绪论急腹症

急腹症是以急性腹痛为突出表现的一类常见临床急症。其涉及到内科、外科、妇科等多科疾病，需要早期诊断和紧急处理，尤其是针对病因进行治疗，否则将会给患者带来严重危害甚至死亡。

【腹痛的机制与类型】

根据腹痛发生的机制，腹痛有内脏痛、体壁痛、牵涉痛三种。分别认识三种腹痛的病理生理和临床特点，有助于急腹症的分析判断。

1.内脏痛　多由消化道平滑肌痉挛或强力收缩，管壁突然扩张，强烈化学刺激及脏器缺血等作用于内脏传入神经末梢产生冲动所致。内脏神经末梢分布较少且呈多节段性神经支配，临床上内脏痛的特点为：①深部的钝痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。

2.体壁痛　脊髓性感觉神经分布在壁腹膜、肠系膜、系膜根部及膈肌等处，病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊髓节段所支配的皮区。疼痛的特点为：①具有脊髓节段性神经分布的特点；②程度剧烈而持续；③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵。

3.牵涉痛　由于病变器官与牵涉疼痛部位（皮肤）具有相同脊髓节段后根神经支配或传入神经元沿相同的中枢途径传导冲动，刺激体壁内面引起远隔部位疼痛。如胆绞痛牵涉到右肩背部，小肠、横结肠痛牵涉到脐周，直肠和子宫痛牵涉到腰骶部。其疼痛的特点为：①多为锐痛，程度较剧烈；②位置明确，在一侧；③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。

在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，表现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受阈降低，兴奋性增加，在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；最后，炎症的发展波及邻近的腹膜壁层，又出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁肌紧张。

【腹痛的病因】

急性腹痛的病因很多而且复杂，根据病变部位可分为腹内、腹外、神经性及全身性病变所引起。

1.腹内病变

（1）腹膜刺激或炎症：包括细菌感染或化学刺激（如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。

（2）空腔脏器的梗阻：包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。

（3）供血失常：①栓塞与血栓形成；②扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。

（4）支持组织的紧张与牵拉：如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。

（5）腹壁肌肉的损伤或炎症。

2.腹外邻近器官的病变

（1）胸腔病变：如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下疼痛并放射至左臂。

（2）盆腔病变：包括输尿管、膀胱、生殖系统。例如，输尿管结石的疼痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。

（3）胸腰椎病变：有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。

3.神经性病变

（1）器质性：如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。

（2）功能性：包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。

4.全身性病变　糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物，如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。

【临床表现】

急腹症的病因涉及外科、妇科、内科等数十种疾病。病因各异、病情复杂，虽有急性腹痛共性，但有时诊断比较困难。必须通过病史的采集、腹部的体格检查和辅助检查综合分析，才能明确病变的性质、部位、进展程度及全身影响。

（一）腹痛的特点

1.腹痛的诱因

（1）急性腹痛常与饮食相关。如暴饮暴食导致急性胃扩张；不洁饮食引起胃肠炎；暴食或饮酒导致急性胰腺炎；油腻饮食后引起慢性胆囊炎、胆石症急性发作；胃、十二指肠溃疡穿孔多发生于餐后。

（2）剧烈活动后突发腹痛应考虑肠扭转可能。

（3）受寒、劳累、饮食不当可诱发肠粘连。

（4）驱虫不当可引起胆道蛔虫症。

（5）腹部外伤后腹痛应警惕腹内脏器损伤等。

2.腹痛的部位　一般认为腹痛最显著的部位为病变器官所在的部位。因此根据器官所在解剖位置，可以判断病变的器官，如腹痛从某一部位开始迅速波及全腹时，多为腹内器官穿孔或破裂，如胃、十二指肠溃疡穿孔及急性胆囊炎时胆囊穿孔、肝癌破裂、腹部外伤后腹内脏器的损伤等。根据内脏痛的特点，需要注意的是对有的器官病变，早期定位不确切，随着病程发展，病变波及到壁腹膜时定位才准确，如急性阑尾炎。

3.腹痛发生的缓急　腹痛由轻到重，多为腹内炎性病变。腹痛突然发生，而且剧烈难忍，多为空腔脏器急性梗阻、绞窄、脏器扭转，如各种原因引起的绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、肾绞痛、肠绞痛等。也可见于外伤后实质性脏器的破裂或空腔脏器的穿孔。

