西医
【定义概述】 下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage,LGIH)是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。也可能是全身性疾病在下消化道的表现之一。
【病因病机】 据国内资料分析引起下消化道出血的最常见原因是大肠癌变和大肠息肉,其次是肠道炎症性疾病和血管病变,憩室引起的出血少见。值得注意的是,近年来血管病变作为下消化道出血的比例在上升。
1.肠道原发疾病
(1)肿瘤和息肉:恶性肿瘤有癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤等;良性肿瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等,这些肿瘤以癌最常见,多发生于大肠:腹腔或腹膜后恶性肿瘤多发生于小肠、直肠。
息肉多见于大肠,主要是腺瘤性息肉,还有幼年性息肉及Peutz-Jeghers综合征(黑斑息肉综合征)。
(2)炎症性病变:感染性肠炎有肠结核、肠伤寒、菌痢及其他细菌性肠炎等;寄生虫感染有阿米巴、血吸虫、兰氏贾弟鞭毛虫所致的肠炎;非特异性肠炎有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等;抗生素相关性肠炎、坏死性小肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。
(3)肠道血管病:如血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、肠道血管畸形、静脉曲张(注意门静脉高压所引起的罕见部位静脉曲张出血可位于直肠、结肠和回肠末段)。
(4)肠壁结构性病变:如憩室(其中小肠Meckel憩室出血不少见)、肠重复畸形、肠气囊肿病(多见于高原居民)、肠套叠等。
(5)肛门病变:痔和肛裂。
2.全身疾病 白血病和出血性疾病;风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等;恶性组织细胞病;尿毒症性肠炎;中毒和严重感染,腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血。
3.药物影响 使用非甾体类抗炎药、抗凝药物等,如阿司匹林、保泰松、布洛芬、吲哚美辛等;激素类药,如肾上腺皮质激素、血管加压素;中草药,如蜈蚣、朱砂、乳香等偶有并发出血。
【临床表现】
1.症状和体征
(1)显性出血表现:肉眼血便,呈鲜红或暗红色的血以及果酱样大便。
(2)黑便:出血量>50～100ml/d可见到血便。因出血部位不同,粪便颜色不一:小肠出血可排柏油样黑粪;横结肠以上部位出血可排暗红色便;横结肠以下部位出血可排鲜红色便。除此之外,粪便颜色还与出血速度和出血量有关,若出血速度很快、量大,即使空肠出血,大便颜色也会呈现鲜红色。
(3)失血性周围循环衰竭:程度轻重与出血量及速度有关。成年人急性失血量<循环总量的10%(约400ml)时,一般不出现循环障碍的临床症状和体征。成年人急性失血量为循环总量的15%(约600ml)时,可有头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等循环障碍的表现。成年人急性失血量为循环总量的25%(约1000ml)时,可出现休克的临床表现,表现为面色苍白、四肢湿冷、少尿、血压下降等。
(4)隐性出血:无血便或黑粪,但是大便潜血阳性或出现缺铁性贫血。
(5)原发病的临床症状及体征:原发病种类繁多,常见的是各种特异性肠道感染、炎症性肠病、下消化道憩室、息肉、肿瘤、痔、肛裂等,出血性疾病、结核病、系统性红斑狼疮等各种特殊的症状和体征。
2.出血量估计
(1)每日出血量>5ml时,粪隐血试验可呈阳性。
(2)每日出血量达50～70ml以上,可出现黑粪。
(3)一次出血量不超过400ml时,一般无全身症状。
(4)出血量超过500ml时有头晕、心悸、乏力等循环障碍表现。
(5)短时间内失血量超过1000ml可出现休克症状。
3.活动性出血临床表现
(1)便血次数增加,颜色呈鲜红或暗红,出现头晕、心悸、乏力等周围循环衰竭的表现。
(2)肠鸣音亢进。
(3)血红蛋白持续降低,治疗后无改善。
(4)血尿素氮升高,2～3d仍不恢复。
【实验室检查】
