冠状动脉痉挛心电图表现是什么

动态心电图应用于诊断冠状动脉痉挛的初衷是冠状动脉痉挛本身是持续时间很短的发作性疾病，很难在发作时捕捉心电图。典型的变异型心绞痛的诊断条件中要求必须具有发作时心电图ST段抬高。因此，人们试图利用动态心电图长程记录的优势去捕捉发作时心电图变化，以期为寻找心肌缺血尤其是ST段抬高的证据；其次，多数冠状动脉痉挛患者存在着无症状性心肌缺血，只有通过动态心电图检查才能捕捉到无痛性心肌缺血的存在；同时，随着对冠状动脉痉挛的深入研究，人们也逐渐关注到冠状动脉痉挛常合并各种类型的心律失常，只有通过捕捉发作时的心电图才能加以明确，而动态心电图是捕捉可疑冠状动脉痉挛患者的心律失常尤其是发作时的心律失常的最有效手段；此外，动态心电图尚有利于为患者选择不同类型的钙拮抗药进行预防发作的长期治疗；最后，冠状动脉痉挛患者同时合并存在的自主神经功能的变化情况也逐步受到重视，而动态心电图是了解自主神经功能状态的最主要手段之一。

因此，对于已明确或拟诊冠状动脉痉挛的患者进行动态心电图检查的目的和适应证为：①捕捉发作时的缺血性心电图依据，明确缺血性ST段改变的类型；②了解是否存在无症状性心肌缺血；③了解发作时心律失常及其类型；④评估基本节律和心率，为选择不同类型钙拮抗药提供参考依据；⑤评估基础心率变异性，了解交感神经系统和副交感神经系统的平衡状态，探讨冠状动脉痉挛发生的机制。

本节在前述适应证的基础上重点介绍动态心电图在冠状动脉痉挛领域里的研究和应用的最新进展。

（一）动态心电图监测对冠状动脉痉挛患者发生机制的意义

1．冠状动脉痉挛与自主神经功能的关系　自主神经不受人意识支配，也称植物神经。人体在正常情况下，功能相反的交感和迷走神经处于相互制约所形成的平衡中。在这两个神经系统中，当一方起正调节作用时，另一方则发挥负调节作用，很好地平衡协调和控制身体的生理活动。如果自主神经系统的平衡被打破，便会出现各种各样的功能障碍。冠状动脉上有α、β两种肾上腺素能受体，在正常和病理条件下对冠状动脉血流阻力和流量以及心肌功能发挥重要的调节作用。其中α受体被激活时，引起冠状动脉收缩，β受体被激活时引起冠状动脉舒张。交感神经兴奋时可同时激活α和β受体，但冠状动脉狭窄远端血管α受体的缩血管效应起主导作用，掩盖了β受体舒血管效应，可能导致冠状动脉痉挛，加重心肌缺血。当应用β受体阻滞药时，交感神经通过β受体的扩血管作用被阻滞，α受体的缩血管作用相对增强，也易引起冠状动脉痉挛。应用α肾上腺素能药物如去甲肾上腺素时，可直接兴奋α受体，诱发冠状动脉痉挛。而迷走神经兴奋时末梢释放乙酰胆碱可使血管内皮细胞释放内皮舒张因子如NO，从而扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，同时乙酰胆碱亦可抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，共同发挥扩张血管效应。但当内皮细胞功能紊乱后，则出现相反的作用，乙酰胆碱可诱发严重的血管痉挛，加重心肌缺血损伤。

