预防及治疗

1．乙型肝炎病毒

（1）肝移植术后HBV再感染的防治：目前，国内联合应用小剂量HBIg和拉米夫定预防肝移植术后HBV的再感染，已获得良好的疗效。但其所需的疗程和维持的有效抗－HBs滴度，目前尚无统一标准。

HBIg：一种被动免疫方法，它能与HBV结合，限制HBV扩散，促进HBV清除。术后立即开始并长期应用HBIg，可增强患者对HBV的抵抗力，有效减少了移植肝再感染的机会，延长生存期。但HBIg对病毒复制无抑制作用，对移植前复制水平较高的患者，其预防作用欠佳。HBIg的推荐方案：术中无肝期，4　000U，静脉注射；术后前3d，1　000U，静脉注射，1／d；此后改为400U，肌内注射，1／d，并逐渐减量，再根据血清抗－HBs滴度来调整HBIg的用量及时间间隔。

拉米夫定（lamivudine，贺普丁）：一种人工合成的脱氧胞嘧啶核苷类似物，能有效地抑制HBV复制，减少血液和肝脏内HBV病毒负荷量，从而减轻肝脏的炎症、坏死和纤维化程度，并能迅速改善患者的临床症状，提高患者的生存质量，其疗效长期稳定。HBV相关终末期肝病患者一旦决定肝移植，就应立即开始服用拉米夫定，疗程尽量在2周以上、6个月以内，并最好在HBV DNA转阴后再行肝移植术。

虽然在预防肝移植术后HBV再感染方面，拉米夫定的作用是肯定的，但它最大的缺点是长期应用后可以诱导HBV基因变异，其中YMDD变异最为常见。文献报道，持续应用拉米夫定5个月，即可出现YMDD变异，用药1年时耐药发病率约14%。

治疗：对于明确的肝移植术后HBV再感染，应首先常规给予保肝、营养对症支持治疗。除乙肝复发为暴发型的患者需考虑再次肝移植外，多数情况下，可停用拉米夫定，改用其他抗病毒药物继续抗病毒治疗，如阿德福韦和恩替卡韦等，它们在临床应用中已取得了令人满意的疗效。

阿德福韦：阿德福韦双异戊酰氧甲酯（adefovir　dipivoxil，ADV）是一种新的抗HBV药物，属单磷酸腺苷磷酸核苷酸类似物，可以强有力地抑制HBV　DNA复制，使HBV　DNA滴度迅速降低或转阴，其临床有效率与拉米夫定接近。对应用拉米夫定后出现的YMDD变异株（包括YVDD和YIDD变异）病毒，阿德福韦也有很强的抑制作用，可用于对拉米夫定耐药或不敏感的患者。每日10mg口服，但其疗程暂时未定。

恩替卡韦（entacavir，BMS－200475）：一种2′－戊环脱氧尿嘌呤核苷类似物，属于鸟嘌呤核苷羧基类似物，对所有HBV聚合酶具有选择性抑制作用。研究表明，恩替卡韦不仅有较强的抗病毒能力，而且由于不同的作用机制，其长期应用后，耐药的发病率很低。临床已证实，恩替卡韦对拉米夫定耐药而产生的YMDD变异株有效，能明显改善生物学和临床生化指标，可应用于移植术后的HBV再感染。

此外，其他一些新的核苷类似物药物，如奈韦拉平（nevirapine），喷昔洛韦（penciclovir），特洛福韦（tenofovir），emtricitabine，clevudine，L－nucleosides等也正在进行抗HBV的临床实验，相信以后患者会有更多的药物选择。

（2）肾移植等其他器官移植术后HBV感染的防治：如果患者无目前或以往感染HBV的血清学证据且未接种疫苗，术前应接种HBV疫苗；接种过疫苗的患者应定期检测抗－HBs滴度；HB－sAg（＋）受者应在移植前1周开始拉米夫定治疗（100mg／d），并持续18～24个月以上；HBsAg（＋）患者在移植前应提倡肝活检，并在组织学正常时行移植手术。

治疗：目前肾移植等其他器官移植术后发现HBV　DNA阳性时，临床上多采用拉米夫定抗病毒治疗，促使HBV　DNA转阴或维持较低水平，以控制病情发展。如合并转氨酶升高，还需进一步保肝对症治疗。术后长期应用拉米夫定，其耐药发病率极高，故移植术后应加强复查、随访，以尽早发现拉米夫定耐药，并及时进行治疗。现已有报道，阿德福韦和恩替卡韦在肾脏、心脏、胰腺移植术后治疗HBV感染方面，取得了很好的疗效。故在治疗此类移植术后HBV感染时，如发现拉米夫定耐药，也可考虑更换为阿德福韦或恩替卡韦进行抗病毒治疗。

2．丙型肝炎病毒　针对肝、肾移植术后的HCV感染可进行抗病毒治疗或预防。防治的目的是清除病毒或降低病毒载量，延缓病情进展。

治疗药物：干扰素和聚乙二醇干扰素作用机制类似，都具有抗病毒活性，聚乙二醇干扰素表现出更高的持续病毒学应答。它们的主要不良反应为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、食欲减退等，都有增加移植后排斥反应的可能。三氮唑核苷是一种鸟嘌呤类似物，能够影响病毒复制，其不良反应是引起溶血性贫血。

治疗时间分为：①移植前预防；②移植后早期预防；③HCV感染后的治疗。与早期预防性治疗相比，更多医生选择在HCV感染后进行抗病毒治疗。由于药物的不良反应，患者的耐受性很差，以致药物剂量调整和治疗中断的现象时常发生。

治疗方法：①干扰素的单独治疗；②聚乙二醇干扰素的单独治疗；③干扰素和三氮唑核苷的联合治疗；④聚乙二醇干扰素和三氮唑核苷的联合治疗。更多研究表明，联合治疗比单独治疗具有更好的疗效，并指出聚乙二醇干扰素联合三氮唑核苷是目前治疗的最佳选择，但其剂量、疗程以及开始治疗的最佳时机还不明确。

我们建议，要尽量避免通过输血或接受感染HCV的供体引起的HCV感染，移植术后HCV感染不推荐预防性治疗。目前，移植术后的HCV感染尚无安全有效的治疗方法，仍需进一步的临床研究和新型抗HCV药物的开发。

（金海龙）

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