1.常规血、尿、粪便及生化检查 疑似伤寒者做血培养及肥达试验,疑似结核者作结核菌素试验,疑似全身性疾病者作相应检查。
2.内镜及影像学检查
(1)结肠镜检查:是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。
(2)X线钡剂造影:X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变,一般主张进行双重气钡造影。其优点是基层医院已普及,患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊,有时无法确定病变性质。小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。但该检查敏感性低、漏诊率相当高。小肠钡剂造影可一定程度提高诊断阳性率,但有一定难度,要求经口或鼻插管至近段小肠导入钡剂。X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3d之后进行。
(3)放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影:必须在活动性出血时进行,主要用于内镜检查(特别是急诊内镜检查)和X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血。
放射性核素扫描是静脉推注99m锝(99m TC)标记的自体红细胞后,作腹部放射性核素显像扫描,出血速度>0.1ml/min时,标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区,由此可判断出血部位。该检查创伤少,对Meckel憩室合并出血有一定诊断价值,但对不明原因消化道出血的诊断作用有限。
对持续大出血患者则宜及时作选择性腹腔动脉造影,在出血量>0.5ml/min时,可以发现造影剂在出血部位溢出,有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤兼有定性价值。螺旋CT血管造影是一项新技术,可提高常规血管造影的诊断率。
(4)胶囊内镜或双气囊小肠镜检查:十二指肠降段以下小肠病变所致的消化道出血一直是传统检查的“盲区”。近年发明了胶囊内镜,患者吞服胶囊内镜后,内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析。该检查对小肠病变诊断阳性率在60%～70%。近年发展起来的双气囊小肠镜具有插入深度好,诊断率高的特点,不但可以在直视下清晰观察病变,还可进行活检和治疗,因此已逐渐成为诊断小肠病变的重要手段。胶囊内镜或双气囊小肠镜检查适用于常规内镜检查和X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血,出血活动期或静止期均可进行,可视病情及医疗条件选用。
3.手术探查 各种检查不能明确出血灶,持续大出血危及患者生命,必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现,此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 仔细询问病史和体格检查。
(1)病史
①年龄:老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。
②出血前病史:结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病。动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血。
③粪便颜色和性状:血色鲜红,附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变;便后滴血或喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色,停留时间长可呈柏油样便。小肠出血与右侧结肠出血相似,但更易呈柏油样便。黏液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎。大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现黏液脓血便。
