无创性监测

（一）心率

1.正常值　正常成人安静时心率应在60～100／min，随着年龄的增长而变化。小儿心率较快，老年人心率较慢。现在的监护仪均有心率的视听装置，心率的来源可通过心电图和脉搏搏动而获得，可在监护仪屏幕上显示出心率的数字。心率报警上、下限可随意设置，当心率超过设置的上、下限时或在心脏停搏4s之内，能够自动报警。

2.心率监测的临床意义

（1）判断心排血量：心率对心排血量影响很大，心排血量＝每搏量×心率。在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加，但当心率太快（＞160／min）时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，每搏量减少，而使心排血量减少，心率减慢时（＜50／min）由于心搏次数减少而使心排血量减少。进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。

（2）求算休克指数：失血性休克时，心率的改变最为敏感，故严密监测心率的动态改变，对早期发现失血极为重要。休克指数＝心率／收缩压。血容量正常时，两者之比应等于0.5，休克指数等于1时，提示失血量占血容量的20%～30%。休克指数＞1时，提示失血量占血容量的30%～50%。

（3）估计心肌耗氧：心肌耗氧与心率的关系极为密切。心率的快慢与心肌耗氧大小呈正相关。心率与收缩压的乘积反映了心肌耗氧情况。正常值应＜12　000，若＞12　000提示心肌氧耗增加。

（二）动脉压

1.影响血压的因素　影响动脉压的因素包括心排血量、循环血容量、周围血管阻力、心率和血管壁的弹性五个方面。心排血量增加，射入动脉的血液量增多，动脉血压便升高；周围血管阻力增大时，动脉血流速度减慢，心舒张期末留存在动脉内的血量增多，使舒张压增高，脉压减小；随心率增快，舒张期缩短，心舒期末在主动脉中留存的血量增多，使舒张压升高，脉压减小；大动脉管壁的弹性具有缓冲动脉压力变化，减小脉压的作用。

2.无创性血压测量方法　常用的是袖套测压和自动化无创动脉测压。前者用于手法控制袖套充气，压迫周围动脉（常用肱动脉）间断测压。后者用特制的气泵自动控制袖套充气，可定时、间断测压。自动间断测压法，通常称为自动化无创伤性测压法，是ICU、麻醉手术中最广泛应用的血压监测方法。

3.血压监测的临床意义

（1）收缩压（SBP）：主要与心肌收缩力和心排血量有关，其重要性在于克服各脏器临界关闭压，保证脏器的供血。

（2）舒张压（DBP）：其重要性在于维持冠状动脉灌注压（CPP），主要与冠状动脉血流有关。CPP＝DBP－左室舒张终末压（LVEDP）。

（3）平均动脉压（MAP）：是心动周期血管内平均压力。MAP＝DBP＋1／3脉压＝DBP＋1／3（SBP－DBP）＝（2DBP＋SBP）×1／3。MAP与心排血量和体循环血管阻力（SVR）有关，MAP＝CO×SVR，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。MAP正常值为60～100mmHg（8～13.3kPa）。受收缩压和舒张压的双重影响。

（三）心电监护

1.心电监护　是一项无创性的检查方法，是重症患者必不可少的一项重要的监测指标。心电图主要反映心肌细胞电活动的变化。对各种类型的心律失常，具有独特的诊断价值。首先可以监测有无致命性心律失常，如室性心动过速，高度房室传到阻滞等。另外监测有无高危性心律失常，如频发多源性室性期前收缩，短阵室性心动过速等。还可以监测有无心肌缺血、ST-T改变以及扩冠、抗心律失常药物的疗效。因此，心电图监测多少年来一直被列为常规的监测手段，特别是对患者施行各种心脏或非心脏手术时、各种类型休克、心律失常、心力衰竭、心绞痛和心肌梗死患者，心电图监测尤为重要。

2.临床意义

（1）及时发现和识别心律失常：危重患者的各种有创的监测和治疗，手术操作，酸碱失衡和电解质紊乱等均可引起心律失常，严重时，可引起血流动力学改变。心电图监测对发现心律失常识别心律失常性质，判断药物治疗的效果，均十分重要。

（2）发现心肌缺血：严重的缺氧，高CO2血症，酸碱失衡等诸多因素，均可导致心肌缺血、心律失常发生。心率的增快和血压的升高，可使心肌耗氧增加，引起或加重心肌缺血的发生。持续的心电监测可及时发现心肌缺血。

（3）监测电解质改变：危重患者在治疗过程中，很容易发生电解质紊乱，最常见的是低钾和低钙，持续心电监测对早期发现有重要意义。

（4）观察起搏器的功能：安装临时或永久起搏器患者，监测心电图，对观察心脏起搏器的起搏与感知功能，均非常重要，在做与起搏器无关手术，特别是手术中应用高频电刀时，也应做心电图监测，以免发生意外。