4.腹痛的性质

（1）持续性腹痛，多见于炎症性或出血性病变，如急性阑尾炎，急性胰腺炎，肝、脾破裂出血等。

（2）阵发性腹痛，多见于空腔器官的梗阻或痉挛，如机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等。

（3）持续性腹痛伴阵发性加重，多见于炎症和梗阻并存，如胆石症合并感染、机械性肠梗阻并发绞窄，泌尿系统结石并发感染等。

5.腹痛的程度　一般可反映腹内脏器病变的轻重，但与刺激的性质、强度及患者对疼痛的敏感度有关，缺少客观的指标。一般来说，炎症性刺激腹痛较轻；空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄及化学性刺激所产生的疼痛程度较重，常剧烈难忍，如胆绞痛、肾绞痛、绞窄性肠梗阻等；刀割样痛见于胃、十二指肠溃疡穿孔时消化液对腹膜的化学性刺激的结果，患者呈被动屈曲体位，不敢翻动和深吸气。

6.牵涉痛　急性胆囊炎、肝破裂、右膈下感染有右肩牵涉痛；急性胰腺炎、脾破裂、左膈下感染有左肩牵涉痛；胆囊结石有右肩胛部和背部牵涉痛；输尿管结石常有腹股沟区、会阴部及股部放射痛；右侧肺炎、胸膜炎时，炎症刺激肋间神经而引起右侧腹痛，常误诊为胆囊炎。

7.伴随症状　不同的疾病有不同的伴随症状，对诊断有重要的参考价值，需认真加以分析。

（1）恶心呕吐：恶心呕吐一般发生于腹痛之后，除消化性溃疡穿孔外，大部分急性腹痛均有呕吐，如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、输尿管结石、肠梗阻、胃肠炎、卵巢囊肿蒂扭转等。但呕吐发生的时间、频率，呕吐物的颜色、内容及呕吐物的量等各不相同，有助于鉴别，如急性胃肠炎是早期频繁呕吐；急性阑尾炎腹痛3～4h后呕吐；输尿管结石疼痛越严重呕吐越频繁；高位肠梗阻为早期频繁呕吐，并有胆汁吐出；低位肠梗阻时，呕吐出现迟，呕吐物伴有粪臭味；急性胃扩张呕吐物为腥臭味；幽门梗阻呕吐物为宿食、无胆汁；肠梗阻、急性胃扩张、幽门梗阻等在呕吐后能使腹痛减轻。

（2）大便改变：肛门停止排便排气见于肠梗阻和弥漫性腹膜炎；果酱样便见于肠套叠；腹泻伴腥臭味，血便见于急性坏死性肠炎；里急后重伴黏液便见于盆腔脓肿；单纯腹泻见于急性胃肠炎。

（3）伴随其他症状：休克见于绞窄性肠梗阻、急性重症胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎、实质性脏器破裂、心肌梗死等；黄疸见于急性肝炎、胆石症、急性胰腺炎等；膀胱刺激征见于尿路感染、盆腔感染等；血尿见于泌尿系结石；胸痛、咳嗽见于大叶性肺炎、胸膜炎；白带增多见于盆腔炎。

（4）发热：先腹痛后发热一般为外科急腹症，先发热后腹痛一般为内科急腹症。

（5）月经异常：腹痛伴有停经史见于宫外孕破裂；腹痛发生于月经中期见于卵巢滤泡破裂；腹痛发生于月经后期见于黄体破裂。准确的月经史对急性腹痛的诊断有重要意义。

（6）既往史：腹部手术史易发生肠粘连；消化性溃疡病史可导致溃疡穿孔；胆囊胆道术后仍有腹痛应考虑胆管残余结石或复发结石；冠心病史应警惕心肌梗死等。所以既往史对急性腹痛的诊断有一定的价值。

（二）体格检查

1.全身情况检查　观察患者的一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、舌苔、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。不忽视全身体检，包括心、肺。对全身情况的检查在急腹症是十分重要的，可以初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需要做一些紧急处置，如输液、输血、解痉、镇静、给氧等，然后再做进一步的检查。

2.腹部检查　要重点注意下列各点。

（1）观察腹部外形有无膨隆，有无弥漫性胀气，有无肠型的蠕动波，腹式呼吸是否受限等。

（2）压痛与肌紧张：①固定部位的、持续性的深部压痛伴有肌紧张常为深部炎症的表现；②表浅的压痛或感觉过敏，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻近器官病变引起的牵涉痛；③全腹都有明显压痛、反跳痛与肌强直，为中空脏器穿孔引起腹膜炎的表现。

对于急腹症，触诊的手法要轻柔，先检查正常或疼痛轻的部位，逐渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛有两种方法：①在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊；②让患者咳嗽。这样，即可引出反跳痛。

（3）腹部有无肿块：炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张，因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。要注意肿块的部位、大小、压痛、质地（软、硬、囊性感）、有无杂音及活动度等。

（4）肝浊音界和移动性浊音：肝浊音界消失，对胃肠穿孔有一定的诊断意义。但有时肺气肿或结肠胀气可使肝浊音界叩不出。此外，胃肠穿孔时，肝浊音界也不一定都消失，这决定于穿孔的大小和检查时间的早晚。所以，要辅以腹部X线透视。少量积液时不容易发现移动性浊音，但发现时对腹膜炎的诊断很有意义，可用诊断性穿刺来证实。