(2)体格检查
①一般检查:有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张;浅表淋巴结有无肿大。
②腹部检查要全面细致,特别注意腹部压痛及腹部包块。
③一定要常规检查肛门直肠,注意痔、肛裂、瘘管;直肠指检有无肿物。
(3)辅助检查:内镜及影像学检查,除某些急性感染性肠炎如痢疾、伤寒、坏死性肠炎等之外,绝大多数下消化道出血的定位及病因需依靠内镜和影像学检查确诊。
2.鉴别诊断
(1)与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别:下消化道出血引起的黑粪一般有原发病的病史(如溃疡病、肝硬化等)和相应疾病的症状,黑粪的外观黑而发亮,而且随着出血量的增加,机体可能出现头晕、乏力、口渴、心慌、面色苍白甚至晕倒等失血症状;而“假黑粪”往往在服用可致大便黑色的药物或食用动物血制品后发生,黑粪的颜色比较灰暗,除吃动物血外,很少会发亮,而且停止服食此类食(药)物后,“黑粪”多在3天内消失,也不会伴发其他任何不适症状。
(2)鉴别上消化道出血还是下消化道出血:上消化道出血与下消化道出血的鉴别见表7-4。
表7-4 上消化道出血与下消化道出血的鉴别
【治疗】 在治疗上除了止血、补充血容量以外,寻找下消化道出血部位、疾病性质进行原发病病因治疗最为重要。
1.一般急救措施 患者处于平卧位,严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。持续低流量给氧,活动性出血期间禁食。定期检查红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容、血浆尿素氮。对出血量较大的下消化道大出血患者经积极抢救,严密监测患者生命体征,必要时行中心静脉压测定,对老年患者根据情况进行心电监护。
2.积极补充血容量
(1)立即查血型和配血:尽快建立有效的静脉输液通道,尽快补充血容量,防止微循环障碍引起的脏器功能障碍。在配血过程中,可先输羧甲淀粉、低分子D-葡萄糖酐、平衡液或葡萄糖盐水。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是输血,一般输浓缩红细胞,严重活动性大出血考虑输全血。
(2)紧急输血指征
①变体位出现晕厥、血压下降和心率加快。
②失血性休克。
③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。
(3)输血量:视患者周围循环动力学及贫血改善而定,尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿,原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。
3.止血措施
(1)药物止血:止血药物及血管活性药物的应用。
①常用止血药物有血凝酶(巴曲酶)、去甲肾上腺素等。血凝酶(巴曲酶)2U加入250ml液体中静脉滴注。活动性出血时,可肌内注射或静脉注射1～2k U,每日1次。去甲肾上腺素8mg加入冷生理盐水100～200ml中,配成8/10000～4/10000的浓度灌肠,必要时可重复应用。
②血管活性药物如:生长抑素、血管加压素、垂体后叶素等静脉滴注有一定作用。
生长抑素:八肽生长抑素(善宁)0.6mg加入500ml液体中静脉滴注维持12h或十四肽生长抑素(思他宁)3mg加入500ml液体中静脉滴注维持12h。
垂体后叶素:通常将垂体后叶素20U加入5%葡萄糖溶液或生理盐水中,20min内缓慢静脉滴注。垂体后叶素滴注期间应专人监护,限制滴速,慎防心律失常。有冠心病和心肌梗死病史者禁用。
如做动脉造影,可在造影完成后动脉输注血管加压素0.1～0.4U/min,对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药。
(2)内镜介入治疗:镜下注射止血药、血管收缩药、止血夹止血或硬化剂及高频电凝止血。
①局部喷洒药物止血法:经结肠镜器械管道插入导管,对准出血病灶直视下喷洒药物进行止血。该法适用于结肠溃疡、糜烂、炎性病变、癌性溃疡、息肉摘除后渗血等。
②局部注射药物止血法:对较局限的小出血病灶,尤其是血管性病变,可经结肠镜插入内镜注射针进行局部注射治疗。先用生理盐水冲洗出血灶表面,然后在出血灶周围选2～4个点行局部注射治疗,注射时应注意针头需倾斜30°刺入黏膜下,针头不得与肠壁垂直,以免刺入过深造成肠穿孔。
