人群进行检查,从中筛查、发现肺结核患者。重点人群检查发现患者的效果优于健康检查,可在高疫情区(或人群)进行。
高发病人群:既往患有肺结核,未经彻底治疗者;移民、进入城市谋业的流动人口;来自结核病高发地区和国家的求职者;与排菌患者密切接触者;儿童及青少年中结核菌素试验强阳性者;结核病暴发流行的集体或人群;HIV感染者。
3.健康体检 为发现人群中的结核病患者而进行的健康检查。日本在把结核病称为国民病的那个时代,团体体检作为结核病防治对策三大支柱之一加以推广,起到了推动结核病防治对策的尖兵作用。随着结核病疫情的好转,检出率的下降,团体体检作为一种补充手段,在结核病发病多的地方有重点地进行。
我国在常规健康体检中增加了结核病检查,对某些特殊行业的从业人员进行健康体检,作为结核病筛检的方法之一。国家卫生部印发《中小学生健康体检管理办法》的通知,在校学生每年进行一次常规健康体检,结核病检查首次被列入中小学入学新生必检项目;从2004年新学期开始,北京市对新入学的大、中、小学新生开展结核菌素免费监测,以加强学校结核病预防控制工作。
特殊行业健康体检对象:托儿机构、中小学职工、入伍新兵、大学新生、研究生、单位招工对象;由农村、边远少数民族地区进入城市工作或学习者;与社会人群接触多、易受传染的卫生服务行业职工;职业性接触有害物质的厂矿、企业职工(如粉尘作业、接触有害气体等);医疗机构员工。
(二)病例发现方法
可用于患者筛选检查的方法很多,各种方法的敏感度、特异性、可行性及费用等各有不同,应结合各种筛检方法的特点,有效地筛检结核患者。
1.问诊筛选 是一种简单易行的筛选方法。通过问诊方式了解患者的自觉症状、结核病接触史、结核菌素反应史和既往史。
2.痰结核菌检查 是发现传染源的重要手段,也是病原学诊断方法,其特异性高,对确定诊断和发现传染源有决定性意义,早已应用于临床和结核病控制中。医护人员应指导患者留取合格的痰标本,保证患者提供的痰标本为从肺深部咳出的黏性或脓性痰,提高痰结核杆菌的检出率。
3.结核菌素试验 结核菌素试验是目前诊断结核菌感染的最重要方法。
结核菌素试验阳性即表明已受结核菌感染。近年将结核菌素试验检查广泛用于发现患者,缩小检查对象范围。
结核菌素纯蛋白衍生物(PPD of tuberculin)是由结核分枝杆菌蛋白质制成的一种特异性反应原。试验方法:在被检者前臂行皮内注射0.1ml PPD(含5U)。判断方法:注射后48～ 72h观察反应,测量局部硬结的直径,取最大径与最小径的平均值。注射部位无硬结或硬结直径<5mm者为阴性,硬结直径5～10mm者为弱阳性(+),硬结直径10～20mm者为阳性
),硬结直径≥20mm(儿童≥15mm)或<20mm但有水疱和破溃等为强阳性反应
)。PPD试验阳性,说明受结核菌感染或接种过卡介苗。卡介苗接种后结核菌素试验阳性说明接种成功。
结核菌素试验阳性特别是强阳性者有两种可能,一种为结核病患者,一种为结核杆菌感染者。曾有报道,结核菌素阳性的1年自然阴转率可达15%,也就是说由于人体的自然免疫力,经过1年有15%的阳性者自然转为阴性。因此,对于结核菌素试验阳性者先要根据症状、临床及实验室检查,判断是否为结核病患者。对结核病患者要给予正规抗结核治疗;对结核菌感染者中的高危人群给予预防性药物治疗。
4.X线检查 是结核病患者重要的筛选方法,也是影像学诊断方法,在肺结核筛选诊断上有很大价值。
(三)病例有效治疗
有效的抗结核药物和规范的督导化疗能使90%的患者获得痊愈。
1.结核病督导化疗 目前,在《中国结核病防治实施工作指南》中明确规范了对结核病患者的标准化疗方案;现代结核病防控策略(DOTS)的实施能有效地控制结核病并治愈85%以上的传染源,因而可加速结核病疫情控制,避免耐药结核病的发生,显著地减少结核病的复发。
2.药物预防性治疗 主要针对有发病危险因素的已感染结核杆菌而未发病的人群,给予抗结核治疗。预防性治疗对象:HIV感染者;与新发结核病患者密切接触者(特别是儿童、老人);X线胸片有既往结核病征象而未接受过正规抗结核化疗者;新感染病例;结核病高度易发(各种因素造成的免疫力低下的患者)且结核菌素试验阳性者;结核菌素试验强阳性者。预防性治疗的目的是通过杀死结核杆菌来预防和减少新感染者发生原发结核病,特别是预防和减少严重结核病的发生(如结核性脑膜炎、粟粒性肺结核);可以减少已感染者因潜伏病灶“复燃”而发生的继发性结核病。
预防性治疗时应注意以下原则:①目前结核病控制工作的重点是发现和治愈传染源,当一个地区广泛开展预防性治疗工作时,必须在落实传染源控制工作并取得实效的基础上进行。②在进行预防性治疗时,对服药应有监督管理措施。③对每个预防性治疗对象在治疗前,必须严格排除活动性结核病。④在预防性化疗过程中,注意药物不良反应的观察和处理。⑤做好宣传工作,在知情同意的前提下进行预防性治疗。
药物预防在预防结核病发病方面具有理论与实践的根据,从发展趋势来看,随着结核病控制工作的加强,结核病疫情的下降,目前以治疗传染源患者为重点的控制策略必然过渡到主动对新感染人群进行药物预防,从而使药物预防成为控制结核病的主要措施。