（5）听诊：对肠鸣音的改变要连续观察，要重视音调的改变，如金属音、气过水声等，高亢的肠鸣音结合腹部胀气或发现肠襻提示可能有肠梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠鸣音的减弱或消失。

3.直肠、阴道检查　对于下腹部的急腹症，直肠检查有时可以触及深部的压痛或炎性的肿块。对已婚妇女请妇科医师协助做阴道检查有助于对盆腔病变的诊断。

【辅助检查】

1.化验　血白细胞、尿、粪常规、酮体及血清淀粉酶是最常做的急诊化验。怀疑卟啉病要测尿紫质；疑铅中毒应查尿铅。

2.X线检查　做胸腹透视目的在于观察胸部有无病变，膈下有无游离气体，膈肌的运动度以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片（取立位或侧卧位）。当怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡剂灌肠检查。

3.B型超声诊断　B型超声检查在急腹症的诊断中起重要作用，可以发现胆系的结石，胆管的扩张和胰腺、肝大或脾大等。对于腹腔少量的积液，B超检查较腹部叩诊为敏感。在宫外孕的诊断中，有时可看到子宫一侧胎儿的影像或输卵管内的积液。B超对于腹内的囊肿和炎性肿物也有较好的诊断价值。

4.诊断性穿刺　对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。目前较多采用超声定位下的细针穿刺，既准确，且安全。对穿刺物应立即做常规、涂片显微镜检查及细胞培养。对妇科急腹症患者有时需做阴道后穹穿刺或腹腔镜检查。

5.CT检查　对已做上述检查仍无法明确诊断者，应进行针对性检查。对实质性脏器自发破裂或创伤后破裂出血、急性胰腺炎、占位病变性质确定等均有重要诊断价值。

6.心电图检查　主要针对腹腔外病变的急性腹痛，如心肌梗死有重要诊断价值。

7.其他　MRI、腹腔镜、血管造影、内镜检查等对难以诊断的急腹症也时常被选择应用。

8.手术探查　当诊断不能确定，内科治疗不见好转而病情转危的紧急情况下，为挽救生命应考虑剖腹探查。

【诊断】

1.确定是腹内脏器还是腹外脏器的急腹症　一般认为，以急性腹痛为首发症状，伴有消化系统表现，腹部有压痛及腹膜刺激征时可诊断为腹内脏器病变的急腹症。腹外脏器病变所致的急腹症，该脏器本身病变的症状不仅突出，而且为首发症状，一般后出现腹痛症状，程度较轻，并很少有消化系统症状。

2.确定是内科、外科还是妇科急腹症　内科急腹症是指内科范畴内各种疾病导致的急性腹痛症状为主的，其疾病在腹部脏器或腹外脏器；外科、妇科急腹症是指外科、妇科范畴内各种疾病导致的急性腹痛，其疾病仅局限于腹内脏器。内科、外科、妇科急腹症各有其临床特点如下：

（1）内科急腹症的特点：①起病较缓慢，病情变化小；②多为先发热，后腹痛；③腹痛弥散，部位欠明确；④腹式呼吸常存在，腹部喜按，压痛不明显，无腹膜刺激征；⑤一般多以非手术治疗为主。

（2）外科急腹症的特点：①发病急骤，病情复杂多变；②先腹痛，后发热；③腹痛部位明确；④腹式呼吸减弱或消失，腹部拒按，常有明显压痛及腹膜刺激征；⑤需及时处理，否则可造成严重后果；⑥大多需外科手术治疗。

（3）妇科急腹症特点：①腹痛多位于下腹部或盆腔；②常有月经改变、阴道出血及白带异常等症状；③经直肠或阴道检查可触及盆壁疼痛、饱满、肿块及宫颈举痛等；④对育龄妇女尤应警惕宫外孕的发生。

3.确定性质及病因

（1）炎症性腹痛起病较慢，腹痛持续发展，由轻到重，腹部有明显压痛及腹膜刺激征，随着病情可由局限性发展到弥漫性，并有发热和白细胞的改变。常见于急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎和盆腔炎等。

（2）穿孔性腹痛起病突然，腹痛为刀割样剧痛，并迅速扩散至全腹，腹膜刺激征明显，范围广泛，肝浊音界缩小或消失，有时出现移动性浊音，肠鸣音消失。X线检查膈下可见游离气体。常见于胃、十二指肠溃疡穿孔及外伤性肠破裂等。

（3）出血性腹痛起病较急，腹痛广泛并有腹膜刺激征，其程度较炎症性、穿孔性腹痛轻，但有内出血及失血性休克的表现，出血量＞500ml时，有移动性浊音，腹穿可抽出不凝固血液。化验可见红细胞和血红蛋白均减少。常见于外伤后实质性脏器损伤、肝癌破裂、宫外孕等。

