基础疾病与危险因素

一、基础疾病

各种心脏疾病最终都可能进展为心力衰竭，心力衰竭的病因包括冠心病、高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病、病毒性心肌炎等，由于社会经济发展水平差异，在不同的地域和时期里，引起心力衰竭的病因不尽相同。社会经济的发展导致人们生存环境及其生活方式变化，使心力衰竭病因构成谱也相应变化。在经济发达的国家，冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因。而在经济落后的发展中国家，心力衰竭的病因构成谱与经济发达的国家明显不同，风湿性心脏病、扩张型心肌病是心力衰竭的主要病因。

在美国的Framingham Heart Study中，心力衰竭患者中59%的男性和48%的女性患有冠心病，22%的男性和31%的女性患有心脏瓣膜疾病，70%以上的心力衰竭患者患有高血压，由于冠心病和高血压常同时存在，很难区别谁是最主要的病因，但近年来二者诊治水平的提高，冠心病已经逐渐成为心力衰竭的最主要的病因。在英国Bromley心力衰竭病因的人群研究中，采用心脏导管技术和放射性核素检查，心力衰竭患者不能确定病因的病例减少，研究结果表明，冠心病占52%，直接由高血压引起的心力衰竭仅占4%，心脏瓣膜疾病占10%。

国内资料表明，心力衰竭的主要病因已经从风湿性心脏病转变为冠心病。中华医学会2002年对中国部分地区1980年、1990年、2000年住院心力衰竭患者进行病因分析研究，结果表明：冠心病的患病率从1980年度的31.1%上升至2000年度的55.7%，居各病因首位；风湿性心脏瓣膜病从46.8%病因首位下降至8.9%，退居至第四位。2009年我国辽宁省进行了一项农村心力衰竭流行病学调查，共抽样调查了33027人，心力衰竭病因分布情况为：冠心病占68.36%，原发性高血压占13.37%，心肌病占6.99%，风湿性心脏瓣膜病占3.95%，冠心病居病因首位，而风湿性心脏瓣膜病所占比例下降至第四位，高血压、心肌病的患病率缓慢上升。

据2005年曹雅曼等对我国17个地区，2066所基层医院的问卷式调查，我国部分地区慢性心力衰竭的病因分析结果如下：前3位是冠心病（57.1%）、高血压病（30.4%）、风湿性心脏病（29.6%）。地处高原的青海省首要病因是高原性心脏病，其次是冠心病和风湿性心脏病；海南省病因第2位是风湿性心脏病，第3位是慢性肺心病；贵州省病因第2位是慢性肺心病；内蒙古自治区病因第3位，也是慢性肺心病。

根据“Framingham和Olmsted研究”的结果，心力衰竭患者中，有超过50%的对象合并有高血压，冠心病与糖尿病患病率差异显著。从英国的观察性研究报道看，心力衰竭患者中，冠心病的患病率为36%，与Olmsted队列男性相近。另外，根据第一次美国健康与营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES），心力衰竭的合并冠心病居首位为62%，高血压为10%，糖尿病为3%，其他危险因素还包括吸烟。合并糖尿病可能被低估，因糖尿病的确定采用基线（＞20年前）研究对象的自报，而糖尿病的发病率在近20多年随着时间推移在不断增加。在心血管健康研究（Cardiovascular Health Study）中，冠心病与高血压的归因危险度接近（约12%），而糖尿病达到8%。Framingham心脏研究早期曾强调高血压对心力衰竭的影响。然而，新近的对心力衰竭人群归因危险度分析表明，冠心病和高血压是两个危险度最高的致病因素，分别为41%和10%。

无论Framingham的结果是否能推广到更大的人群，心力衰竭的病因从高血压逐渐转移到冠心病仍有待进一步观察确定，特别是考虑到高血压流行趋势不容乐观。人群高血压的知晓率、治疗率、控制率并不高。高血压归因危险度可能会在一定时期内，保持在一个高水平。在Olmsted研究中，直至2002年，没有证明，冠心病、糖尿病、吸烟对心力衰竭的归因危险度随着时间推移而变化。反之，高血压归因危险度从15%（1979—1984年）上升到29%（1979—2002年），肥胖从8%（1979—1984年）上升到17%（1979—2002年）。

有一些社区队列研究，观察心肌梗死后心力衰竭的发生率。Olmsted研究中，无心力衰竭病史的心肌梗死患者，1994年与1979年相比，心肌梗死后心力衰竭发生率下降。Framingham心脏研究对1970—1999年间发生心肌梗死的676例对象追踪发现，心肌梗死后30d心力衰竭发生率从1970—1979年的10%上升到1990—1999年的23.1%，而期间心肌梗死后30d病死率下降。根据瑞典全国出院及死亡登记，1993—2004年175216例首次心肌梗死患者，心肌梗死后心力衰竭的发病率呈下降趋势，调整心力衰竭危险因素后，每年减少4%。根据伍斯特心脏病研究（Worcester Heart Attack Study），1986—2005年期间心肌梗死后心力衰竭发生率下降，反映了不同观察期心肌梗死的流行病学的深刻变化。提示心力衰竭致病原因在变化，持续监测心肌梗死后心力衰竭发生情况的重要性。