3.心电监护的方法

（1）心电监测仪的种类

1）心电监护系统：重症监护治疗病房内，常配备心电监护系统。心电监护系统由一台中央监测仪和4～6台床边监测仪组成，现在的床边监护仪，常以生命体征监测仪代替。床边监护仪的心电图信号可以通过导线、电话线或遥控输入中心监测站。中心或床边心电图监测具有以下功能：①显示、打印和记录心电图波形和心率功能；②一般都设有心率上、下限报警的视听装置。报警时可同时记录和打印。有心律失常分析功能的监护仪当室性期前收缩＞5／min即可报警。在心脏停搏发生4s以上可自动报警；③图像冻结功能，可使心电图波形显示停下来，以供仔细观察和分析；④数小时至24h的趋势显示和记录；⑤有的生命体征监测仪配有计算机，可分析多种类型的心律失常，识别T波改变，诊断心肌缺血。

2）动态心电图监测仪（Holter心电图监测仪）：是用随身携带的记录仪在日常活动的情况下长时间（＞24h）、实时、连续记录心电图，而后由回放系统分析观察，通过对心律、ST段偏移、R-R间期变化、QRS-T波形态包括晚电位、Q-T离散度、T波电交替等信息的处理、分析而指导临床。为临床诊断缺血性心脏病、心律失常，治疗及预后判断以及指导抗心律失常药物的应用和判断疗效提供可靠的依据。

3）遥控心电图监测仪：该监测仪不需用导线与心电图监测仪相连，遥控半径一般为30m，中心台可同时监测4个患者，患者身旁可携带一个发射仪器。

（2）心电导联连接及其选择：监护使用的心电图连接方式有使用3只电极、4只电极及5只电极不等。①综合Ⅰ导联：正极放在左锁骨中点下缘，负极放在右锁骨中点下缘，无关电极置于剑突右侧，其心电图波形类似Ⅰ导联；②综合Ⅱ导联：正极置于左腋前线第4肋间，负极置于右锁骨中点下缘。无关电极置于剑下偏右，其优点心电图振幅较大，心电图波形近似V5导联；③CM（chest monitor）导联是临床监护中常选用的连接方法，安置方法见表4-1。另外，每种监护设备，都标有电极放置示意图，请参照执行。在心电监护时，电极的放置位置均不能影响心脏听诊和电除颤；应避免容易出汗和摩擦的部位，以免电极脱落；在有体外心脏起搏器的部位，电极应避开起搏的部位。

表4-1　CM导联连接方法

（四）超声心动图监测

超声心动图由瑞典学者Edler于1955年首先提出，此后经几十年发展成为心血管疾病领域内的一种新型诊断方法。随着电子计算机的飞速进展，超声诊断仪不断更新。目前除M型超声心动图和二维超声心动图得到广泛应用外，频谱多普勒超声、彩色多普勒血流显像、心脏声学造影、经食管超声心动图、心腔内及血管内超声也取得突飞猛进的发展。超声心动图便于床旁重复使用，目前正逐渐成为危重患者床边心血管功能的检测方法。

1.M型超声心动图　是单超声束垂直通过心脏组织，在垂直线上的不同组织结构界面以回声光点形式反射接收，并通过仪器中的慢扫描电路按时间顺序展开，由此得到心脏各层运动回声曲线。临床主要用于对心脏和大血管腔径的测量，通过对图形曲线的分析明确心脏及大血管形态，并对心功能进行评价。其特征性曲线形态对心脏病的诊断有重要价值：①可连续观察多个心动周期，并可显示各时相的关系及室壁运动、瓣膜活动情况；②可以与心电图、心内压力曲线等同步记录，以便研究其血流动力学改变情况；③可根据各时相测算房、室及大动脉内径，进一步计算每搏量、心排血量及心功能指标。

2.二维超声心动图　又称切面超声心动图，是其他类型超声技术的图像基础。其解剖学分辨率具有明显价值。它通过对心脏各不同方位的“切割”，可以实时、动态、多切面、清晰显示心脏各结构的空间位置、心室腔大小和室壁各节段收缩运动的特点，对评价左心室整体和节段收缩功能具有重要的临床应用价值。

3.多普勒超声心动图技术　该技术源于多普勒效应原理。将超声波发射器和接收器安装于换能器中，通过接收血管、心脏内血液流动反射回来的多普勒频移信号，转换成血流速度信号，从而达到诊断目的。多普勒超声心动图包括频谱多普勒超声和彩色多普勒血流显像。频谱多普勒又分为脉冲式多普勒超声和连续式多普勒超声。