③高频电凝止血法:结肠镜检查发现出血病灶后,用生理盐水或去甲肾上腺素生理盐水冲洗,以除掉血凝块及积血,然后根据病灶性质选用相应电凝治疗。亦可使用微波及射频治疗。氩气刀止血具有不接触创面的优点。
(3)血管介入治疗:发现病变时采取栓塞或注射止血药达到止血的目的。该法适用于下消化道活动性出血,尤其是常规内科止血治疗无效者。
(4)外科治疗:对于出血难以控制,且经过多种特检方法仍不能明确出血部位及病变性质的患者,应在抢救的同时,在病情尚能耐受手术的情况下,行急诊剖腹探查术,但由于下消化道出血部位广泛,探查有较大的盲目性,因此应严格掌握探查指征。
急诊剖腹探查术适应证:急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者;出现失血性休克,血流动力学不稳定,经正规内科治疗后仍不能纠正者;反复多次不明原因出血导致患者贫血,再次复发出血者;对于已查明出血原因和部位、内科治疗无效、24h内输血量超过1500ml而血流动力学仍不稳定者也应考虑急诊手术。
4.病因治疗 针对不同病因选择药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗。
【预后】 积极治疗原发性疾病,减少出血机会。生活规律,避免过度劳累,保持情绪稳定。本病如出血量小,预后良好;出血量大,或反复出血,预后较差。
【疾病诊治流程】 临床医师接诊下消化道出血的患者后应按如下步骤进行诊断:仔细询问病史及体检→排除上消化道出血→判断出血量的大小→初步判断出血部位,选择相应的特检方法进一步明确病因。详见图7-9。
图7-9 不消化道出血的诊治流程
中医
【定义概述】 下消化道出血相当于中医的便血,属于中医学血证的范畴。便血之名,首见于《内经》。《内经》中还称其为“肠风”。并指出便血的主要病机为邪结阴分、阴络受损。如《素问·阴阳别论》说:“结阴者,便血一升,再结二升,三结三升。”《灵枢·百病始生》说:“阴络伤则血内溢,血内溢则后血。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所载“圊血”指的也是便血。《金匮要略》按出血部位称为“近血”“远血”。“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之”论述了湿热便血的证治。“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之”论述了虚寒便血的证治,开创了便血临床分型和治疗的先河。《景岳全书·血证》进一步阐明远血者,或在小肠,或在胃;近血者,或在大肠,或在肛门,并提出“血衃”的说法。此外还有“下血”“泻血”等别称。《医学入门血类·便血》把便血分为肠风、脏毒和结阴,并认为三则病因不同,临床表现亦异。“自外感得者曰肠风,随感随见,所以色鲜,多在粪前,自大肠气分来也。自内伤得者曰脏毒,积久乃来,所以色黯,多在粪后,自小肠血分来也”。
【病因病机】
1.病因
(1)感受外邪:外邪侵袭,或因热病损伤脉络而引起出血,热邪或湿邪损伤下部脉络,则引起便血。
(2)饮食不节:嗜食肥甘辛辣厚味,日久酿为湿热,湿邪黏滞,热邪伤络,湿热蕴结化为湿毒,灼伤大肠,血渗肠道,迫血外行。此外,过食辛辣醇酒厚味,损伤脾胃,导致脾胃虚弱,失其健运统摄之职,致血溢脉外而发生血证。
(3)脾气虚弱:脾主运化水谷精微及统摄血液。素体脾胃虚弱,久病体虚,或因劳倦,损伤脾胃,致脾气虚衰,气不摄血,血无所归,离于脉道,渗入肠道而致便血。
(4)情志过极:因忧思恼怒,情志过极,使肝疏泄失司,肝气郁结,久则由气及血,气滞血瘀,以致肝脉瘀结,日久络破血溢,下渗肠道而成便血。
2.病机 血不循常道,血渗肠道形成便血,便血形成的病因病机有:湿热蕴结,迫血妄行;气不摄血,血溢脉外;中焦虚寒,统血无力。本病多因外感湿热毒邪,或因饮食不节,嗜食肥甘,或因脾胃虚弱,或因情志失调,或因劳倦太过而致脾胃损伤,湿热滞留大肠,与气血相搏、壅阻气血,损伤血络而为病。