我国与欧美国家不同，心力衰竭基础疾病中，风湿性心脏病所占比例大。我国2000年对2178例住院心力衰竭患者的流行病学调查结果，首位病因为冠心病（55.7%），其次为高血压（13.9%）、风湿性心脏瓣膜病（8.9%）；在老年心力衰竭患者中，扩张型心肌病及肺心病也占较大比例。近年来，心力衰竭病因谱逐渐与欧美国家趋于一致，以高血压和冠心病为主。风湿性心脏病所占比例从1980年的34.4%下降至2000年的18.6%，而冠心病加上高血压则从44.8%增至58.5%，风湿性心脏病所占比例从1980年的46.8%下降至2000年的8.9%，而冠心病则从31.1%增至55.7%。在香港，高血压、冠心病、瓣膜病、肺心病所占比例分别为37%、31%、15%和27%。

二、危险因素

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段所出现的一种临床综合征，与其他心血管病有着共同的危险因素。自1961年在Framingham随访6年的报道中首次提出“危险因素”这个概念以来，欧洲、美国和亚洲的多项前瞻性队列研究，除了对传统危险因素进行深入细致地定量分析外，还陆续发现了一些新的危险因素。迄今为止，已知的心血管病的危险因素有近300种，但最重要的只有十几种。这些危险因素可以归为两大类：遗传因素和环境因素。前者最重要的有年龄增长、性别为男性和家族遗传史，这些因素是不可变的（non-modifiable risk factors）；后者最重要的有高血压、血脂异常、吸烟和饮酒、糖尿病、缺少运动、不平衡膳食（常导致超重、肥胖和血脂异常）以及精神压力。这些因素和生活方式密切相关并且是可以改变的（modifiable risk factors）。

（一）不可变的主要危险因素

1.性别与年龄增长与男性是心力衰竭的重要危险因素。根据AHA2013年的心脏病与卒中统计报告，美国有1/3以上的成人患1种或以上心血管病，其中一半以上患者年龄≥65岁。65～74岁、75～84岁、≥85岁3个年龄段，每1000人中新发心力衰竭事件数：白人男性为15.2、31.7和65.2；白人女性相应的发生率为8.2、19.8和45.6；黑人男性为16.9、25.5和50.6；黑人女性14.2、25.5和44.0。

2.种族因素非洲人发生心力衰竭风险高于其他种族。根据AHA2013年的心脏病与脑卒中统计报告，每1000人中新发心力衰竭事件数从高至低依次为非洲裔、西班牙裔、白种人和华人（4.6、3.5、2.4、1.0）。美国混血人群队列Health ABC研究中，黑人男性心力衰竭发病率最高，冠心病（白人23.9%，黑人29.5%）和血压控制不良（白人21.3%，黑人30.1%）。有可改变的危险因素的比例黑人高于白人（67.8%vs48.9%）。心力衰竭住院率黑人高于白人。

（二）可以改变的主要危险因素

1.高血压是心力衰竭最主要的基础疾病，同时也是心血管病的主要危险因素。血压水平与心力衰竭的发生危险呈剂量反应关系，并没有明确的阈值。高血压与肥胖、吸烟、高胆固醇水平、糖尿病等其他危险因素同时存在时，有协同致病作用。有效的药物和非药物降压治疗可以明显减少心力衰竭。在有多种危险因素并存时，控制高血压可以有效减轻其他危险因素的致病作用。

2.胰岛素抵抗、糖耐量异常与糖尿病显著增加心力衰竭的风险，尤其是舒张性心力衰竭的风险。即使血糖水平控制良好，糖尿病患者的心力衰竭的风险还是增高。如果血糖没有控制好，则风险更高。

3.超重与肥胖体重增加可导致所有心血管病危险因素升高，包括高血压，糖耐量异常、胰岛素抵抗、高甘油三酯、HDL-C降低、高血尿酸和血浆纤维蛋白原增高。超重和肥胖与心力衰竭危险呈正的、等级相关。

4.其他危险因素血脂异常、吸烟、缺少体力活动、不平衡膳食等心血管病危险因素均有报道发现与心力衰竭相关。

另外，现有流行病学研究证据发现，一些生物标志物与心力衰竭发生独立相关，包括肌钙蛋白、omega-3脂肪酸（SL-3）、白细胞计数、C反应蛋白、蛋白尿、糖化血红蛋白（HbAlc）、抵抗素（resistin）以及炎症标志物白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α。

（三）危险因素的聚集

高血压、肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等多种代谢心血管病危险因素常常出现（聚集）在同一个人身上，即个体的多重心血管病危险。在糖尿病患者中，有75%～85%合并高血压，70%～80%合并LDL-C增高，60%～70%合并肥胖。“代谢综合征”是多重心血管病危险的一个特例，其实质就是与代谢有关的危险因素在个体身上的聚集。危险因素在个体的聚集不是偶然的巧合，而是因为各种因素之间有着千丝万缕的因果联系。一种危险因素常可诱发出另外一种甚至多种危险因素。其致病作用互相协同，互为因果，加速了小血管病的发生与发展。美国“Fram-ingham研究”发现，个体同时具有高血压、血脂异常和吸烟3个危险因素者，冠心病发病危险比只有1个危险因素者增加10倍以上。

心力衰竭患者多种心血管病危险因素聚集，同时合并2种或以上基本疾病的频率非常高，尤其是老年心力衰竭患者，我国老年心力衰竭患者中多病因合并致病者占62.9%；其中双病因以冠心病合并高血压病者多见，占60.3%；三病因以冠心病、高血压、糖尿病多见，占58.7%。