2．自主神经功能与心率变异性（HRV）的关系　1978年Wolf等首先发现急性心肌梗死后HRV降低与严重心律失常和病死率密切相关。之后，HRV开始受到临床重视，对其病理生理学意义进行了较为广泛和深入的研究。HRV是指逐次心跳周期差异的变化情况，它含有神经体液因素对心血管系统调节的信息。研究HRV的重要意义之一在于通过对心率变异指标的分析来了解自主神经功能中交感和迷走神经活动，以预测心血管疾病患者的临床预后，并且试图探索相应的治疗方法来改善预后。HRV是目前判断自主神经活性状态的最好方法，在多种心血管和非心血管疾病研究中展示了广泛的应用前景，已成为无创心电检测技术的研究热点之一。HRV的大小实质上反映神经体液因素与窦房结相互作用的平衡关系，也就是反映自主神经系统中交感神经活性与迷走神经活性及其平衡协调的关系。在迷走神经活性增高和（或）交感神经活性减低时HRV增高，反之亦然。而且其中迷走神经活性的强弱尤其重要。据研究，电刺激迷走神经时HRV增高，切断迷走神经后HRV即消失，刺激交感神经使血中儿茶酚胺同步升高时HRV则相应下降。交感神经与迷走神经相互协调才能维持正常的心脏活动，包括心功能状态及心律和心率的变化。一旦两者的协调作用失衡，将导致心血管系统功能紊乱，以至发生严重的心律失常事件。故而HRV可以作为定量反映自主神经功能及其对心血管的调控作用和反映心脏活动正常与否的重要指标。检测HRV可以了解自主神经及其对心血管调节功能，以至预测心脏病的病情和判断预后等等。同时也可以用以研究自主神经活性有关的疾病如冠心病、心力衰竭、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等自主神经功能的病理性变化。

3．HRV分析的方法与手段　HRV分析的本质就是对窦性心律不齐程度的定量分析，可通过连续测量心搏周期之间的时间变异数而实现，目前常用的研究方法分为线性分析法和非线性分析法，前者包括时域分析法和频域分析法，算法简单，各项指标意义明确。时域分析指标以长时程24h为宜，SDNN（24h内全部正常心动周期的标准差），包括HRV各种频率成分，主要反应HRV的总体情况。SDANN（24h内5min节段平均正常心动周期的标准差），是评估交感神经功能的敏感指标，当交感神经张力增高时其值降低。RMSSD（相邻正常心动周期差值的均方的平方根）及PNN50（在一定时间内相邻两正常心动周期差值＞50ms的个数所占的百分比）主要反映迷走神经张力的变化。频域分析指标可反映交感、迷走神经活动平衡，以短时程（5min）为宜，HF（高频功率）主要反映迷走神经张力；LF（低频功率）反映交感神经与迷走神经的共同作用，低频功率较为复杂，受多重因素的影响，故认为高频功率较低频成分更能反映自主神经的功能。LF／HF主要反映交感神经和迷走神经动态平衡。HRV时域和频域指标单独应用影响因素较多，两者联合应用可提高精确性。

动态心电图是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法，因其操作方法简单、信息采集无创，而受到广泛的重视，并且在临床上得到了广泛的应用。除了能记录冠状动脉痉挛患者痉挛发生当时的心电图ST段改变外，还可以进行长、短程HRV的分析。在常规24h动态心电图后，将全部窦性心搏通过计算机专用程序软件来分析处理统计指标，这些指标可用来衡量HRV的大小。

4．动态心电图监测对冠状动脉痉挛与HRV相关性的研究现状　至今研究发现，冠状动脉痉挛是多种因素综合作用的结果，与神经、机械刺激和血管内皮细胞等产生的体液因子刺激有着密切关系，但其确切机制并未阐明。近年来，国外的众多研究从动态心电图监测进行短程HRV频域分析，发现心脏自主神经功能调节异常可能是冠状动脉痉挛发生的重要原因之一。冠状动脉受到交感和迷走神经的双重支配，国外的研究通过HRV的分析发现心脏自主神经功能调节异常亦可能是冠状动脉痉挛的重要原因。Inazumi等应用HRV分析方法观察了变异型心绞痛患者心绞痛发作时的情况，发现在心绞痛发作前2min，迷走神经活性明显增高。Miwa等发现冠状动脉处于不同程度痉挛状态时，自主神经功能表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高。但也有少数研究报道提示迷走神经活性的下降可能为冠状动脉痉挛发生的重要机制。