(四)结核病患者的管理
为了有效地控制结核病在人群中流行,必须对传染性肺结核患者实施管理,制订统一的管理计划,有利于患者的康复及结核病疫情的控制。
1.结核病主要是通过呼吸道传播的传染病,传染性患者对周围的接触者有感染之虞 采取预防措施,尤其对患者家属要防止感染和发病;监督患者积极治疗;做好对接触者的观察,早期发现结核病患者。通过有效管理措施,达到治疗结核病患者,保护好健康人群的目的。
2.提高患者治疗的依从性 因结核病患者知识缺乏、病程长、药物不良反应等因素,易造成患者治疗依从性下降,如患者的病情与症状常不一致,肺结核恶化进展时虽然可出现症状,但是症状不明显;虽然已有空洞、排菌,但有些患者仍能坚持日常工作与生活;即使已经发现了结核病,但仍有患者不相信诊断、不接受治疗;还有些患者一经治疗开始,咳嗽与咳痰等症状消失,而病变尚须继续治疗时就自认为已治愈,并自行停药。因此,对这些患者应进行结核病的健康教育,指导患者坚持规则服药和定期复查。
3.社会影响因素 影响治疗顺利进行的社会因素比较多,如经济问题、药品供应问题,社会支持问题等。这需要专业工作者与有关部门协调,取得社会的支持,保证治疗工作的有效进行。
4.复发者的及时发现 随着治疗的进步,结核病复发逐渐减少。但治愈后复发仍是结核病的特点之一。故在治疗停止后,仍需要随访观察一定时间,以便及时发现复发者。
(五)结核病的免疫预防
当今结核病控制三大对策包括病例发现、化学治疗和卡介苗接种。我国是全球结核病发病率高的国家之一,卡介苗接种是结核病预防和我国计划免疫工作的内容之一。人体对结核杆菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特异性的。接种卡介苗或受结核杆菌感染后获得的免疫力(后天性免疫力)则具有特异性。
1.卡介苗 卡介苗(bacille Calmette-Guérin,BCG)是一种由活的减毒牛型结核分枝杆菌制成的疫苗。BCG是全球使用最广泛的疫苗之一,对新生儿的免疫保护作用为46%～ 100%。目前国际上公认接种卡介苗可预防病死率比较高的重症结核病(如粟粒性肺结核、结核性脑膜炎)的发生。国际上已将结核性脑膜炎的发病率,作为衡量一个国家或地区儿童结核病感染情况的最重要指标。
2.卡介苗接种 卡介苗接种一般在婴儿出生24h,最迟在1岁内接种。卡介苗接种就是采用人工方法(如皮内注射法、皮划痕法),使未受结核杆菌感染的儿童产生一次轻微的没有临床发病危险的原发感染,从而产生一定的特异性免疫力。卡介苗接种后12周到结核病防治机构进行结核菌素试验,了解接种是否成功。如果结核菌素试验阳性,则说明接种成功。接种卡介苗,对减少儿童结核病的发病(尤其是严重类型)和死亡具有重要意义。
3.接种反应 正常反应:一般接种卡介苗后3周左右接种部位会出现红肿硬结,中间逐渐软化形成白色小脓疱,脓疱穿破结痂,痂脱落后留下一个小瘢痕,还有的伴有腋窝淋巴结轻微肿胀。这属正常过程,一般持续约2个月。
异常反应:有极少部分人群可能出现局部脓肿和溃疡长期不愈、接种处附近淋巴结明显肿大甚至破溃等异常反应,应及时到医院就诊。并发症:极个别人可能出现瘢痕疙瘩、骨髓炎和全身性卡介苗感染等并发症。
4.卡介苗接种注意事项
(1)菌苗应存放在冷暗处(2～8℃),不可直接置于冰上或泡在水中,不与其他药品混放。
(2)使用前将菌苗用力摇匀。
(3)已打开的菌苗应在1h内用完,用过的空瓶或过期菌苗应烧毁。
(4)卡介苗在室内接种,避免日光照射。
(5)对家长做好宣传工作,接种后1个月左右,局部出现红肿并形成脓疱属正常反应,保持局部清洁,不必包扎,2个月左右结痂脱落形成小瘢痕。个别有腋下淋巴结<2cm的肿大,可热敷。
(6)接种卡介苗后,个别可发生异常反应,如接种局部及相应淋巴结形成明显脓肿、溃疡;瘢痕疙瘩、骨髓炎、全身卡介苗感染;诱发湿疹、银屑病等并发症或诱发疾病时,应及时到结核病防治机构进行相应处理。
(7)卡介苗运输过程中要注意做好冷藏工作。
(六)增强非特异性抵抗力
良好的身体素质是预防包括结核病在内的所有疾病的基础。平时注意科学的生活方式,包括合理的饮食、规律的生活、健康的心态,通过增强人体免疫力,提高全民身体素质,减少患结核病的机会。
1.加强营养。进食高热量、高蛋白、富含维生素饮食。如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等,增强机体抵抗力。
2.加强锻炼。锻炼肺活量,每日进行数次深呼吸或练习吹气球。全身锻炼,散步、做操、打太极拳等。
3.尽量少去或不去公共场所,根据天气变化增减衣物,积极预防感冒,以免抵抗力降低而患病。
4.养成良好的生活习惯,规律作息、戒烟、限酒,保持良好的心态和乐观的情绪均有利于预防疾病的发生。
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