病位主要在大肠,但可涉及脾。病理基础以脾虚为本,湿热、瘀血为标。病理性质初起多实,日久转虚或虚实夹杂。由湿热蕴结所致者属实证,日久可转为虚证,由中焦虚寒,脾气虚弱所致者属于虚证。在疾病发展变化过程中,往往相互转化。便血日久,营阴亏损,湿热未清而成虚中夹实之证;湿热蕴结,迫血妄行,反复出血后,则导致阴血亏虚,因实致虚;亦可因虚证复感外邪而成虚中夹实之证。有些情况下,气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血导致的结果。
【病证诊断】 主要临床症状为原因不明的便血、黑粪、无力、贫血、消瘦、腹痛等,但需排除痢疾、痔等病的出血。大便潜血试验呈阳性,大便常规检查可见红细胞。X线钡剂或钡剂灌肠检查、胃镜或肠镜检查,常可发现胃或肠道的病变。
【辨证论治】
1.辨证论治的原则 首先,辨病性之寒热虚实。由于病机变化复杂,可以出现寒热错杂,虚实互见的证候。对虚实夹杂之证,需根据病情权衡标本,分清主次,或攻补兼施或先攻后补。
其次,辨便血的颜色及性状。导致便血的原因很多,其治疗首当止血,然止血实属治标,血止后还应审证求因。
便血的治疗,与火、气有关。血证的治疗归纳为治火、治气、治血三个原则。临床治疗中当分清虚实,如治火,对实火当清热泻火,对虚火当滋阴降火。治气,实证清气降气,虚证当补气益气。治血采用止血、祛瘀、宁血、补虚之四步法则。便血的治疗,首当止血,针对各种病因病机及损伤脏腑的不同,结合证候虚实及病情轻重而辨证论治,制定相应的治则,如湿热郁蒸,当清化湿热,凉血止血;中气不足,当益气健脾,养血止血;脾胃虚寒,当温阳健脾,坚阴止血。
2.分证论治
(1)肠道湿热证
①症状:下血鲜红,或先血后便,大便不畅,肛门灼热,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。
②病机:湿热蕴结,脉络受损,血溢肠道。
③治法:清化湿热,凉血止血。
④方药:地榆散(验方)合槐花散(《普济本事方》)加减,或《金匮要略》载赤小豆当归散加味。
药物:①地榆散:地榆、茜根、黄芩、黄连、栀子、茯苓。
②槐花散:槐花、侧柏叶、荆芥、枳壳。
③赤小豆当归散:赤小豆、当归。
地榆散以地榆、茜草凉血止血;栀子、黄芩、黄连清热燥湿,泻火解毒;茯苓淡渗利湿。槐花散以槐花清大肠湿热、凉血止血,侧柏收敛止血,荆芥祛血中之风,枳壳行气。赤小豆当归散,赤小豆利水湿,解热毒;当归活血止血。诸药相合,下血之证可自止。
(2)脾胃虚寒证
①症状:便血紫黯,或便黑如柏油样,腹部隐痛,喜热饮,大便稀溏,神疲乏力,面色无华,或伴有吐血,舌质淡,脉沉细弱。
②病机:中焦虚寒,统血无力,血溢胃肠。
③治法:温阳健脾,养血止血。
④方药:黄土汤(《金匮要略》)加减。
灶心土温中止血,白术、附子、甘草温脾阳、补中气,生地黄、阿胶滋阴养血,黄芩清热止血。阳虚较甚,去黄芩、地黄之苦寒滋润之品,加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。
常用中成药:附子理中丸、黄芪建中丸、温胃舒颗粒。
(3)脾虚气陷证
①症状:大便下血色淡,淋漓不断,排便无力,肛门自觉坠胀,精神疲倦,语声低怯,舌质淡,苔薄,脉弱。
②病机:脾虚气弱,统摄无权。
③治法:补中益气摄血。
④方药:归脾汤(《重订严氏济生方》)合补中益气汤(《脾胃论》)加减。
药物:黄芪、龙眼肉、人参、白术、当归、大枣仁、茯神、远志、炙甘草、陈皮、柴胡、升麻、木香。
黄芪、人参、白术、甘草甘温补脾益气;大枣仁、远志、茯神宁心安神,当归、龙眼肉补血养心,木香行气舒脾,升麻、柴胡升阳举陷。
3.其他疗法
(1)中药灌肠:仙鹤草50g,五倍子12g,白及12g,地榆炭12g,三七15g,槐花10g。水煎至150ml,保留灌肠,每日1次。
(2)针灸。主穴:长强、大肠俞、承山。承山、大肠俞为太阳经穴,合用可疏导肠道气机;长强为督脉穴,具升阳止泻之功。肠道湿热加次髎,脾胃虚寒加太白、关元。
【预防、调护、转归】 发生便血后,应注意观察便血的颜色、时间、便血量及伴随症状。便血较多者,应卧床休息,少动,护理时应注意观察心跳、脉搏、血压及全身情况的变化。一旦发生头晕、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症,常为大出血的征兆,应及时救治。在便血愈合后要善调养,以防其复发,避免情志过极,消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪,节制劳欲,避免有害因素等。
(岳 妍 周正华)
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