HRV分析已广泛应用于多种疾病的病理生理学研究，国外多数研究支持迷走神经张力的增高和交感神经活性下降可能触发冠状动脉痉挛。但也有少数研究报道如Takusagawa等从HRV中的频域指标研究出发，发现与基线水平相比，HF参数在冠状动脉痉挛发生前2min迅速下降，LF／HF也明显下降，提示自主神经功能下降可能是冠状动脉痉挛发生的重要机制，其中在痉挛发作前迷走神经与交感神经活性均下降。Watanabe等研究者又发现对于单支冠状动脉痉挛与多支冠状动脉痉挛，自主神经功能紊乱的具体表现又不同，夜间交感神经活性的相对增强可能与多支冠状动脉痉挛密切相关，而对于单支冠状动脉痉挛的主要表现为交感神经活性的下降。可见，尽管大量的研究表明自主神经功能紊乱可能是冠状动脉痉挛发生的重要机制之一，但是以交感神经活性变化为主还是迷走神经活性变化为主还存在争议。提示自主神经功能在冠状动脉痉挛发生中的机制可能多变而复杂。目前对于冠状动脉痉挛与自主神经功能的关系仅在国外有相关研究报道，迄今在国内有关冠状动脉痉挛和HRV相关性的研究报告相当罕见。另外，上述研究均是对痉挛发作当时或发作前短程HRV分析，是从发生痉挛前后的自身对照中得出的结论，缺少冠状动脉痉挛患者非缺血发作状态下心脏自主神经功能基线水平的评估。

李丹辉、向定成等探讨了中国人冠状动脉痉挛患者与自主神经功能的相关性，通过动态心电图监测比较中国冠状动脉痉挛人群和正常对照组的HRV来评价冠状动脉痉挛患者非缺血发作状态下心脏自主神经功能的基线水平。研究发现，冠状动脉痉挛组患者HRV指标中SDNN、SDANN、PNN50、LF及HF均显著低于健康对照组，差异具有显著统计学意义。另外，RMSSD、LF／HF在冠状动脉痉挛组中也低于对照组，但差异还未达到统计学意义。说明冠状动脉痉挛患者非缺血发作状态下亦存在自主神经功能失衡，基线水平表现为迷走神经活性下降、交感神经活性相对增高。由于该研究只是在与正常对照人群比较中观察了冠状动脉痉挛组患者非发作状态下24hHRV基线水平，并未捕捉到痉挛发作当时的状态，因此，尚不能全面地了解冠状动脉痉挛患者HRV的整体情况。但结合国外多数研究者在痉挛发作时进行的短程HRV的研究结果，我们可以推测冠状动脉痉挛患者自主神经功能基线水平可能为迷走神经活性下降及交感神经活性相对增高，而在痉挛发作前两者的活性及张力水平发生了逆转，从而促使了痉挛的发生。

（二）动态心电图对冠状动脉痉挛的临床意义

随着动态心电图检测技术的不断进步，从中记录获得的信息量越来越大，也更有助于作出准确的临床判断，对于冠状动脉痉挛，动态心电图也凭借其特殊的优势，在诊断和治疗中发挥越来越大的作用。

1．监测是否存在心肌缺血以及对痉挛性心绞痛的分型　动态心电图可以监测冠状动脉痉挛患者是否存在心肌缺血，尤其是夜间发生的心肌缺血。典型的冠状动脉痉挛是以变异型心绞痛为主要特征，痉挛性缺血发作常常发生于夜间或清晨，发作时间很难预测，且呈一过性，该类患者的运动负荷试验常呈阴性表现，因此利用常规心电图确定发作时心电图改变相当困难。而动态心电图可连续记录24h心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规心电图不易发现的心律失常和心肌缺血，是临床分析病情、确立诊断、判断疗效重要的客观依据。动态心电图连续监测12导联的心电图，对心肌缺血的检出率高，还可进行定位诊断，对于症状不典型的心肌缺血、心肌梗死或无症状心肌缺血具有无可代替的临床价值。通过监测，可以及时抓住痉挛发作当时心电图的改变，尤其是夜间发生的心肌缺血。因此动态心电图在冠状动脉痉挛的发现和诊断中优势突出，成为了一个很有力的诊断手段。近年来国内向定成等研究者在对临床上以静息性胸闷痛为主要表现、且冠状动脉造影无明显狭窄的患者进行冠状动脉痉挛诱发试验过程中发现，在冠状动脉痉挛发生时并非所有患者均表现为ST段的抬高，其中仅有少数表现为典型的变异型心绞痛即心绞痛发作伴心电图ST段抬高，而更多的冠状动脉痉挛患者在心绞痛时并不表现为ST抬高，其心电图表现可为ST段压低、T波改变甚至无明显改变，此类患者属于非典型冠状动脉痉挛性心绞痛。在导管室诱发的冠状动脉痉挛患者可以通过12导联心电图的监护进行分类，但自然发生的痉挛性心绞痛患者则只能通过动态心电图的监测来实现，因此，动态心电图监测对于判断自然发生的静息状态下胸闷胸痛的临床分类具有重要意义。