（4）梗阻性腹痛起病急骤，迅速发生剧烈绞痛，常呈阵发性加剧，有间歇期，伴呕吐，早期一般多无肌紧张现象。常见于肠梗阻、胆石症、肾及输尿管结石等。

（5）缺血性腹痛起病突然，腹痛剧烈而持续，易致休克。腹部可触及包块，早期可无腹膜刺激征，随着病情的发展可出现明显腹膜刺激征，常见于肠系膜血管栓塞及机械性绞窄性肠梗阻。

4.确定部位　一般说来，腹痛部位可确定为原发病灶的部位。但根据腹痛发生机制可知，有的疾病腹痛最初部位并非是原发病灶部位，如急性阑尾炎，原先是上腹部痛；网膜、小肠病变，最初为中、上腹或腹中线部位疼痛等。所以只有固定性压痛对腹痛的诊断有重要意义。常见腹痛部位与疾病的关系如下。

（1）右上腹痛见于肝破裂、肝脓肿、肝炎、右膈下感染、急性胆囊炎、胆石症、右侧胸膜炎、右侧大叶性肺炎、右侧肋间神经痛、右侧带状疱疹等。

（2）左上腹痛见于脾破裂、脾梗死、左膈下感染、左侧胸膜炎、左侧大叶性肺炎、左侧肋间神经痛、左侧带状疱疹等。

（3）中上腹痛见于胃及十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、急性心肌梗死、急性纵隔炎、食管自发性破裂等。

（4）脐部痛见于急性出血性坏死性肠炎、机械性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、腹主动脉瘤等。

（5）左、右腰区痛见于肾及输尿管结石、急性肾盂肾炎、肌肉筋膜病变等。

（6）右下腹痛见于急性阑尾炎、右输尿管结石、右急性精索炎、右侧腹股沟疝嵌顿或绞窄、右股疝、急性局限性回肠炎、憩室炎、右侧附件病变等。

（7）左下腹痛见于左输尿管结石、左侧腹股沟疝嵌顿或绞窄、左股疝、左急性精索炎、左侧附件病变等。

（8）下腹部痛见于盆腔脓肿、急性盆腔炎、宫外孕、痛经等。

（9）部位不定或弥漫性腹痛见于腹膜炎、急性肠穿孔、肠梗阻、铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型荨麻疹等。

【处理原则】

在诊断和处理腹痛患者时，关键在于判断有无休克；是否需要住院治疗；经内科还是外科治疗；是否需手术治疗等问题。

1.严密观察病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压、精神状态及神志变化。

2.选择正确的治疗方法。

（1）非手术治疗指征：内科疾病出现的急性腹痛，包括腹内脏器和腹外脏器的病变。部分外科、妇科的急性腹痛，如胆道蛔虫症、急性单纯性阑尾炎、急性单纯性胆囊炎、水肿性胰腺炎、大部分泌尿系结石、急性精索炎、单纯性肠梗阻、急性盆腔炎、附件炎等。

（2）手术治疗的指征：凡腹部有固定压痛点和明显腹膜刺激征及腹痛伴休克的病情严重、复杂、全身中毒症状严重者，如急性化脓性坏死性阑尾炎、急性化脓性坏死性胆囊炎、出血性坏死性胰腺炎、胆石症、绞窄性肠梗阻、胃、十二指肠溃疡穿孔、外伤性脏器损伤、严重膈下脓肿、盆腔脓肿以及腹外疝、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等。

3.诊断不明的处理

（1）严密观察，反复查体，运用辅助检查手段进行动态观察，认真分析结果，以便尽早诊断、及时有效地处理。

（2）暂时禁食，必要时禁饮，不用止痛药，可用解痉药，慎用导泻药。但疑为肠梗阻、肠坏死患者禁用泻药或灌肠。

（3）维持水、电解质平衡，纠正酸中毒，防治休克，控制感染。

（4）如有下列情况，及时手术探查：①明显腹膜炎征象的病因未明者；②高度怀疑内出血者；③全身情况恶化、腹痛加剧或出现休克者；④腹穿抽出不凝血、胆汁、血性渗液或胃肠内容物者；⑤X线表现为完全性肠梗阻或气腹者。

（5）腹腔镜技术应用：急诊腹腔镜是当今一种集诊断、治疗一体化的现代外科微创技术。腹腔很小的创伤即可直接观察腹内病变，视野开阔，确诊率高。其指征为有急诊剖腹探查术指征者和血流动力学基本正常者。应用时不仅要正确掌握其适应证，而且还需有熟练的技术。

（吴　佩）

【思考题】

1.腹痛类型有几种？其发病机制是什么？

2.急腹症的诊断和处理原则是什么？

参考文献

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