2．为冠状动脉痉挛患者选择不同的钙拮抗药提供依据　钙拮抗药能有效地防治冠状动脉痉挛，已经作为治疗冠状动脉痉挛的首选药物。其治疗冠状动脉痉挛是基于理论和经验相结合的疗法。地尔硫类药物是治疗冠状动脉痉挛的首选钙拮抗药，近10余年来，以氨氯地平和硝苯地平控释片为代表的长效二氢吡啶类钙拮抗药也广泛用于治疗冠状动脉痉挛，并且还出现了新型三通道钙拮抗药，如贝尼地平。我们早期的研究也提示地尔硫类、硝苯地平控释片以及贝尼地平均能有效地治疗冠状动脉痉挛，但地尔硫疗效优于硝苯地平控释片，贝尼地平的疗效与依从性最好。而硝苯地平控释片治疗非典型冠状动脉痉挛患者疗效较差。那么，如何在众多的钙拮抗药中选择适合每个冠状动脉痉挛患者自己的药物呢？动态心电图检查可以为冠状动脉痉挛患者选择不同亚类的钙拮抗药提供参考依据。冠状动脉痉挛患者需要根据24h动态心电图基础心率水平或是否存在房室传导阻滞分别接受不同亚类的钙拮抗药治疗，若提示冠状动脉痉挛患者本身已有心动过缓或房室传导阻滞，则不宜选择非二氢吡啶类钙拮抗药如地尔硫，应优先选择二氢吡啶类，如贝尼地平、氨氯地平等，在抗痉挛的同时又能反射性加快心率。若患者基础交感神经活性很高，则不宜使用二氢吡啶类，应优先选择地尔硫类钙拮抗药，既能减少痉挛的发作，又可以通过延长房室不应期减慢心率，降低交感神经活性。因此通过行动态心电图监测，可以为我们选择不同亚类的钙拮抗药来治疗冠状动脉痉挛提供有力地参考依据。

3．对冠状动脉痉挛患者进行疗效评价　除了能监测是否有心肌缺血以及为冠状动脉痉挛患者选择不同的钙拮抗药提供参考依据外，动态心电图检查还是评价冠状动脉痉挛治疗有效性及疗效完全性的一种较为理想的方法。患者使用钙拮抗药时，可能不完全有效，有时可仅表现为无痛性ST段抬高持续存在而心绞痛症状不明显。因此，建议在冠状动脉痉挛患者治疗过程中重复进行动态心电图检查，以准确评价疗效，确定是否需要增加药物剂量或更换药物。另外，向定成等通过研究还发现，冠状动脉痉挛患者在通过钙拮抗药治疗来减少症状发作的同时，HRV各项参数也发生了变化，HRV各项参数呈现升高趋势，提示钙拮抗药治疗除了通过阻断钙通道外，也可能通过改善冠状动脉痉挛患者的自主神经功能，维持交感神经与迷走神经的平衡，进而发挥抗痉挛的作用。

因此，对于怀疑冠状动脉痉挛患者，及时进行动态心电图检查，有极大的临床意义，既可以监测是否有心肌缺血尤其是夜间发生的心肌缺血并分析发作前后短程HRV特点，也可以为冠状动脉痉挛患者选择不同亚类的钙拮抗药治疗提供参考依据。如果在检查过程中未捕捉到相关症状及心电图ST－T改变，那么也可以通过分析非缺血发作状态下24hHRV基线水平，评估自主神经功能水平，可能为诊断冠状动脉痉挛提供一定的依据。最后，在标准的“钙拮抗药＋他汀类药物＋阿司匹林”的标准三联治疗方案后需定期复查动态心电图，一方面可准确评价疗效，确定是否需要增加药物剂量或更换药物；另一方面也可以与治疗前HRV的基线水平进行比较，以观察通过标准的治疗后自主神经功能水平的恢复情况，有助于冠状动脉痉挛的病因分析及研究。